Как определить что антибиотик не помогает

«Есть случаи, когда антибиотики не помогают. Отчасти в этом и пациенты виноваты»

Исследователь из австралийского университета Алина Бекмухаметова — о конце «эры антибиотиков» и как этого не допустить

Болезнетворные микроорганизмы становятся все более устойчивыми к антибиотикам и уже не всегда поддаются лечению, что иногда приводит к летальному исходу. Антимикробная резистентность тревожит и Всемирную организацию здравоохранения, и российский Минздрав. Насколько все плохо и есть ли выход из ситуации? Об этом «Реальное время» поговорило с Алиной Бекмухаметовой — исследователем из Казани, которая сейчас в Университете Западного Сиднея занимается разработкой альтернативного антибиотикам метода лечения ряда болезней. А бонусом для студентов — о том, как самому стать исследователем в австралийском вузе.

«В Австралии ты ни один антибиотик в жизни не купишь без рецепта»

— Алина, 2 года назад стало известно, что в Америке пациентка умерла от инфекции, вызванной супербактерией — то есть бактерией, устойчивой к современным антибиотикам. СМИ и эксперты уже не раз говорили о «конце эры антибиотиков», когда они совсем перестанут помогать пациентам. Какова сейчас ситуация с применением лекарств?

— Если говорить «конец эры антибиотиков», то правильно сказать «конец эры противомикробных препаратов». Почему? Потому, что резистентность к лекарствам развили не только бактерии, но и, например, грибковые заболевания, а также и вирусы.

Антибиотиками мы пользовались и будем продолжать пользоваться, для многих отдельных случаев и отдельных пациентов они эффективны, но, конечно, есть случаи, в которых они больше не помогают. Отчасти в этом есть и вина пациентов.

— Каким образом? Вот я обычный пациент, мне врач что-то назначил — я это пью, я в этом виноват?

— Бывают такие случаи, когда пациент не идет к врачу, а покупает антибиотики сам. Антибиотики должны продаваться только по рецепту. Например, в Австралии ты ни один антибиотик в жизни не купишь без рецепта. У нас часто бывают случаи, что человек с ангиной, не зная, чем она вызвана, бактерией или вирусом — покупает антибиотик в надежде, что ему станет лучше. При том, даже не понимая какой группы этот антибиотик. Поэтому, конечно, важно получить рецепт.

Фото prokazan.ru

У нас часто бывают случаи, что человек с ангиной, не зная, чем она вызвана, бактерией или вирусом — покупает антибиотик в надежде, что ему станет лучше. При том, даже не понимая какой группы это антибиотик

Врачам тоже необходимо быть ответственными, нужно выяснять, чем вызвана болезнь (специальные лабораторные анализы) и только тогда прописывать или не прописывать антибиотик. Желательно вести учет (и пациенту, и врачу) какие антибиотики ты принимал. Антибиотики лучше чередовать. Если у тебя часто бывает одно и то же заболевание, и ты постоянно пьешь одни и те же антибиотики, то через какое-то время есть вероятность, что они перестанут помогать.

«На данный момент выздоровление от коронавируса зависит от того, насколько сильный у человека иммунитет»

— Проясню: устойчивость развивается у инфекции или у человека?

— У микроорганизмов, которые вызывают инфекцию: бактерия, грибок, вирус. Важно знать, что формирование резистентности у бактерий всегда обусловлено генетически: приобретением новой генетической информации в результате случайной мутации или горизонтального переноса генов (это когда одна бактерия передает генетическую информацию другой). Например, одна бактерия приобретает мутацию устойчивости к антибактериальному препарату, а после встречается с другой бактерией, и они перемешивают свой генетический материал, создав такую версию бактерии, которая теперь уже будет устойчива к данному препарату.

— А правильно ли связывать последние новости про коронавирус в Китае и устойчивостью? Это же вирус?

— Да, коронавирус — это вирус, а значит антибиотиками здесь не полечишься. К сожалению, имеющиеся противовирусные препараты не работают. На данный момент выздоровление зависит от того, насколько у человека сильный иммунитет.

— Но ты упоминала, что у вирусов тоже есть такая проблема?

— Да, механизм развития резистентности у вирусов такой же, как и у бактерий, с помощью передачи генетической информации.

Фото Максима Платонова

Коронавирус — это вирус, а значит антибиотиками здесь не полечишься. К сожалению, имеющие противовирусные препараты не работают. На данный момент выздоровление зависит от того, насколько у человека сильный иммунитет

— Тогда если закончится эра таких препаратов, какой станет наша жизнь?

— Я не думаю, что наступит конец эры антибиотиков. Если ты посмотришь, чем сейчас занимаются исследовательские группы — многие все еще занимаются синтезом антибиотиков. Есть и другие научные группы, которые активно развивают способы предотвращения инфекции (профилактики), такие как, например, вакцинация.

Также сейчас развивается такая область, как персонализированная медицина. Это когда будет осуществляться лечение каждого человека в индивидуальном порядке на основе данных генетических баз. Генетическая информация собирается как о людях, так и о возбудителях болезней, и на основе этой информации врачи смогут разрабатывать эффективное лечение.

Базы с генетической информацией только начинают появляться. Сейчас такая база, биобанк, уже есть в Эстонии, где расшифрован геном для 52000 человек. В России и в Казахстане такого пока нет.

Альтернативы антибиотикам

— Некоторые исследователи пугают нас тем, что те болезни, с которыми мы сейчас боремся при помощи антибиотиков, вновь станут уносить жизни людей. Мы действительно придем к этому?

— Не знаю, можем ли мы вообще что-то планировать хоть лет на пять вперед. Я знаю только, что ведется много работы для того, чтобы такие прогнозы не стали правдой. Вот в Nature в 2017-м или 2018-м была публикация об открытии нового класса антибиотиков — ариломицинов, которые показали себя эффективными к разным бактериям. Наука развивается, и я сама склонна мыслить позитивно. Но безусловно, мы и сами должны быть осторожны и принимать меры, которые нам советуют принимать, например проходить вакцинацию и относиться к приему и выбору антибиотиков серьезно. Ну и мыть руки с мылом, конечно.

Фото Александра Герасимова / evening-kazan.ru

Альтернативы в основном направлены на предотвращение появления (профилактика) инфекций

Есть очень большой обзор в журнале The Lancet, они в 2016 году опубликовали все возможные альтернативы антибиотикам — там было представлено 19 альтернатив, 10 из которых были основными. В этой десятке была вакцинация, применение антител и бактериофаги. Альтернативы в основном направлены на предотвращение появления (профилактика) инфекций.

Что касается лечения — тут да, пока впереди планеты всей антибиотики. Еще есть такие направления, как использование лизина (аминокислоты) и специальных энзимов, которые используются бактериофагами для разрушения клеточной мембраны микроба, в качестве альтернативы антибиотикам, но здесь исследования на начальной стадии. Поэтому их пока не относят к основным альтернативам.

— Как проблема антибиотиков решается в России и у тебя на родине в Казахстане?

— Предполагаю, что все следуют заветам Всемирной организации здравоохранения. Она выпустила большой-большой документ со всеми рекомендациями по тому, как все страны должны действовать в сложившейся ситуации. В России Минздрав внес в правительство стратегию по борьбе с микробной резистентностью до 2030 года — значит, у них есть меры, которые они планирую предпринять.

— Перейдем к твоему исследованию. Как оно помогает решить проблему с антибиотиками?

— Мое исследование связано с таким методом, как фотодинамическая терапия. Если объяснять самым простым языком, то это, когда ты используешь свет и лекарство, которое на него реагирует (фотосенситивное лекарство). Как это работает? У тебя есть зараженная область, ты вводишь туда фотосенситивное лекарство, облучаешь лазером при определенной длине волны. Молекулы лекарства поглощают кванты света в присутствии кислорода, что приводит к генерации токсичных синглетного кислорода и высокоактивных радикалов. Синглетный кислород и радикалы вызывают гибель микробов.

Фото vk.com

Я сейчас работаю над использованием наночастиц совместно с фотосенситивным лекарством для повышения эффективности терапии — если использовать наночастицы вместе с лекарством, то лекарство проникает глубже в ткани и соответственно увеличивает эффективность терапии

— Этот метод способен заменить антибиотики?

— Полной альтернативой он не станет. Если у человека заражена кровь, то такая терапия не поможет. Такая терапия может применяться только для локализованных инфекционных заболеваний: для кожных инфекций, бактериальных инфекций полости носа, горла, ушных инфекций, инфекций легких, а также половых путей.

— На какой стадии исследование сейчас?

— Я сейчас работаю над использованием наночастиц совместно с фотосенситивным лекарством для повышения эффективности терапии — если использовать наночастицы вместе с лекарством, то лекарство проникает глубже в ткани и соответственно увеличивает эффективность терапии. Мы недавно провели первый тестовый эксперимент на четырех видах грибков, которые вызывают инфекцию на ногтях — и оказалось, что наночастицы эффективнее лекарства. Но, конечно, еще много параметров нужно изучить, например, влияние наночастиц на здоровые клетки.

Ученый и видеоблогер

— Как ты в целом пришла к этим исследованиям? Насколько знаю, бакалавриат и магистратуру ты заканчивала в Казани, в КНИТУ, на нефтехимическом факультете. Как ты оказалась в Австралии после этого?

— Да я училась на нефтехимическом факультете, я получила специальность «Технология основного органического и нефтехимического синтеза». И также параллельно с учебой я занималась научной деятельностью в Институте органической и физической химии им. Арбузова.

Еще когда училась в магистратуре, я искала разные стажировки. И моя подруга предложила подаваться на стажировку в Австралию, поскольку год назад она сама ездила по такой программе. Первое, что нужно было сделать, чтобы поучаствовать в конкурсе на стипендию — нужно найти руководителя. Руководителя я нашла, на программу я подала, стипендию не выиграла. Но после этого провала, руководитель написала мне и предложила подать на стипендию в магистратуру или PhD в Австралию. В магистратуру мне еще раз идти не захотелось, и я сказала, что буду подавать на PhD.

Фото vk.com

Я училась на нефтехимическом факультете, я получила специальность «Технология основного органического и нефтехимического синтеза». И также параллельно с учебой я занималась научной деятельностью в Институте органической и физической химии им. Арбузова

Мой первый руководитель была из другого университета — и я туда подавала дважды, но оба раза мне не дали стипендию. Потом мой руководитель познакомила меня со своим коллегой из другого университета, который как раз занимался фотодинамической терапией. А мне это было интересно, у меня было в Казани исследование с квантовыми точками, и я читала, что они используются и в исследованиях, связанных с фотодинамической терапией. А потом увидела, сколько вообще всего может применяться в фотодинамической терапии в качестве фотосенсибилизирующих веществ. Огромное поле для исследований.

— Как именно ты находила этих руководителей, стипендии?

— Все просто: заходишь на сайт университета, который тебе интересен, в Австралии на каждом таком сайте есть раздел Research («Исследования»). Ты вводишь ключевые темы, которые тебе интересны, поиск выдает всех людей, которые чем-то таким занимаются. Ты им пишешь и говоришь: «Вот я очень хочу учиться, но у меня нет денег, что мне можно сделать?». И они тебя отправляют в раздел «Scholarship» («Стипендии»), говорят, есть вот такие варианты, такие документы нужны, давай собирать.

Вообще в Австралии это очень удобно устроено на сайтах вуза, и когда меня спрашивают студенты из России об этом, то ответ вот такой простой. Единственный момент — стипендий много, но и конкуренция большая.

— Ты об этом ведь рассказываешь не только сейчас, но и у себя в соцсетях, даже видеоблог на ютубе завела на тему науки и стипендий. Как ты из ученого стала видеоблогером?

— Это все PhD со мной сделало. В Австралии PhD — это очень одинокий процесс, у тебя нет как России постоянных обсуждений с коллегами, разделения проекта… Здесь проект — он только твой, ты сам все решаешь, а с руководителем видишься раз в 2 недели. И мне надо было чем-то себя занять. Кто-то из популярных блогеров сказал, что люди, которые решают завести видеоблог — это очень одинокие люди, но вот наверное поэтому все. Я в своеобразной изоляции была и мне хотелось взаимодействовать с миром.

Кроме этого я состою в группе девушек-ученых из Казахстана — там мы каждую неделю пишем на научные и околонаучные темы, делимся той же информацией о стипендиях на учебу за границей.

Фото vk.com

Я бы в Австралию приехала ближе к старости. Это действительно очень хорошая страна с высоким качеством жизни и невероятной природой!

— После получения PhD ты планируешь остаться в Австралии?

— В Австралии мне пока не хочется оставаться. Это очень далеко от всего мира, мне все-таки хотелось бы пожить и поработать где-нибудь в центре мира. Я бы в Австралию приехала ближе к старости. Это действительно очень хорошая страна с высоким качеством жизни и невероятной природой! Еще одна причина, почему пока Австралию я не ставлю в список стран для переезда — я хочу жить поближе к родителям.

Мне бы хотелось вернуться в Россию или Казахстан. В первом случае я провела студенческие года в России, у меня там дом и друзья, а, во втором случае, в Казахстане живут мои родители и это тоже мой дом, но возвращаться сразу после докторантуры я не планирую, все-таки еще несколько лет я хочу поскитаться по миру и расширить свои горизонты и связи и позаимствовать опыт, чтобы было с чем возвращаться. А потом ближе к 30, а может и к 35, я обязательно приду к решению, где я хочу остановиться.

Источник

Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Тактические ошибки антибактериальной терапии

I. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Сandida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Сandida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

Определяющим фактором выбора препарата должен быть спектр природной активности антибиотика: необходимо, чтобы он охватывал основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (см. таблицу 3).

Кроме того, при выборе препарата следует учитывать уровень приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Основные тенденции, касающиеся резистентности возбудителей, отмеченной в последние годы, отражены в таблице 4. Наиболее значимые проблемы, связанные с применением основных антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы следующим образом.

С учетом вышесказанного, оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны β-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (см. таблицу 5). Использование макролидов должно быть ограничено — препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).

Таблица 5. Значение антибактериальных средств при инфекциях нижних дыхательных путей в амбулаторной практике.

Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, применяемое в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся:

В таблице 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций, с учетом всех требуемых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.

Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов терапевтический эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S. aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории больных.

Также распространенной во врачебной практике ошибкой является отказ от назначения антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, прием которых нежелателен во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен — тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, в частности β-лактамы, макролиды, могут применяться у беременных женщин.

Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей.

Нередки ошибки при выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые касаются несвоевременной оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считаются 48—72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет сроки лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на неэффективность проводимой терапии, подрывает доверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного АП, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).

Кроме того, ошибки встречаются при замене неэффективного антибиотика на другой, т. е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается прежним, т. е. ориентироваться следует на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и ряда других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика в известной степени должно служить дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от применения β-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного с внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную этиологию пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков.

Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae:

Наличие клинических признаков атипичной пневмонии делает обоснованным назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов, доксициклина или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).

III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата

Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться в назначении как недостаточной, так и избыточной дозы препарата. И те и другие ошибки чреваты негативными последствиями.

Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрацию, превышающую минимальную дозу для подавления основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только может служить одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).

В качестве примера неадекватного режима дозирования антибиотиков при внебольничной пневмонии можно привести амоксициллин, который ранее рекомендовался в суточной дозе до 1 г. Однако современные рекомендации предполагают назначение амоксициллина в суточной дозе 1,5 и даже 3 г для преодоления возможной резистентности S. pneumoniae. Примеры неадекватных режимов дозирования антибиотиков в амбулаторной практике при респираторных инфекциях приводятся в таблице 8.

Таблица 8. Неадекватные режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при респираторных инфекциях у взрослых.

Неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью практикующих врачей о некоторых фармакодинамических и фармакокинетических особенностях препаратов, которые должны определять режим их дозирования. Типичной ошибкой является назначение в амбулаторной педиатрической практике при пневмонии бензилпенициллина с кратностью введения два раза в сутки, так как более частое его введение неудобно для пациента. Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправдано стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправдано лечение пероральными препаратами. Если назначение парентеральных антибиотиков действительно необходимо, следует выбрать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), что позволяет назначать его один раз в сутки.

IV. Ошибки при комбинированном назначении антибиотиков

Одной из ошибок антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций является необоснованное назначение комбинации антибиотиков. Врачи старших поколений помнят то время (50—70-е гг. прошлого столетия), когда при лечении пневмонии обязательным считалось назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебные пособия и руководства. Это был своеобразный стандарт лечения пневмоний для того времени. Несколько позднее одновременно с антибиотиками рекомендовалось назначение сульфаниламидов, с учетом полученных в свое время З. В. Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.

В современной ситуации, при наличии большого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра, показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены, и приоритет в лечении респираторных инфекций остается за монотерапией. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в режиме монотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколений, новые фторхинолоны). Комбинированная антибактериальная терапия не имеет реальных преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития резистентных штаммов.

Основными показаниями к комбинированной антибактериальной терапии являются тяжелое течение пневмонии — в этом случае общепринятым стандартом лечения становится комбинированное назначение парентерального цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и парентерального макролидного антибиотика (эритромицин, или кларитромицин, или спирамицин); последние включаются в комбинацию для воздействия на вероятных атипичных микроорганизмов (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин) с высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей, что позволяет назначать их в режиме монотерапии даже при тяжелой пневмонии.

Другой клинической ситуацией, оправдывающей комбинированное назначение антибиотиков, является пневмония у иммунокомпрометированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), при которой имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей (см. таблицу 7).

К сожалению, часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два антибиотика. Логичного обоснования этой тактики лечения нет, при этом следует учитывать возможный антагонизм препаратов, более высокий риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.

Следует отметить, что нерациональные комбинации антибактериальных препаратов имеют и официальные лекарственные формы, которые выпускаются отечественной фармацевтической промышленностью, например ампиокс, олететрин. Разумеется, применение таких препаратов недопустимо.

V. Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и критериями клинической эффективности

В некоторых случаях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия. Такая ошибочная тактика обусловлена, прежде всего, недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, т. е. направлена на подавление микробной агрессии.

Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (см. таблицу 9). В связи с этим следует считать ошибочной тактику, согласно которой у больногос сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить антибактериальную терапию.

Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

Еще более ошибочна тактика замены одного антибиотика на другой в подобных ситуациях, расцениваемых врачом как неэффективность назначенной антибактериальной терапии. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой назначение антибактериального препарата, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует антибактериальной терапии, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики.

Рекомендованная длительность применения антибактериальных препаратов при бронхолегочных инфекциях приведена в таблице 10.

Таблица 10. Длительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике.

Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник