Как подать кислород больному в машине скорой
Как подать кислород больному в машине скорой
Медицинская аппаратура в практике выездного врача скорой и неотложной медицинской помощи (Из инструкций по эксплуатации аппаратов)
Положением о городской станции скорой медицинской помощи каждая санитарная автомашина должна быть укомплектована:
Ручной портативный аппарат РПА-2 служит для осуществления искусственного дыхания путем ритмичного вдувания в легкие атмосферного воздуха или воздуха, обогащенного кислородом.
Аппарат состоит из резинового гофрированного меха 4, резинового гофрированного шланга 2, всасывающего клапана 3, клапанной коробки 1 и резиновых масок 3 размеров 5. Аппарат комплектуется воздуховодами, винтовым роторасширителем, переходной трубкой, наголовником 6. Аппарат размещается в футляре. Резиновый гофрированный мех закреплен верхней и нижней крышками.
На нижней крышке установлен всасывающий клапан с ниппелем для присоединения трубки к кислородному баллону при необходимости подачи больному кислорода. Клапанная коробка соединяется с аппаратом при помощи гофрированного шланга, конец которого надевается на отвод тройника аппарата.
В необходимых случаях к клапанной коробке подсоединяют маску или интубационную трубку. Предохранительный клапан аппарата отрегулирован на максимальное давление в легких больного в пределах 200-350 мм вод. ст.
С двух сторон аппарата между крышками находятся ремни с отверстиями, обозначенными цифрами 0,25; 0,5; 1,0; 1,5, что соответствует рабочему объему воздуха в литрах при растяжении меха. Растяжение меха производится кожаной ручкой, прикрепленной к верхней крышке аппарата.
Искусственное дыхание осуществляется сжатием и растяжением меха.
При сжатии меха воздух по шлангу поступает в клапанную коробку, открывает клапан и направляется через маску или интубационную трубку в легкие больного. Таким образом, происходит вдох.
При растягивании меха в нем создается разрежение. Клапан закрывает отверстия в мембране, которая прогибается, в результате чего открывается свободный проход из легких к отверстиям в клапанной коробке, воздух из легких свободно выходит наружу. Таким образом, происходит пассивный выдох.
В это время объем меха заполняется свежим воздухом через всасывающий клапан.
Пострадавшего укладывают на спину, подложив под плечи подкладку, открывают рот, осматривают ротовую полость, удаляют посторонние предметы, включая зубные протезы, языкодержателем выводят язык наружу.
Стерилизация масок, трубок шлангов производится посредством мытья их водой и просушиванием. Перед употреблением маску, гофрированный шланг, интубационные трубки протирают чистым спиртом.
Портативный аппарат для искусственного дыхания ДП-2 служит для осуществления искусственного дыхания пострадавшим, у которых прекращено или ослаблено дыхание, а также в случаях клинической смерти и при параличах дыхания.
Помимо основной функции, аппарат ДП-2 может производить отсасывание жидкости из дыхательных путей больного (аспирация слюны, слизи, воды).
Аппарат ДП-2 состоит из кислородного баллона емкостью 2 л с вентилем, манометра, регулятора частоты дыхания, регулятора степени разрежения при аспирации, дыхательного автомата, банки аспиратора, штуцеров для присоединения резинового шланга от дыхательного автомата, от банки респиратора и от воздушного компрессора, от большого кислородного баллона; шланга, соединяющего дыхательный аппарат с маской увлажнителя.
К аппарату придаются маски двух размеров, контрольный мешок, языкодержатель, катетер, кислородный редуктор низкого давления, винтовой роторасширитель.
Аппаратом можно пользоваться на месте происшествия, в машине скорой помощи и в больнице.
Аппарат ДП-2 работает автоматически, используя энергию, заключенную в сжатом кислороде. Сжатый газ используется не только для дыхания, но и для приведения в действие автоматических устройств аппарата. Вдох и выдох аппарат производит автоматически:
Сжатый кислород из баллона 18 поступает в редуктор 17, снабженный манометром высокого давления, который показывает давление кислорода в баллоне. Из редуктора кислород под давлением 5,5±1 кг/см 2 подается к регулятору и вентилю 15, при помощи которого регулируется количество кислорода, поступающего в прибор (минутная вентиляция легких).
На входе в прибор установлен инжектор 5. При прохождении кислорода через инжектор в камере 6 создается разрежение и через клапан 7 подсасывается атмосферный воздух, при этом создается смесь кислорода и воздуха до 45% содержания кислорода.
Полученная газовая смесь по каналу 13 проходит через конденсатор-увлажнитель, переходник для масок 10 и через маску 11 поступает в легкие больного. Наступает вдох.
По мере наполнения газом легкие растягиваются, и в них повышается давление, которое распространяется под мембранное пространство 12. По достижении давления +15 мм рт. ст. мембрана 9 прогибается вверх и посредством рычага опускает клапан 8 в нижнее положение, шток клапана 8 при этом откроет клапан 14. Кислород после инжектора выходит через клапан 14 в атмосферу, а создаваемое инжектором разрежение через канал 13 распространяется в легкие больного.
Таким образом, исключают возможность повышения давления и разрежения в легких больного выше допустимых величин, обеспечивая этим безопасность работы.
При аспирации открывается вентиль 4, и под действием эжектора 3 в аспирационном стакане 2 создается резрежение. Ко второму ниппелю аспирационного стакана присоединяют резиновую трубку, на второй конец которой через прозрачную трубку 1 надевают нужного размера катетер 19. Катетер вводят в трахею через нос или рот, и отсасываемая жидкость будет стекать в аспирационный стакан.
Для приведения аппарата в действие необходимо кислородный редуктор 2 с манометром прикрепить к наполненному 2-литровому кислородному баллону 1 при помощи накидной гайки, затянув ее ключом. Хомутом баллон прикрепить к футляру. Вместо маски к переходнику 15 прикрепить контрольный резиновый мешок 14. Медленно открыть вентиль кислородного баллона; стрелка манометра укажет давление кислорода в баллоне.
Повернув рукоятку регулятора частоты дыхания 5 на 1-1,5 оборота против часовой стрелки, открывают доступ кислороду в дыхательный автомат 11.
В этом положении контрольный резиновый мешок периодически надувается и сжимается.
Настроив аппарат для работы, к переходнику для масок 15 присоединяют нужного размера маску, в рот больного вставляют языкодержатель, включают аппарат, надевают маску на лицо больного и закрепляют ее наголовником. Регулятором устанавливают нужную частоту дыхания (не чаще 20-25 раз в минуту).
Рис. 4. Портативный аппарат искусственного дыхания ДП-2
Примечание. Малейшая негерметичность системы может привести к прекращению работы аппарата. Если аппарат самопроизвольно повышает частоту дыхательных актов во время работы, то это говорит о закупорке дыхательных путей больного.
Для подачи кислорода интубированному больному аппарат ДП-2 присоединяют через металлический переходник 15 к интубатору.
Прекращая работу аппарата, вначале закрывают вентиль кислородного баллона, а затем вентиль регулятора частоты дыхания.
Ингалятор КИ-3М предназначен для дачи кислорода одному или двум больным одномоментно.
Ингалятор КИ-3М имеет следующие основные части:
Портативный наркозный аппарат АН-8 предназначен для кратковременного обезболивания при травме, родах, стенокардии и инфаркте миокарда, психических реакциях.
В качестве наркотического средства употребляют закись азота в смеси с кислородом.
Аппарат АН-8 состоит из следующих основных узлов:
На панели управления размещены все основные измерительные приборы и узлы аппарата.
а) Редукторы. В нижней части внутренней стороны панели расположен редуктор для кислорода 6, который отрегулирован на давление 2-3 атм (но не более 5), и редуктор для закиси азота 7, показывающий постоянно 50 атм, так как закись азота находится в баллоне в жидком состоянии. Падение давления ниже 50 атм говорит о полном испарении закиси азота. Рабочее давление закиси азота, поступающей к аппарату, будет равно 2-3 атм. Для того чтобы давление в системе не повышалось более допустимого, в редукторах предусмотрены предохранительные клапаны, которые при повышении давления открываются и сбрасывают избыток газа в атмосферу. Отбор газа из редукторов осуществляется вентилями для кислорода и закиси азота.
б) Блок дозиметров 8, предназначен для точной регулировки состава и количества смесей газов, подаваемых больному. Это конусные ротометрические стеклянные трубки с движущимися внутри поплавками, помещенные в металлической коробке. На наружных поверхностях трубок нанесены шкалы с делениями, соответствующими 10 л расхода газов. В верхнем коллекторе дозиметра смонтирован предохранительный клапан, отрегулированный на давление 280-300 мм вод. ст.
в) Клапан экстренной подачи кислорода 9, предназначен для дополнительной подачи кислорода при проведении искусственного дыхания. Газ к клапану подается от кислородного редуктора, для чего при необходимости надо нажать кнопку для клапана экстренной подачи кислорода.
д) Клапан подсоса воздуха 12. На задней стенке дозиметра укреплен эжектор, предназначенный для подсоса воздуха к подаваемой смеси (газу). Эжектор состоит из эжекционного устройства и клапана для подсоса воздуха, рычаг 12 которого выведен на панель управления. В зависимости от положения рычага 12 клапана подсоса воздуха можно получить:
е) Футляр аппарата 2 состоит из корпуса и крышки. В корпус футляра вставлена панель управления 1. Сзади на корпусе накидными гайками и хомутом прикреплены однолитровые баллоны с кислородом и закисью азота. Слева на корпусе имеется отверстие с ниппелем, к которому присоединяется шланг 5. Имеющиеся ручка и ремень позволяют переносить аппарат на руках и на плече. В гнезда на крышке футляра укладывается комплект принадлежностей аппарата
з) Шланг. Выходной ниппель аппарата АН 8 соединяется с дыхательными путями больного шлангом 5.
К ниппелям клапанной коробки прикреплены гофрированная трубка и маска
и) Комплект принадлежностей (рис. 7). В комплект аппарата входят;
Газы из баллонов 1 под высоким давлением поступают к редукторам 2 которые понижают давление.
После редуцирования газы подводятся к вентилю для кислорода 3 и вентилю для закиси азота 5; при помощи этих вентилей кислород и закись азота поступают по ротометрам 7 и 8 в дозиметр. После смешения кислорода с закисью азота в смесительной камере 9 газы поступают в мешок 11, который служит аккумулятором газов, и далее по гофрированной трубке 12 направляются к клапанной коробке 14. При вдохе клапан 13 под действием созданного разрежения в маске 18 и клапанной коробке 14 перемещается вправо и пропускает газовую смесь к дыхательным путям больного. При выдохе клапан 13 под действием пружины 16 перемещается влево и перекрывает входное отверстие клапанной коробки, в результате чего газы, подаваемые дозиметром, поступают в мешок 11, наполняя его, а выдыхаемые газы через образовавшуюся щель 15 и клапан выхода 17 выбрасываются в атмосферу.
Искусственное дыхание осуществляется путем ритмического сжатия мешка 11 с частотой, соответствующей частоте дыхания. При этом акт вдоха приходится на время сжатия мешка 11, когда газ выжимается из него.
Выдох происходит пассивно благодаря эластичности грудной клетки через клапан выдоха 17, когда блок клапанов под действием пружины 16 возвратится в исходное положение.
Для предотвращения повышения давления более 280-300 мм вод. ст. в системе аппарата предусмотрен предохранительный клапан 10, исключающий возможность травматизма легких.
Для дополнительной подачи кислорода аппарат снабжен кнопкой 4 клапана для экстренной подачи кислорода, при помощи которой можно быстро освежить смесь, циркулирующую в системе, и раздуть мешок при проведении искусственного дыхания.
В целях экономии кислорода в аппарате предусмотрен эжектор 6, который подсасывает в подаваемую смесь атмосферный воздух. Надо помнить, что подсос воздуха с содержанием в нем закиси азота более 50% включать нельзя.
Для установки аппарата в рабочее положение необходимо:
По окончании работы следует:
Кислород при транспортировке больных
Организовать кислородную терапию на дому или в лечебном учреждении в настоящее время не составляет труда. В домашних условиях можно использовать для дыхания кислородный концентратор, а в большинстве стационаров существует централизованная подача кислорода к постели больного. Но как организовать кислородотерапию при транспортировке пациента из дома в больницу или наоборот?
Существует несколько способов. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, изучив которые Вы сможете выбрать наиболее приемлемый для себя вариант.
Кислородный баллончик
Кислородная подушка
Кислородный баллон высокого давления
Портативный кислородный концентратор
Автомобильный кислородный концентратор
Из всего вышеперечисленного можно сделать следующие выводы:
Если состояние пациента не очень тяжелое, а поездка на автомобиле продлится не более получаса, и в дальнейшем кислород Вам не понадобится – можно остановить свой выбор на кислородных баллончиках или подушках.
Если пациент находится в тяжелом состоянии, то даже на короткую поездку кислорода понадобится много. В таком случае баллончики и подушки не подойдут. Покупать кислородный баллон высокого давления ради единичной поездки не совсем оправданно. Остается только кислородный концентратор. Если Вам посчастливится взять в аренду портативный концентратор – это большая удача. А если нет – тогда единственным выходом останется автомобильный кислородный концентратор.
Далеко не каждый производитель кислородных концентраторов может предложить такую модель. Один из немногих автомобильных концентраторов, известных на российском рынке, это Atmung OxyBar Auto. Невысокая производительность этого аппарата не позволяет использовать его в качестве постоянного источника кислорода, особенно у тяжелых больных. Однако для непродолжительной автомобильной транспортировки он подходит как нельзя лучше.
Возможность взять Atmung OxyBar Auto в аренду значительно упрощает задачу. Ведь перевозка больного – это единичное мероприятие и приобретать для этого новый концентратор совершенно неинтересно. Довольно часто автомобильный концентратор кислорода арендуют в дополнение к основному концентратору, который будет стационарно находиться у постели больного. Например, в качестве домашнего кислородного концентратора берут Atmung 5L-H, а для перевозки используют Atmung OxyBar Auto.
Первый опыт транспортировки больного с тяжелой дыхательной недостаточностью в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации
В публикации представлен клинический случай первой в Российской Федерации авиационной эвакуации пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью вследствие пневмонии вирусно-бактериальной этиологии с применением экстракорпоральной мембранной оксигенации. Использование данного метода позволило стабилизировать состояние пациента и относительно безопасно осуществить транспортировку в специализированное лечебное учреждение для продолжения лечения.
Ключевые слова: вирусная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, эвакуация, экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Пневмонии являются одним из наиболее распространенных заболеваний и занимают ведущее место среди причин смерти от данной патологии. Согласно данным официальной статистики, в Российской Федерации заболеваемость пневмонией взрослого населения в последние годы имеет определенный рост.
По данным разных источников, от 4 до 39% приходится на долю вирусно-бактериальной пневмонии. Летальность составляет около 5—9%, а у отдельных категорий больных может доходить до 21,9% [1].
Одним из наиболее тяжелых осложнений вирусно-бактериальной пневмонии является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и как следствие — тяжелая дыхательная недостаточность, не купирующаяся различными режимами искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Для временного протезирования функции легких, обеспечения оксигенации тканей и элиминации углекислого газа при крайне тяжелых формах дыхательной недостаточности рекомендовано использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Помимо этого, ЭКМО позволяет отказаться от агрессивных режимов ИВЛ, а также обеспечить транспортировку пациента в специализированные реанимационные центры, обладающие принципиально иными диагностическими и лечебными возможностями [2].
В данной публикации описано клиническое наблюдение применения ЭКМО для стабилизации состояния в месте первичной госпитализации, при транспортировке и последующем лечении пациента с крайне тяжелой формой дыхательной недостаточности на фоне пневмонии вирусно-бактериальной этиологии.
Посредством применения различных респираторных маневров, включая элементы рекрутирования легких, противовирусную (тамифлю, рибаверин), антибактериальную (тиенам, в последующем тигоциклин), иммунозаместительную (пентаглобин), инфузионно-трансфузионную (нативная плазма, препараты крови), заместительную почечную (продленная ультра- и гемофильтрация), нутритивно-метаболическую (смешанное питание) терапию и проч. за 5 сут удалось несколько стабилизировать состояние пациента. Этому способствовала доставка из окружного военного госпиталя аппарата ИВЛ экспертного класса и установки для мультифильтрации.
На фоне проводимой комплексной интенсивной терапии отказались от инотропной поддержки, SрО2, (газовый состав крови оценить не представлялось возможным) повысилась до 88—90%. Под контролем ультразвукового сканера выполнена пункция и катетеризация обеих плевральных полостей, по дренажам отделялось от 300 до 1200 мл серозно-геморрагического транссудата ежесуточно.
С учетом сохранения ОРДС и крайне тяжелой степени дыхательной недостаточности транспортировка в специализированное ОРИТ, обладающее расширенными возможностями лабораторной и прочей инструментальной диагностики, была невозможна вследствие крайне нестабильного состояния пациента, зависимости его витальных функций от высоких показателей положительного давления конца выдоха (ПДКВ). В т. ч. и вследствие отсутствия явной положительной динамики от проводимой респираторной терапии в течение 5 сут (ИВЛ 100% кислородом, агрессивные режимы вентиляции) было принято решение о подключении пациента к аппарату ЭКМО с последующей оценкой состояния и транспортировкой авиационным транспортом в клинику анестезиологии и реанимации Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
Для этой цели после межведомственных согласований на место лечения пациента прибыла бригада специалистов Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова. После проведения консилиума было принято решение о подключении ЭКМО, что и было осуществлено. Выполнена катетеризация бедренной (канюля диаметром 25 Рг) и яремной (канюля диаметром 19 Рг) вен, подготовка и подключение контура ЭКМО с параметрами: начальная скорость перфузии 4,2 л/мин, поток кислорода 5 л/мин. Забор крови производили из бедренной вены, а возврат оксигенированной крови осуществляли в яремную. На фоне проведения ЭКМО удалось сократить % кислорода в дыхательной смеси до 60%, снизить ПДКВ с 18 до 8 мм водн. ст., повысить SрO2 до 95-97% при стабильных показателях гемодинамики (урежение ЧСС со 110 до 70 уд/мин, АД 125/75 мм рт. ст.).
Особое внимание уделили технической подготовке к транспортировке. Тщательным образом проверили переходники, редукторы на герметичность и точность стыковки, произвели расчет кислорода, имеющегося в средствах эвакуации, а также резервных баллонах. Центральные катетеры, помимо закрепления шовным материалом при их постановке, дополнительно укрепили бинтовыми и пластырными повязками. Пациента переместили на специальные транспортные носилки, где одновременно с больным была закреплена медицинская техника (аппарат для ЭКМО, аппарат ИВЛ транспортный, инфузионная техника, дефибриллятор и монитор). Оценили состояние витальных функций и надежность работы транспортного оборудования.
На первом этапе эвакуации пациент был транспортирован реанимобилем первоначально до, а в последующем и внутри вертолета Ми-26 Военно-воздушных сил Минобороны Российской Федерации. В целях сокращения количества перекладываний пациента было принято решение транспортировать его именно внутри санитарной машины.
При длительном стоянии канюль большого диаметра в центральных сосудах (более четырех суток) формируется сосудистый ход, что и определяет необходимость привлечения к деканюлизации сосудистых хирургов [4]. Первоначально была прекращена инфузия гепарина. В стерильных условиях под общей анестезией выделены обе вены в местах канюлизации, артериальная и венозная магистрали пережаты зажимами. После этого аппарат ЭКМО был остановлен. В первую очередь удалена заборная канюля из бедренной вены, наложен сосудистый шов и осуществлен гемостаз. Кровь из контура возвращена пациенту через возвратную канюлю, которая впоследствии была удалена по такой же методике. Проконтролирован гемостаз, ушиты разрезы, сделаны асептические повязки.
Общее время проведения пациенту ЭКМО составило 7 суток. Этого времени в данном наблюдении (одновременно с применением других современных методов интенсивной терапии) было достаточно для восстановления респираторной функции легких и возможности дальнейшего поддержания газообмена стандартными методиками респираторной терапии.
В последующем имел место ряд вполне закономерных для пациента в критическом состоянии осложнений, среди которых следует упомянуть пансинусит, антибиотикоассоциированный колит с развитием эндотоксического шока. Вместе с тем на 28-е сутки от момента развития выраженной дыхательной недостаточности пациент был переведен на спонтанное дыхание через естественные дыхательные пути. В дальнейшем переведен на реабилитационный этап лечения.
Следует заключить, что использование метода ЭКМО позволило стабилизировать состояние пациента и относительно безопасно осуществить транспортировку в специализированное лечебное учреждение для продолжение лечения. Это первый в Российской Федерации опыт транспортировки на столь дальнее расстояние в условиях заместительной экстракорпоральной легочной терапии пациента в крайне тяжелом состоянии. Очевидно, что накопление опыта в последующем позволит дополнительно снизить летальность при дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностях различного генеза.
С другой стороны, случай продемонстрировал необходимость тщательной технической и медицинской подготовки при использовании относительно нового для нашей страны и крайне инвазиваного метода коррекции жизненно опасных состояний, а также пользу межведомственной кооперации в вопросах социальной защищенности военнослужащих и сохранения их здоровья.
Благодарность. Авторы публикации выражают глубокую благодарность всем тем, кто принял прямое или опосредованное участие в спасении жизни данного пациента.
6.1. Организация скорой медицинской помощи с использованием кислорода медицинского
В соответствии с пп. «ш» п. 11 Приложения N 3 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н, на станции скорой медицинской помощи, а также в отделениях скорой медицинской помощи рекомендуется предусматривать административно-хозяйственные помещения, в том числе для хранения баллонов с газами.
Баллон газовый объемом 10 литров с вентилем под кислород с редуктором к баллону либо иной источник кислорода, обеспечивающий пневмопитание газодыхательной аппаратуры и комплект разводки медицинских газов (с индикацией значения давления в баллоне и встроенной системой тревог; с разъемами, обеспечивающими сопряжение с газодыхательной аппаратурой), а также АИВЛ ингаляционного наркоза газовой смесью кислорода и динитрогена оксида портативный в комплекте с баллонами газовыми объемом не менее 1 литра для динитрогена оксида и кислорода с автоматом контроля подачи кислорода и режимом кислородной ингаляции с блокировкой верхнего предела концентрации анестетика не более 70% (может быть объединен с АИВЛ) входят в оснащение:
— автомобиля скорой медицинской помощи класса «B» для фельдшерской и врачебной общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи, специализированной педиатрической выездной бригады скорой медицинской помощи;
— оснащение автомобиля скорой медицинской помощи класса «C» для специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации;
— оснащение автомобиля скорой медицинской помощи класса «C» для специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации педиатрической.