Как подключить кислородный баллон в машине скорой помощи
6.1. Организация скорой медицинской помощи с использованием кислорода медицинского
В соответствии с пп. «ш» п. 11 Приложения N 3 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н, на станции скорой медицинской помощи, а также в отделениях скорой медицинской помощи рекомендуется предусматривать административно-хозяйственные помещения, в том числе для хранения баллонов с газами.
Баллон газовый объемом 10 литров с вентилем под кислород с редуктором к баллону либо иной источник кислорода, обеспечивающий пневмопитание газодыхательной аппаратуры и комплект разводки медицинских газов (с индикацией значения давления в баллоне и встроенной системой тревог; с разъемами, обеспечивающими сопряжение с газодыхательной аппаратурой), а также АИВЛ ингаляционного наркоза газовой смесью кислорода и динитрогена оксида портативный в комплекте с баллонами газовыми объемом не менее 1 литра для динитрогена оксида и кислорода с автоматом контроля подачи кислорода и режимом кислородной ингаляции с блокировкой верхнего предела концентрации анестетика не более 70% (может быть объединен с АИВЛ) входят в оснащение:
— автомобиля скорой медицинской помощи класса «B» для фельдшерской и врачебной общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи, специализированной педиатрической выездной бригады скорой медицинской помощи;
— оснащение автомобиля скорой медицинской помощи класса «C» для специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации;
— оснащение автомобиля скорой медицинской помощи класса «C» для специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации педиатрической.
Как подключить кислородный баллон в машине скорой помощи
Медицинская аппаратура в практике выездного врача скорой и неотложной медицинской помощи (Из инструкций по эксплуатации аппаратов)
Положением о городской станции скорой медицинской помощи каждая санитарная автомашина должна быть укомплектована:
Ручной портативный аппарат РПА-2 служит для осуществления искусственного дыхания путем ритмичного вдувания в легкие атмосферного воздуха или воздуха, обогащенного кислородом.
Аппарат состоит из резинового гофрированного меха 4, резинового гофрированного шланга 2, всасывающего клапана 3, клапанной коробки 1 и резиновых масок 3 размеров 5. Аппарат комплектуется воздуховодами, винтовым роторасширителем, переходной трубкой, наголовником 6. Аппарат размещается в футляре. Резиновый гофрированный мех закреплен верхней и нижней крышками.
На нижней крышке установлен всасывающий клапан с ниппелем для присоединения трубки к кислородному баллону при необходимости подачи больному кислорода. Клапанная коробка соединяется с аппаратом при помощи гофрированного шланга, конец которого надевается на отвод тройника аппарата.
В необходимых случаях к клапанной коробке подсоединяют маску или интубационную трубку. Предохранительный клапан аппарата отрегулирован на максимальное давление в легких больного в пределах 200-350 мм вод. ст.
С двух сторон аппарата между крышками находятся ремни с отверстиями, обозначенными цифрами 0,25; 0,5; 1,0; 1,5, что соответствует рабочему объему воздуха в литрах при растяжении меха. Растяжение меха производится кожаной ручкой, прикрепленной к верхней крышке аппарата.
Искусственное дыхание осуществляется сжатием и растяжением меха.
При сжатии меха воздух по шлангу поступает в клапанную коробку, открывает клапан и направляется через маску или интубационную трубку в легкие больного. Таким образом, происходит вдох.
При растягивании меха в нем создается разрежение. Клапан закрывает отверстия в мембране, которая прогибается, в результате чего открывается свободный проход из легких к отверстиям в клапанной коробке, воздух из легких свободно выходит наружу. Таким образом, происходит пассивный выдох.
В это время объем меха заполняется свежим воздухом через всасывающий клапан.
Пострадавшего укладывают на спину, подложив под плечи подкладку, открывают рот, осматривают ротовую полость, удаляют посторонние предметы, включая зубные протезы, языкодержателем выводят язык наружу.
Стерилизация масок, трубок шлангов производится посредством мытья их водой и просушиванием. Перед употреблением маску, гофрированный шланг, интубационные трубки протирают чистым спиртом.
Портативный аппарат для искусственного дыхания ДП-2 служит для осуществления искусственного дыхания пострадавшим, у которых прекращено или ослаблено дыхание, а также в случаях клинической смерти и при параличах дыхания.
Помимо основной функции, аппарат ДП-2 может производить отсасывание жидкости из дыхательных путей больного (аспирация слюны, слизи, воды).
Аппарат ДП-2 состоит из кислородного баллона емкостью 2 л с вентилем, манометра, регулятора частоты дыхания, регулятора степени разрежения при аспирации, дыхательного автомата, банки аспиратора, штуцеров для присоединения резинового шланга от дыхательного автомата, от банки респиратора и от воздушного компрессора, от большого кислородного баллона; шланга, соединяющего дыхательный аппарат с маской увлажнителя.
К аппарату придаются маски двух размеров, контрольный мешок, языкодержатель, катетер, кислородный редуктор низкого давления, винтовой роторасширитель.
Аппаратом можно пользоваться на месте происшествия, в машине скорой помощи и в больнице.
Аппарат ДП-2 работает автоматически, используя энергию, заключенную в сжатом кислороде. Сжатый газ используется не только для дыхания, но и для приведения в действие автоматических устройств аппарата. Вдох и выдох аппарат производит автоматически:
Сжатый кислород из баллона 18 поступает в редуктор 17, снабженный манометром высокого давления, который показывает давление кислорода в баллоне. Из редуктора кислород под давлением 5,5±1 кг/см 2 подается к регулятору и вентилю 15, при помощи которого регулируется количество кислорода, поступающего в прибор (минутная вентиляция легких).
На входе в прибор установлен инжектор 5. При прохождении кислорода через инжектор в камере 6 создается разрежение и через клапан 7 подсасывается атмосферный воздух, при этом создается смесь кислорода и воздуха до 45% содержания кислорода.
Полученная газовая смесь по каналу 13 проходит через конденсатор-увлажнитель, переходник для масок 10 и через маску 11 поступает в легкие больного. Наступает вдох.
По мере наполнения газом легкие растягиваются, и в них повышается давление, которое распространяется под мембранное пространство 12. По достижении давления +15 мм рт. ст. мембрана 9 прогибается вверх и посредством рычага опускает клапан 8 в нижнее положение, шток клапана 8 при этом откроет клапан 14. Кислород после инжектора выходит через клапан 14 в атмосферу, а создаваемое инжектором разрежение через канал 13 распространяется в легкие больного.
Таким образом, исключают возможность повышения давления и разрежения в легких больного выше допустимых величин, обеспечивая этим безопасность работы.
При аспирации открывается вентиль 4, и под действием эжектора 3 в аспирационном стакане 2 создается резрежение. Ко второму ниппелю аспирационного стакана присоединяют резиновую трубку, на второй конец которой через прозрачную трубку 1 надевают нужного размера катетер 19. Катетер вводят в трахею через нос или рот, и отсасываемая жидкость будет стекать в аспирационный стакан.
Для приведения аппарата в действие необходимо кислородный редуктор 2 с манометром прикрепить к наполненному 2-литровому кислородному баллону 1 при помощи накидной гайки, затянув ее ключом. Хомутом баллон прикрепить к футляру. Вместо маски к переходнику 15 прикрепить контрольный резиновый мешок 14. Медленно открыть вентиль кислородного баллона; стрелка манометра укажет давление кислорода в баллоне.
Повернув рукоятку регулятора частоты дыхания 5 на 1-1,5 оборота против часовой стрелки, открывают доступ кислороду в дыхательный автомат 11.
В этом положении контрольный резиновый мешок периодически надувается и сжимается.
Настроив аппарат для работы, к переходнику для масок 15 присоединяют нужного размера маску, в рот больного вставляют языкодержатель, включают аппарат, надевают маску на лицо больного и закрепляют ее наголовником. Регулятором устанавливают нужную частоту дыхания (не чаще 20-25 раз в минуту).
Рис. 4. Портативный аппарат искусственного дыхания ДП-2
Примечание. Малейшая негерметичность системы может привести к прекращению работы аппарата. Если аппарат самопроизвольно повышает частоту дыхательных актов во время работы, то это говорит о закупорке дыхательных путей больного.
Для подачи кислорода интубированному больному аппарат ДП-2 присоединяют через металлический переходник 15 к интубатору.
Прекращая работу аппарата, вначале закрывают вентиль кислородного баллона, а затем вентиль регулятора частоты дыхания.
Ингалятор КИ-3М предназначен для дачи кислорода одному или двум больным одномоментно.
Ингалятор КИ-3М имеет следующие основные части:
Портативный наркозный аппарат АН-8 предназначен для кратковременного обезболивания при травме, родах, стенокардии и инфаркте миокарда, психических реакциях.
В качестве наркотического средства употребляют закись азота в смеси с кислородом.
Аппарат АН-8 состоит из следующих основных узлов:
На панели управления размещены все основные измерительные приборы и узлы аппарата.
а) Редукторы. В нижней части внутренней стороны панели расположен редуктор для кислорода 6, который отрегулирован на давление 2-3 атм (но не более 5), и редуктор для закиси азота 7, показывающий постоянно 50 атм, так как закись азота находится в баллоне в жидком состоянии. Падение давления ниже 50 атм говорит о полном испарении закиси азота. Рабочее давление закиси азота, поступающей к аппарату, будет равно 2-3 атм. Для того чтобы давление в системе не повышалось более допустимого, в редукторах предусмотрены предохранительные клапаны, которые при повышении давления открываются и сбрасывают избыток газа в атмосферу. Отбор газа из редукторов осуществляется вентилями для кислорода и закиси азота.
б) Блок дозиметров 8, предназначен для точной регулировки состава и количества смесей газов, подаваемых больному. Это конусные ротометрические стеклянные трубки с движущимися внутри поплавками, помещенные в металлической коробке. На наружных поверхностях трубок нанесены шкалы с делениями, соответствующими 10 л расхода газов. В верхнем коллекторе дозиметра смонтирован предохранительный клапан, отрегулированный на давление 280-300 мм вод. ст.
в) Клапан экстренной подачи кислорода 9, предназначен для дополнительной подачи кислорода при проведении искусственного дыхания. Газ к клапану подается от кислородного редуктора, для чего при необходимости надо нажать кнопку для клапана экстренной подачи кислорода.
д) Клапан подсоса воздуха 12. На задней стенке дозиметра укреплен эжектор, предназначенный для подсоса воздуха к подаваемой смеси (газу). Эжектор состоит из эжекционного устройства и клапана для подсоса воздуха, рычаг 12 которого выведен на панель управления. В зависимости от положения рычага 12 клапана подсоса воздуха можно получить:
е) Футляр аппарата 2 состоит из корпуса и крышки. В корпус футляра вставлена панель управления 1. Сзади на корпусе накидными гайками и хомутом прикреплены однолитровые баллоны с кислородом и закисью азота. Слева на корпусе имеется отверстие с ниппелем, к которому присоединяется шланг 5. Имеющиеся ручка и ремень позволяют переносить аппарат на руках и на плече. В гнезда на крышке футляра укладывается комплект принадлежностей аппарата
з) Шланг. Выходной ниппель аппарата АН 8 соединяется с дыхательными путями больного шлангом 5.
К ниппелям клапанной коробки прикреплены гофрированная трубка и маска
и) Комплект принадлежностей (рис. 7). В комплект аппарата входят;
Газы из баллонов 1 под высоким давлением поступают к редукторам 2 которые понижают давление.
После редуцирования газы подводятся к вентилю для кислорода 3 и вентилю для закиси азота 5; при помощи этих вентилей кислород и закись азота поступают по ротометрам 7 и 8 в дозиметр. После смешения кислорода с закисью азота в смесительной камере 9 газы поступают в мешок 11, который служит аккумулятором газов, и далее по гофрированной трубке 12 направляются к клапанной коробке 14. При вдохе клапан 13 под действием созданного разрежения в маске 18 и клапанной коробке 14 перемещается вправо и пропускает газовую смесь к дыхательным путям больного. При выдохе клапан 13 под действием пружины 16 перемещается влево и перекрывает входное отверстие клапанной коробки, в результате чего газы, подаваемые дозиметром, поступают в мешок 11, наполняя его, а выдыхаемые газы через образовавшуюся щель 15 и клапан выхода 17 выбрасываются в атмосферу.
Искусственное дыхание осуществляется путем ритмического сжатия мешка 11 с частотой, соответствующей частоте дыхания. При этом акт вдоха приходится на время сжатия мешка 11, когда газ выжимается из него.
Выдох происходит пассивно благодаря эластичности грудной клетки через клапан выдоха 17, когда блок клапанов под действием пружины 16 возвратится в исходное положение.
Для предотвращения повышения давления более 280-300 мм вод. ст. в системе аппарата предусмотрен предохранительный клапан 10, исключающий возможность травматизма легких.
Для дополнительной подачи кислорода аппарат снабжен кнопкой 4 клапана для экстренной подачи кислорода, при помощи которой можно быстро освежить смесь, циркулирующую в системе, и раздуть мешок при проведении искусственного дыхания.
В целях экономии кислорода в аппарате предусмотрен эжектор 6, который подсасывает в подаваемую смесь атмосферный воздух. Надо помнить, что подсос воздуха с содержанием в нем закиси азота более 50% включать нельзя.
Для установки аппарата в рабочее положение необходимо:
По окончании работы следует:
Кислород при транспортировке больных
Организовать кислородную терапию на дому или в лечебном учреждении в настоящее время не составляет труда. В домашних условиях можно использовать для дыхания кислородный концентратор, а в большинстве стационаров существует централизованная подача кислорода к постели больного. Но как организовать кислородотерапию при транспортировке пациента из дома в больницу или наоборот?
Существует несколько способов. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, изучив которые Вы сможете выбрать наиболее приемлемый для себя вариант.
Кислородный баллончик
Кислородная подушка
Кислородный баллон высокого давления
Портативный кислородный концентратор
Автомобильный кислородный концентратор
Из всего вышеперечисленного можно сделать следующие выводы:
Если состояние пациента не очень тяжелое, а поездка на автомобиле продлится не более получаса, и в дальнейшем кислород Вам не понадобится – можно остановить свой выбор на кислородных баллончиках или подушках.
Если пациент находится в тяжелом состоянии, то даже на короткую поездку кислорода понадобится много. В таком случае баллончики и подушки не подойдут. Покупать кислородный баллон высокого давления ради единичной поездки не совсем оправданно. Остается только кислородный концентратор. Если Вам посчастливится взять в аренду портативный концентратор – это большая удача. А если нет – тогда единственным выходом останется автомобильный кислородный концентратор.
Далеко не каждый производитель кислородных концентраторов может предложить такую модель. Один из немногих автомобильных концентраторов, известных на российском рынке, это Atmung OxyBar Auto. Невысокая производительность этого аппарата не позволяет использовать его в качестве постоянного источника кислорода, особенно у тяжелых больных. Однако для непродолжительной автомобильной транспортировки он подходит как нельзя лучше.
Возможность взять Atmung OxyBar Auto в аренду значительно упрощает задачу. Ведь перевозка больного – это единичное мероприятие и приобретать для этого новый концентратор совершенно неинтересно. Довольно часто автомобильный концентратор кислорода арендуют в дополнение к основному концентратору, который будет стационарно находиться у постели больного. Например, в качестве домашнего кислородного концентратора берут Atmung 5L-H, а для перевозки используют Atmung OxyBar Auto.
Секреты аппарата А-ИВЛ/ВВЛ- ТМТ
Аппарат А-ИВЛ/ВВЛ-«ТМТ» открыл собой новое поколение отечественных малогабаритных носимых респираторов для СМП, по сути, это первый и чуть ли не единственный аппарат в своём классе, оторвавшийся далеко от концепции «ДАР-05» и «Кокчетав-1». На сайте звучали сравнения с «Вегой-2». Согласен, «Вега» круче, но: аппараты типа «Вега-2», «Фаза-21» и т.д. – очень тяжёлые, их удел – быть закреплёнными в салоне машины, на вызов их не натаскаешься. Особливо вместе со всем реанимационным оборудованием, тем паче если на «восьмёрке» врач и фельдшер – женщины… А при умелом использовании «ТМТшки» в квартире возможности респираторной поддержки весьма широки.
Естественно, первый аппарат не может быть идеальным. Он имеет недостатки (а кто их не имеет?), в том числе скрытые, обнаруженные опытом эксплуатации. Но, что интересно, он имеет и скрытые достоинства. Хочу рассказать своё впечатление об этом аппарате и его секретах, стараясь не дублировать информацию из руководства по эксплуатации. Расскажу, как обходить недостатки и как использовать его скрытые преимущества.
Сразу оговорюсь, я не лоббирован никем и ничем, не производителем и не администрацией сайта, я выражаю только своё личное мнение и опыт врача реанимационной бригады.
Поехали .
Итак, аппарат является универсальным в плане места использования – хочешь на стене салона в машине, хочешь на вызове из сумки. И возникает первое преимущество: при транспортировке больного на ИВЛ первично подобранные параметры вентиляции на месте вызова остаются и при транспортировке в машине, не надо переключать больного на другой аппарат и настраивать всё по новой.
ИВЛ .
Кто-то боится аппарата, «он сложный!». А это не так. Закройте ладонью таблицу и пальцем ручку «пауза», для ИВЛ всё это не нужно вообще. Посмотрите на аппарат теперь, насколько стало проще. Нужен переключатель режимов, частоты и ручка минутного объёма. Не сложнее, чем в «ДАРе». Ну и пользуйтесь, а пока потихоньку освоим ВВЛ.
Преимущества такой ИВЛ: простота настройки, гарантируется дыха-тельный объём, минутная вентиляция и адекватная элиминация СО2.
Обобщая, можно сказать, что «объёмная» классическая ИВЛ требует «здоровых» интактных лёгких. Впрочем, в условиях 03 при кратковременной ИВЛ с правильно подобранными параметрами проблемы минимальны.
Классическая «объёмная» ИВЛ используется чаще всего при сердечно-лёгочной реанимации, а также в других подобных ситуациях при полном апноэ, у «живых» больных возможно, будет необходимо применение миорелаксанта и/или общих анестетиков.
Как включить и настроить ИВЛ :
1) переключатель режимов устанавливаем в положение «ИВЛ-взрослые» (голубой сектор) или «ИВЛ-дети» (зелёный сектор)
2) кольцо переключателя концентрации кислорода (на выходе из аппарата в контур) ставим в нужное положение (50% или 100%)
100% кислород вообще вреден, т.к. оказывает токсическое действие на эпителий бронхов и лёгкие, его негативное действие особенно выражено у пациентов с пневмонией и РДСВ, у «шоковых» больных, у всех пациентов, находящихся на длительной ИВЛ.
Вообще, в случаях, когда 50% кислорода недостаточно для повышения содержания О2 в крови (SpO2 и PaO2) до нормальных величин, стараются до последнего не повышать концентрацию кислорода (FiO2), а оптимизировать другие параметры вентиляции (используется ПДКВ (РЕЕР), нестандартное соотношение времени вдоха/выдоха Ti/Te, альтернативные режимы вентиляции типа PSV и др.).
С другой стороны, 50% кислород как бы в два раза увеличивает запас О2 в баллоне (в два раза меньше расход). Поэтому вентиляция чистым кислородом проводится только при показаниях к 100% кислороду: все случаи острой критической гипоксии в начале лечения (СЛР, передоз и т.п.), отравление СО, комбинация с закисью азота, массивная ТЭЛА и отёк лёгких (в начале лечения).
По опыту эксплуатации и проверки в независимых лабораториях выяснилось, что FiO2 аппарата А-ИВЛ/ВВЛ-«ТМТ» при смеси с воздухом близко по величине не к 50%, а к 60%, что некоторым больным может быть опасно, учтите.
3) устанавливаем минутный объём вентиляции (МОВ)
Известна формула :
МОВ (минутная вентиляция) = ДО (дых. объём) х ЧД (частота).
В литературе и на практике встречаются несколько способов расчёта и настройки этих параметров. Учитывая, что у аппарата в режиме ИВЛ нет ручки настройки ДО, параметры ставим «классическим» способом, «от печки», т.е. от МОВ. Иным способам данный в принципе не противоречит. Ставьте как хотите, важен результат.
(*где МТ10 – масса тела, округленная в большую сторону до десятков кг.)
При необходимости гипервентиляции и компенсации утечек можно немного добавить на плюс.
Альтернативный метод установки МОВ, кто-то скажет, что он современнее: считаем физиологическую величину ДО (7-9 мл./кг., обычно 8 мл./кг. массы тела), умножаем на 15 (будет ЧД при ИВЛ), получаем МОВ и ставим его на аппарате. Существуют и другие методы расчёта ДО и МОВ.
Внимание! У аппарата все объёмные шкалы (ручки минутного объёма и данные в таблице) градуированы под 50% кислород. При включении 100% кислорода реальное значение объёма будет в два-два с половиной раза меньше указанного на «взрослой» голубой шкале (например, 10 л./мин. на ручке при 100% О2 будет 4 л./мин. фактически!). Об этом ясно сказано в руководстве по эксплуатации аппарата, но кто бы у нас его читал. Во избежание ошибок, можно продублировать шкалу красным тонко пишущим маркером, что мы на своей бригаде и сделали.
Таким образом, при 100% кислороде у взрослых значение шкалы в уме делим на два с четвертью. У детей значения другие.
Вот точная таблица из руководства по эксплуатации аппарата, у нас она заламинированная тоже на борту:
значения шкалы ручки МОВ
(при 50% О2),
л./мин.
реальное значение МОВ
(при 100% О2), л./мин.
значения шкалы ручки МОВ
(при 50% О2),
л./мин.
реальное значение МОВ
(при 100% О2),
л./мин.
При 100% кислороде в режиме ИВЛ аппарат не даёт поток больше 9 л./мин., если пациент крупный, приходится включать 50% О2, но такой концентрации почти всегда бывает достаточно, даже при реанимации. Это недостаток аппарата, но он обусловлен производительностью редуктора.
4) совмещённым переключателем «частота/t вдоха» по наружной светло-серой шкале частоты устанавливаем нужную частоту (ЧД) дыханий в минуту
Обычно, ЧД у взрослых «живых» больных ставится 15.
Таким образом, при ИВЛ ручки регулировки дыхательного объёма ДО в аппарате нет, она не нужна, т.к. установив МОВ и ЧД, ДО определяется «автоматически» по формуле МОВ:ЧД=ДО.
При настройке МОВ и ЧД важно получить физиологическую величину дыхательного объёма = около 8 мл./кг. (7-9 мл./кг.) массы тела.
Во время ИВЛ при реанимации параметры поменьше (по современным рекомендациям): ЧД=10, ДО=6-7 мл./кг., МОВ около 6 л./мин.
5) соединив аппарат, контур и больного (система: клапанная коробка-одноразовый дыхательный фильтр-гофрированный переходник-эндотрахеальная трубка), долгим нажатием на кнопку «старт-стоп» при открытом вентиле баллона включаем аппарат в работу.
В принципе, возможна и масочная ИВЛ, как дыхательным мешком, но надо ставить соответствующие параметры.
Если во время вентиляции загораются индикаторы жёлтой и красной зоны шкалы, это значит, что давление опасно выходит за нормальные пределы, необходимо изменить параметры вентиляции или устранить причину обструкции.
ВВЛ .
Принцип ВВЛ на этом аппарате: аппарат в режиме ожидания реагирует на попытки вдоха пациента и даёт ему заданное количество (порцию) смеси. Если через заданную паузу не происходит попытка самостоятельного вдоха, аппарат на один цикл вдоха-выдоха переходит в режим ИВЛ и осуществляет автоматический вдох, после чего снова переходит в режим ожидания, и так по кругу до бесконечности. При этом искусственный аппаратный вдох, т.е. отсутствие попытки самостоятельного вдоха, аппарат обозначает тройным звуковым сигналом («пи-пи-пи»).
Недостатки ВВЛ: сложность настройки (уж извините); нестабильная элиминация СО2, риск вредной гипервентиляции, общие недостатки вентиляции по объёму (см. ИВЛ)
При ВВЛ минутный объём дыхания (вентиляции) как таковой не устанавливается, его определяет сам пациент количеством попыток самостоятельного вдоха. Но мы страхуем пациента от гипоксии, т.к. при полном апноэ будет фактически та же ИВЛ.
При самой высокой чувствительности (I) аппарат реагирует на минимальное разрежение, т.е. на очень слабые попытки вдоха, но что интересно, при этом триггер работает чётко даже в условиях тряски при транспортировке, а ведь раньше первенец российской 03-шной ВВЛ «Пневмокомп-1» грешил ложными срабатываниями. Это ценное достоинство «ТМТ». При самой низкой чувствительности (IV) аппарат реагирует только на значительное разрежение, пациент со слабыми попытками вдоха не сможет получать порции кислорода в ритме своего дыхания. Уровень чувствительности обычно ставится всем I, самый чуткий, исключение составляют пациенты с дыханием, похожим на Чейн-Стокса, тогда будет гипервентиляция и вред. Для осваивающих: всем ставим I и не паримся.
Итак, дополнительный клапан ПДКВ со значением 0 для ВВЛ (препятствия выдоху не будет) ставится в дырку выдоха прозрачной клапанной коробки, у кого люфтит и шатается, можно уплотнить узким скотчем.
Как включить и настроить ВВЛ :
1) переключатель режимов устанавливаем в положение «ВВЛ-взрослые» (голубой сектор) или «ВВЛ-дети» (зелёный сектор) с нужным уровнем чувствительности триггера, в 99% случаев мы используем голубой сектор «ВВЛ-взрослые-I», соседний с «ИВЛ-взрослые», оказывается всё рядом, удобно!
2) кольцо переключателя концентрации кислорода (на выходе из аппарата в контур) ставим в нужное положение (50% или 100%)
Далее будем настраивать временнЫе параметры ВВЛ.
ВременнЫх параметра при ВВЛ два: время вдоха и пауза
Временем паузы и вдоха определяется, сколько минимум вдохов пациент получит при полном апноэ.
Например, время вдоха = 1 сек.
При паузе=2 сек.: один вдох-выдох=3 сек. (1+2), в минуте 60 сек., вдохов будет минимум 20 (60:3). При паузе в 4 сек.: один вдох-выдох=5 сек. (1+4), в минуту вдохов будет минимум 12 (60:5).
Если больной захочет вдохнуть раньше, чем кончилось время паузы, аппарат, естественно, ждать не будет, и даст ему вдох сразу, отсчёт паузы начнётся снова.
3) переключателем «пауза» устанавливаем нужную паузу
Итак, взрослым, если сохранены попытки самостоятельного дыхания, и подразумевается, что больной будет до нормы «додыхивать» сам и фактическая частота дыхания вместе с самостоятельными вдохами будет больше 12, ставится пауза 4 сек.
4) совмещённым (с частотой при ИВЛ) переключателем «частота/t вдоха» по внутренней тёмно-серой шкале устанавливаем нужное время вдоха
Одно и то же количество дыхательной смеси (дыхательный объём одного вдоха) может быть подано пациенту за разный интервал времени. При медленных вдохах невозможно частое дыхание, при быстрых вдохах не успевает проходить большой объём или возникает риск баротравмы из-за «резкого» растяжения плохо податливых лёгких. Поэтому параметры времени одного вдоха и его объём подбираются индивидуально.
У взрослых со средней массой тела мы устанавливали t вдоха = 1,0 сек., тогда при паузе в 4 сек. пациент получит минимум 12 аппаратных вдохов, остальное будет «додыхивать» сам. При таком времени вдоха аппарат может подать дыхательный объём максимально 1000 мл. при 50% О2 (и 500 мл. при FiO2=100%).
Но при большом дыхательном объёме из-за большой массы тела (навскидку: более 700 мл.), при плохо податливых лёгких (пожилой пациент) и в других подобных случаях (см. шкалу давления при вентиляции) нужно учитывать, что резкое растяжение лёгких на вдохе при малом времени вдоха может нанести вред. В этом случае нужно изменить параметры следующим образом: увеличить время вдоха, например, до 1,4 сек., и если самостоятельные попытки вдоха редки, тогда поставить паузу 2 сек.
И вот тут имеется ещё один секрет аппарата «А-ИВЛ/ВВЛ-«ТМТ»». Если пациенту требуется ИВЛ с медленными вдохами (соотношение времени вдоха-выдоха Ti/Te не стандартное, 1:2, а 1:1), штатный режим ИВЛ такого не позволяет, но можно включить ВВЛ с временем вдоха 2 сек. и паузой 2 сек., будет 15 дыханий в минуту с Ti/Te=1:1. (Своего рода, «IRV по-русски», правда, 2:1 не получится). Нужно будет лишь не обращать внимание на тройные звуковые сигналы каждого искусственного вдоха, но чего не потерпишь ради больного.
5) Устанавливаем дыхательный объём (ДО) одного вдоха
ДО должен быть как при ИВЛ = 8 мл./кг. массы тела и устанавливается по таблице. Теперь станет понятно, зачем она нужна.
Если при данном положении переключателя «t вдоха» нужный объём невозможен, придётся изменить переключателем время вдоха.
в 2,25 раза меньше значения в таблице.
Переключать режимы работы аппарата (например, ИВЛ > ВВЛ) с перенастройкой параметров прямо во время работы не рекомендуется (риск баротравмы), на время переключения аппарат рекомендуется выключить, при необходимости контур аппарата можно отсоединить и временно продолжать ИВЛ ручным дыхательным мешком.
Ингаляция О 2
Второй способ хитрее, он называется масочная ВВЛ.
А если ещё на отверстие выдоха надеть клапан ПДКВ, например, со значением 5 см.вод.ст., получится не что иное, как аналог СРАР, пусть и не регулируемый чётко, но вполне эффективный. При этом способе необходимо, чтобы маска постоянно плотно прижималась к лицу пациента, можно найти и использовать маску с «усами» для крепления резинки за головой или маску с оголовьем от старых аппаратов типа «Кокчетав». Впрочем, многие пациенты могут держать маску и сами.
Педиатрия .
И напоследок, техническая информация и «советы бывалых» по эксплуатации аппарата для профессионалов, кому интересно.
Контур аппарата т.наз. полуоткрытый: на конце дыхательного шланга находится нереверсивный клапан (клапанная коробка), при вдохе смесь из шланга поступает в дыхательные пути пациента, выдох из выходного отверстия клапана уходит в атмосферу, смесь выдоха назад в шланг не поступает («реверса» нет). Пациент может сделать самостоятельный вдох из атмосферы через отверстие выдоха. В состав клапанной коробки входит предохранительный клапан, который открывается при давлении 50 см.вод.ст. и «сбрасывает» избыточное давление в атмосферу. К отверстию выдоха клапанной коробки может быть присоединён клапан ПДКВ типа «ДАР-05» (в обычный комплект поставки он не входит). Для чёткой работы в режиме ВВЛ такой клапан просто необходим (см. выше).
Для предотвращения передачи микробов от одного больного к другому между клапанной коробкой и маской (трубкой) может быть установлен микробный фильтр (одноразовый, взрослый или детский), в этом случае клапан дезинфицировать не обязательно. Размеры соединений стандартные, совместимые с фильтрами любого производителя. Также возможна установка увлажнителя или комбинированного фильтра. При ИВЛ через эндотрахеальную, ларингеальную и т.п. трубку клапанная коробка (фильтр) может соединяться с коннектором трубки через стандартный гибкий гофрированный переходник-соединитель. Тогда минимизируется давление на эндотрахеальную трубку и проталкивание её в правый бронх, удобнее держать контур около больного. Фильтры и пере-ходники в Москве всегда есть в наличии в аптеке подстанции. Парочку фильтров и переходников всегда держите в комплекте аппарата.
Обычно у взрослых используется следующая конструкция контура:
1. дыхательный шланг
2. нереверсивный клапан
3. дыхательный фильтр
4. Г-образный гофрированный переходник
5. коннектор эндотрахеальной (ларингеальной) трубки
Промежуточные элементы контура (фильтр, горфрированный переходник) необходимы, но увеличивают объём мёртвого пространства, поэтому они не используются у маленьких детей. При использовании у взрослых нужно добавить немного величины ДО на плюс.
Отвечаю на вопрос про одноразовые контуры: параметры аппарата на шкалах градуированы под данный контур, при использовании других контуров не гарантируется точность, что опасно для больного, это прямо запрещает производитель аппарата. Если использовать одноразовые фильтры, контур хранить упакованным и периодически мыть-замачивать-обрабатывать, всё будет хорошо, и мы сэкономим кучу денег во время кризиса.
Размеры соединений контура аппарата для подключений и на случай замены деталей :
Lнар. = 19 мм., Lвнут. = 9 мм.
22М/18.8F-22М/15F»двойной» («Intersurgical», код модели 1969)
У самого аппарата белый цвет корпуса, и на него легко садится пыль и грязь. Корпус аппарата на стене от загрязнения мы защищаем заворачиванием в одноразовую голубую простыню из спанбонда. Девчата бывает даже шьют чехлы из клеёнки. Корпус аппарата всё равно периодически загрязняется, очистить его можно спиртовой салфеткой для инъекций, мы используем аэрозольный баллончик с очистителем «Hi Gear SUPER STUFF» (жёлтый) для обивки салона автомобилей, купленный в автомагазине, и марлевую салфетку. Радикальные въевшиеся загрязнения получается удалить только 647-мым растворителем, но крайне аккуратно, отжатой салфеткой – иначе растворится пластмасса, сотрётся нужная маркировка, или протечёт внутрь и каюк. Производитель запрещает такую очистку, так что я вам этого не говорил.
У аппаратов «ТМТ» со временем могут выкручиваться фиксирующие винтики на ручках управления, их необходимо периодически проверять и подкручивать отвёрткой.
Корпус сделан не «дубовым», но достаточно надёжным. Чтобы избежать механических повреждений, требуется элементарное уваже-ние и бережливость к аппаратуре, не допускайте ударов и падений.
Кислородные шланги (синего цвета) взаимозаменяемы с наркозным аппаратом АНпСП-01-«ТМТ».
Аналогичные быстроразъёмные соединения встречаются и на других моделях наркозно-дыхательной аппаратуры: АНпСП-01-«ТМТ», КИ-5 и др.
Для московских спецбригад: По быстроразъёмным соединениям шланги от «ТМТ» взаимозаменяемы с «Вегой», но учтите, что редукторы «ТМТ» не могут дать поток к аппарату более 10 л./мин., в некоторых режимах «Веге» этого будет мало, и будет пищать «тревога».
Аппарат включается в работу и выключается долгим (более 1 сек.) нажатием кнопки [СТАРТ/СТОП], при включенном аппарате у кнопки горит светодиод.
Полоса светодиодных индикаторов, в зависимости от режима работы: зарядка, автотестирование, неисправности, колебания давления в контуре при вентиляции.
При включении аппарата в работу, в начале зарядки и во время работы происходит автоматическое тестирование исправности аппарата. Тестируется 4 узла аппарата (датчик температуры, аккумулятор, зарядное устройство и датчик давления ВВЛ), для индикации неисправности этих узлов линейный индикатор разделён на 4 группы светодиодов. Во время автотестирования при включении аппарата 4 группы индикаторов загораются на короткое время поочерёдно. При неисправности соответствующая группа светодиодов начинает мигать, мигание сопровождается звуковым сигналом.
Перед началом работы с больным и в начале смены обязательна предварительная проверка аппарата: путём контроля давления в баллоне по манометру, включения аппарата в работу и по показаниям индикатора при прикрывании рукой потока газа из контура, для проверки можно также использовать контрольный мешок аппарата ИВЛ «Кокчетав-1». Рекомендуется регулярная проверка волюметром.
Аппарату для работы необходимо электрическое питание, без него работать не сможет. Питание осуществляется от встроенного аккумулятора или через настенную колодку от 12В и 220В, т.е. универсальное, это несомненное достоинство аппарата.
Аппарат на стене машины обычно висит в своей колодке, функция которой – не только удерживание, но также внешнее электропитание и зарядка, из колодки выходит кабель с штекером для гнезда прикуривателя. Кабель в свёрнутом состоянии рекомендуется фиксировать резинкой, так убережём его от загрязнения и поломок.
Зарядка встроенного аккумулятора начинается автоматически, если аппарат вставлен в колодку, подключенную к внешнему источнику питания.
Обратите внимание!: гнездо подключения блока питания 220В находится не на корпусе аппарата, а на выступе колодки (сбоку слева), таким образом, без колодки аппарат зарядить нельзя.
Встроенный аккумулятор – литий-ионный, он не боится «хаотичной» зарядки, наоборот, глубокий (полный) разряд ему противопоказан, заряжать можно и нужно часто. Аккумулятора хватает на 8 часов самой «тахи» вентиляции. Состояние аккумулятора проверяется кратковременным (менее 1 сек.) нажатием кнопки «СТАРТ/СТОП», степень заряда аккумулятора показывается длиной засвеченной части зелёной полоски индикаторов аппарата. Проверять можно как в выключенном состоянии, так и прямо при ИВЛ, долгое (более 1 сек.) нажатие той же кнопки выключает и включает аппарат в работу.
При работе на встроенном аккумуляторе аппарат осуществляет непрерывный контроль уровня заряда аккумулятора. При разряде ниже середины (по индикатору) дальнейший разряд происходит более интенсивно. При минимальном уровне аппарат сигнализирует об этом сначала короткими звуками с интервалом в 1 минуту, затем каждые 5 сек., а затем аппарат выключается с длинным звуком. При попытке включить аппарат при полностью разряженной батарее аппарат не включается и и выдаёт длинный звуковой сигнал. Разряженную батарею необходимо сразу же зарядить, если надолго оставить разряженной, аккумулятор может выйти из строя.
Индикация неисправности внутреннего зарядного устройства аппарата, т.е. контроллера зарядки (мигание 3-й группы светодиодов со звуком) происходит непрерывно, но только если подключено внешнее питание и аппарат выключен. При отключении питания или включении аппарата индикация неисправности прекращается.
Индикация неисправности может возникнуть при исправном зарядном устройстве, но при сильно разряженном аккумуляторе. В этом случае можно оставить аппарат подключенным к внешней сети, через некоторое время, по достижении определённого уровня заряда, индикация неисправности должна прекратиться и начаться индикация зарядки.
При неисправном зарядном устройстве питание аппарата осуществляется как от внешней сети, так и от аккумулятора. Если при неисправном зарядном устройстве уровень сетевого напряжения оказывается недостаточным для работы аппарата, подключается и постепенно разряжается внутренний аккумулятор. Если внешнего питания недостаточно и аккумулятор разряжен, аппарат выключается или не включается и выдаёт длинный звуковой сигнал.
Краткие технические характеристики аппарата :
Назначение : проведение ИВЛ и ВВЛ
Предназначен по возрасту : для детей от 1 года и взрослых
Требования к условиям окружающей среды при работе :
t оС = 0…+40 оС, отн. влаж. не более 98%
Потребляемая мощность от бортовой сети 12В : 12 ватт
Штатный портативный баллон : 2 л. (300 л. О2 на расход)
Давление срабатывания предохранительного клапана : 50 см.вод.ст.
Режимы работы : ИВЛ (IPPV=CMV=VCV),
ВВЛ (ACV=A/C=ACMV=AssCMV)
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)
Активный вдох, пассивный выдох, переключение по объёму,
фиксированное соотношение времени вдоха/выдоха (Ti/Te) = 1:2
ИВЛ у детей 7 лет и старше, у взрослых :
МОВ: 3-20 л./мин. при 50%О2, 1-9 л./мин. при 100%О2
Частота: 10-60 в минуту
ИВЛ у детей 1-6 лет :
МОВ: 0,7-6 л./мин. при 50%О2, 0,8-3,5 л./мин. при 100%О2
Частота: 20-80 в минуту
Вспомогательная вентиляция лёгких (ВВЛ)
Время ожидания вдоха: 2-20 сек.
Продолжительность вдоха: 0,5-2 сек.
Запускающее разрежение: 0,5-20 см.вод.ст.
ВВЛ у детей 1-6 лет : дых. объём при 50%О2 = 0,1-0,3 л.
с проводом и штекером для гнезда прикуривателя
Дополнительно нужны (в обычный комплект поставки не входят) :
для эндотрахеальной (ларингеальной) трубки
с функцией задержки влаги
Заводской номер аппарата, который пишется в журнал, указан на металлическом шильдике на обратной стороне корпуса аппарата.
Трансформация из стационарного в переносной вариант и обратно :
220В от сети через блок питания, подключаемый к кронштейну
В заключение, хочу сказать, что большинство описанных «недостатков» и рецептов их преодоления относится к любому аппарату ИВЛ для 03. Требуется элементарное уважение к аппаратуре, спасающей жизнь. Поэтому считаю, что достоинства и незаменимость аппарата перевешивает его недостатки. Я и многие мои коллеги аппарат А-ИВЛ/ВВЛ-«ТМТ» любят, а он отвечает нам взаимностью, но только при профессиональном отношении к себе и достаточном уровне знаний. К чему я вас и призываю.
Я как автор статьи вполне допускаю, что могу в чём-то ошибаться – пусть будет дискуссия.
Спасибо за внимание, с уважением, Шмель.