Как понять что биполярное расстройство
Что такое маниакально-депрессивный психоз (биполярное расстройство)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бачило Е. В., психиатра со стажем в 11 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Маниакально-депрессивный психоз — хроническое заболевание аффективной сферы. В настоящее время это расстройство именуется как биполярное аффективное расстройство (БАР). Данное заболевание существенно нарушает социальное и профессиональное функционирование человека, поэтому пациентам необходима помощь специалистов.
Данное заболевание характеризуется наличием маниакальных, депрессивных, а также смешанных эпизодов. Однако в периоды ремиссий (улучшения течения заболевания) симптоматика выше обозначенных фаз практически полностью исчезает. Такие периоды отсутствия проявлений болезни называются интермиссиями.
Распространённость БАР составляет в среднем 1%. Также, по некоторым данным, этим расстройством в среднем страдает 1 больной на 5-10 тысяч человек. Начинается заболевание сравнительно поздно. Средний возраст пациентов с БАР составляет 35-40 лет. Однако стоит отметить, что биполярные формы заболевания более распространены в молодом возрасте (примерно до 25 лет), а униполярные (возникновение либо маниакального, либо депрессивного психоза) — в более старшем (30 лет). Точных данных о распространённости расстройства в детском возрасте нет. [1] [2] [5]
Причины биполярного расстройства
Причины развития БАР на сегодняшний день точно не установлены. Наиболее распространена генетическая теория возникновения болезни.
Считается, что заболевание имеет сложную этиологию. Об этом свидетельствуют результаты генетических, биологических исследований, изучения нейроэндокринных структур, а также ряд психосоциальных теорий.
Заболевание может возникнуть без видимой причины или же после какого-либо провоцирующего фактора (например, после инфекционных, а также психических заболеваний, связанных с какой-либо психологической травмой).
Повышенный риск развития биполярного расстройства связан с определёнными личностными особенностями, к которым можно отнести:
Наследуют ли дети биполярное расстройство
У родственников первой линии БАР встречается значительно чаще, чем в среднем в популяции.
Особенности биполярного расстройства у женщин
Женщины и мужчин болеют БАР одинаково часто и со схожими симптомами. Но у мужчин БАР начинается раньше, чем у женщин, и чаще всего развивается с маниакальной фазы, а у женщин — с депрессивной. В дальнейшем такая зависимость сохраняется: доля маниакальных эпизодов у мужчин больше, чем у женщин.
У женщин появление симптомов часто связано с менструальными циклами и периодами гормональной перестройки: пубертатным, послеродовым и климактерическим. У 20–30 % женщин с БАР в первый месяц после родов развивается очередной приступ болезни, чаще депрессивный. Среди всех случаев болезни у женщин послеродовой эпизод БАР встречается у 40–67 % пациенток.
Симптомы маниакально-депрессивного психоза
Выделяют две фазы биполярного расстройства: депрессивную и маниакальную. БАР может проявляться только маниакальной фазой, только депрессивной, либо только гипоманиакальными проявлениями. Количество фаз, а также их смена индивидуальны для каждого пациента. Они могут длиться от нескольких недель до 1,5-2 лет. Интермиссии («светлые промежутки») также имеют различную продолжительность: могут быть достаточно короткими или длиться до 3-7 лет. Прекращение приступа ведёт к практически полному восстановлению психического благополучия.
При БАР не происходит формирование дефекта (как при шизофрении), а также каких-либо других выраженных личностных изменений, даже в случае длительного течения заболевания и частого возникновения и смены фаз. [1] [2] [4]
Рассмотрим основные проявления биполярного аффективного расстройства.
Депрессивный эпизод БАР
Депрессивной фазе характерны следующие особенности:
Выделяют следующие варианты течения депрессивной фазы:
Необходимо отдельно отметить, что при БАР (особенно в депрессивной фазе) наблюдается достаточно высокий уровень суицидальной активности пациентов. Так, по некоторым данным частота парасуицидов при БАР составляет до 25-50%. Суицидальные тенденции (а также суицидальные намерения и попытки) являются важным фактором, определяющим необходимость госпитализации пациент в стационар. [1] [2] [4] [6]
Маниакальный эпизод БАР
Маниакальный синдром может иметь разную степень выраженности: от лёгкой мании (гипомания) до тяжёлой с проявлением психотических симптомов. При гипомании наблюдается повышенное настроение, формальная критика к своему состоянию (или её отсутствие), нет выраженной социальной дезадаптации. В некоторых случаях гипомания может быть продуктивной для пациента.
Маниакальный эпизод характеризуется следующими симптомами:
Существуют разные виды мании. Например, маниакальная триада, описанная выше, встречается при классической (весёлой) мании. Симптомами биполярного расстройства в таких случаях является излишняя весёлость, повышенная отвлекаемость, поверхностность суждений, неоправданный оптимизм. Речь сбивчивая, иногда до полной бессвязности.
Также имеются варианты гневливой мании, когда на первый план выходят раздражительность, агрессивность, придирчивость, а также дисфорический характер настроения. [1] [2] [4] [6]
Смешанный эпизод БАР
Данный эпизод характеризуется сосуществованием маниакальных (или гипоманиакальных) и депрессивных симптомов, которые длятся не менее двух недель или же достаточно быстро (за считанные часы) сменяют друг друга. Необходимо отметить, что расстройства у пациента могут быть значительно выражены, что способно привести к профессиональной и социальной дезадаптации.
Встречаются следующие проявления смешанного эпизода:
Смешанные состояния БАР могу протекать по-разному:
Патогенез маниакально-депрессивного психоза
Несмотря на большое количество исследований БАР, патогенез данного расстройства не до конца ясен. Существует большое количество теорий и гипотез возникновения заболевания. На сегодняшний день известно, что возникновение депрессии имеет связь с нарушением обмена ряда моноаминов и биоритмов (циклов сон-бодрствование), а также с дисфункцией тормозных систем коры мозга. Помимо прочего существуют данные об участии норадреналина, серотонина, дофамина, ацетилхолина и ГАМК в патогенезе развития депрессивных состояний. [2]
Причины возникновения маниакальных фаз БАР кроются в повышенном тонусе симпатической нервной системы, гиперфункции щитовидной железы и гипофиза.
На рисунке, расположенном ниже, можно увидеть кардинальное различие мозговой активности при маниакальной (А) и депрессивной (В) фазе БАР. Светлые (белые) зоны указывают на самые активные участки головного мозга, а синие, соответственно, наоборот.
Классификация и стадии развития маниакально-депрессивного психоза
В Международной классификации болезней (МКБ-10) биполярное аффективное расстройство обозначается кодом F31.
В настоящее время выделяют несколько видов биполярного аффективного расстройства:
Типы биполярного расстройства
Cогласно классификации DSM (американская классификация психических расстройств) выделяют:
Осложнения маниакально-депрессивного психоза
Отсутствие необходимого лечения может привести к опасным последствиям:
Диагностика маниакально-депрессивного психоза
Указанные выше симптомы являются диагностически значимыми при постановке диагноза.
Диагностика БАР проводится согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Так, согласно МКБ-10, выделяют следующие диагностические единицы:
Вместе с тем, необходимо учитывать ряд клинических признаков, которые могут свидетельствовать о биполярном аффективном расстройстве:
Биполярное аффективное расстройство необходимо отличить от целого ряда состояний. Если в структуре болезни имеются психотические расстройства, необходимо отделить БАР от шизофрении и шизоаффективных расстройств. БАР II типа нужно отличать от рекуррентной депрессии. Также следует дифференцировать БАР от тревожных, личностных расстройств, а также различных зависимостей. В случае, если заболевание развилось в подростковом возрасте, необходимо отделить БАР от гиперкинетических расстройств. Если заболевание развилось в позднем возрасте — с деменциями, аффективными расстройствами, которые имеют связь с органическими заболеваниями головного мозга. [1] [3] [5]
Лечение маниакально-депрессивного психоза
Лечение биполярного аффективного расстройства должно проводиться квалифицированным врачом-психиатром. Психологи (клинические психологи) в данном случае не смогут вылечить данное заболевание.
Согласно клиническим рекомендациям, принятым Российским обществом психиатров, лечение БАР делится на три основных этапа:
Медикаментозное лечение БАР
Для терапии БАР используют препараты из разных групп: препараты лития, противоэпилептические препараты (вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин), нейролептики (кветиапин, оланзапин), антидепрессанты и транквилизаторы.
Психотерапия при БАР
Существенно помочь в терапии БАР могут психосоциальная поддержка, психотерапевтические мероприятия. Однако они не могут заменить медикаментозную терапию. На сегодняшний день имеются специально разработанные методики для лечения БРА, которые могут уменьшить интерперсональные конфликты, а также несколько «сглаживать» циклические изменения различного рода факторов внешней среды (например, продолжительность светового дня и пр.).
Различные психообразовательные программы проводятся с целью повышения уровня информированности пациента о заболевании, его природе, течении, прогнозе, а также современных методах терапии. Это способствует установлению более лучших отношений между врачом и пациентом, соблюдению режима терапии и т. д. В некоторых учреждениях проводятся различные психообразовательные семинары, на которых подробно разбираются обозначенные выше вопросы.
Есть исследования и наблюдения, показывающие эффективность применения когнитивно-поведенческой психотерапии совместно с медикаментозным лечением. Используются индивидуальные, групповые или семейные формы психотерапии, способствующие снижению риска развития рецидивов.
Сегодня существуют карты самостоятельной регистрации колебаний настроения, а также лист самоконтроля. Эти формы помогают оперативно отслеживать изменения в настроении и своевременно корректировать терапию и обращаться к врачу.
Фототерапия при БАР
Фототерапия активно используется при сезонном аффективном расстройстве (САР). Научно-обоснованных доказательств того, что метод помогает при БАР, нет, но предполагается, что САР и БАР могут сочетаться друг с другом. Фототерапию часто применяют, поскольку она относительно безопасна, но нужно помнить, что метод не поможет при аффектах.
Как предотвратить быструю смену циклов
Предотвратить быструю смену фаз можно только медикаментозными методами. В первую очередь используются нормотимики (один или два препарата). Пациентам с БАР нельзя принимать антидепрессанты, которые приводят к быстрой смене фаз, поэтому очень важно, чтобы препараты подбирал врач.
Можно ли полностью излечиться от БАР
Поддерживающую терапию рекомендуется применять пожизненно, потому что симптомы заболевания могут через время вернуться. Однако если пациент настаивает и наблюдается стойкая ремиссия, то приём препаратов можно отменить. Прекращать принимать лекарства следует постепенно и только под наблюдением психиатра.
Биполярное расстройство при беременности
Отдельно следует сказать о развитии БАР во время беременности. Данное расстройство не является абсолютным противопоказанием для беременности и родов. Наиболее опасным является послеродовой период, в котором могут развиться различные симптомы.
Вопрос об использовании медикаментозной терапии во время беременности решается индивидуально в каждом конкретном случае. Необходимо оценить риск/пользу применения лекарственных средств, тщательно взвесить все «за» и «против». Также в лечении БРА может помочь психотерапевтическая поддержка беременных. По возможности, следует избегать приёма препаратов в первом триместре беременности. [5] [7]
Прогноз. Профилактика
Прогноз биполярного аффективного расстройства зависит от типа течения заболевания, частоты сменяемости фаз, выраженности психотической симптоматики, а также приверженности самого пациента к терапии и контролю за своим состоянием. Так, в случае грамотно подобранной терапии и при использовании дополнительных психосоциальных методов удаётся достичь длительных интермиссий, пациенты хорошо адаптируются в социальном и профессиональном плане. [5]
Специфических методов профилактики БРА не существует. В данном случае речь идет скорее о необходимости поддерживающей (профилактической) терапии, целью которой является предупреждение развития депрессивных, маниакальных или смешанных эпизодов. Помимо медикаментозной поддерживающей терапии необходимо использовать психотерапевтические и психосоциальные вмешательства, а также листы самоконтроля. [2] [5]
За дополнение статьи благодарим психиатра Владимира Вожжова.
БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО: СИМПТОМЫ И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
ЧТО ТАКОЕ БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО И КАКИМ ОНО БЫВАЕТ
Биполярное аффективное расстройство (БАР) – хроническое психическое расстройство, проявляющееся выраженными подъемами и спадами настроения, уровня энергии, активности и концентрации, способности функционировать в повседневной жизни.
Главное в биполярном расстройстве – наличие периодов (фаз) подъемов и спадов настроения, уровня энергии и активности, существенно отличающихся от личностной нормы человека.
✔ Биполярное расстройство I типа (ранее – «маниакально-депрессивный психоз», МДП) характеризуется наличием как минимум двух фаз: маниакальной и депрессивной; преобладание одной из фаз (так называемая «предоминантная полярность») индивидуально для каждого пациента и должно учитываться при выборе терапии. Смешанная фаза – сочетание маниакальных и депрессивных симптомов в одно и то же время, так же возможна.
Часто характерно течение с длительными периодами интермиссии – нормализации психического состояния.
✔ Биполярное расстройство II типа характеризуется наличием фаз депрессии и гипомании, при этом как правило депрессивные эпизоды преобладают. Маниакальные эпизоды при этом типе биполярного расстройства отсутствуют.
Длительность интермиссий варьируется, но часто имеется тенденция к учащению фазообразования.
✔Циклотимия характеризуется наличием множественных периодов отдельных симптомов гипомании и депрессии в течение как минимум 2 лет, которые никогда не достигают степени развернутого депрессивного или гипоманиакального эпизода. При этом симптомы присутствуют как минимум половину времени, а периоды стабильного настроения обычно длятся менее двух месяцев.
СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА
Люди, страдающие биполярным расстройством, переживают чрезвычайно сильные эмоциональные перепады, что сказывается на их личностном функционировании в повседневной жизни, отношениях с близкими и общем благополучии.
Для каждой фазы биполярного расстройства характерны свои симптомы, но иногда отдельные симптомы различных фаз могут сочетаться (это называется «смешанные состояния»), проявляясь одновременно.
Основной признак биполярного расстройства – смена маниакальных (гипоманиакальных) и депрессивных фаз. Иногда отдельные симптомы различных фаз могут сочетаться (смешанные состояния). Основные отличия биполярного расстройства от нормальных перепадов настроения – это их выраженность и интенсивность, а также длительность (по крайней мере в начале заболевания), существенно отличающиеся от обычного состояния человека. Это отчетливо заметно самому человеку и/или близко знающим его людям.
СИМПТОМЫ ФАЗ БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА:
Завышенная самооценка, чувство собственной значимости и грандиозности;
Раздражительность, чувствительность, нервозность;
Сложности с концентрацией, неустойчивость внимания;
Сниженная потребность в сне;
Повышенная разговорчивость, очень высокая скорость речи, частая смена темы разговора;
Ускорение мышления, ощущение «полёта мысли», «скачки идей»;
Повышенная социальная активность, тяга к развлечениям;
Склонность к риску, сниженная социальная ответственность и критичность мышления;
Асоциальное поведение, часто – злоупотребление алкоголем, наркотиками, значительные и необдуманные денежные траты, случайные сексуальные связи, опасное вождение;
Ощущение собственной несостоятельности, чрезмерное чувство вины;
Нарушения сна: бессонница или повышенная потребность в сне;
Изменение аппетита по сравнению с нормальным уровнем (снижение или повышение);
Медленная речь, нежелание вступать в разговоры, ощущение бессмысленности общения;
Психомоторная заторможенность или возбуждение (ажитация);
Сниженный интерес практически к любым видам активности, отсутствие удовольствия (ангедония) даже от тех занятий, который приносили радость прежде (приносят радость в нормальном состоянии);
Ощущение беспомощности, неспособности справиться даже с простыми повседневными делами, отсутствие мотивации;
Часто – злоупотребление алкоголем, наркотиками;
ГИПОМАНИЯ: ЧЕМ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ МАНИИ И ЗАЧЕМ ЕЁ ЛЕЧИТЬ
Гипомания – мягкая форма мании. Эта фаза часто не расценивается самим человеком как болезненное состояние, наоборот, он склонен считать её периодом наилучшего самочувствия, функционирования и продуктивности. Между тем, гипомания также может привести к необдуманным денежным тратам, конфликтам с коллегами и близкими, случайным сексуальным связям и другим неблагоприятным последствиям.
Главной же проблемой этой фазы является то, что без надлежащего лечения гипомания может перейти в развернутый маниакальный эпизод или смениться глубокой и длительной депрессией.
Гипомания может выглядеть безобидной, на самом же деле эта фаза часто провоцирует развитие тяжёлого маниакального эпизода или сменяется глубокой депрессией.
КАК ЧАСТО МОГУТ МЕНЯТЬСЯ ФАЗЫ
При классическом течении биполярного расстройства между фазами состояние больного полностью возвращается к норме, наступает интермиссия. Она может длиться неопределенно долго, в том числе годами и десятилетиями. Однако фазы могут сменять друг друга без промежуточного возврата к норме (континуальное течение), иногда пациент может перенести несколько фаз одного полюса, прежде чем наступит противоположная фаза.
Частота смены фаз индивидуальна, они могут сменять друг друга раз в несколько лет, месяцев или недель. Учащение фазообразования, быстроциклический тип течения (4 и более фаз в год) ультрабыстроциклическое течение (4 или более аффективных фаз в течение одного месяца) считаются неблагоприятными.
ПРИЧИНЫ БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА И ФАКТОРЫ РИСКА
Несмотря на многочисленные исследования, природа БАР точно не установлена. Большинство исследователей сходятся во мнении, что нет единственной универсальной причины, вызывающей развитие биполярного расстройства. БАР – многофакторное заболевание, на возникновение которого оказывают влияние:
✔ генетические факторы (генетическая предрасположенность), роль которых достаточно высока;
✔ изменения в структуре мозга, обмене медиаторов и взаимодействии нейросетей между отдельными регионами мозга;
✔ факторы внешней среды, такие как физические или психические травмы, стресс или серьёзные изменения в жизни (биопсихосоциальная модель заболевания).
В то время как БАР I типа встречается примерно с равной частотой у женщин и мужчин, и впервые проявляется преимущественно в подростковом и юношеском возрасте, БАР II типа чаще выявляется у женщин, и для него характерен более поздний возраст начала (25-35 лет), часто болезнь проявляется во время беременности или после родов. Иногда симптомы заболевания возникают в детском или пожилом возрасте.
ЧЕМ ОПАСНО БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО?
Риск суицида при биполярном расстройстве чрезвычайно высок: в 20-30 раз выше, чем среди населения в целом.
Биполярное расстройство негативно сказывается на качестве жизни не только людей, непосредственно им страдающих, но и их родных и близких. Социально неприемлемое или проблемное поведение, склонность к необдуманным рискованным поступкам, злоупотребление алкоголем и наркотиками, повышенный риск заболевания другими психическими и соматическими расстройствами – вот лишь немногое из того, что оказывает негативное влияние на жизнь человека с БАР.
Биполярное расстройство является заболеванием с чрезвычайно высоким риском суицида: случаи осуществленного самоубийства при БАР составляют 20% на протяжении жизни, что намного выше даже, чем при рекуррентной депрессии, и в 20–30 раз выше, чем в среднем по популяции.
КАК СТАВИТСЯ ДИАГНОЗ БАР? КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОЙТИ?
Диагностика биполярного расстройства крайне сложна. До сих пор не существует ни одного достаточно надежного метода инструментального исследования, такие средства как МРТ, КТ, ЭЭГ и анализы применяются только для исключения органических причин расстройства, исследования функций других органов, определения противопоказаний к назначению тех или иных препаратов.
Постановка диагноза базируется на:
✔тщательной клинической оценке;
✔при необходимости – применении психометрических шкал (тестовая психодиагностика);
✔зачастую требует не только однократной оценки состояния пациента в данный момент, но и детального изучения течения болезни, наследственной предрасположенности, реакции на предшествующую терапию, если она когда-либо назначалась;
✔во многих случаях точная диагностика возможна только при регулярном наблюдении за пациентом в динамике.
Особая проблема с диагностикой биполярного расстройства заключается в том, что проявления этого заболевания, характер течения чрезвычайно разнообразны. Очень часто симптомы БАР имеют много общего с другими психическими расстройствами – рекуррентной депрессией, шизофренией и шизоаффективным расстройством, расстройствами личности и злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ) и др. БАР может также сочетаться с другими психическими расстройствами, например, тревожными, расстройствами пищевого поведения, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Пациенты с БАР часто склонны к злоупотреблению психоактивными веществами, социальной и трудовой дезадаптации, имеют повышенный риск мигреней, сердечных заболеваний, диабета и других соматических заболеваний.
Количество диагностических ошибок очень велико, в частности, при разграничении БАР I типа, сопровождающегося психотической симптоматикой, с шизофренией и БАР II типа с рекуррентным депрессивным расстройством, частота диагностических ошибок превышает 40%.
В результате, до установления правильного диагноза часто проходит 8-10 лет. За это время обычно человек проходит множество врачей различной специализации. Неправильное лечение пациентов с БАР при диагностической ошибке обычно приводит к существенному ухудшению состояния здоровья.
Для постановки диагноза важно обращаться к психиатрам, специализирующимся именно на диагностике и лечении биполярного расстройства, это существенно снизит вероятность диагностической ошибки и неправильного лечения.
При подозрении на биполярное расстройство важно обращаться к психиатрам, специализирующимся именно на лечении биполярного расстройства, владеющими специфическими для лечения БАР знаниями, подготовкой, владеющими методиками и протоколами для лечения биполярного расстройства.
Диагностика БАР часто представляется непростой задачей даже для опытных специалистов и не всегда может быть проведена за время одной консультации, особенно при отсутствии объективной информации со стороны родственников и близких, наличии сопутствующих психических расстройств, психотических симптомов, злоупотреблении психоактивными веществами. Комплексный подход к диагностике и лечению, регулярный контакт с врачом, постоянное наблюдение, в том числе в период интермиссий, а также возможность супервизии или получения второго мнения, способны значительно снизить частоту ошибок в диагностике и повысить эффективность лечения.
Точная постановка диагноза и правильно подобранное лечение существенно улучшает способность пациента справляться с симптомами и оказывает огромное влияние на качество его жизни в целом.