Как понять что бронхит перешел в пневмонию

Первые признаки пневмонии: симптомы и причины

Пневмония может варьировать от легкой до угрожающей жизни, наиболее опасное для младенцев и детей младшего возраста, людей старше 65 лет и людей с ослабленной иммунной системой.

Симптомы пневмонии

Признаки и симптомы пневмонии варьируются от легких до тяжелых, в зависимости от таких факторов, как тип микроба, вызывающего инфекцию, возраст и общее состояние здоровья. Легкие признаки и симптомы часто похожи на симптомы простуды или гриппа, но они длятся дольше.

Признаки и симптомы пневмонии могут включать в себя:

У новорожденных и младенцев может не быть никаких признаков инфекции. Может быть рвота, лихорадка и кашель, беспокойство, усталость и отсутствие энергии, а также проблемы с дыханием и приемом пищи.

Когда обратиться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас проблемы с дыханием, боль в груди, постоянная лихорадка (38.5 C) или выше, кашель, особенно если вы кашляете с мокротой.

Важно, чтобы обращались к врачу люди из групп риска:

Для некоторых пожилых людей и людей с сердечной недостаточностью или хроническими заболеваниями легких пневмония может быстро стать опасным для жизни состоянием.

Причины пневмонии

Пневмонию могут вызвать многие микроорганизмы. Наиболее распространенными являются бактерии и вирусы в воздухе, которым мы дышим, особенно в воздухе помещений. иммунитет человека обычно предотвращает заражение этими микроорганизмами легких. Но иногда эти микробы могут подавить иммунную систему, даже если здоровье в целом хорошее.

Пневмония классифицируется в соответствии с типами микроорганизмов, которые ее вызывают и места возникновения инфекции.

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония является наиболее распространенным типом пневмонии. Это происходит за пределами больниц или других медицинских учреждений. Это может быть вызвано:

Бактерии: Наиболее распространенной причиной бактериальной пневмонии является пневмококк (лат. Streptococcus pneumoniae). Этот тип пневмонии может возникнуть сам по себе или после того, как вы простудились или заболели гриппом. Может затронуть одну часть (долю) легкого.

Бактериоподобные организмы. Mycoplasma pneumoniae также может вызывать пневмонию. Обычно он вызывает более легкие симптомы, чем другие виды пневмонии. Ходячая пневмония – это неофициальное название для данного типа пневмонии, которая обычно недостаточно серьезна, чтобы требовать постельного режима.

Грибы или плесень: Этот тип пневмонии чаще всего встречается у людей с хроническими проблемами со здоровьем или ослабленной иммунной системой, а также у людей, которые вдыхали большие дозы организмов. Грибки, вызывающие его, могут быть обнаружены в почве или птичьем помете и варьируются в зависимости от географического положения.

Вирусы. Некоторые вирусы, вирус гриппа, герпес-вирусы, аденовирусы вызывающие простуду, могут также вызывать пневмонию. Вирусы являются наиболее распространенной причиной пневмонии у детей младше 5 лет. Вирусная пневмония обычно легкая. Но в некоторых случаях это может стать очень серьезным.

Внутрибольничная пневмония

Некоторые люди заболевают воспалением легких во время пребывания в больнице из-за другой болезни. Больничная пневмония может быть серьезной, потому что бактерии, вызывающие ее, могут быть более устойчивыми к антибиотикам и потому, что люди, которые ее получают, уже больны и ослаблены. Люди, которые находятся на дыхательных аппаратах (ИВЛ), часто используемых в отделениях интенсивной терапии, подвержены более высокому риску этого типа пневмонии.

Пневмония, связанная с медицинским вмешательством

Это бактериальная инфекция, которая встречается у людей, которые находятся в учреждениях длительного ухода или получают лечение в амбулаторных условиях, включая центры диализа почек. Как и внутрибольничная пневмония, может быть вызвана бактериями, которые более устойчивы к антибиотикам.

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония возникает, когда пациент вдыхает пищу, питье, рвоту или слюну в легкие. Аспирация более вероятна, если что-то нарушает нормальные рвотный или кашлевый рефлексы, например, повреждение мозга, чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков.

Факторы риска

Пневмония может повлиять на любого. Но в двух возрастных группах риск повышен:

Другие факторы риска включают в себя:

Осложнения при пневмонии

Даже при лечении некоторые люди с пневмонией, особенно в группах высокого риска, могут испытывать осложнения, в том числе:

При подозрение на пневмонию обязательно обращение к врачу!

Не своевременное обращение, самолечение приводят к поздней диагностике, антибиотикорезистентности, различным осложнениям и даже летальному исходу.

Комментарий эксперта

Какие особенности у коронавирусной пневмонии?

Бактериальная пневмония отличается от пневмонии, вызванной коронавирусной инфекцией. Ковидная возникает после контакта с больным COVID-19, бактериальная развивается как осложнение заболевания, например, в результате переохлаждения, ОРВИ. Бактериальная обычно односторонняя, а коронавирусная – чаще всего двухсторонняя. Для ковидной пневмонии характерна высокая температура, быстрое нарастание дыхательной недостаточности часто при отсутствии кашля, в то время как бактериальная обычно протекает с невысокой температурой и сильным кашлем с мокротой. Коронавирусную пневмонию выявляют по характерному КТ-феномену – наличию в периферических отделах легких затемнений по типу матового стекла.

Профилактика пневмонии

Чтобы помочь предотвратить пневмонию:

Источник

Пневмония

Воспаление лёгких или пневмония – вирусное заболевание, которое поражает лёгочную ткань и препятствует нормальному кислородному обмену между воздухом и кровью. Воспалительные выделения, которые попадают в альвеолы, не позволяют организму получать достаточный объем кислорода. А если заболевание захватывает большую часть легких, развивается острая дыхательная недостаточность.

Пневмонии подвержены люди со слабой иммунной системой, дети и пожилые люди. Ежегодно только в России от заболевания страдают 1,5 млн человек и 30% из них составляют дети младшего возраста и люди старше 70 лет.

Но пневмонию можно и нужно лечить! И делать это рекомендуется с помощью комплексного подхода. Лечение любого заболевания начинается с правильной постановки диагноза. Поэтому при первых признаках развития патологии обращайтесь за консультацией специалиста.

Какие первые симптомы пневмонии, как правильно и комплексно подходить к лечению и что требуется для диагностики заболевания, мы расскажем в этой статье.

Причины развития пневмонии

Пневмония развивается, когда в легкие попадают бактерии и вирусы, а также инородные агенты, которые поражают часть или всю легочную ткань. Возбудители патологии попадают в организм человека респираторным путем, редко – через кровь.

Почему заболевание быстро развивается в теле человека с пониженным иммунитетом? В нашем организме постоянно присутствуют бактерии, но защитные механизмы не дают им размножаться, вызывая патологию. Но если иммунная система ослаблена, вредная микрофлора увеличивает популяцию, что приводит к появлению воспалительного процесса.

Также часто развивается вирусная пневмония на фоне распространения простудных заболеваний верхних дыхательных путей (бронхита, трахеита). Также причиной воспаления легких может стать переохлаждение организма, стресс, переутомление, злоупотребление курением. Риск развития заболевания повышается у людей с хроническими заболеваниями и ожирением.

Признаки пневмонии у взрослого

При появлении заболевания у человека повышается температура тела, которая может достигать 38°, присутствует общая слабость во всем организме, болит голова, пациенту хочется лечь и расслабиться. Через несколько дней появляется сильный приступообразный кашель, появляется мокрота.

Боль в грудной клетке, особенно в очаге воспаления, а также появление одышки говорят о серьезности ситуации и явно указывают на воспаление лёгких.

Здесь указаны общие признаки, однако характер и время их проявления может отличаться в зависимости от вида пневмонии. При вирусной пневмонии первые симптомы появляются стремительно и больной чувствует резкое ухудшение самочувствия. С самого начала болезни наблюдается боль в мышцах, высокая температура тела, сильная головная боль, мучительный сухой кашель.

Бактериальная пневмония напротив развивается постепенно. Болезнь начинается только через 2 недели после появления первых признаков. После этого наступает резкое облегчение, улучшение общего состояния больного, потом снова резко поднимается температура, возникает головная боль, усиливается кашель, появляется гнойная мокрота.

Одним из серьезных видов заболевания является атипичная двусторонняя пневмония, которая обширно поражает лёгочную ткань и развивает дыхательную недостаточность. По своим симптомам двусторонняя пневмония напоминает простудную вирусную инфекцию, а в лёгких еще не слышны характерные хрипы. Многие начинают лечиться самостоятельно, что усугубляет состояние.

Поначалу заболевший думает, что его состояние улучшилось, симптомы патологии начинают уходить. Но потом кашель усугубляется и начинается вторая волна заболевания.

Симптоматика у пожилых людей может немного отличаться. В первую очередь появляется сухой кашель, одышка во время небольших физических нагрузок на тело или даже в состоянии покоя. Часто заболевание протекает без повышения температуры у людей зрелого возраста.

Признаки пневмонии у ребенка

Часто пневмония у детей появляется как осложнение какой-либо вирусной инфекции (ОРВИ, грипп и т. д.).

Заразна ли пневмония?

Воспалительный процесс в легочной системе чаще всего появляется по причине размножения вируса и как осложнение перенесенного гриппа или ОРВИ. Самой пневмонией в таких случаях заболеть невозможно, но легко подхватить заболевание, которое стало первопричиной. То есть пневмония сама по себе не заразна, а развитие воспаления в лёгких – самостоятельное осложнение, которое возникло на фоне ослабленного иммунитета и неправильного самолечения.

Может ли пневмония пройти сама по себе без лечения?

Воспаление легких или пневмония — одно из самых опасных и частых заболеваний дыхательной системы. Опасность заключается в том, что не всегда специалисты успевают вовремя поставить диагноз. Люди не идут с кашлем и температурой к доктору, а предпочитают пару дней отлежаться дома, пока заболевание не распространится. Состояние может ухудшиться до двусторонней пневмонии, которая несет за собой тяжелые последствия, длительное лечение или хронические заболевания.

Сто лет назад, до открытия пенициллина, пневмония забирала жизни заболевших. Наука и медицина не стоят на месте — за сто лет наша жизнь кардинально изменилась. У людей в каждой аптечке лежат антибиотики, а в больницах проводят операции на современном оборудовании. Однако по данным РАН, пневмония все еще входит в список самых смертоносных инфекционных болезней, и ее не стоит недооценивать.

Пневмония сама не пройдет. Эта болезнь может привести к смерти человека, поэтому обращение к врачу жизненно важно. Лечение пневмонии должен назначать врач. Именно он определяет: нужны ли антибиотики и какие, а также решает вопрос о степени тяжести заболевания.

При пневмонии всегда высокая температура и сильный кашель, так ли это?

Это очень большое и опасное для здоровья заблуждение. Ошибки при диагностировании заболевания — одна из основных причин смертности от пневмонии. По данным врачей, до 30% случаев пневмонии не диагностируются или выявляются слишком поздно, так как люди не видят надобности приходить к врачу до появления высокой температуры. В итоге это приводит к ухудшению состояния человека и развитию тяжелых осложнений. Бессимптомная, скрытая, но самая настоящая пневмония нередко развивается у детей и у пожилых людей. Главная и самая опасная проблема диагностики пневмонии у пожилых пациентов заключается в том, что болезнь успешно маскируется под различные хронические заболевания. В таком случае она проходит без самого главного для нас маркера заболевания — без температуры. Как тогда понять, что пневмония проходит у взрослого человека? — Наблюдать за своим организмом, и своевременно при ухудшении самочувствия обращаться к врачу.

При наличии каких признаков следует обратиться к доктору?

К слову, миф о том, что пневмония обязательно сопровождается сильным кашлем — всего лишь миф. Эта проблема в большинстве своем свойственна не старшему поколению, а детям. Нередки случаи, когда пневмония прогрессирует, а кашля нет. Если вовремя не обратиться к врачу и не поставить диагноз, то у ребенка могут появиться хронические последствия.

Воспаление легких у детей можно выявить по следующим симптомам:

Как передается пневмония?

Заболевание может передаваться разными способами, среди которых:

Однако обрабатывать предметы личной гигиены нужно очень тщательно. Доказано, что вирусный микроорганизм способен выживать до 4 часов на любой поверхности. Болезнетворным бактериям нестрашен мороз, даже хлоркой его можно уничтожить лишь спустя пять минут после непосредственной обработки.

Пневмония и бронхит: в чем различие?

Оба заболевания оказывают влияние на дыхательную систему человека, а значит имеют схожие симптомы. Зачастую две патологии бывает сложно отличить друг от друга.

Как происходит диагностика пневмонии?

Если заболеванием страдает ребенок, нужно обратиться за осмотром педиатра. Если взрослый – запишитесь на прием к терапевту, который направит вас при необходимости к узкопрофильному специалисту. Врач проведет внешний осмотр, соберет анамнез, изучит историю болезни и узнает о проявляющихся симптомах заболевания.

Вас направят на сдачу лабораторных анализов:

Из диагностических методов исследования вам назначат:

Способы лечение пневмонии

Если пневмония имеет бактериальную природу, назначают прием антибиотиков. Их эффективность можно оценить через 48-72 часа. Если температура спадает, кашель становится реже, а пациент начинает чувствовать себя лучше, прием продолжается. Прерывать курс лекарств нельзя, и важно принимать их правильно по предписанию врача. Если антибиотики не помогают, назначают другое лечение или меняют на препарат из другой группы.

При вирусной пневмонии антибиотики не эффективны, поэтому назначают противовирусные препараты. В качестве вспомогательных веществ могут быть назначены витамины и иммуномодуляторы.

Как только температура тела больного вернулась к норме, можно назначать физиотерапию. Она позволяет вывести мокроту из лёгких. Для этого нередко принимают и фитопрепараты, например, корень солодки или комплексные грудные сборы.

Вместе с медикаментозным лечением больным необходим постельный режим, питание с содержанием белка и витаминов, обильное теплое питье. Для лучшего эффекта рекомендуются терапевтические методы – электрофорез, ингаляции, массаж, магнитотерапия и т.д.

Прививка от пневмонии как профилактика

Прививаться от пневмококковой инфекции стоит в тех случаях, когда:

Существует несколько препаратов, которые вводятся внутривенно от защиты от заболевания. Все они отличаются по своему составу, стоимости и широтой спектра действия.

Во взрослом возрасте прививка ставится единоразово, стойкая иммунная реакция на возбудителя вырабатывается через 2-3 недели. Но при этом специалисты рекомендуют прививаться раз в 5 лет.

Диагностикой и лечением пневмонии занимаются специалисты клиники «Медюнион». Записаться на прием к специалисту вы можете одним из удобных для вас способов:

Источник

Диагностика острого бронхита и внебольничной пневмонии и тактика антибактериальной терапии с применением амоксициллина

Наиболее частыми формами инфекций нижних дыхательных путей в практике врача являются острый бронхит и внебольничная пневмония. Врачу приходится принимать решение о тактике ведения таких пациентов с учетом клинической картины и результатов обследования. Вн

Abstract. The most frequent forms of lower respiratory tract infections in practice of the doctor are the acute bronchitis and community-acquired pneumonia. The doctor should make the decision on tactics of maintaining such patients taking into account a clinical picture and results of inspection. Community-acquired pneumonia is a common and potentially life-threatening respiratory disease. The severity of the problem is that during periods of influenza epidemics or other respiratory viral infections, when Streptococcus pneumoniae is activated, there is an increase in the incidence of community-acquired pneumonia. However, recent years have shown that the etiology of pneumonia has expanded significantly, and among the causes of community-acquired pneumonia, in addition to bacteria, pneumotropic viruses began to occupy an important place (new coronavirus SARS-CoV-2, MERS, influenza A viruses, including pandemic H1N1, avian influenza, bocaviruses, metapneumoviruses, etc.). The association of bacteria and viruses makes the disease worse. In the world, 5-8 people per 1,000 adults suffer from pneumonia annually, in Europe – 2-15. In Russia, cases of community-acquired pneumonia in adults exceed 1,5 million per year. In 2020, Russia registered a significant increase in the incidence of community-acquired pneumonia – 3,6 times (1856,18 per 100 thousand population), including viral pneumonia – 109 times (783,08 per 100 thousand population) due to the spread of the new coronavirus SARS-CoV-2. Approaches to diagnostics and medicamentous therapy of bronchitis and community-acquired pneumonia are considered. Clinical performance of the treatment including intake of amoxicillin is estimated, results allow to recommend amoxicillin for use in out-patient practice. For citation: Krasnova E. I., Provorova V. V., Khokhlova N. I., Kolpakova T. A., Petrenko T. I. Diagnostics of an acute bronchitis and community-acquired pneumonia and tactics of antibacterial therapy using amoxicillin// Lechaschi Vrach. 2021; 11 (24): 30-36. DOI: 10.51793/OS.2021.24.11.005

Резюме. Наиболее частыми формами инфекций нижних дыхательных путей в практике врача являются острый бронхит и внебольничная пневмония. Врачу приходится принимать решение о тактике ведения таких пациентов с учетом клинической картины и результатов обследования. Внебольничная пневмония является распространенным и потенциально угрожающим жизни заболеванием органов дыхания. Острота проблемы состоит в том, что в периоды эпидемий гриппа или других респираторных вирусных инфекций, когда активируется Streptococcus рneumoniae, отмечается рост заболеваемости внебольничной пневмонией. Однако последние годы показали, что этиология пневмонии значительно расширилась и среди причин внебольничной пневмонии важное место помимо бактерий стали занимать пневмотропные вирусы (новый коронавирус SARS-CoV-2, MERS, вирусы гриппа А, в т. ч. пандемичесий H1N1, птичьего гриппа, бокавирусы, метапневмовирусы и др.). Ассоциация бактерий и вирусов утяжеляет течение болезни. В мире пневмонией ежегодно болеют 5-8 человек на 1 тыс. взрослого населения, в Европе – 2-15. В России случаи внебольничной пневмонии у взрослых превышают 1,5 млн в год. В 2020 г. в России зарегистрирован значительный рост заболеваемости по внебольничной пневмонии – в 3,6 раза (1856,18 на 100 тыс. населения), в том числе по вирусной пневмонии – в 109 раз (783,08 на 100 тыс. населения), что обусловлено распространением нового коронавируса SARS-CoV-2. Рассмотрены подходы к диагностике и медикаментозной терапии бронхита и внебольничной пневмонии. Оценена клиническая эффективность лечения, включающего прием амоксициллина, результаты позволяют рекомендовать амоксициллин для использования в амбулаторной практике.

Формами инфекции нижних дыхательных путей, обусловливающими обращение за врачебной помощью, главным образом являются острый бронхит (ОБ) и внебольничная пневмония (ВП). В амбулаторной практике развитых европейских стран доля больных ОБ и ВП составляет 70% и 10% соответственно [1]. Поликлиническому врачу приходится принимать решение о тактике ведения данной категории пациентов на основании клинической картины и результатов дополнительного обследования. При этом эффективность лечения во многом определяется уровнем компетенции курирующего врача [2].

ОБ имеет клинические особенности в разных детских возрастных категориях. У детей раннего возраста, по нашим наблюдениям, бронхиту, как правило, предшествует воспалительный процесс в верхних дыхательных путях, который часто сопровождается лихорадкой. Кашель за счет поражения гортани и трахеи поначалу носит малопродуктивный характер, но с вовлечением в процесс крупных бронхов становится влажным. У детей старше 3 лет при возникновении ларинготрахеита сухой, грубый, даже лающий кашель, иногда чрезвычайно болезненный, сохраняется продолжительное время. Далее воспалительный процесс также может спускаться в бронхи, формируя клиническую картину ОБ. Его особенностью в детском возрасте является нередкое течение на фоне измененной иммунологической реактивности: преобладание гуморального звена иммунного ответа у детей раннего возраста препятствует адекватной противовирусной защите, почему нередки рецидивы и повторные эпизоды (реинфекции) острых респираторных вирусных инфекций. Достаточно часто возникает респираторный аллергоз за счет сенсибилизации дыхательных путей, поэтому кашель при бронхите может принимать судорожный характер, учащаться в ночное время и напоминать коклюшный, может развиться синдром длительного кашля, что требует дифференциальной диагностики с коклюшем, паракоклюшем, микоплазменной и хламидийной инфекциями. Рентгенологически в боковой проекции удается выявить увеличение лимфатических узлов, достигающее иногда значительной степени (неспецифический бронхоаденит), чем объясняется иногда астматический характер кашля при бронхите у детей этой группы [3].

Кашель – защитный механизм, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Однако защитную функцию он может выполнять только при определенных реологических свойствах мокроты. Образование секрета трахеобронхиального дерева бронхиальными железами, бокаловидными клетками, секреторными клетками Кларка, эпителием бронхиол и альвеол и его продвижение в проксимальном направлении от альвеол к крупным бронхам – один из важнейших физиологических процессов в организме человека. Бронхиальный секрет состоит из поверхностного, более плотного и вязкого слоя — геля (образуется при смешивании секрета бокаловидных и серомукоидных клеток с золем), касающегося только верхушек ресничек, и лежащего под ним более жидкого слоя — золя (продуцируется клетками бронхиол и альвеол), в котором движутся реснички мерцательного эпителия. Структура геля и вязкоэластические свойства мокроты в значительной степени зависят от внутри- и межмолекулярных дисульфидных мостиков, разрушение которых приводит к уменьшению вязкости (на этом основан механизм действия истинных муколитических препаратов) [3].

Возбудители острых респираторных инфекций, размножаясь в цилиндрическом эпителии трахеи и бронхов, приводят к возникновению трахеобронхита, вызывают цитолиз и некроз эпителиоцитов, нарушают реологические свойства мокроты, вызывают гиперпродукцию вязкого секрета и снижение мукоцилиарного транспорта (клиренса). Вязкий бронхиальный секрет становится хорошей питательной средой для размножения микроорганизмов (в т. ч. вирусов, бактерий, грибов). Заболевание прогрессирует, нарастает бронхиальная обструкция, развивается оксидативный стресс.

Кашель является одним из значимых симптомов бронхита, характеристика которого позволяет сформировать суждение о вероятной природе заболевания. В частности, для вирусного бронхита типичен малопродуктивный кашель, доставляющий больному дискомфорт в связи с его навязчивостью. Бронхит бактериальной природы, встречающийся реже, чем вирусный, отличается преимущественно продуктивным кашлем с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При наличии бактериального агента более выражены симптомы интоксикации, связанные с выделением микроорганизмами токсических продуктов, стимулирующих пирогенные реакции.

При развитии бронхообструктивного синдрома с практической точки зрения целесообразно выделять клинический тип бронхиальной обструкции – бронхоспастический или гиперкринический [4]. Симптоматика бронхоспастического типа характеризуется наличием малопродуктивного навязчивого кашля, отчетливой экспираторной одышкой с участием вспомогательной мускулатуры, вздутием (эмфизематозностью) легких, сухими, свистящими и немногочисленными влажными хрипами. Бронхиту гиперкринического типа, который чаще развивается при бактериальном инфицировании, присуще шумное дыхание, длительный влажный кашель с трудно отходящей мокротой, одышка смешанного характера с превалированием экспираторного компонента, диффузные влажные разнокалиберные хрипы.

Лечебные мероприятия больным с ОБ включают раннее начало терапии с учетом предполагаемой или известной этиологии, формы, тяжести патологического процесса. Общепринятые показания к антибактериальной терапии (АБТ) ОБ: доказанный бактериальный генез заболевания, гипертермия более 3 дней, выраженные симптомы интоксикации, лейкоцитоз более 12 × 109/л и др. ВП является распространенным и потенциально угрожающим жизни заболеванием органов дыхания. В мире пневмонией ежегодно болеют 5-8 человек на 1 тыс. взрослого населения, в Европе – 2-15. В России случаи ВП у взрослых превышают 1,5 млн в год [5]. В 2020 г. в России зарегистрирован значительный рост заболеваемости ВП – в 3,6 раза (1856,18 на 100 тыс. населения), в том числе по вирусной пневмонии – в 109 раз (783,08 на 100 тыс. населения), что обусловлено распространением нового коронавируса SARS-CoV-2 [6].

Острота проблемы состоит в том, что в периоды эпидемий гриппа или других респираторных вирусных инфекций, когда активируется Streptococcus рneumoniae, отмечается рост заболеваемости ВП. Однако последние годы показали, что этиология пневмонии значительно расширилась и среди причин ВП важное место помимо бактерий стали занимать пневмотропные вирусы (новый коронавирус SARS-CoV-2, MERS, вирусы гриппа А, в т. ч. пандемичесий H1N1, птичьего гриппа, бокавирусы, метапневмовирусы и др.). Ассоциация бактерий и вирусов утяжеляет течение болезни.

Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 суток, проявляющееся симптомами системного воспаления (лихорадка, одышка, тахикардия, лейкоцитоз), нарушением самочувствия (отказ от еды, сонливость, неадекватность поведения), признаками инфекционного поражения нижних отделов дыхательных путей (кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке на высоте вдоха) и рентгенологическими признаками свежих очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [7].

Пневмония является инфекционным заболеванием, связанным с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Возникающая при этом воспалительная реакция в паренхиме легких зависит от количества и вирулентности микроорганизма, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. Основной путь проникновения микроорганизма в легочную ткань – аэрогенный. Микроорганизм, преодолев защитные барьеры дыхательных путей, может попасть непосредственно в альвеолы и там интенсивно размножаться. Под действием токсинов микроба нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое количество бактерий, быстро распространяется через альвеолярные поры на всю долю легкого, нередко вовлекая в воспалительный процесс плевру. Экссудат из серозного быстро превращается в фибринозный, пораженная часть легкого становится плотной. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек легочной паренхимы и снижение ее воздушности приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков дыхательной недостаточности (ДН) [8].

В соответствии с МКБ-10 и Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей по этиологии выделяют следующие формы пневмонии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная [9].

По морфологическим формам выделяют очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, лобарную и интерстициальную пневмонию. При очаговой форме возникает один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1-2 см.

По течению выделяют ВП острую (до 6 недель) или затяжную (более 6 недель). Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается и не включен в Классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [9].

По тяжести различают ВП средней тяжести и тяжелую. Тяжесть ВП определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений. Выделяют следующие осложнения ВП: плевральные (плеврит), легочные (полостные образования, абсцесс), легочно-плевральные (пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок [9].

ВП – острое заболевание, относящееся к управляемой патологии, однако по летальности она занимает 6-е место в структуре всех причин смерти, достигая 15-30% при тяжелом течении [10]. Основными факторами, определяющими риск развития и прогноз ВП, являются детский и пожилой возраст, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, атипичные нейролептики, ингибиторы протонной помпы и др.), а также сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет (СД), цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), алкоголизм, острое нарушение мозгового кровообращения, почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, острая и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), фибрилляция предсердий [11, 12]. Ожирение как фактор риска тяжелого течения пневмонии связано с иммуносупрессией Т- и В-лимфоцитов, поэтому и предполагается повышенная восприимчивость пациентов к вирусным респираторным заболеваниям; у этой категории пациентов чаще применяется искусственная вентиляция легких (ИВЛ) [3].

Смертность от пневмонии в России особенно высока среди детей первого года жизни (37 случаев на 100 тыс. населения), а также среди лиц старше 55 лет (48,2 на 100 тыс.) и пожилых людей (≤ 78,5 на 100 тыс.) [13]. Основными группами риска по заболеваемости ВП являются дети до 2 лет и лица в возрасте 50 лет и старше, при этом с возрастом риск развития летального исхода при ВП увеличивается в несколько раз [14].

К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей пневмонии относятся Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemoplilus influenzae. У некоторых категорий пациентов существенно возросла актуальность Pseudomonas aeruginosa. С появлением в 2009 г. и распространением в популяции пандемического вируса гриппа H1N1 участились случаи возникновения тяжелой вторичной бактериальной пневмонии, возбудителями которой являются S. aureus, S. pneumoniae. Кроме того, при ВП возможна коинфекция более чем двумя возбудителями, которая может быть вызвана как ассоциацией различных бактериальных возбудителей, так и их сочетанием с респираторными вирусами, при этом отмечаются более тяжелое течение и худший прогноз [13]. Рост числа полирезистентных к воздействию антибактериальных препаратов штаммов микроорганизмов диктует необходимость поиска новых подходов к терапии и реабилитации пациентов с различными воспалительными заболеваниями системы органов дыхания.

Важна адекватность первичного осмотра пациентов, от которого во многом зависят корректная диагностическая концепция, оптимальный алгоритм лабораторно-инструментального обследования и рациональная программа лечения, в первую очередь инициальной терапии, имеющей первостепенное значение для последующего прогноза течения и исходов пневмонии.

Диагностика ВП на основании клинических симптомов сопряжена с существенными трудностями. Диагноз пневмонии необходимо выставить у постели больного, но он считается достоверным только при выявлении на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани и наличии не менее двух из нижеследующих критериев [10]:

1) лихорадка выше 38 °C в течение трех и более суток;
2) кашель с мокротой;
3) физикальные симптомы пневмонии (локальное ослабление дыхания и мелкопузырчатые влажные хрипы);
4) лейкоцитоз > 10 × 10 9 /л и/или число палочкоядерных нейтрофилов > 10%.

У всех пациентов с подозрением на ВП необходима оценка сатурации уже в условиях приемного покоя. Наряду с более адекватной оценкой выраженности ДН это позволит объективизировать показания к кислородотерапии, подключению ИВЛ (запоздалое подключение малоэффективно) и отлучению от аппарата, а вместе с адекватной оценкой тяжести состояния – к своевременному переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии [15].

Одним из самых точных методов верификации ВП является рентгенологическое исследование органов грудной клетки (РИ ОГК). РИ ОГК в прямой и боковой проекциях должно выполняться всем лицам с подозрением на ВП независимо от возраста, клинической картины, физического статуса и результатов лабораторной диагностики [11, 12]. M. Kanwar и соавт. показали, что удельный вес диагностических ошибок у больных старше 20 лет, госпитализированных в отделение интенсивной терапии с предположительным клиническим диагнозом ВП, после проведения рентгенологического исследования составлял 20,6-28,5%, тогда как на снимках несомненная пневмоническая инфильтрация выявлялась лишь у 40,8-55,3% пациентов, включенных в исследование. В течение пребывания в стационаре (на момент выписки) ВП была окончательно установлена в 58,9-75,9% случаев [16].

С целью повышения качества рентгенологической верификации ВП предлагается как дополнительный кри­терий компьютерная томография (КТ) ОГК и определение в сыворотке крови биомаркеров воспаления [11]. КТ ОГК рекомендуется пациентам с подозрением/верифицированным диагнозом ВП при наличии следующих показаний [17]:

Биологические маркеры как индикаторы патологических процессов внедрены в алгоритмы обследования с начала 1990-х гг. В качестве биологических маркеров при пневмонии используются прокальцитонин, пресепсин (ПСП), интерлейкин-6 (ИЛ-6), C-реактивный белок (СРБ), уровень лейкоцитов в крови [18].

Одним из лабораторных критериев синдрома системного воспалительного ответа является лейкоцитоз периферической крови более 10-12 × 10 9 /л или выявление в лейкоцитарной формуле более 10% незрелых форм, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение более 20, что указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции. Лейкопения менее 4 × 10 9 /л, тромбоцитопения менее 100 × 10 9 /л и гематокрит менее 30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП [17, 19]. Однако типичный для ВП у лиц молодого возраста лейкоцитоз не всегда регистрируется у пожилых пациентов. Учитывая низкую информативность общего анализа крови для верификации ВП у пациентов пожилого и старческого возраста, особую актуальность в последнее время приобретает использование в диагностическом алгоритме количественного определения сывороточных маркеров воспаления – СРБ и прокальцитонина. Показано также достоверное повышение концентрации этих биомаркеров в крови при бактериальной инфекции, в т. ч. при ВП 20. У большинства больных при развитии ВП СРБ возрастает выше 10 мг/л (13,6-242), прокальцитонин – выше 0,05 нг/мл (0,05-3,55) 23. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у лиц с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при уровне СРБ более 100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при значениях СРБ менее 20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности [17]. Прокальцитонин является высокоинформативным биомаркером воспаления, концентрация которого в крови при развитии бактериальных инфекций, в т. ч. ВП, повышается. При этом уровень прокальцитонина сыворотки крови не только коррелирует с тяжестью течения заболевания, но и может использоваться в качестве предиктора неблагоприятного прогноза ВП [21, 23]. Одним из основных аспектов практической значимости прокальцитонина как биомаркера воспаления является определение его концентрации в сыворотке крови с целью оценки показаний к назначению системной АБТ и оптимизации сроков ее проведения. При использовании прокальцитонинового алгоритма ведения пациентов данной категории, основанного на регистрации уровня сывороточного прокальцитонина (первично, в динамике течения заболевания и после выздоровления), ограничивается необоснованное назначение антибактериальных препаратов (АБП), сокращается продолжительность необходимых курсов системной АБТ и, соответственно, уменьшаются медицинские затраты на лечение ВП [23]. ПСП – новый биомаркер бактериальных и грибковых системных инфекций [18]. Чем выше уровень ПСП, тем тяжелее пневмония. По данным Е. А. Титовой и соавт. (2017) ПСП у больных тяжелой пневмонией составил 642,00 ± 140,59 пг/мл, у больных нетяжелой пневмонией – 231,30 ± 54,26 пг/мл (р 7 ммоль/л;
3) тахипноэ ≥ 30/мин;
4) снижение систолического артериального давления (АД) 7 дней) курсом АБТ, не выявил существенных различий между группами [26].

При решении вопроса об отмене АБП при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные) [17]:

Е. И. Краснова, ORCID: 0000-0003-2625-5442, krasnova-inf@rambler.ru
В. В. Проворова, ORCID: 0000-0002-3475-9934, provorova.ydif@mail.ru
Н. И. Хохлова, ORCID: 0000-0003-4497-3173, talitas@bk.ru
Т. А. Колпакова, ORCID: 0000-0001-9718-2020, t.a.Kolpakova@yandex.ru
Т. И. Петренко, ORCID: 0000-0002-9624-5234, tipetrenko@gmail.com

ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630099, Россия, Новосибирск, Красный пр-т, 52

Сведения об авторах:

Краснова Елена Игоревна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630099, Россия, Новосибирск, Красный пр-т, 52; krasnova-inf@rambler.ru

Проворова Вероника Валерьевна, к. м. н., доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630099, Россия, Новосибирск, Красный пр-т, 52; provorova.ydif@mail.ru

Хохлова Наталья Игоревна, к. м. н., доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630099, Россия, Новосибирск, Красный пр-т, 52; talitas@bk.ru

Колпакова Татьяна Анатольевна, д. м. н., профессор кафедры туберкулеза ФПК и ППВ ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630099, Россия, Новосибирск, Красный пр-т, 52; t.a.Kolpakova@yandex.ru

Петренко Татьяна Игоревна, д. м. н., профессор кафедры фтизиопульмонологии лечебного факультета ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630099, Россия, Новосибирск, Красный пр-т, 52; tipetrenko@gmail.com

Information about the authors:

Elena I. Krasnova, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Infectious Diseases at FSBEI HE Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 52 Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630099, Russia; krasnova-inf@rambler.ru

Veronika V. Provorova, MD, Associate Professor of the Department of Infectious Diseases at FSBEI HE Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 52 Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630099, Russia; provorova.ydif@mail.ru

Nataliya I. Khokhlova, MD, Associate Professor of the Department of Infectious Diseases at FSBEI HE Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 52 Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630099, Russia; talitas@bk.ru

Tatiana A. Kolpakova, Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Tuberculosis of the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining of Physicians at FSBEI HE Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 52 Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630099, Russia; t.a.Kolpakova@yandex.ru

Tatiana I. Petrenko, Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Phthisiopulmonology of the Faculty of Medicine at FSBEI HE Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 52 Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630099, Russia; tipetrenko@gmail.com

Диагностика острого бронхита и внебольничной пневмонии и тактика антибактериальной терапии с применением амоксициллина/ Е. И. Краснова, В. В. Проворова, Н. И. Хохлова, Т. А. Колпакова, Т. И. Петренко
Для цитирования: Краснова Е. И., Проворова В. В., Хохлова Н. И., Колпакова Т. А., Петренко Т. И. Диагностика острого брон¬хита и внебольничной пневмоии и тактика антибактериальной терапии с применением амоксициллина // Лечащий Врач. 2021; 11 (24): 30-36. DOI:10.51793/OS.2021.24.11.005
Теги: инфекции нижних дыхательных путей, пневмотропные вирусы, Streptococcus рneumoniae

Источник