Как понять что разошлись швы после кесарева сечения

Как понять что разошлись швы после кесарева сечения

Телефоны Справочная: 8 (0152) 55-90-47
Приёмная: 8 (0152) 55-90-38
Главный врач: 8 (0152) 55-90-35

Адрес г. Гродно, ул. Врублевского 46/1

Шов после кесарева сечения: процесс заживления, уход и особенности восстановления

В современном акушерстве кесарево сечение часто проводимая операция. Для извлечения ребёнка производят поперечный разрез длиной 10-15 см прямо над лобком, после чего накладывают аккуратный косметический шов. Однако и такой шов требует определённого ухода.

После окончания действия наркоза мама чувствует боль в нижней части живота, которая требует дополнительного обезболивания в стационаре. Болезненные ощущения могут сохраняться на протяжении первых недель после операции, как правило, они не требуют дополнительного приема анальгетиков.«Тихие» тянущие боли в области шва могут ощущаться вплоть до года.

Особенностями заживления шва после КС, как и после любой операции, являются: уплотнение шва и области вокруг него, выделение из разреза небольшого количества сукровицы и прозрачной жидкости – все это норма. Это естественный процесс заживления. Шов становится мягким спустя год. Поводом обратиться к врачу могут стать: выделения гноя, сгустков крови из разреза, в области рубца локализованный отек, его увеличение с усилением боли. Непосредственно после кесарева возникает онемение в нижней части живота. Это возникает из-за пересечения мелких нервных волокон при разрезе, чувствительность возникнет спустя несколько месяцев, когда нервные волокна восстановятся вновь. Через 2-3 недели после операции может беспокоить зуд в области шва. Заживление тканей всегда сопровождается такими симптомами. Процесс долгий — шов может чесаться до года.

Главным страхом у рожениц является возможность расхождения шва. Последнее встречается редко. Определить такое осложнение можно по следующим симптомам: разрез сильно болит и опухает, наблюдается покраснение в этой области, из раны выделяется гной с кровью и неприятным запахом, отмечается подъем температуры. В такой ситуации необходимо срочно обратиться к врачу!

Нормальный процесс заживления

Благодаря современным материалам и отлаженной технике проведения кесарева сечения, заживление шва происходит быстро. Маму выписывают уже на 6-8-й день, как правило, после снятия швов, а саморассасывающиеся – «исчезают» сами через 1-2 месяца. В момент нахождения женщины в роддоме медицинский персонал наблюдает за заживлением шва, ежедневно проводится смена стерильных повязок, регулярная обработка рубца антисептиками. После выписки обрабатывать шов придется уже маме, тут такие же правила, как и в больнице, — ежедневная смена повязки, регулярные обработки раны антисептиком. После выписки из роддома врачи назначают контрольные осмотры на этапе женской консультации.

Обработку шва лучше проводить после душа. Водные процедуры (только не принятие ванны!) разрешены на 8-10-й день после операции, ведь раны быстрее заживают на чистой коже. Беспокойные мамы неделями не принимают душ, от этого больше вреда, чем пользы — несоблюдение гигиены может спровоцировать развитие воспаления. Послеоперационная рана, как правило, обрабатывается сначала перекисью, а потом зеленкой, врач может назначить и другие средства: антибактериальные мази и растворы, порошки, хлоргексидин и др. Через 2-3 недели, если заживление раны проходит нормально, обработку можно прекратить. Но наблюдать за состоянием кожи в этой области необходимо продолжить. Шов полностью затягивается через 1-2 месяца.

Советы по образу жизни, направленные для лучшего процесса заживления шва после КС:

Женщин довольно часто беспокоит внешний вид кожи в области сформировавшегося рубца после кесарева. Полностью избавиться от шрама не получится, однако сделать его менее заметным помогут правильный уход и обработка, а также специальные крем-гели для улучшения внешнего вида рубца. Использовать их можно только после того, как рана полностью зажила, и на протяжении как минимум 2-ух месяцев. Данные средства помогают заметно улучшить внешний вид как свежих, так и застарелых рубцов. Иногда шов может заживать с образованием грубой гипертрофированной рубцовой ткани, причиной этого осложнения обычно является индивидуальная особенность заживления ран. Убрать этот косметический дефект помогут пластические операции, альтернативой могут быть глубокий пилинг, лазерная шлифовка или микродермабразия.

Коррекция рубца косметическим способом.

Важно знать, что на матке после кесарева тоже остается рубец. Контролировать заживление шва на матке помогает УЗИ. Его проводят при выписке женщины из роддома, потом через 2 месяца, окончательно судить об адекватности заживления шва можно судить только спустя 6 месяцев на УЗИ.

Женщине, перенесшей кесарево сечение, рекомендуется планировать следующую беременность не раньше, чем через 2 года. Этот период считается оптимальным для стабилизации рубца на матке.

Регулярное посещение акушера-гинеколога снизит риски осложнений при заживлении рубца, выполнение всех рекомендаций доктора поможет правильно подготовиться к наступлению следующей беременности, что неотъемлемо отразится на ее благоприятном течении!

Врач акушер-гинеколог женской консультации ГУЗ «Городская поликлиника №4 г.Гродно» Скворцова О. О.

Источник

Несостоятельный рубец на матке: риски и последствия

По утверждению ВОЗ, частота кесаревых сечений свыше 10% не приводит к уменьшению материнской и перинатальной смертности. Тем не менее, в большинстве стран мира этот показатель значительно выше. В связи с этим растёт и количество осложнений, в том числе, становится больше несостоятельных рубцов на матке.

Несостоятельный рубец на матке опасен не только такими грозными осложнениями во время беременности, как разрывом матки и аномальным прикреплением плаценты, но также является и фактором бесплодия: скапливающаяся кровь в нише может снижать подвижность сперматозоидов, оказывать токсический эффект на эмбрион, нарушать рецептивность эндометрия и состав микробиоты.

В большинстве случаев несостоятельный рубец на матке бессимптомный, то есть, никаким образом себя не проявляет и является УЗ находкой. Однако, у некоторых пациенток есть жалобы на кровянистые выделения, болезненность месячных, боли внизу живота, в области рубца, бесплодие.

Факторы риска

Диагностика

Если женщина планирует беременность, то лечение несостоятельного рубца на матке исключительно хирургическое. Проводят лапароскопию, иссекают рубцовую ткань и заново накладывают шов. У большинства пациенток (более 90%) после такой операции формируется состоятельный рубец. Заодно лапароскопия позволяет оценить состояние маточных труб, а в некоторых случаях восстановить их проходимость. Также во время операции у хирурга есть возможность рассечь спайки, коагулировать и иссечь очаги эндометриоза, удалить миому.

После пластики рубца планировать беременность рекомендуют не ранее, чем через 3–6 месяцев, а рожать путём планового кесарева сечения.

Источник

Несостоятельный рубец на матке

Лапароскопическое лечение несостоятельного рубца на матке

В настоящее время неуклонно возрастает число кесаревых сечений, это в свою очередь увеличивает процент послеоперационных осложнений. Одно из таких осложнений — формирование несостоятельного рубца на матке. Чаще всего при выявлении признаков несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения, пациентке рекомендуют отказаться от планирования последующих беременностей, чтобы избежать ряда грозных акушерских осложнений.

В ситуации, когда рубец на матке сформирован неполноценно, выполнение лапароскопической реконструктивной метропластики (иссечение патологических тканей в зоне рубца с формированием нового полноценного шва) можно считать единственным эффективным методом решения проблемы, который позволяет восстановить репродуктивный потенциал у данной группы пациенток.

Среди факторов риска формирования несостоятельного рубца на матке наибольшую роль играет развитие послеродового эндометрита (85%) и выполнение кесарева сечения по экстренным показаниям (15%).

Диагностика несостоятельного рубца на матке проводится при трансвагинальном ультразвуковом исследовании органов малого таза, гидросонографии и гистероскопии. У большинства пациенток (70%) в зоне рубца определяется наличие ниши, у 30% толщина миометрия составляет от 1.5 до 2.5 мм. Также в зоне рубца может определяться эндометриоидный инфильтрат, который требует оперативного удаления.

Для определения глубины поражения и длины несостоятельного рубца, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ органов малого таза, при возможности МРТ малого таза и данные гистероскопии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение несостоятельного рубца на матке

«Ручной шов в эндоскопической хирургии», К. В. Пучков, Д. С. Родиченко

Патент. Способ лапароскопической миомэктомии

Для коррекции неполноценного рубца на матке, женщинам предлагается открытая (лапаротомная) операция. Это связано с расположением измененного рубца в «неудобной» для хирурга зоне под мочевым пузырем. Иссечение рубца в этой зоне сопровождается выраженным кровотечением в связи с хорошим кровоснабжением этого участка матки. Подобное осложнение нередко приводит к переливанию крови во время операции.

По этой причине лапароскопическая коррекция патологически измененного рубца часто проходит с большей кровопотерей, чем открытая операция, длится дольше и связана с достаточно высоким риском конверсии — перехода на открытую операцию. В таких сложных условиях при лапароскопии хирург формирует менее надёжный шов на стенке матки, чем при открытой операции.

Я активно искал пути решения данного вопроса. В результате 10-летней работы мною была разработана авторская методика лапароскопической операции по коррекции несостоятельности рубца на матке (метропластики), позволяющая, на наш взгляд, успешно решать все вышеописанные проблемы. При этом операция по иссечению патологических тканей в зоне рубца с формированием нового полноценного шва проводится лапароскопическим доступом без кровопотери, с надежным сшиванием стенки матки, а также отсутствием спаек в области малого таза, что очень важно для сохранения способности пациентки к самостоятельному зачатию, течению беременности и последующим родам.

Преимущества лапароскопической реконструктивной метропластики очевидны:

Суть метода следующая:

На первом этапе я выполняю лапароскопию и, после выделения маточных сосудов, мягкими сосудистыми атравматичными зажимами временно перекрываю в них кровоток (Патент РФ на изобретение № 2407467).

После вскрытия пузырно-маточной складки брюшины и низведения мочевого, при помощи монополярного электрода типа «игла» иссекаю патологически измененные рубцовые ткани. Для этого использую аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure» (США). Этот этап выполняю под контролем гистероскопии. Операционное поле в таких условиях абсолютно «сухое», мне хорошо видна граница патологического рубца и здоровой ткани, а также все слои стенки матки.

Видео из операционной: Коррекция несостоятельного рубца на матке

Если необходимо удалить удалить эндометриоидный очаг из стенки матки, то использую современные ультразвуковые ножницы, что минимально травмирует окружающую здоровую ткань стенки матки и улучшает процессы заживления в зоне вмешательства.

Далее я выполняю ушивание стенки матки синтетической рассасывающейся нитью «V-lock 180» 0 (Covidien, Швейцария) или «Monocril» 0 в два ряда с её перитонизацией, сопоставляя послойно все мышечные слои. Хорошая визуализация операционного поля позволяет сделать это легко и надёжно.

Следующим этапом я использую современные противоспаечные барьеры, которые в несколько раз снижают риск образования спаек в области малого таза, сохраняя фертильность и возможность последующих родов.

На заключительном этапе — снимаю мягкие зажимы с артерий и полностью восстанавливаю кровоток в матке.

Преимущества новой методики «бескровной» реконструктивной метропластики заключаются в следующем:

Методика особенно показана пациенткам:

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

После лапароскопии на коже живота остаются три разреза длиной 5-10 мм. Пациентки с первого дня начинают вставать с постели и принимать пищу. Выписка из стационара проводится на 2-3-й день.

После операции мы, как правило, назначаем гормональную терапию на 3-6 месяцев для оптимизации реперативных процессов в матке. Необходимо динамическое наблюдение гинеколога — осмотр, УЗИ через 1, 3 и 6 месяцев. Беременность после лапароскопической реконструктивной метропластики возможна через 6-8 месяцев. Желательно предварительно выполнить гистеросальпингографию — рентгенологическую оценку проходимости маточных труб и состояния полости матки. В зависимости от величины шва на матке, роды возможны как через естественные родовые пути, так и путем кесарева сечения.

По завершению операции я обязательно использую современные противоспаечные барьеры с целью снижения риска образования спаек в области малого таза.

Я располагаю опытом около 3700 малоинвазивных оперативных вмешательств на матке, в том числе и при коррекции несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения, результаты которых обобщены в монографии «Лапароскопические операции в гинекологии», а также более, чем в 50 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

Ежегодно мы с моей командой врачей-специалистов проводим до 40 мастер-классов и семинаров по современным спектам высокотехнологической лапароскопической хирургии в России, странах СНГ и Западной Европы. Мои семинары по лапароскопическому лечению заболеваний матки и других заболеваний посещают врачи-специалисты крупных научных центров, республиканских, краевых и областных больниц, курсанты факультетов последипломного образования.

Вопросы, которые задают пациентки с несостоятельным рубцом на матке

Почему возникает несостоятельный рубец на матке?

Чаще всего несостоятельность рубца на матке возникает после кесарева сечения. Среди факторов риска формирования рубца наибольшую роль играет развитие послеродового эндометрита (85%) и выполнение кесарева сечения по экстренным показаниям (15%).

Как мне необходимо подготовиться к операции по лечению несостоятельного рубца?

В целом, операция по моей методике требует предварительной подготовки, как и любая лапароскопическая операция. И у этой операции имеются свои особенности. Если Вы планируете хирургическое лечение по методике иссечения патологических тканей в зоне рубца с формированием нового полноценного шва, прошу внимательно изучить раздел подготовки к операции. Обязательным компонентом моей операционной техники является профилактика тромбозов и тромбоэмболии.

Если у меня, помимо несостоятельного рубца, есть еще заболевания, можно ли их вылечить в ходе одной операции?

Ответ на такой вопрос: да, но нужно уточнить термины. Операций может быть выполнено несколько, иногда силами трёх-четырёх и даже пяти хирургов, но общий наркоз будет один, и Вы всего один раз госпитализируетесь в клинику. Такого рода операции, выполняемые одновременно, называются симультанными.

У многих пациенток несостоятельный рубец на матке сочетается другими гинекологическими (миома, эндометриоз и т.д.) и негинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения. Например, узловые изменения в щитовидной железе, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, узлы в молочных железах, грыжа, геморрой, варикозная болезнь вен ног и рядом других. Методики малоинвазивной хирургии, применяющиеся мною, позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно во время одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов.

Детально вопрос симультанных операций при несостоятельности шва на матке и других состояниях, рассмотрен в специальном разделе сайта.

Какое обезболивание используется при лапароскопии на матке?

Операция выполняется только под общей комбинированной анестезией. Мы используем дополнительную подготовку (премедикацию), проводимую в палате, чтобы исключить любые формы психологического стресса у пациенток, ожидающих операции. Если Вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при операциях на матке, пожалуйста, ознакомьтесь внимательно со специально размещенной на сайте информацией.

Что меня ждёт после операции?

Лапароскопическая реконструктивная метропластика, выполняемая по оригинальной методике нашей клиники, переносится, как правило, пациентками легко, так как травма передней брюшной стенки и кровопотеря минимальны. Пациентка находится в стационаре до 3-х дней после операции, получает антибактериальное, противовоспалительное лечение и препараты, сокращающие матку.

Кровянистые выделения из половых путей могут продолжаться в течение 7—10 дней, как правило, они бывают более обильные в течение 1—2 дней, далее — скудные. Температура может повышаться в течение 5—7 дней, в первые сутки — до 38 С, далее до 37.3 — 37.5 С. Персоналом проводится контроль за температурой тела и количеством выделений из половых путей. При выписке пациенткам даются подробные рекомендации о том, как вести себя дома, как принимать препараты. Весь период послеоперационной реабилитации контролируется оперирующими докторами по телефону и на повторных консультациях, с привлечением специалиста УЗ диагностики для наблюдения за состоянием рубца на матке.

Принимать душ можно после снятия швов (5—7 сутки после операции), до этого момента рекомендуется не мочить наклейки.

На следующий день после операции разрешаем приём бульона, кефира, йогуртов; на сутки можно добавить суп, паровую куриную котлету, творог; после появления стула рекомендуется постепенное расширение пищевого рациона до обычного.

Пациенткам рекомендуется воздержание от половой жизни в течение одного месяца после операции.

Когда мне нужно выполнить УЗИ после лапароскопической реконструктивной метропластики?

УЗ-исследование проводится на 5—7-й день после операции. Последующие исследования назначаются оперирующим хирургом индивидуально, ориентировочно — через 1,3 и 6 месяцев после операции. При возникновении беременности необходимо обязательно строго контролировать состояние рубца на матке.

Через какое время после операции я могу вернуться к физическим нагрузкам, занятиям спортом?

Через три недели после операции пациенткам разрешается посещение бассейна, через 1,5—2 месяца — возврат к обычной физической активности.

Нужно ли принимать лекарства после операции по метропластике?

Да, с целью улучшения репаративных процессов в зоне послеоперационного рубца на матке, нормализации гормонального статуса и профилактики обострения воспалительных процессов в области малого таза, как правило, пациенткам назначаются оральные контрацептивы на 4 — 6 мес.

Через какое время после лапароскопической метропластики я могу планировать беременность?

Беременность разрешается через 6-8 месяцев после операции, при получении убедительных данных УЗИ о созревании рубца на матке. Вы можете наблюдаться в клинике вплоть до зачатия и последующего ведения беременности до 12 недель. Далее мы рекомендуем лечебное учреждение и врача, имеющего опыт ведения беременных пациенток и проведения родов с рубцом на матке.

Где вами проводятся операции по метропластике?

Я постоянно и много оперирую (до 1100-1200 операций в год), провожу показательные операции и мастер-классы в нескольких клиниках России, стран СНГ и Западной Европы. Первичный консультативный прием я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. Ознакомиться более подробно с основными клиническими базами в Москве и в Швейцарии.

— Можно ли пообщаться с вашими пациентками, уже прооперированными, если я ещё не приняла решение?

Источник

Валентина Ивановна Черняева
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия

кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой

Наталья Николаевна Гончарова
ГАУЗ КО ЛКГБ № 1, г. Ленинск-Кузнецкий
Россия

врач акушер-гинеколог, зав. акушерским отделением

Оксана Николаевна Новикова
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия

доктор мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 1

Татьяна Юрьевна Марочко
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия

кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой

Ольга Александровна Зотова
ГАУЗ КО КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово
Россия

канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог, зав. отделением вспомогательных репродуктивных технологий

Елена Александровна Шакирова
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия

канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой

Мария Николаевна Сурина
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия

канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой

Вадим Гельевич Мозес
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия

доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1

Ольга Борисовна Карелина
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия

канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии имени Г.А. Ушаковой

НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

Черняева В.И., Гончарова Н.Н., Новикова О.Н., Марочко Т.Ю., Зотова О.А., Шакирова Е.А., Сурина М.Н., Мозес В.Г., Карелина О.Б.

Кемеровский государственный медицинский университет», Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
Ленинск- Кузнецкая городская больница № 1», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

ПОЛНЫЙ РАЗРЫВ МАТКИ ПО СТАРОМУ РУБЦУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Описано клиническое наблюдение полного разрыва матки по старому рубцу вне стационара в сроке беременности 39-40 недель у пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Пациентка была прооперирована по экстренным показаниям, через 10 минут от момента поступления. Своевременно оказанная помощь определила благоприятный исход для матери и плода.

Ключевые слова: акушерский травматизм; рубец на матке после кесарева сечения; причины разрыва матки; экстренная помощь

Chernyaeva V.I., Goncharova N.N., Novikova O.N., Marochko T.Yu., Zotova O.A., Shakirova E.A., Surina M.N., Moses V.G., Karelina O.B.

Kemerovo State Medical University, Kemerovo Regional Clinical Hospital named after S.V. Beljaev, Kemerovo, Russia,
Leninsk-Kuznetsky City Hospital N 1, Leninsk-Kuznetsky, Russia

COMPLETE RUPTURE OF THE UTERUS ALONG THE PREVIOUS SCAR DURING PREGNANCY

Describes the clinical observation of a complete rupture of the uterus along the previous scar during pregnancy of 39-40 gestation weeks in a patient with a burdened obstetric and gynecological history outside the hospital. The patient was undergo surgical operation for emergency indications after 10 minutes from the moment of admission to the hospital. Timely assistance provided predetermined a favorable outcome for the mother and fetus.

Key words: obstetric injury; scar on the uterus after cesarean section; causes of uterine rupture; emergency care

ЧЕРНЯЕВА Валентина Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
E-mail: 738731@mail.ru

Сведения об авторах:

ЧЕРНЯЕВА Валентина Ивановна
канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: 738731@mail.ru

ГОНЧАРОВА Наталья Николаевна
врач акушер-гинеколог, зав. акушерским отделением, ГАУЗ КО ЛКГБ № 1, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
E-mail: reanimatolog42@yandex.ru

НОВИКОВА Оксана Николаевна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: oxana777_07@mail.ru

МАРОЧКО Татьяна Юрьевна
канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: marochko.2006.68@mail.ru

ЗОТОВА Ольга Александровна
канд. мед. наук, акушер-гинеколог, репродуктолог, зав. центром ЭКО, ГАУЗ КО КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: olga-tulpan@rambler.ru

ШАКИРОВА Елена Александровна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии имени Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: shakirova_elena@mail.ru

СУРИНА Мария Николаевна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии имени Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: masha_surina@mail.ru

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии имени Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru

КАРЕЛИНА Ольга Борисовна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии имени Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: ivolga.karelina@mail.ru

Information about authors:

CHERNYAEVA Valentina Ivanovna
candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: 738731@mail.ru

GONCHAROVA Natalia Nikolaevna
obstetrician-gynecologist, head of the obstetric department, Leninsk-Kuznetsky City Hospital N 1, Leninsk-Kuznetsky, Russia
E-mail: reanimatolog42@yandex.ru

NOVIKOVA Oxana Nikolaevna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: oxana777_07@mail.ru

MAROCHKO Tatyana Yuryevna
candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: marochko.2006.68@mail.ru

SHAKIROVA Elena Aleksandrovna
candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: shakirova_elena@mail.ru

SURINA Maria Nikolaevna
candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: masha_surina@mail.ru

MOZES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology. G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru

KARELINA Olga Borisovna
candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: ivolga.karelina@mail.ru

— морфологическая структурная неполноценность миометрия обусловлена процессами повреждения миометрия с развитием воспалительных и рубцовых изменений (фиброз, рубцевание);
— механические и функциональные препятствия для раскрытия шейки (маточного зева) или продвижения плода по родовому каналу;
— гипердинамический некоординированный характер родовой деятельности;
— насильственные факторы разрыва матки в результате насильственных действий в родах;
— разрыв рудиментарного рога матки.

Главным фактором по риску разрывов матки в родах является морфологическая структурная неполноценность миометрия, при которой повреждаются сосуды, повышается их проницаемость, образуются периваскулярные отеки, микротромбоз и кровоизлияния. Основными морфологическими повреждающими факторами являются гипоксия, снижение кровоснабжения миометрия (ишемия), воспаление, механические воздействия. После разреза стенки матки (кесарево сечение, часто повторные) происходит гибель ограниченного количества мышечных и соединительно-тканных клеток, и в полной мере структура миометрия не восстанавливается. Чрезмерная нагрузка на неполноценные участки миометрия, возникающая при бурной родовой деятельности, может вызывать их «расползание» или разрыв [5].

Пациентка Л., 27 лет, повторнородящая. Данная беременность седьмая, роды предстоят седьмые. Первая беременность в 2007 году – кесарево сечение, вторая беременность в 2009 году – повторное кесарево сечение в связи с преждевременной отслойкой плаценты. Третьи, четвёртые, пятые, шестые роды через естественные родовые пути в Областном клиническом перинатальном центре.
Настоящая беременность протекала на фоне гестационной анемии легкой степени, бактериального вагиноза. В первой половине беременности – краевое предлежание хориона, далее низкая плацентация. Прибавка веса за беременность составила 5 кг. Соматический анамнез отягощен наличием пролапса митрального клапана первой степени, носительством вируса простого герпеса, гепатита В. Гинекологические заболевания отрицает, наследственность не отягощена.
Пациентка поступила в акушерское отделение 19.05.2017 года в 06:00 часов с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей со сгустками. Со слов женщины, утром 18.05.2017 года была на приёме у акушера-гинеколога с диагнозом «Беременность 39-40 недель. Предвестники родов». От госпитализации отказалась. В 05:00 часов 19.05.2017 года начались схваткообразные боли внизу живота, появились кровянистые выделения, личным транспортом доставлена в акушерский стационар по месту жительства (I уровня).
При поступлении общее состояние расценено как средней степени тяжести за счёт болевого синдрома. Телосложение правильное, питание умеренное, кожные покровы обычного цвета, отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. АД – 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс – 86 ударов в 1 минуту, удовлетворительных качеств. Сердце: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
Наружное акушерское исследование: Живот увеличен за счёт беременной матки, соответствующей доношенному сроку беременности. При пальпации резкая болезненность внизу живота. Положение плода продольное, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода глухое. Со слов женщины, шевеление плода ощущает.
Приглашен анестезиолог. В условиях развернутой операционной проведено вагинальное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки по оси таза, размягчена, укорочена до 1 см. Выделения тёмные со сгустками в объёме 80 мл. Подкладная обильно смочена кровью.
Выставлен диагноз: Основной – Беременность 39-40 недель. Низкая плацентация. Осложнения – Преждевременная отслойка низко расположенной плаценты. Сопутствующий – ОАГА (два рубца на матке). Носитель ВПГ, гепатита В. Пролапс митрального клапана первой степени.
Принято решение о немедленном родоразрешении путем операции кесарева сечения. 19.05.2017 в 06:10 (через 10 минут от момента поступления) начата операция, при вскрытии брюшной полости в рану предлежит головка плода. Извлечен ребёнок мужского пола массой 3400 г, длиной тела 53 см, с оценкой по шкале Апгар 2/3 балла, передан неонатологу для проведения реанимационных мероприятий (санация верхних дыхательных путей, ИВЛ мешком Амбу, интубация трахеи). Диагноз новорожденного: Асфиксия тяжелой степени. Церебральная ишемия 3 степени, синдром угнетения ЦНС. В связи с тяжестью состояния, новорожденный был эвакуирован в ОРИТН Областной детской клинической больницы, транспортировка осуществлена реанимационной-неонатальной бригадой.
При осмотре брюшной полости: по передней поверхности матки в области рубца полный разрыв с переходом на правое ребро матки до крестцово-маточной связке справа, отрыв круглой связки справа, отрыв тазовой брюшины от мочевого пузыря и боковой стенки таза справа. Забрюшинная гематома в области слепой и восходящей кишки. Имбибиция предпузырной клетчатки. Принято решение провести ампутацию матки без придатков по жизненным показаниям.
Протокол операции: Матка выведена в рану. Справа оторванная круглая связка перевязана. На круглую связку матки слева, маточные трубы, собственные связки яичников с двух сторон наложены зажимы: отсечены и лигированы. Между культями круглых связок в поперечном направлении рассечена пузырно-маточная складка, брюшина от мочевого пузыря тупфером сдвинута к шейке матки, ниже внутреннего зева. На сосудистые пучки наложены зажимы: сосуды пересечены и перевязаны. Тело матки отсечено. Культя ушита двумя рядами отдельных швов (викрил), соединяющих переднюю и заднюю части шейки. Через культю шейки матки и влагалище установлен дренаж. Перитонизация культи шейки матки за счет пузырно-маточной складки.
Хирургом проведена ревизия забрюшинного пространства справа. Стенки слепой кишки и восходящей и ободочной состоятельны, не раздуты, перистальтика сохранена. Магистральные сосуды не повреждены. Проведено ушивание тазовой брюшины справа с дренированием забрюшинного пространства через переднюю брюшную стенку.
Урологом осмотрен мочевой пузырь: мочевой пузырь наполнен по катетеру 150,0 мл раствора хлорида натрия 0,9 %, стенка мочевого пузыря состоятельна, повреждений не обнаружено.
Брюшная полость осушена, проведена ревизия. Счет салфеток и инструментария – совпал. Брюшная стенка ушита послойно наглухо. На кожу наложены отдельные шелковые нити. Асептическая повязка. Моча по катетеру светлая, 350,0 мл. Общая кровопотеря 2000,0 мл.
Инфузионная терапия: раствор хлорида натрия 0,9 % – 1250,0 мл, транексамовая кислота 1000 мг, волювен – 500,0 мл, СЗП – 1160,0 мл, заказаны отмытые эритроциты в объёме – 800,0 мл.
Продолжительность операции составила 3 часа. На продленной ИВЛ родильница переведена в реанимационное отделение.
Послеоперационный диагноз: Основной: Беременность 39-40 недель. Полный разрыв матки по старому рубцу в нижнем сегменте с переходом на правое ребро матки. Отрыв круглой связки справа. Отрыв тазовой брюшины от мочевого пузыря и боковой стенки таза справа. Забрюшинная гематома в области слепой и восходящей кишки. Имбибиция предпузырной клетчатки. Кровотечение в связи с преждевременной отслойкой низко расположенной плаценты. Сопутствующий диагноз: ОАГА. Носитель ВПГ, гепатита В. Пролапс митрального клапана I степени.
Операция: Лапаротомия по Пфанненштилю. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Восстановление целостности брюшины правой боковой стенки брюшной полости и боковой стенки малого таза. Дренирование малого таза. Дренирование правого забрюшинного пространства. ЭТН. Постгеморрагическая анемия.
Макропрепарат: Матка увеличена до 16 недель условной беременности. Матка бледно-розовая. По передней стенке в месте расположения рубца – полный разрыв с переходом на правую боковую стенку, края раны неровные. Послед – множественные петрификаты, участки отслойки, старые и новые сгустки на поверхности.
Протокол патолого-анатомического исследования операционного материала от 02.06.2017 года: матка – тело матки размер 18 × 16 × 7 см, поверхность гладкая, синевато-серого цвета, по одному из краев разрыв размером 6 × 3 см, края неровные с многобугристыми участками. В полости матки плотные бурые сгустки, в области плацентарной площадки миометрий мягкий, ложе выполнено плотными бурыми сгустками. Плацента III триместра беременности, массой 709 г, с центральным прикреплением пуповины, диаметр 1,3 см. Сосуды пуповины полнокровны, в оболочках мелкие кровоизлияния. Множество мелких терминальных ворсин, с резко расширенными капиллярами, множественные хронические инфаркты различной величины.
Заключение: Послеродовая матка с разрывом стенки в области нижнего сегмента. Плацента: Хроническая плацентарная недостаточность в стадии компенсации.
Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась инфузионная, антибактериальная и антианемическая терапия. Пациентка выписана на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии, заживление швов передней брюшной стенки первичным натяжением, лактация сохранена. Новорожденный был выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки. В настоящее время растет и развивается нормально.
Следует обратить внимание, что помощь пациентке своевременно и в полном объеме была оказана в лечебном учреждении I-го уровня.

Таким образом, все пациентки с рубцом на матке после кесарева сечения представляют группу высокого риска в отношении разрыва матки, как во время беременности, так и во время родов. Неблагоприятными факторами, провоцирующими разрыв матки, независимо от состояния области рубца при эхографии, являются повторные оперативные родоразрешения в анамнезе. Все пациентки с рубцом на матке должны быть осведомлены о клинических признаках несостоятельности послеоперационного рубца и тщательно мониторироваться в амбулаторных условиях с целью своевременной госпитализации в учреждения 3-го уровня.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник