Кэаэ операция что это такое
Каротидная эндартерэктомия – последующая терапия и риски
Аспириновая терапия должна быть начата во время диагностики транзиторной ишемической атаки (ТИА) или инсульта. Недавние исследования аспирина и каротидной эндартерэктомии показывают, что низкая доза (80-325 мг в день) аспирина является оптимальной для предотвращения тромбоэмболических событий после каротидной эндартерэктомии. После каротидной эндартерэктомии необходимо проверить кровь пациента (полный анализ крови и электролиты). Сердечную функцию можно контролировать с помощью ЭКГ-записей. Частая неврологическая оценка необходима, а также гемодинамический мониторинг (с целью поддержания артериального давления в его предшествующем диапазоне). Антитромбоцитарная терапия необходима. Примерно через две недели послеоперационные пациенты оцениваются на неврологические и раневые осложнения. Каротидные ультразвуковые исследования проводятся через шесть месяцев после операции и ежегодно планируются.
Риски
Существует несколько важных осложнений, которые могут возникнуть после каротидной эндартерэктомии. Инсульт или кратковременный неврологический дефицит может произойти в течение 12-24 часов после операции. Эти состояния обычно вызваны тромбоэмболическими осложнениями, которые обычно происходят от участка эндартерэктомии или поврежденных сосудов, которые были задействованы во время оперативной процедуры (внутренние, общие и внешние сонные артерии). У приблизительно 33-50% пациентов может возникать гипертония или гипотония. Осложнения, такие как образование гематомы, могут вызывать боль и отклонение трахеи, что может нарушить нормальное дыхание. Во время операции может возникать повреждение жизненно важных нервов, таких как цервикальные нервы, которые придают ощущение шеи. Пациенты могут жаловаться на онемение в области уха, нижней части шеи и верхней части лица. Повреждение гипоглобулярного нерва (которое обеспечивает иннервации языка) может привести к отклонению языка от парализованной стороны и нарушению речи. Кроме того, проблема может повториться, что приводит к стенозу и симптомам. Нормальная прогрессия результатов после каротидной эндартерэктомии — это профилактика инсульта, которая составляет примерно 1,6% (риск двухлетнего инсульта) по сравнению с 12,2% для пациентов, которые проходят лечение с медицинской точки зрения.
Результаты исследования показывают, что частота инсульта для пост-хирургической группы (тех, кто принимал каротидную эндартерэктомию) составила 5,1%; для группы, которую лечили с медицинской точки зрения, заболеваемость составляла 11%. Как и во всех хирургических процедурах, для пациентов важно выбрать хирурга, который имеет опыт в конкретной процедуре и в управлении этим состоянием.
Важно знать
Примерно 30% выживших после инсульта умирают в течение первых 12 месяцев. В течение 12 лет примерно 66% в конечном итоге умрут от инсульта, сделав это условие третьей ведущей причиной смерти. Причина атеросклероза неизвестна, но повреждение артерий может происходить от инфекционных агентов, гиперлипидемии, курения сигарет и гипертонии. Среди тех, кто испытал один инсульт, заболеваемость инсультом в течение пяти лет составляет 40-50%. Исследования, проведенные в 2002 году, заключают, что каротидная эндартерэктомия остается стандартом ухода за атеросклерозом сонных артерий.
Каротидная эндартерэктомия (удаление бляшек из сонных артерий)
При атеросклерозе бляшки в сонных артериях разрастаются на развилке (каротидной бифуркации), где общая сонная делится на внутреннюю и наружную сонную. Бляшка постепенно может сузить просвет сосуда, это состояние, которое называется стенозом.
Иногда стеноз каротидной бифуркации вызывает временные симптомы нарушений мозгового кровообращения, которые называются транзиторной ишемической атакой. ТИА являются признаком высокого риска развития полноценного ишемического инсульта и требуют активного внимания сосудистого хирурга.
Даже если атеросклеротическая бляшка не вызывает симптомов, пациент со стенозом находится в зоне высокого риска развития ишемического инсульта. По результатам проведённых исследований решено, что сужение каротидной бифуркации на 70% и более, является состоянием угрожающим развитием инсульта и требует эндартерэктомии или стентирования.
Преимущества эверсионной каротидной эндартерэктомии в Инновационном сосудистом центре
Преимущества эверсионной каротидной эндартерэктомии в Инновационном сосудистом центреСосудистые хирурги нашего центра обладают большим успешным опытом каротидных эндартерэктомий под местной анестезией. В нашей клинике применяется именно такой метод обезболивания, так как сохранение сознания является залогом успеха безопасной операции на каротидной бифуркации.
На основании пробы с временным пережатием сонной артерии у пациента в сознании мы определяем необходимость применения временного внутрипросветного шунта во время каротидной эндартерэктомии.
В нашей клинике сонные артерии всегда обследуются на протяжении, так как иногда атеросклеротические бляшки могут располагаться на нескольких уровнях и устранение только одной из них может спровоцировать тромбоз. По этой же причине мы иногда применяем гибридное вмешательство — удаление атеросклеротической бляшки из каротидной бифуркации (каротидная эндартерэктомия) и ангиопластика со стентированием внутримозгового отдела артерии. Стоимость каротидной эндартерэктомии доступна большинству пациентов, а с 2019 года наша клиника имеет возможность выполнять эту операцию по ОМС бесплатно для пациентов.
Обезболивание при операции
В предоперационной, пациенту устанавливается мочевой катетер, внутривенный катетер, подключается монитор для контроля ЭКГ во время операции.
В нашей клинике для каротидной эндартерэктомии чаще всего применяется местная анестезия с помощью слабого раствора лидокаина, но при обязательном контроле анестезиолога. Местная анестезия имеет огромные преимущества перед наркозом в плане профилактики мозговых осложнений. Местная анестезия обеспечивает хорошее обезболивание на все время операции.
Пациент в сознании является лучшим неврологическим монитором. Для безопасности каротидной эндартерэктомии необходимо понять, как головной мозг реагирует на временное пережатие сонной артерии. Для этого мы и используем местную анестезию. После выделения каротидной бифуркации мы её временно пережимаем, но поддерживаем контакт с пациентом, даём ему ряд заданий. Если пациент хорошо понимает и выполняет задания, то мы выполняем операцию без использования временного шунта. Если мы замечаем, что пациент начинает «уплывать», то используем специальную трубочку, для выполнения операции под временным шунтом. По этой трубочке кровоток идёт во время пережатия.
Как проходит операция
После проведения анестезии проводится разрез длиной 5-10 см по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Внутренние, общие и наружные сонные артерии выделяются из окружающих тканей и поднимаются на держалки.
В ходе проведения операции мы проводим пробу с временным пережатием просвета в течение 3 минут. Пациента просят посчитать до 100, пожать руку, пошевелить ногой. Если признаков недостаточности кровообращения в головном мозге не наблюдается, то вскрываем сосуд и проводим эндартерэктомию. В обратном случае в просвет устанавливается специальный временный шунт.
Возможные осложнения
Эверсионная каротидная эндартерэктомия в нашей клинике является безопасным вмешательством. Серьёзные осложнения в послеоперационном периоде мы отмечали только у 0,5% пациентов. После операции иногда случаются следующие осложнения:
Прогноз в послеоперационном периоде
Эверсионная каротидная эндартерэктомия
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Одним из способов устранения стеноза внутренней сонной артерии является операция эверсионной каротидной эндартерэктомии.
Причины появления бляшек в сонных артериях
Формирование холестериновых бляшек в сонных артериях это одна из форм системного атеросклероза, редко встречающаяся изолировано. Как правило, атеросклероз брахиоцефальных артерий (брахио – плечо, цефалис – голова (греч.)), к которым относятся сонные артерии, сочетается с атеросклерозом аорты, коронарных артерий, артерий нижних конечностей.
Большинство исследователей согласны с тем фактом, что в основе атеросклероза лежит нарушение обмена жиров (точнее эфиров холестерина) на уровне генетической предрасположенности. Известны заболевания семейной гиперхолестеринемии (СГ). Это заболевание, вызванное снижением скорости удаления липопротеинов низкой плотности (ЛНП) из кровотока вследствие мутаций в гене специфического рецептора ЛНП. Семейная гиперхолестеринемия, является наиболее распространенным генетическим заболеванием вследствие мутации одного гена (моногенное заболевание). Современное медицинское научное сообщество, на основании многочисленных исследований, считает главными пусковыми механизмами прогрессирования атеросклероза (увеличение размера и количества бляшек) факторы риска.
Факторы риска
Без проведения коррекции факторов риска, при наличии предрасположенности к атеросклерозу, в стенках артерий постепенно нарастают холестериновые отложения. Для клинических проявлений атеросклероза необходимо сужение любой крупной артерии более чем на 50%. Именно на этой стадии чаще всего и происходит обращение пациентов за медицинской помощью. Бляшки в сонных артериях чаще всего расположены в шейном сегменте артерии, на небольшом протяжении. Ключевым моментом в определении степени серъезности поражения внутренней сонной артерии является процент сужения (стеноза) ее просвета, по отношению к нормальному просвету, расположенному за бляшкой. Проведенными многочисленными исследованиями доказано, что стеноз внутренней сонной артерии более чем на 70% повышает риски развития ишемического инсульта в 5 раз, по сравнению с меньшей степенью стенозирования. Головной мозг получает основное кровоснабжение от двух внутренних сонных и двух позвоночных артерий. Стеноз артерии более чем на 70 % приводит к изменению локальных параметров кровотока – их можно сравнить с потоком речной воды в местах сужения русла – бурление, завихрения, хаотичные удары крови в стенку сосуда приводят к микротромбообразованию, травматизации стенки сосуда, разрушению нестабильных бляшек и отрыву ее частиц. Свободно расположенные в кровотоке частицы бляшек и тромбов называются эмболами. Следуя по кровотоку, эмбол застревает в более мелких ветвях, расположенных в головном мозге, вызывая ишемию участков головного мозга и приводя к его гибели.
Симптомы атеросклеротических бляшек в сонной артерии
Наличие атеросклеротических бляшек в сосудах, питающих головной мозг, часто трудно заподозрить, т.к. жалобы разнообразны и непостоянны. К тому же, для появления четкой симптоматики должны иметь место выраженные сужения артерий. Заподозрить наличие атеросклероза сонных артерий необходимо при наличии факторов риска, а также заболеваний сердца и сосудов нижних конечностей. В настоящее время основными симптомами считают наличие малых и больших ишемических инсультов, а также общемозговые симптомы.
Транзиторные ишемические атаки (ТИА) возникают при отрыве мелких фрагментов атеросклеротической бляшки и попадании их в небольшие сосуды головного мозга, вызывая гибель мозга на малом участке. При этом возможны преходящие параличи рук и/или ног (от нескольких минут до нескольких часов), нарушения речи, преходящая или резко возникшая слепота на один глаз, снижение памяти, головокружения, обмороки. Наличие ТИА серьёзный признак высокого риска развития тяжелого инсульта в ближайшее время и требует незамедлительного обращения за медицинской помощью.
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (ОНМК) – последствие острой закупорки крупной ветви внутренней сонной артерии, которое привело и гибели нейронов и потере головным мозгом части функций. В трети всех случаев инсульт приводит к гибели человека. В большинстве всех случаев тяжелая инвалидизация после инсульта навсегда изменяет жизнь человека и его родственников.
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения – снижение поступления крови в головной мозг из за сужения артерий, заставляющее клетки головного мозга находиться в постоянном напряжении всех внутриклеточных систем и межклеточных связей. Симтомы неспецифичны, это могут быть шум в голове, головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, шаткость при ходьбе и др.
Операция по удалению бляшек из внутренней сонной артерии (эверсионная каротидная эндартерэктомия)
К сожалению, пока не существует лекарств, способных «растворить» или ликвидировать бляшки в сосудах. Современные препараты могут лишь приостановить рост атеросклеротических бляшек и уменьшить вероятность образования тромбов. Основным и единственным эффективным методом лечения сужений артерий является операция. Многочисленные исследования, объединявшие много стран, неоспоримо доказали эффективность профилактических хирургических методов в предупреждении инсульта. Важно понимать, что хирургическое вмешательство выполняется при наличии строгих показаний к операции, и не заменяет собой лечение системного атеросклероза.
Одним из способов устранения стеноза внутренней сонной артерии является операция эверсионной каротидной эндартерэктомии.
На протяжении всей операции пациент остается в сознании, обязательно поддерживается речевой и зрительный контакт. Продолжительность всей операции 1-2 часа, в послеоперационном периоде длительного наблюдения и лечения в отделении реанимации не требуется. Периоперационный протокол в нашем учреждении позволяет выписывать пациентов на следующий день после операции, что благоприятно сказывается на ранней реабилитации и препятствует появлению инфекционных осложнений.
Как получить услугу эверсионной каротидной эндартерэктомии (удаление бляшек сонной артерии)
Показания к хирургическому лечению атеросклероза внутренних сонных артерий определяет врач сердечно-сосудистый хирург, однако, для успешного выполнения операции и минимизации риска осложнений, необходимо слаженное взаимодействие невролога, кардиолога, анестезиолога. В нашем учреждении работает именно такая команда профессионалов, готовых помочь каждому пациенту в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Записавшись на прием к сердечно-сосудистому хирургу клиники вы получите исчерпывающую информацию о методах современной диагностики и лечения заболеваний сонных артерий, определите необходимость и сроки хирургического вмешательства. Применяемые современные технологии, опыт наших специалистов помогут в избавлении от сужения сонных артерий, профилактике инсультов и сохранении активной и полноценной жизни.
Каротидная эндартерэктомия с пластикой внутренней сонной артерией синтетической заплатой
Отделение сосудистой и эндокринной хирургии
Каротидная эндартерэктомия является методом выбора при атеросклеротическом окклюзирующем поражении внутренней сонной артерии. Операцию выполняют под общим обезболиванием в положении больного на спине через продольный разрез по внутренней поверхности кивательной мышцы.
Деликатно, без грубых манипуляций выделяют сонные артерии, определяют протяженность окклюзирующего процесса во внутренней сонной артерии. Независимо от исходных показателей толерантности головного мозга к ишемии созданием умеренной гипертензии (20—30 мм рт. ст. выше исходного уровня), введением антигипоксантов и стабилизаторов клеточных мембран проводят защиту головного мозга от ишемии.
Эффективность проводимых мероприятий проверяют определением линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии (транскраниальной допплерографией) или ретроградного давления во внутренней сонной артерии (пункцией общей сонной артерии проксимальнее пораженного участка). Оба показателя определяют после непосредственного пережатия общей сонной артерии и в течение 20—30 секунд наблюдая за их динамикой.
Линейная скорость кровотока больше 20 см/с или ретроградное давление выше 50 мм рт. ст (или индекса ретроградного давления 0,4, по мнению А.В. Покровского) указывают на достаточную толерантность головного мозга к ишемии и возможность выполнения операции без применения дополнительных мер защиты. При более низких показателях необходимо применение внутрипросветного шунта и производство операции в условиях восстановленного магистрального кровотока.
Шунт должен быть введен очень осторожно, через интактные участки сонных артерий, во избежание эмболии, расслоений внутренней сонной артерии. Определением скорости кровотока по СМА с помощью ТКД проверяют адекватность функционирования шунта.
Некоторые авторы (в частности Imparato А. в США) предпочитают выполнить КЭАЭ под местной инфильтративно-проводниковой анестезией, дающей возможность постоянного общения с больным и наглядной оценки защиты головного мозга. Однако следует отметить, что местное обезболивание является немалой психоэмоциональной нагрузкой для больного, фактором риска для кардиальных осложнений, создает определенную напряженную обстановку при возникновении необходимости перехода на общее обезболивание и применения внутреннего шунта. Между тем само по себе общее обезболивание является улучшающим толерантность головного мозга мероприятием. Оно создает и более благоприятные условия при возникновении необходимости в применении внутреннего шунта — позволяет ввести шунт без спешки и лишнего напряжения.
Поэтому местное обезболивание должно иметь узкие показания при КЭАЭ, в частности, при обструктивных заболеваниях легких с тяжелой дыхательной недостаточностью, анатомических аномалиях шеи и верхних дыхательных путей, являющихся высоким риском, а порой и противопоказанием для наркоза.
Безусловно, шунт создает определенные технические трудности, поэтому он должен быть применен строго по показаниям — при несостоятельности других методов в обеспечении адекватной защиты головного мозга. Убедившись в адекватной защите приступают к дальнейшим этапам операции. Эндартерэктомию производят двумя методами: стандартным (или «классическим») и эверсионным.
Стандартную методику КЭАЭ (рис. 1) выполняют из продольной артериотомии и, как правило, завершают пластикой ВСА, вшивая в артериотомическое отверстие заплату из аутовены или синтетического материала (обычно из политетрафторэтилена). В качестве шовного материала используют нити 6/0 или 7/0 из полипропилена. Вшивание начинают с дистального конца артериотомического разреза.
Выполнение эндартерэктомии без пластики ВСА допустимо лишь при устьевых поражениях (протяженностью не более 10 мм) и диаметре ВСА не менее б мм. Перед наложением последних 3—4 швов, проводят пробный пуск кровотока из сонных артерий с целью удаления материальных эмболов.
«Классическая» каротидная эндартерэктомия
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, РАН, Москва, Россия
Операция каротидной эндартерэктомии должна обязательно выполняться с интраоперационным контролем толерантности больного к прекращению кровотока по сонной артерии. Для этого можно оперировать больного под местной анестезией или применять специальные методы контроля при операции под наркозом.
В нашем отделении стандартно используются два метода контроля за гемодинамикой, если операция выполняется под наркозом. Первый – метод прямого измерения ретроградного давления в общей сонной артерии. Перед измерением давления больному вводится внутривенно 5000 ЕД гепарина. Перед пережатием сонной артерии необходимо проконтролировать уровень системного артериального давления; нужно обратить внимание на некоторые детали. Прежде всего, следует ориентироваться не на АД, зафиксированное у больного в операционной, а на обычный для него уровень артериального давления. Если больной нормотоник, то целесообразно, чтобы АД в это время было на 20–30 мм.рт.ст. выше исходного. Если больной обычно имеет повышенное артериальное давление, особенно важно, чтобы в это время операции оно было на дооперационном уровне, а не нормальным.
Для повышения артериального давления можно использовать микродозы мезатона.
При пробе на толерантность пережимают наружную и общую сонные артерии. Пункцию общей сонной артерии производят на 2–4 см проксимальнее бифуркации сонной артерии, там, где пальпаторно нет «основной» бляшки, чтобы избежать эмболии при пункции артерии.
Больной считается толерантным к пережатию сонной артерии, если индекс ретроградного давления (отношение ретроградного давления к систолическому артериальному давлению) не меньше 0,4. При этом ретроградное давление должно быть выше 50 мм.рт.ст. и лучше, чтобы сохранились хотя бы небольшие пульсовые колебания кривой давления на экране монитора.
При проведении пробы необходимо проследить гемодинамику в течение 2–3 минут.
Вторым методом контроля является транскраниальная допплерография (ТКД) с определением скорости кровотока по средней мозговой артерии. Критическим уровнем считается показатель скорости кровотока в ней, равный 20 см/сек. Если скорость выше 20 см/сек, больной толерантен к пережатию сонной артерии. Желательно во время операции проводить постоянное мониторирование скорости кровотока по интракраниальным сосудам путем ТКД.
При индексе ретроградного давления в сонной артерии менее 0,4 и скорости кровотока по средней мозговой артерии ниже 20 см/сек операцию необходимо выполнять с использованием внутреннего шунта.
Мы стоим на позиции селективного применения внутреннего шунта только по показаниям, так как его использование может быть связано с опасностью эмболии из-за повреждения бляшки или возможностью расслоения и повреждения внутренней сонной артерии.
При необходимости применения внутреннего шунта после пережатия сонных артерий разрез на общей и внутренней сонной артериях необходимо делать длинным, приблизительно на 1,0–2,0 см проксимальнее и на 0,5–1,0 см дистальнее бляшки. Артерию следует промыть и только после этого ввести за бляшку в свободный просвет внутренней сонной артерии дистальный конец шунта. Из шунта должен появиться кровоток; только после этого проксимальный конец шунта можно вводить в общую сонную артерию. Такая последовательность постановки шунта исключает возможность попадания материальных или воздушных эмболов в мозг. Шунт фиксируется в артерии турникетами. Время как постановки, так и удаления шунта не должно превышать 3 мин.
Контролировать хорошую функцию шунта позволяет мониторирование интракраниального кровотока с помощью ТДК.
Теперь перейдем непосредственно к операции.
Операцию целесообразно выполнять с использованием оптики, в частности, луп с увеличением в 3,5–4,5 раза.
Укладка больного при операциях на сонных артериях имеет определенные особенности. Операционный стол сгибается так, чтобы больной как бы полусидел (головной конец стола приподнят и чуть приподняты ноги). Под спину больного кладется валик, голова больного находится на подушке и повернута в сторону, противоположную операции. Операционное поле внизу ограничивается верхним краем ключицы, вверху границей служит нижняя челюсть, спереди – средняя линия шеи, а сзади – трапециевидная мышца.
Кожный разрез начинают позади мочки уха, от нижнего края сосцевидного отростка, и ведут по внутреннему краю кивательной мышцы до границы между средней и нижней третями шеи. Рассекают подкожно-жировую клетчатку и подкожную мышцу. В верхнем углу поперечно через рану может проходить чувствительный большой ушной нерв, иннервирующий часть ушной раковины и околоушную область сзади. При возможности этот нерв лучше сохранить, однако при необходимости его можно и пересечь. Вскрывают влагалище кивательной мышцы и отделяют последнюю острым путем. Мышцу отводят ранорасширителем и рассекают фасцию. В дальнейшем хорошим ориентиром для обнаружения внутренней сонной артерии служит лицевая вена, идущая поперек раны и впадающая во внутреннюю яремную вену. Эту вену выделяют, пережимают и пересекают, перевязывают и обязательно прошивают. После пересечения лицевой вены отводят ранорасширителем внутреннюю яремную вену кнаружи, обнажая тем самым переднюю поверхность общей сонной артерии. Следует иметь в виду, что в ране может проходить подъязычный нерв, который может пересекать начальные отделы внутренней и наружной сонных артерий. От подъязычного нерва вниз отходит его верхняя ветвь, образующая шейную петлю. Общую сонную артерию выделяют и берут на держалку. Предварительно в область гломуса для предотвращения брадикардии вводят 1,0 мл 0,5%-ного раствора лидокаина. Выделяют и диссектором обходят наружную сонную артерию, которую берут на держалку. Затем выделяют верхнюю щитовидную артерию, под которую подводят провизорную толстую лигатуру для временного ее пережатия. В последнюю очередь выделяют внутреннюю сонную артерию дистально, стараясь не трогать область бифуркации с бляшкой.
Для определения необходимости использования внутреннего шунта измеряют ретроградное артериальное давление в общей сонной артерии и осуществляют контроль линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии путем транскраниального допплеровского мониторирования, как описано выше.
Надо не забыть перед пережатием артерий ввести больному внутривенно 5000 ЕД гепарина.
Первой пережимают наружную сонную артерию, затем дистально внутреннюю и в последнюю очередь общую сонную артерию; при этом сосудистый зажим целесообразно накладывать не сверху, а по артерии снаружи внутрь. Это дает возможность при переводе зажима в вертикальное положение вывести латеральную стенку общей сонной артерии вверх, что удобно для последующего разреза артерии.
Пережав все артерии, можно, если это необходимо, продолжить мобилизацию бифуркации и внутренней сонной артерии, не опасаясь эмболии из самой бляшки.
Выделять внутреннюю сонную артерию лучше по ее ходу раскрытыми ножницами, практически не перерезая ткани, а просто рассекая их браншей ножниц.
Если бифуркация сонной артерии расположена высоко, то для дополнительного выделения дистальной части внутренней сонной артерии можно пересечь заднее брюшко двубрюшной мышцы и затылочную артерию, которая отходит от наружной сонной артерии, и перекидывается через внутреннюю сонную артерию и идет назад. Кроме того, иногда приходится перевязывать несколько тонких артерий и вен, идущих к кивательной мышце. Такой прием как осуществление одностороннего переднего подвывиха нижней челюсти практически не используется.
Очень редко (чаще при патологической извитости) приходится использовать «высокий» доступ к внутренней сонной артерии. Основная опасность при этом доступе – повреждение глоточного сплетения, имеющего вид тонкой, нежной паутины. При этом доступе пересекают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, лежащую непосредственно над ней.
Чтобы избежать повреждения нервов, мы выделяем единым блоком подъязычный и расположенный выше языкоглоточный нервы и глоточное сплетение, поднимаем их вместе кверху и в туннеле выделяем дальше внутреннюю сонную артерию.
Если этого недостаточно, можно тупым способом выделить основание шиловидного отростка и перекусить его. После его отведения внутренняя сонная артерия становится доступной от устья до входа в череп.
К счастью, у подавляющего большинства больных нет необходимости в использовании высокого доступа.
Для выполнения эндартерэктомии разрез артерии производят по ее наружной поверхности, начиная с общей сонной артерии и переходя на внутреннюю сонную артерию. Разрез начинают на 1,5–2,0 см проксимальнее и оканчивают его за видимым концом бляшки.
Начинать эндартерэктомию следует с общей сонной артерии. Принципиально важно отделить не только бляшку с интимой, но и медию, проводя расслоение стенки субадвентициально на границе с наружной эластической мембраной. Не нужно бояться, что останется только тонкая адвентиция. Производя многие сотни операций, мы ни разу не видели образования истинных аневризм на месте эндартерэктомии.
Для выполнения эндартерэктомии мы используем взятую у стоматологов тонкую плоскую лопаточку – шпатель. В трудных случаях, когда слои артерии разделяются плохо, я использую обычную мышечную иглу, кончиком которой легко начать расслоение стенки. Эндартерэктомию производят в обе стороны по окружности общей сонной артерии. Иногда для удобства стенку артерии можно разделить сзади тонким маленьким диссектором. После отделения интимы и медии по всей окружности артерии ее пересекают циркулярно в проксимальном углу раны артерии. Вслед за этим продолжают эндартерэктомию в дистальном направлении до устья наружной сонной артерии. Для выполнения эндартерэктомии из последней с нее снимают зажим, ослабляют держалку на верхней щитовидной артерии и ассистент пинцетом подает артерию ближе к общей сонной артерии. Этот маневр позволяет хирургу под контролем зрения выполнять эндартерэктомию из наружной сонной артерии на большом протяжении в варианте эверсионной эндартерэктомии. После ее окончания обязательно проверяют проходимость артерии бужом и наличие ретроградного кровотока из нее; удаляются обрывки интимы, если таковые есть.
Только после выполнения эндартерэктомии из наружной сонной артерии переходят на внутреннюю сонную артерию.
Выполняя эндартерэктомию из внутренней сонной артерии, очень важно видеть окончание бляшки. Если окончания бляшки не видно, то артерию обязательно дополнительно рассекают в дистальном направлении, при этом предварительно, если нужно, проводят ее мобилизацию.
Ключевым моментом операции является окончание эндартерэктомии из внутренней сонной артерии. Здесь есть очень важные детали моей техники. Если при выполнении эндартерэктомии из общей и наружной сонных артерий расслоение стенки лопаточкой идет по ходу кровотока в дистальном направлении, то при окончании эндартерэктомии из внутренней сонной артерии лопаточку продвигают в обратном, проксимальном, каудальном направлении. При этом бляшка аккуратно отделяется от неизмененной интимы.
После выполнения эндартерэктомии есть два очень важных элемента операции.
Первый – хирург визуально должен убедиться в прочной фиксации интимы в остающемся участке внутренней сонной артерии и в отсутствии ее флотации. Для контроля за этим мы используем простой прием. Шприцом с физиологическим раствором и толстой иглой мы сильной струей ударяем в стенку артерии. Если есть движущийся участок интимы, его сразу видно, и тогда необходимо дополнительно убрать полоску флотирующей интимы циркулярно или ее участок. Если этот участок артерии виден плохо, то нужно сделать дополнительный разрез артерии. У подавляющего большинства больных удается добиться окончания эндартерэктомии из внутренней сонной артерии, оставив в дистальном направлении плотно фиксированную, не флотирующую интиму.
Казуистически редко, обычно у больных тяжелым диабетом, мне не удавалось закончить эндартерэктомию подобным образом, и тогда для фиксации интимы в дистальном отрезке артерии используется фиксирующий шов обычно нитью 7–0 с завязыванием нити с наружной стороны артерии.
Второй важный элемент операции – удаление всех обрывков интимы и медии на протяжении всей эндартерэктомированной поверхности артерии. Дополнительно мы используем для этого маленький тупфер, удаляя остатки интимы. Иногда пинцетом или москитом удаляем оставшиеся «ленточки» интимы, удаляя их циркулярно по всей окружности артерии. Для контроля за флотирующими, иногда даже нитевидными остатками интимы используем тот же прием – сильную струю жидкости из шприца через толстую иглу.
Этот момент операции, как и вся она, требует тщательности и неторопливости. Только убедившись в прочной фиксации интимы в дистальном отрезке внутренней сонной артерии и в отсутствии флотирующих остатков интимы в зоне эндартерэктомии, можно переходить к последнему этапу операции – закрытию разреза артерии.
Весь мировой и наш многолетний опыт свидетельствует о том, что разрез артерии должен быть закрыт с помощью заплаты, а не прямого шва, ибо лучшие отдаленные результаты имеются при использовании заплаты.
Для заплаты могут быть использованы аутовена или синтетический материал. В настоящее время есть специально сделанные фабрично заплаты для каротидной эндартерэктомии. При использовании заплаты следует обратить внимание на ее ширину. Ее максимальная ширина после наложения швов не должна превышать 5 мм, чтобы в дальнейшем не образовывалось аневризматическое расширение с турбулентным потоком крови.
При вшивании заплаты я использую такой прием: на дистальный угол заплаты накладываю «П»-образный шов нитью пролен 6–0 или 5–0, делая вкол снаружи заплаты и изнутри артерии. При завязывании шва кончик заплаты ложится поверх артерии. Такой шов позволяет приподнять верхнюю стенку артерии и более свободно накладывать последующие стежки обвивного шва.
Обязательным моментом операции является пробное кровопускание из всех артерий – наружной, внутренней и общей сонных – перед окончанием шва. После пробного кровопускания необходимо промыть артерию физиологическим раствором. Только после этого заканчивают и завязывают шов.
Принципиально важен порядок снятия зажимов с артерии. Первым на короткое время снимают зажим с внутренней сонной артерии. После заполнения артерии ретроградным кровотоком внутреннюю сонную артерию вместе с заплатой пережимают повторно у самого ее начала (лучше бульдожкой) с целью предупреждения эмболии. Только после этого снимают зажим с наружней сонной, а затем и с общей сонной артерий. Восстановленный кровоток смывает в наружную сонную артерию возможные сгустки с места эндартерэктомии. Нужно, чтобы прошло несколько пульсовых волн. Только после этого снимают зажим и восстанавливается кровоток по внутренней сонной артерии.
Для контроля за гемостазом важен уровень артериального давления. Целесообразно тупфером удалить сгустки по линии шва заплаты и промыть рану. Мы считаем обязательным использование активного дренажа, который мы вводим через контрапертуру и удаляем на следующий день после операции.
Отдельными швами зашивают подкожную мышцу и затем накладывают швы на кожу.
Каротидная эндартерэктомия должна выполняться опытным сосудистым хирургом тщательно и не спеша, тогда количество осложнений будет минимальным.
Это одна из самых ответственных сосудистых операций, при которой допущенную ошибку трудно исправить.