Консервативное лечение грыжи поясничного отдела позвоночника что это
Консервативное лечение межпозвоночной грыжи
Межпозвоночный диск и его строение
Межпозвоночный диск (МД) – это сложное фиброзно-хрящевое образование, которое располагается между позвонками и по своей форме напоминает диск.
МД состоит из:
Студенистое ядро находится в центре диска и напоминает по форме двояковыпуклое зерно чечевицы. У ядра имеется капсула, которая состоит из хрящевых клеток и гиалиновых волокон.
Такое строение обеспечивает ядру эластичность. Пульпозное ядро заполнено студенистым веществом, состоящим из глюкозаминогликанов.
Глюкозаминогликаны обладают гидрофильными свойствами (отдавать и забирать воду), основной функцией этих компонентов является поддержание внутридискового давления.
При воздействии нагрузки на позвоночный столб молекулы глюкозаминогликанов забирают воду, пока не выровняется давление в диске. При этом ядро становится упругим и компенсирует возрастающую нагрузку. Когда нагрузка на позвоночник уменьшается, глюкозаминогликаны отдают воду, что приводит к снижению упругости ядра и наступлению динамического равновесия.
Ядро МД окружено фиброзным кольцом, которое состоит из плотных соединительных пучков. С боков и спереди кольцо плотно срастается со смежными позвонками.
Фиброзное кольцо с ядром сверху и снизу покрыто гиалиновым хрящом, который принимает участие в переносе питательных веществ и воды к ядру и выведении продуктов обмена.
Основные функции межпозвоночного диска
Межпозвоночная грыжа
МГ своим выпячиванием давит на нервный корешок в том месте, где он выходит из спинномозгового канала и тем самым инициирует воспаление, что приводит к потере чувствительности и появлению болевых ощущений. МГ опасны тем, что вызывают сужение (уменьшение просвета) позвоночного канала, сдавливание (компрессию) нервных корешков и оболочки спинного мозга.
Классификация межпозвоночных грыж
Стадии формирования МГ
Причины межпозвоночной грыжи
Факторы риска:
Симптомы межпозвоночной грыжи:
Клиническая картина заболевания напрямую зависит от места локализации МГ.
Симптомы заболевания так же зависят и от стадии развития МГ:
Диагностика
Лечение межпозвоночной грыжи
I диета (исключение копченостей, ограничение соли, мучных изделий, сахара);
II вспомогательные средства лечения – поясничный бандаж или шейный воротник, обязательно использовать в остром периоде заболевания для снижения давления на поврежденный диск и снятие спазма в мышцах;
III медикаментозная терапия:
2. Местно назначаются мази или гели с обезболивающим эффектом (фастум-гель, финалгон, диклофенак).
3. При выраженном болевом синдроме и неэффективности (недостаточной эффективности) НПВП назначаются новокаиновые блокады. При необходимости, к новокаиновой блокаде присоединяют кортикостероидные гормоны (преднизолон) для снятия спазма мышц в пораженном участке, уменьшения отека и воспаления ущемленного нервного корешка.
4. Для устранения спазма в мышцах используют миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм).
5. Витамины группы В (В1, пиридоксин, В12) – назначаются для интенсификации обменных процессов в нервной ткани и ее восстановления.
IV. Мануальная терапия – это метод консервативного лечения, который направлен на устранение причины заболевания при помощи биомеханических приемов, выполняемых мануальным терапевтом. Курс лечения составляет от 2 до 10 сеансов мягкой мануальной терапии. Улучшение состояния пациент отмечает, как правило, уже после первого сеанса, а последующие процедуры закрепляют полученный результат.
V. Кинезитерапия – лечение с помощью движений. Это одно из направлений лечебной физкультуры, на занятиях пациент выполняет определенные активные и пассивные движения, приводящие к определенному терапевтическому результату. Пациент активно участвует в оздоровительном процессе, что значительно укрепляет веру в собственные силы и ускоряет выздоровление. Сторонники кинезитерапии считают, что основной причиной возникновения боли при МГ является отек тканей и спазм мышц, поэтому главной целью лечения является снятие отека и расслабление мускулатуры. Правильная физическая нагрузка активирует мускулатуру, улучшает кровообращение и микроциркуляцию в диске, стимулирует иммунную систему и приводит к растворению кусочков разрушенного диска. Курс лечения состоит минимум из 12 занятий, иногда требуется 2-3 курса кинезитерепии.
VI. Лечебный массаж (ЛМ) – это совокупность приемов механического воздействия, выполняемых на поверхности тела человека руками или специальными аппаратами, в виде поглаживания, растирания, разминания, давления, трения или вибрации. Лечебный массаж обладает оздоравливающим действием, способствует скорейшему восстановлению организма. ЛМ позволяет предупредить развитие ряда других заболеваний. Курс лечения 10-15 процедур, а для достижения максимального эффекта курс ЛМ необходимо повторять с периодичностью раз в полгода или год (сеансы 2-3 раза в неделю).
VII. Лечебная физическая культура (ЛФК) – метод лечения, базирующийся на применении физических упражнений, которые пациент выполняет с лечебно-профилактической целью. ЛФК повышает эффективность проводимого лечения и помогает восстановлению всех функций организма после лечения. Специально подобранные физические упражнения стимулируют обмен веществ и тканевой обмен, повышают ферментативную активность, формируют компенсаторные функции организма, оказывают на организм тонизирующее и трофическое воздействие. Для достижения положительного результата необходимо длительное, регулярное выполнение физических упражнений.
VIII. Рефлексотерапия – это метод физического воздействия на точечные (определенные) участки поверхности тела. Воздействие вызывает нервный импульс, который транслируется в соответствующие нервные центры, а они, в свою очередь, транслируют сигнал в пораженный орган, активизируя его самовосстановление.
IX. Иглорефлексотерапия основана на воздействии специальными медицинскими иглами на определенные биоактивные точки, находящийся на теле человека, с целью лечения и профилактики заболевания.
XI. Криотерапия – это лечение местным охлаждением с использованием жидкого азота. Охлаждение вызывает усиление кровообращения в пораженном участке позвоночника, объективно уменьшает отек нервного корешка и повышает восстановительную способность тканей.
XII. Физиотерапевтические процедуры (магнит, электрофорез, фонофорез, ультразвук).
XIII Лечение межпозвоночной грыжи карипаином.
XIV. Вытяжение позвоночника (тракция) – проводится при помощи тракционного аппарата. Положительный эффект чаще всего достигается в первый месяц появления МГ. Этот метод наиболее эффективен при МГ шейного отдела, так как в нем слабее сопротивление связок и мышц.
XV. Остеопатия – это манипулятивный метод лечения. В основе остеопатии лежит воздействие на определенные зоны, расположенные на теле человека, пальцами рук врача-остеопата. Цель остеопатии – особыми ручными приемами вернуть органам, тканям и суставам нормальное (правильное) положение и подвижность.
Малоинвазивное лечение межпозвоночной грыжи
Это заболевание лечат:
Отделение травматологии и ортопедии с нейрохирургическими койками
Запись на приём Задать вопрос
 |
Инновационное лечение патологии диска.
Боль в спине?
Хотите вернуться к привычному образу жизни за несколько дней? С нами получится!
Инновационный и эффективный метод малоинвазивного лечения межпозвоночной грыжи с кратковременной госпитализацией или без таковой.
В прошлом пациенты с протрузией межпозвоночного диска проходили консервативное лечение, включающее отказ от физических нагрузок, приём медикаментов, инъекции и/или физиотерапию. К сожалению, это не всегда приносило облегчение. Люди, для которых консервативное лечение было неэффективным, были вынуждены жить с симптомами или рассматривать возможность обширного хирургического вмешательства на позвоночнике. Если они переносили операцию, то восстановление могло занимать недели или месяцы, что приводило к серьезным проблемам в их повседневной активности и жизни.
Сегодня всё иначе. Минимально-инвазивные методики являются хорошим альтернативным вариантом лечения для тех людей, которые не получили эффекта от консервативного лечения, но при этом еще не готовы к обширному хирургическому вмешательству. Использование пункционных систем представляет процедуру с минимальным доступом, выполняемую на амбулаторной основе; процедуру, после которой пациент отправляется домой в тот же день или в ближайшие дни после операции лишь с небольшой повязкой на спине. После удаления протрузии диска производится его обработка таким образом, что это позволяет рассчитывать на закрытие разрыва фиброзного кольца. В результате давление в диске уменьшается, что приводит к облегчению симптомов
В настоящее время, если мы рекомендуем пациенту оперативное лечение, то в 90% случаев достаточно ограничиться малоинвазивным малотравматичным вмешательством.
Длительность процедуры: 30 минут.
Местная анестезия: без стресса для организма.
Выписка: в тот же день или на следующий день.
Позвоночник состоит из ряда костей, называемых позвонками. Позвонки соединяются друг с другом дисками, состоящими из жесткого внешнего слоя, называемого фиброзным кольцом, и гелеобразного центра, называемого пульпозным ядром. Если фиброзное кольцо диска повреждено вследствие травмы или ослаблено возрастом, определенная его область может поддаться давлению, что приводит к выпячиванию диска или утечке содержимого ядра. Это явление носит название «межпозвоночная грыжа».
Протрузии или грыжа межпозвоночного диска могут оказывать давление на спинной мозг и нервные корешки позвоночника, что вызывает у человека сильную боль, онемение, покалывание или слабость в спине и/или ног. Если данную патологию не удается вылечить при помощи таких консервативных методов как, например, физиотерапия и противоболевая терапия, проводится малоинвазивное хирургическое лечение болей в спине, связанных со смещением тканей межпозвоночного диска.
Система транскутанного пункционного удаления диска – это инновационная спинальная система с минимальным доступом, разработанная с целью эффективного доступа к поражённому межпозвоночному диску без повреждения окружающей его области. Данная система предлагает комплексное лечение. Помимо декомпрессии, выполняется обработка диска, что позволяет рассчитывать на закрытие разрывов фиброзного кольца.
Кто является кандидатом для такой процедуры?
Пациенты с протрузией поясничного отдела позвоночника, для которых консервативное лечение было неэффективным, могут испытать облегчение от проведения пункционной методики удаления диска.
Типичными признаками протрузии дисков поясничного отдела являются боль в пояснице или боль, отдающая в ногу, сопровождающаяся болевыми ощущениями в пояснице.
Данное лечение может быть неэффективным при прогрессирующем остеохондрозе или переломах позвоночника. Врач должен проанализировать ваш случай и определить, являетесь ли вы кандидатом на выполнение такой лечебной манипуляции.
 |
До начала процедуры
Медицинское обследование включает в себя физикальный осмотр. Для диагностики и локализации протрузии диска, а также подтверждения целесообразности процедуры могут быть проведены такие диагностические исследования как МРТ (магнитно-резонансная томография), инъекции стероидных препаратов или дискография.
Какая операция необходима в случае протрузии межпозвоночного диска?
Протрузия межпозвоночного диска (межпозвонковая протрузия) характеризуется выбуханием межпозвоночного диска в позвоночный канал без разрыва фиброзного кольца.
Перкутанная (чрескожная) пункционная нуклеопластика не требует проведения хирургического разреза. Во время данного вмешательства хирург использует только специальную хирургическую канюлю, которая через инструмент вводится в межпозвоночный диск.
Во время процедуры
Использование транскутанного пункционного удаления диска требует, чтобы пациент лежал на животе на протяжении всей процедуры. Как правило, необходимо выполнение минимальных требований к анестезии. Игла вводится через прокол в коже на уровне пораженного диска, после чего делается разрез, через который вводится канюля.
Правильное проведение и положение канюли оценивается контролем рентгеновского изображения.
Особенностью данного лечения является возможность в ходе одной операционной процедуры выполнить ряд последовательных воздействий на ткани диска – различных по механизму и энергии воздействия, которые при сочетании потенцируют положительный клинический эффект.
Дискэктомия. Для удаления и декомпрессии протрузии используются захватывающие нейрохирургические инструменты – они удаляют излишний объем ткани диска.
Нуклеопластика. В некоторых случаях для лечения дискогенных болей в спине одного лишь механического уменьшения объема межпозвоночного диска недостаточно. При помощи специального зонда путем высокочастотного воздействия на пульпозное ядро врач дополнительно уменьшает его объем, снижая таким образом риск последующих повторных эпизодов боли в спине (рецидивов).
 |
Аннулопластика. Иногда прочное фиброзное кольцо, окружающее межпозвоночный диск, просто не способно вернуться в исходное положение. В худшем случае это может повлечь за собой дополнительные жалобы, сопровождающиеся простреливающими болями в спине и в ногах. При возникновении данной проблемы наши врачи используют дополнительные возможности метода. При помощи того же специального зонда наши врачи имеют возможностьпровести целенаправленное лечение фиброзного кольца, а именно стягивание его путем термокоагуляции для потенцирования закрытия дефекта диска в фиброзном кольце.
Метод локальной термокоагуляции также обеспечивает воздействие создаваемых термозондом высоких частот на пораженные образования фиброзного кольца для прерывания болевых импульсов, после чего наблюдается снижение объема грыжи и снижение давления на нервные корешки. При помощи данного термического метода можно снизить и количество болевых рецепторов в стенках межпозвоночного диска и, таким образом, избавиться от дискогенных болей в спине. Положительный эффект операции пациент ощущает прямо в операционном зале.
 |
В конце процедуры, канюля извлекается, и поверх швов накладывается небольшая повязка.
Ввиду отсутствия травмы мягких тканей и нервного корешка, кровопотери и щадящей техники, вероятность рубцевания вблизи позвоночника минимальна.
Отсутствие шрамов и рубцов является одним из преимуществ данной лечебной процедуры. После открытой операции на позвоночнике обычно остаются рубцы на коже и в зоне оперативного вмешательства, которые могут повлечь за собой долгосрочные раздражения нервов и нарушение их функций.
Однако, при помощи безрубцового пункционного вмешательства, пациент сможет избежать данных проблем и быстрее восстановиться. Таким образом, по сравнению с открытой микрохирургической методикой, данная операция на позвоночнике является щадящей при сохранении высокой эффективности.
Потенциальные преимущества процедуры:
Безопасное, быстрое и эффективное лечение дискогенных патологий
После процедуры
Пациент должен оставаться в больнице после лечения для последующего наблюдения, которое обычно занимает от нескольких часов до нескольких суток. В большинстве случаев симптомы, вызванные грыжей межпозвоночного диска, проходят или уменьшаются в течении 2 недель.
Пациент может испытывать некоторый дискомфорт или болезненность в месте разреза. Примерно через неделю пациент проходит физиотерапию, что является важным шагом на пути к полному выздоровлению. Пациенту, как правило, разрешается заниматься физической активностью и вернуться к работе. Лечащий врач обязательно предоставит развернутый план для восстановления.
Хотите вернуться к нормальной жизни? Малоинвазивное лечение в нашей больнице может стать лучшим решением для вас. Проконсультируйтесь с нашим специалистом.
Боритесь за лучшую результативность лечения, с минимальными болевыми ощущениями и быстрым восстановлением!
Консервативное лечение грыжи диска
Распространенное мнение о том, что наличие грыжи межпозвоночного диска неизбежно приводит пациента к операции, ошибочно. На самом деле процент тех, кому однозначно показано хирургическое лечение, не так уж велик – всего 5%. И это больные, у которых из-за межпозвоночной грыжи сдавливается нервный корешок, или спинной мозг. В таком случае у пациента возникают длительные сильные боли, не проходящие от обезболивающих, парезы, онемение конечностей и даже нарушаются функции тазовых органов.
Правильное лечение начинается с грамотного осмотра пациента и определения тактики лечения. Это самое важное. В 5% случаев мы сразу предлагаем операцию.
В каждом конкретном случае необходимо точно определить размер грыжи, ее локализацию и опасность влияния на нервные корешки и спинной мозг. Такую информацию может дать лишь «золотой стандарт» — проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), а функциональные нарушения, вызванные грыжей диска, определит доктор при объективном обследовании и выслушивании жалоб больного. Только после этого возможно решить, показано ли больному лечение грыжи позвоночника без операции.
Хирургические операции, предусматривающие удаление межпозвоночной грыжи, приносят быстрое избавление от боли и других неврологических нарушений. Но травматизация тканей в области позвоночника приводит впоследствии к образованию спаек и рубцов, ограничениям в подвижности и чувствительности. К тому же нередки случаи рецидивов грыж диска на том же месте или образование новых в других межпозвонковых промежутках.Консервативное лечение грыжи – метод значительно более длительный, подчас болезненный, требующий от пациента и врача терпения, мужества, настойчивости и уверенности в достижении цели.spina-
Правильно построенная тактика консервативного лечения не только избавляет от боли, но и способствует выработке нового стиля жизни. В результате человек обучается правилам «техники безопасности» при обращении со своим собственным позвоночником: узнает, как правильно ходить, бегать, садиться и вставать, поднимать тяжести, и процент рецидивов болезни уменьшается.
Главный принцип, по которому строится безоперационное лечение межпозвоночной грыжи – то, что оно должно быть комплексным. Каждая из процедур несет свою роль в выздоровлении пациентов. Мы никогда не назначаем бессмысленных процедур и стараемся считать деньги пациента.
Первый этап: устранение боли, воспаления, стимуляция крово- и лимфообращения
Мы применяем перидуральное введение стероидных препаратов. В результате противовоспалительный препарат попадает в воспаленную зону грыжи и через несколько минут начинает действовать непосредственно в поврежденной зоне. Пациент немедленно чувствует облегчение.
Улучшить микроциркуляцию медикаментозно позволяют внутривенные инъекции препаратов, улучшающих кровоснабжение и питание нервных корешков.
Физиотерапию мы применяем в виде ультразвука с гидрокортизоном, применение интерференцтерапии, электрофореза с карипазимом межпозвоночного диска по специальной схеме. Для улучшения нервной проводимости и восстановления корешка пациенты получают сеансы иглорефлексотерапии.
В самые ранние сроки при грыже диска мы начинаем массаж. При отсутствии угрозы секвестрации (выпадения) грыжи диска, пациенты получают тракционную терапию (вытяжение позвоночника). В большинстве случаев это уменьшает степень компрессии корешка.
При такой схеме лечения обычно боль проходит на 50-80% в течении первых 2 недель, и наши пациенты начинают активно заниматься восстановительной физкультурой.
По нашему опыту через 2 месяца пациенты перестают чувствовать боль, а через 4 месяца полностью забывают о своем недуге. К работе в большинстве случаев возвращаются в течении первого месяца лечения.
В заключении приводим МРТ одного из наших пациентов. Временной интервал снимков- 6 месяцев. Именно через этот промежуток времени мы рекомендуем проведение повторной МРТ позвоночника. Следующую он сделает через год после начала лечения.
Современные аспекты диагностики и лечения грыж межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
Боль в области спины, обусловленная заболеваниями позвоночника, представляет собой одну из актуальных проблем современной неврологии. Связано это в первую очередь с высокой частотой встречаемости данной патологии. Согласно статистике
Боль в области спины, обусловленная заболеваниями позвоночника, представляет собой одну из актуальных проблем современной неврологии. Связано это в первую очередь с высокой частотой встречаемости данной патологии. Согласно статистике, от 60 до 80% работоспособного населения страдает от болей в пояснично-крестцовой области [3]. В 2003 г. в Москве данная группа заболеваний явилась причиной почти 380 тыс. дней временной нетрудоспособности и почти 1700 первичных случаев стойкой нетрудоспособности (инвалидности) [3]. За период с 1991 по 2003 г. заболеваемость болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани в Москве увеличилась на 23,4% и составила более 2000 случаев на 100 тыс. взрослого населения [3]. В связи с этим разработка новых методов диагностики и консервативного лечения боли в спине является очень актуальной.
Наиболее частой причиной боли в поясничном отделе является грыжа межпозвонкового диска, которую рассматривают как проявление остеохондроза позвоночника [15].
С возрастом пульпозное ядро — центральная часть диска — теряет эластичность и частично утрачивает амортизирующую функцию. Повторные травмы (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения и др.) на фоне возрастных дегенеративных изменений ведут к повышению внутридискового давления. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (пролапс), а при разрыве фиброзного кольца — грыжу. Грыжа диска внутри позвоночного канала может вызывать компрессию нервных корешков и спинного мозга, обусловливая появление боли в спине и конечности (компрессионный механизм). Вещество пульпозного ядра, являясь химическим раздражителем для нервной ткани, способствует возникновению местной воспалительной реакции, отека, микроциркуляторных расстройств. Это вызывает локальное раздражение чувствительных рецепторов и мышечный спазм, приводящий к ограничению подвижности в пораженном отделе (рефлекторный механизм). Длительное существование спазма ведет к нарушению осанки, развитию патологического двигательного стереотипа и поддерживает болевой синдром. Таким образом, рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем становится фактором, дополнительно провоцирующим боль («порочный круг»: боль–спазм–боль).
На формирование болевого синдрома при грыже диска влияют:
Диагностика и дифференциальная диагностика
Основными диагностическими критериями грыжи межпозвонкового диска являются:
Боль в спине может быть обусловлена другими вертеброгенными и невертеброгенными причинами.
Артроз фасеточных суставов является одной из самых распространенных причин хронической боли в спине у пожилых людей. Боль двусторонняя, локализуется, в отличие от дискогенной, паравертебрально, а не по средней линии, усиливается при длительном стоянии и разгибании и уменьшается при ходьбе и сидении.
Стеноз позвоночного канала характеризуется болью в спине после длительной ходьбы — синдром спинальной (псевдоперемежающейся) хромоты. Боль и судороги в пояснице и в ягодицах развиваются при ходьбе, исчезают в положении сидя или лежа, однако вновь усиливаются при возобновлении физической нагрузки. В покое неврологическое обследование не выявляет отклонений от нормы, но сразу после физической нагрузки определяются слабость в нижних конечностях, снижение рефлексов и расстройство чувствительности.
Остеопороз в связи с увеличением в популяции доли лиц пожилого возраста, среди которых бoльшую часть составляют женщины в постменопаузальном периоде, приобретает все большее значение в возникновении боли в спине. В этом случае боль, как правило, умеренно выражена, постоянная, сопровождается локальным мышечно-тоническим синдромом. Диагноз подтверждается данными денситометрии.
Опухоли позвоночника (первичные и метастатические), опухолеподобные заболевания позвонков (кисты) могут проявляться единственным клиническим симптомом в виде боли в спине. Боль не проходит в покое, усиливается ночью и при перкуссии. Для опухолей позвоночного канала характерна острая боль радикулярного типа.
При деструктивном поражении позвоночника (туберкулезный спондилит, первичная опухоль или метастазирование в позвоночник, гиперпаратиреоз), переломе позвоночника, его врожденных или приобретенных деформациях, деформирующем спондилоартрите часто наблюдаются локальная болезненность и локальный мышечно-тонический синдром; диагноз устанавливают на основании результатов рентгенограммы и (или) КТ или МРТ позвоночника.
При первом обращении пациента с острой поясничной болью врачу нужно помнить об аневризме брюшного отдела аорты, поскольку смертность, связанная с ее разрывом, превышает 50%. Быстрое развитие интенсивных болей в пояснице, особенно у мужчин старше 50 лет, страдающих атеросклерозом и артериальной гипертонией, указывает на возможность разрыва или расслоения аневризмы брюшного отдела аорты. Кровотечение в ретроперитонеальную область может привести к иррадиации боли по задне-боковой поверхности бедер. В отличие от острых мышечно-скелетных болей, при которых пациент может найти положение, при котором болевой синдром снижается (анталгическая поза), кровоточащая или расслаивающая аневризма аорты вызывает постоянные боли, не зависящие от положения тела.
При соматических заболеваниях (язвенная болезнь желудка, панкреатит, пиелонефрит и т. д.) отраженная боль в спине обычно носит локальный характер, сочетается с другими проявлениями заболевания, сопровождается напряжением мышц спины, не связана с движениями в позвоночнике; выявляются типичные зоны ирритации и реперкуссии в виде зон гиперстезии (зоны Захарьина–Геда).
Гинекологические заболевания: опущение матки, миомы, эндометрит, аднексит, рак матки, эндометриоз, варикозное расширение вен таза, менструальные боли и даже беременность — являются наиболее частым источником люмбалгии хронического типа у женщин. При этих состояниях боль умеренной интенсивности чаще локализуется в крестце и усиливается при длительном стоянии.
У мужчин к появлению подобных поясничных болей могут приводить заболевания предстательной железы, в том числе хронический простатит.
Опухоли органов брюшной полости и малого таза также являются источником болей в поясничном отделе. Так, например, опухоль поджелудочной железы, особенно хвоста или тела, гипернефрома, рак простаты практически всегда проявляются болями в нижней части спины, сопровождаются локальным мышечно-тоническим синдромом.
Для патологии тазобедренного сустава характерны боли в области сустава с иррадиацией в поясницу и бедро. Боли провоцируются движениями в суставе и сопровождаются ограничением его подвижности. Определяется болезненный спазм всех мышц, принимающих участие в движении сустава.
Ревматическая полимиалгия — достаточно редкая, но требующая внимания у пожилых пациентов причина боли в поясничном отделе позвоночника. Синдром характеризуется постепенно усиливающимися болями и скованностью в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей и пояснице, сопровождается значительным ускорением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (до 100 мм/ч) и изменением других лабораторных показателей.
Недостаточное содержание в организме магния может проявляться болевым синдромом в спине, повышением мышечного тонуса, судорогами в ногах и парестезиями. Магний является физиологическим регулятором клеточной и нейрогенной возбудимости, а также способствует активизации витамина В6 [7]. Дефицит магния приводит к внутриклеточному ацидозу, гемодинамическим нарушениям, повышению сосудистого тонуса, гиперкоагуляции, нарушению микроциркуляции. Появление таких нервно-мышечных признаков, как парестезии — чувство жжения и покалывания, «бегания мурашек», похолодания; синдром «беспокойных ног«, мышечные контрактуры, судороги, расстройства мочеиспускания (частые позывы, боли в области мочевого пузыря); простреливающие и ноющие боли в пояснице, другие неприятные ощущения, не имеющие четкого анатомического распределения и объективного подтверждения, также ассоциируются с дефицитом магния. В подобных ситуациях важно определить концентрацию магния в сыворотке крови, особенно в группах высокого риска по его дефициту (интенсивный ритм жизни, постоянные стрессовые ситуации, недостаточный сон, работа при высокой или низкой температуре; синдром мальабсорбции, дисбактериоз кишечника).
Боли в пояснице при отсутствии существенных отклонений в соматическом и нейроортопедическом статусе достаточно часто являются маской депрессии [8]. Болевой синдром в рамках депрессии характеризуется следующими особенностями.
Диагноз устанавливается лишь методом исключения при наличии специфичного болевого синдрома (психалгии), клинических признаков депрессии при отсутствии органического заболевания, которое может объяснять хронический болевой синдром.
Диагностический алгоритм действий врача при обращении пациентов с жалобой на боль в пояснице представлен на рисунке.
Первоначальная оценка пациента с жалобами на боли в пояснице должна включать полный сбор анамнеза и тщательное физикальное исследование, что позволяет выявить лиц, имеющих серьезное заболевание и требующих более широкого обследования.
При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить:
Обязательным является полное исследование неврологического статуса. Если в процессе неврологического обследования выявлены двигательные или чувствительные расстройства, гипорефлексия, нарушения функции тазовых органов, показано инструментальное исследование — проведение КТ или МРТ.
В случае отсутствия неврологического дефицита, необходимо провести рентгеновское исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника. При этом могут диагностироваться следующие патологические изменения: метаболические заболевания костей (остеопороз, остеомаляция, гиперпаратиреоз), остеоартроз, компрессионный перелом, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), спондилолистез, опухоли (гемангиома, остеосаркома, остеома, миеломная болезнь, метастатическое поражение позвоночника), остеохондроз позвоночника, мочекаменная болезнь.
Если патологических изменений при рентгенологическом исследовании не выявлено, осуществляют мануальное исследование тазовых органов (ректальное, вагинальное). Могут быть диагностированы эндометриоз, опухоли органов малого таза, инфекции тазовых органов (абсцесс, цервицит).
При отсутствии патологических изменений в органах малого таза проводят компьютерное или магнитно-резонансное исследование. Исключают инфекционный процесс (остеомиелит, туберкулез, сифилис), ретроперитонеальные опухоли, грыжи межпозвонкового диска, стеноз позвоночного канала.
С целью диагностики остеопороза как причины боли в пояснице, особенно у лиц с высокими факторами риска по остеопорозу (низкий индекс массы тела, ранняя менопауза, пожилой возраст, наличие переломов в анамнезе и т. д.), проводится костная денситометрия. Значение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) (Т-индекс) на 2,5 стандартных отклонения ниже средней МПКТ у взрослых (пиковая костная масса) свидетельствует о наличии остеопороза (высокий риск остеопоретических переломов), а на 1 стандартное отклонение — об остеопении.
Впервые возникшая боль в поясничном отделе позвоночника в пожилом возрасте, особенно у мужчин, требует исключения онкологических заболеваний и метастатических поражений скелета, у пожилых женщин — остеопороза и коксартроза.
Лечение боли в спине
Алгоритм лечения грыж межпозвонкового диска предполагает:
Максимально раннее и полное купирование болевого синдрома способно предотвратить закрепление патологического двигательного стереотипа, обеспечить своевременное подключение двигательной терапии и предупредить формирование эмоциональных расстройств.
Лечение рефлекторных и компрессионных синдромов вследствие грыж межпозвонковых дисков в остром периоде основывается на создании щадящего режима, избегании резких наклонов и болезненных поз. Лечение проводится на дому или в неврологическом стационаре. Рекомендованы постельный режим в течение нескольких дней — до уменьшения интенсивности боли, жесткая постель (щит под матрац), прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов.
При невозможности госпитализации следует обеспечить иммобилизацию соответствующего отдела позвоночника при помощи ортезов (фиксирующих поясов, корсетов, полукорсетов, снабженных вертикальными ребрами жесткости) и реклинаторов. Фиксацию поясничного отдела осуществляют до стихания резких болей; в дальнейшем поясничный корсет можно использовать «по требованию»: при длительных статических нагрузках, сидении (работа за столом), интенсивных физических нагрузках, езде на транспорте.
Ведущее место среди методов патогенетически обоснованного лечения боли в поясничном отделе на фоне грыж межпозвонковых дисков принадлежит фармакотерапии.
НПВП и анальгетики. НПВП являются «золотым стандартом» в лечении боли в спине, поскольку воздействуют на основные звенья патогенеза болевого синдрома. Механизм их действия связан с подавлением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Существует два вида этих ферментов: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 через промежуточные вещества регулирует восстановление слизистой желудка и кишечника, а ЦОГ-2 преимущественно связана с развитием воспалительной реакции и формированием болевого импульса. «Классические» НПВП (диклофенак, ибупрофен, пироксикам и др.) подавляют оба эти фермента, за счет чего понижают чувствительность нервных окончаний к болевым медиаторам, оказывают противовоспалительное и антиагрегантное действие. С подавлением активности ЦОГ-1 связаны побочные эффекты — боли в животе, тошнота, рвота, отрыжка, язвенно-эрозивное поражение желудка, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения кишечной проходимости, повышение артериального давления. Побочное действие на желудочно-кишечный тракт проявляется как при назначении таблетированных форм, так и при использовании препаратов в инъекциях или в виде свечей (хотя и в меньшей степени), что существенно ограничивает применение их у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта.
Из всех «классических» НПВП наиболее широко в неврологической практике используются препараты из группы оксикамов, относящиеся к производным эноловых кислот. Наиболее безопасный и эффективный из них ксефокам рапид (лорноксикам). Выраженное анальгетическое действие ксефокама рапида обусловлено мощным ингибированием ЦОГ, простагландин-депрессивным эффектом, одновременной стимуляцией выработки физиологического эндорфина [18]. Кроме того, ксефокам рапид угнетает высвобождение кислорода из активированных лейкоцитов. Многочисленными клиническими исследованиями показано, что ксефокам рапид по силе противовоспалительного и обезболивающего действия превосходит индометацин, диклофенак, не оказывая гастротоксического действия, а также такие анальгетики, как кеторолак, кетопрофен и трамадол, приближаясь по выраженности обезболивающего эффекта к опиоидам [18]. Фармакокинетика соответствует внутримышечному способу введения препарата: анальгетический эффект препарата развивается уже через 20–30 мин после приема 1 таблетки (8 мг) и длится до 4 ч. Таким образом, ксефокам рапид используется в средней дозе 8–16 мг для быстрого купирования выраженного болевого синдрома. Неселективность действия в отношении ЦОГ-1 обусловливает развитие характерных для НПВП нежелательных реакций. Поэтому через 3–5 дней применения ксефокама рапида переходят на прием НПВП с преимущественным действием на ЦОГ-2 — селективных ингибиторов ЦОГ-2 [13, 19]. Механизм их действия обеспечивает высокую эффективность и значительно меньшее количество побочных реакций.
К данной группе относится препарат мовалис (мелоксикам). Проведенные исследования показали, что совокупный риск тяжелых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (язва, кровотечение) при приеме мовалиса значительно ниже, чем при приеме диклофенака и пироксикама (в 7 и 10 раз соответственно) [13]. Эффект развивается в течение 45 мин — 1 ч после введения препарата и достигает максимума к 3–4-му дню. Препарат выпускается в таблетированной и в инъекционной формах (15 мг мелоксикама/1,5 мл раствора для глубоких внутримышечных инъекций), что позволяет проводить сочетанную терапию. Обычно курс состоит из трех инъекций по 15 мг (1 инъекция в день) и последующего приема препарата в таблетках по 7,5 или 15 мг (1 раз в день).
Нимесил (нимесулид) — избирательный ингибитор ЦОГ-2 — в дозе 100 мг 2 раза в день оказался более эффективен у пациентов с острой болью в спине и менее — с хронической [2]. Благодаря гранулированной форме, препарат обладает высокой биодоступностью; хорошо растворяется, быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и оказывает мощный анальгетический эффект. Прием нимесила снижает интенсивность боли у пациентов с мышечно-тоническим и миофасциальным синдромами уже с 5-го дня лечения; при радикулопатии — с 10-го дня. Существенных побочных эффектов при применении препарата выявлено не было.
Сроки применения НПВП и анальгетиков определяются интенсивностью болевого синдрома, длительность их приема зависит от достижения эффекта. Проводить курсы «профилактического» приема НПВП у больных с дорсопатиями при отсутствии болевого синдрома нецелесообразно, поскольку убедительного превентивного эффекта достичь не удается, тогда как риск осложнений возрастает значительно.
Рекомендуется дополнительное применение НПВП в виде мазей и гелей, способных в определенной степени уменьшать боль при всасывании их под кожу. При этом использование гелей и мази в качестве основного лечения в большинстве случаев не может заменить назначения инъекционных или таблетированных форм НПВП.
Миорелаксанты. Хорошим терапевтическим эффектом обладает комбинация НПВП с миорелаксантами, уменьшающими выраженность рефлекторного мышечно-тонического синдрома. Доказано, что добавление к стандартной терапии (НПВП, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [15, 22]. Курс лечения миорелаксантами составляет несколько недель. В качестве препаратов, снижающих повышенный мышечный тонус, используются производные бензодиазепинов — диазепам, тетразепам; мидокалм (толперизон), сирдалуд (тизанидин). Тизанидин, помимо расслабляющего действия на поперечно-полосатую мускулатуру, обладает умеренным гастропротекторным действием, что немаловажно при комбинации его с НПВП [23].
Коррекция нарушений микроциркуляции
С учетом микроциркуляторных расстройств, развивающихся при грыжах межпозвонковых дисков, особенно осложненных радикулопатией, обязательным является назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, влияющих на сосудисто-тромбоцитарное звено патогенеза.
Назначают пентоксифиллин по 1 таблетке (0,4 г) 3 раза в день в течение 3–4 нед. Особая ретардированная форма пентоксифиллина — вазонит ретард 600 — предусматривает непрерывное высвобождение активного вещества и его равномерное всасывание из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация пентоксифиллина и его активных метаболитов в плазме достигается через 3–4 ч и сохраняется на терапевтическом уровне около 12 ч, что позволяет принимать препарат всего 2 раза в сутки. Включение вазонита в традиционную комплексную терапию дискогенных радикулопатий обеспечивает улучшение кровотока, микроциркуляции и трофики в зоне повреждения; уменьшается выраженность отека корешка, что приводит к постепенному регрессу неврологической симптоматики.
В качестве дополнения к патогенетическому лечению у больных с болью в спине и дискогенными радикулопатиями используются препараты α-липоевой кислоты, в частности берлитион. С одной стороны, α-липоевая кислота (берлитион) улучшает энергетический обмен, нормализует аксональный транспорт, с другой — снижает окислительный стресс, связывая свободные радикалы, подавляя их образование и инактивируя оксиданты, что приводит к восстановлению клеточных мембран. Методом лазерной допплеровской флуометрии доказано непосредственное влияние препарата на капиллярный кровоток (усиление кровотока, уменьшение зоны ишемии и отека), а также на восстановление активности симпатического звена вегетативной нервной системы. Таким образом, берлитион, обладая антиоксидантной, мембранопротекторной, антигипоксической, антиишемической активностью, улучшает микроциркуляцию в зоне поврежденного корешка; уменьшает симптомы радикулопатии, способствует увеличению скорости распространения возбуждения по нервному волокну. Стандартная схема лечения предполагает внутривенное капельное введение раствора берлитиона 300 ЕД на 250 мл физиологического раствора в течение 10 дней, затем — длительную (в течение 2–3 мес) поддерживающую терапию препаратом берлитионом 300 ораль в дозе 600 мг/сут (по 1 таблетке за 20 мин до приема пищи 2 раза в день).
В комплексную терапию грыж межпозвонковых дисков и дискогенных радикулопатий включают актовегин, обладающий антигипоксической, антиоксидантной активностью и улучшающий микроциркуляцию. Актовегин является депротеинизированным гемодиализатом, содержит 30% органических веществ (аминокислоты, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена, липиды и олигосахариды), а также электролиты и микроэлементы, в том числе магний [22]. Под воздействием актовегина усиливается потребление кислорода и глюкозы, что ведет к повышению энергетического статуса клетки, функционального метаболизма нейронов. Под влиянием препарата значительно улучшается диффузия кислорода в нейрональных структурах, что позволяет уменьшить выраженность трофических расстройств [22]. Отмечаются также значительное улучшение периферической микроциркуляции, вазодилатация на фоне улучшения аэробного энергообмена сосудистых стенок и высвобождения простациклина и оксида азота (вторичный эффект). Таким образом, актовегин при грыжах межпозвонковых дисков уменьшает выраженность отека, гипоксии, микроциркуляторных расстройств в зоне поврежденного корешка; оказывает нейротрофическое действие и способствует скорейшему регрессу симптомов радикулопатии.
Показано капельное введение 200–400 мг препарата в течение 10 дней, с последующим переходом на пероральное применение (по 1 драже 3 раза в день внутрь в течение 1–2 мес).
В острый период дорсопатии используют местное воздействие: втирание мазей, компрессы с 30–50% раствором димексида и новокаином, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады; электропроцедуры: чрескожную электроанальгезию, синусоидально-модулированные токи, диадинамические токи, электрофорез с новокаином и др.
С той же целью применяется рефлексотерапия (иглоукалывание, прижигание, электроакупунктура, лазеротерапия), гирудотерапия.
По мере стиханий острых явлений постепенно наращивают двигательную активность, назначают упражнения на укрепление мышц поясничного отдела, лечебную физкультуру, массаж, мануальную терапию, бальнеотерапию.
В случае хронизации болевого синдрома к терапии подключают препараты, оказывающие воздействие на структуру хрящевой и костной тканей, улучшающие микроциркуляцию, антидепрессанты.
Хондропротекторы. В базисную терапию остеохондроза включают так называемые хондропротекторы — препараты, положительно влияющие на структуру хрящевой ткани, активирующие анаболические процессы в матриксе хряща, снижающие активность лизосомальных ферментов, стимулирующие хондроциты. Эти лекарственные средства (дона, структум и др.) содержат естественные компоненты суставного хряща и повышают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов. Схема лечения препаратом дона подразумевает длительный, непрерывный курс в течение 3–6 мес с дозой 1 пакетик (1,5 г) порошка в сутки.
Препараты витамина D и кальция. Большое значение при лечении болевого синдрома приобретают препараты на основе витамина D, его активных метаболитов и производных, оказывающие положительное влияние на костную ткань. Наиболее изучен альфа Д3-тева (альфакальцидол), применяющийся у пациентов с дорсопатиями и хроническими болями в спине на фоне остеопении и остеопороза [3, 4, 11]. Являясь пролекарством, альфакальцидол превращается в организме в D-гормон (кальцитриол), оказывает положительное влияние на ремоделирование костной ткани, поддержание кальциевого гомеостаза, улучшение нервно-мышечной проводимости и сократимости двигательных мышц.
Прием альфа Д3-тева в дозе 0,5–1,0 мкг в сутки в течение 6 мес достоверно увеличивает массу костной ткани, улучшает показатели костного метаболизма, увеличивает объем движений и повышает качество жизни. Доказано анальгетическое действие данного препарата при лечении хронического болевого синдрома в пояснице [3, 9, 11].
Кальций-Д3 Никомед — комбинированный препарат, регулирующий обмен кальция или фосфора в организме. Одна жевательная таблетка содержит активные компоненты: кальция карбоната — 1250 мг (что соответствует 500 мг элементарного кальция), колекальциферола (витамина D3) — 200 МЕ. При длительном (до 3–6 мес) приеме препарат достоверно увеличивает плотность костной ткани, восполняя недостаток кальция и витамина Д в организме. Кальций-Д3 Никомед хорошо переносится, что позволяет использовать его у лиц пожилого возраста с различными сопутствующими заболеваниями внутренних органов [9].
Антидепрессанты. Затянувшийся болевой синдром, хронизация боли, изменение походки, невозможность заниматься привычной деятельностью, необходимость введения самоограничений, болезненная терапия (инъекции, мануальная терапия) могут приводить к развитию посттравматического стрессового расстройства, депрессивных расстройств невротического круга, ипохондрических расстройств, тревожно-депрессивным реакциям при расстройстве адаптации. В связи с этим увеличиваются сроки выздоровления, ограничиваются возможности двигательной реабилитации больных. Методики рациональной, когнитивной и когнитивно-поведенческой терапии, аутогенная тренировка с биологической обратной связью способствуют адаптации пациентов, выходу из депрессии [10]. Наряду с психотерапевтической реабилитацией назначают антидепрессанты, причем желательно использовать препараты, оказывающие седативный и миорелаксирующий эффекты. Этим требованиям отвечают классические трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин), однако большое количество побочных эффектов ограничивают их длительное применение.
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина в синапсах лишены побочных эффектов трициклических антидепрессантов. Помимо антиноцицептивного действия, они хорошо корригируют депрессию, тревогу, расстройства сна у пациентов с болевым синдромом на фоне грыж межпозвонковых дисков. Появившийся в прошлом году на фармацевтическом рынке препарат симбалта (дулоксетин) показал в открытых и плацебо-контролируемых исследованиях быстрое купирование эмоциональных и соматических симптомов, нейропатической боли. Симбалта уже в начальных дозах (40 мг/сут) оказывает сбалансированное и мощное влияние на обратный захват серотонина и норадреналина, участвует в модуляции нисходящих болевых путей [27]. Это, в свою очередь, обеспечивает высокую эффективность в лечении хронической боли. Селективность действия ограничивает возможность развития нежелательных реакций. Рекомендуемая схема применения дулоксетина при хроническом болевом синдроме — 60–120 мг в сутки в течение 3–6 мес.
При хроническом течении рефлекторных синдромов и радикулопатий наиболее эффективны физиотерапевтическое лечение, НПВП, миорелаксанты, мануальная терапия, рефлексотерапия и санаторно-курортное лечение.
У многих больных с длительным течением болевого синдрома хорошие результаты дает применение антидепрессантов в комбинации с другими методами терапии.
Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) показано при дискогенной радикулопатии, сопровождающейся выраженным парезом, присоединяющейся клинике радикуломиелоишемии, при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 3 мес, а также при выраженном стенозе позвоночного канала.
В качестве профилактики обострений остеохондроза рекомендуется избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.), регулярно заниматься лечебной гимнастикой.
Таким образом, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника часто вызваны грыжей межпозвонкового диска, проявляющейся компрессионными и рефлекторными синдромами. Важное место в патогенезе занимают расстройства микроциркуляции. В случае нетипичного болевого синдрома в пояснице необходимо дополнительное обследование для исключения остеопороза, онкологического, воспалительного и соматического заболеваний, а также травмы спины. Выявление дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, по данным рентгенографии, не исключает других причин боли в спине. При лечении рефлекторных синдромов остеохондроза, миофасциальных болей в остром периоде эффективны покой, применение НПВП и миорелаксантов, следует избегать болезненных поз и физических нагрузок. При лечении хронических вертеброгенных болевых синдромов существенный эффект может быть получен от применения антидепрессантов.
Литература
Т. Т. Батышева, доктор медицинских наук
Л. В. Багирь
З. В. Кузьмина
А. Н. Бойко, доктор медицинских наук, профессор
Поликлиника восстановительного лечения № 7 УЗ ЦАО, РГМУ, Москва