Коронарно легочная фистула что это простыми словами
Опыт лечения врожденных коронарно-сердечных фистул в сочетании с нарушениями ритма сердца
Средний возраст, лет
Передне-задний размер ЛП, см
Передне-задний размер ПП, см
Средний период наблюдения
Примечание: ЛП – левое предсердие, ПП – правое предсердие, ФВ – фракция выброса, ЛЖ – левый желудочек, КДО – конечно-диастолический объем.
Выбор тактики хирургического лечения больных с КСФ в сочетании с нарушениями сердечного ритма был основан на наличии сопутствующей кардиальной патологии (табл. 2).
«КриоЛабиринт» + резекция ушка ЛП
«КриоЛабиринт» + пластика АВ-клапанов + ушивание фистулы
«КриоЛабиринт» + протезирование клапана МК + пластика ТК
«КриоДеструкция» аритмогенных очагов + ушивание фистул + пластика ВОПЖ
РЧА ЛВ + эмболизация фистулы
РЧА ЛВ изолировано
Ушивание фистулы + протезирование МК + РЧА ПП
РЧА ПП + эмболизация фистулы
РЧА дополнительных путей проведения
Примечание: ЛП – левое предсердие, АВ – атриовентрикулярные, МК – митральный клапан, ТК – трикуспидальный клапан, ВОПЖ – выводной отдел правого желудочка, РЧА – радиочастотная аблация, ЛВ – легочные вены, ПП – правое предсердие.
Ниже приводятся варианты впадения КСФ и выбор тактики хирургического лечения по отдельным случаям.
1. Пациентка, 16 лет. Фистула в легочную артерию сочеталась с пароксизмальной атрио-вентрикулярной узловой тахикардией по типу slow-fast. Выполнена радиочастотная аблация (РЧА) медленных путей. Данных об объемной перегрузке полостей сердца не выявлено.
2. Женщина, 64 лет. Фистула размером 1 мм в легочную артерию, гемодинамически незначимая, сочеталась с дефектом межжелудочковой перегородки и пароксизмальной формой фибрилляции (ФП) и трепетания предсердий (ТП). Выполнена РЧА правого перешейка, затем – правой верхней и левой верхней легочных вен.
3. Мужчина, 46 лет. Фистула в легочную артерию сочеталась с постоянной формой ФП. Выполнена криомодификация операции «лабиринт», дополненная РЧА правого предсердия с резекцией ушка левого предсердия. Учитывая небольшой диаметр и расположение фистулы (кзади и слева от легочной артерии), решено воздержаться от ушивания. Больному было рекомендовано динамическое наблюдение, в дальнейшем не исключалась процедура эмболизации.
4. М ужчина, 49 лет. Фистула размером 1,5 мм в легочную артерию в сочетании с пароксизмальной формой ФП, без гемодинамической перегрузки. Выполнена линейная РЧА устьев легочных вен.
5. М ужчина, 63 года. Фистула в левое предсердие в сочетании с постоянной формой ТП. Выполнена точечная РЧА правого перешейка, эмболизация КСФ.
6. Пациент, 15 лет. Фистула размером до 2 мм в легочную артерию, гемодинамически незначимая, в сочетании с манифестирующим синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта. Пароксизмальная ортодромная риентри тахикардия. Выполнена точечная РЧА дополнительных предсердно-желудочковых соединений левой заднесептальной локализации.
7. Женщина, 67 лет. Фистула в легочную артерию, гемодинамически значимая, в сочетании с постоянной формой ФП. Больная после острой недостаточности мозгового кровообращения в 2003 и 2007 г. Выполнена эмболизация КСФ, каротидная эндартерэктомия справа, точечная РЧА легочных вен.
8. Мужчина, 41 год. Множественные гемодинамически значимые фистулы, исходящие из правой коронарной артерии в правый желудочек, в сочетании с частой желудочковой экстрасистолией 5-й градации по B. Lown и пароксизмами желудочковой тахикардии, резистентной к медикаментозной терапии. Проксимальный отдел правой коронарной артерии расширен до 8 мм. Вследствие сложной анатомии порока выполнено ушивание и клипирование множественных коронарно-правожелудочковых фистул, криодеструкция аритмогенных очагов и пластика выводного отдела правого желудочка заплатой из ксеноперикарда.
9. Женщина, 61 год. Фистула между системой огибающей ветви левой коронарной артерии и левым предсердием, гемодинамически не значимая, в сочетании с ревматическим критическим стенозом митрального клапана и относительной недостаточностью трикуспидального клапана, умеренной легочной гипертензией и постоянной формой ФП с тромбозом ушка левого предсердия. Выполнено протезирование митрального клапана, криомодификация операции «лабиринт», тромбэктомия из ушка левого предсердия с его перевязкой.
10. Женщина, 53 года. Множественные микрофистулярные формы КСФ из систем левой и правой коронарных артерий в сочетании с ревматическим поражением митрального клапана и постоянной формой ФП. Выполнено протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана, тромбэктомия из ушка левого предсердия с его перевязкой.
11. Женщина, 32 лет. Фистула между огибающей ветвью левой коронарной артерии и правым предсердием в сочетании с митральной недостаточностью III степени и персистирующей формой ТП. Выполнено ушивание КСФ, протезирование МК, линейная РЧА нижнего перешейка правого предсердия.
12. Мужчина, 45 лет. Фистула в правое предсердие из огибающей ветви левой коронарной артерии, гемодинамически значимая, с развитием относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов сердца и ФП.
Всем пациентам было рекомендовано наблюдение кардиолога и коррекция медикаментозной терапии по месту жительства, а также обследование в НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН через год. В тех случаях, когда речь шла о гемодинамически незначимых КСФ, рекомендовано выполнение коронароангиографии с определением показаний к хирургическому лечению.
В качестве интересного клинического наблюдения ниже приводятся данные обследования и хирургического лечения одного из пациентов.
Больной П., 45 лет, поступил в отделение хирургического лечения интерактивной патологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с направительным диагнозом: врожденный порок сердца, аневризма межпредсердной перегородки, ФП (в области отхождения ствола левой коронарной артерии визуализируется патологический сброс крови из аорты в коронарный синус?), ХСН IIB ст., III ФК (по NYHA).
При поступлении пациент предъявлял жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, возникающие без видимой причины жгучие боли в области сердца, проходящие самостоятельно через 15–20 мин, учащенное неритмичное сердцебиение. Объективно: состояние пациента тяжелое. При аускультации сердца выслушивается грубый систолодиастолический шум вдоль левого края грудины. Печень на 4–5 см выступает из-под края реберной дуги.
Выполнено комплексное обследование, включившее в себя ряд лабораторных и инструментальных исследований.
Электрокардиография (ЭКГ). Фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений 80 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Желудочковая экстрасистолия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгенография органов грудной клетки. Кардиомегалия с расширенной левой границей на 7 см от нормы, правой границей – на 3 см. Венозное полнокровие II степени.
Холтеровское мониторирование ЭКГ. Фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений 88–120 уд/мин (в среднем 113 уд/мин). Одиночные желудочковые экстрасистолы. Пауз нет.
Эхокардиография (ЭхоКГ). Левый желудочек: конечный диастолический объем – 169 мл, фракция выброса по Teicholtz – 50 %. Митральный клапан: створки пролабируют. Фиброзное кольцо расширено до 39 мм, степень регургитации – 2–2,5 (объем регургитации 32 %). Аортальный клапан – трехстворчатый, функция удовлетворительная. Правое предсердие значительно расширено. Трикуспидальный клапан: створки пролабируют, фиброзное кольцо расширено до 62 мм, регургитация III степени. Правый желудочек расширен. Легочный клапан: створки подвижные. регургитация II степени. Выявлена коронарно-сердечная фистула между коронарной артерией и правым предсердием (рис. 1, а), расширение устья левой коронарной артерии до 21 × 15 мм (рис. 1, б).
Рис. 2. Интраоперационные фотографии больного П.: а – вскрыто правое предсердие. Устье коронарного синуса (КС). Фистула (указана стрелкой) в правом предсердии ушита. Аневризматически измененная огибающая ветвь (ОВ) левой коронарной артерии; б – ушита фистула (указана стрелкой). Вскрыто левое предсердие. Криоаблация: изоляция площадки левых легочных вен ЛВ (указаны стрелкой); в – криоаблация правого перешейка сердца (указана стрелкой).
Пережата аорта и выполнена кардиоплегия раствором Кустодиол (1500 мл): антеградно в корень аорты. Выполнен расширенный двухпредсердный доступ к митральному клапану через межпредсердную перегородку и купол левого предсердия. С помощью аппарата для криоаблации AtriCure (AtriCure Inc., USA) проведена изоляция основания ушка левого предсердия, левых легочных вен единым блоком (рис. 2, б), правых легочных вен единым блоком, задней стенки левого предсердия, а также правого нижнего перешейка сердца (рис. 2, в). Митральный клапан: створки тонкие, подвижные, фиброзное кольцо расширено до 40 мм. Выполнена шовная аннулопластика митрального клапана нитью пролен 4/0 на трех прокладках из Gore-Tex на буже № 30. Перевязано ушко левого предсердия лавсановой лигатурой. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные, фиброзное кольцо расширено до 60 мм. Выполнена пластика трикуспидального клапана по Де Вега нитью пролен 4/0 на буже № 30. Начато согревание больного. Ушита рана левого и правого предсердия, межпредсердной перегородки. Профилактика воздушной эмболии, отпущена аорта. Восстановлена самостоятельная сердечная деятельность через узловой ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 40 уд/мин. Подшиты электроды для временной кардиостимуляции к миокарду правого желудочка, правого и левого предсердия. Навязана двухкамерная стимуляция в режиме DDD с ЧСС 90 уд/мин. Завершение искусственного кровообращения на минимальных дозах кардиотонической поддержки (допамин 5 мкг/кг/мин, добутамин 5 мкг/кг/мин). Деканюляция. Тщательный гемостаз. Перикард ушит над аортой. Послойное ушивание грудной клетки с оставлением дренажей в полости перикарда и переднем средостении. Асептическая повязка. Время пережатия аорты составило 85 мин, время искусственного кровообращения – 316 мин.
На 10-е сутки после операции при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ было отмечено следующее: основной ритм – синусовый, средняя ЧСС – 60 уд/мин, паузы более 2,5 с. Пациенту была выполнена имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора в связи с синдромом слабости синусного узла, после чего по результатам эхокардиографии отмечалось улучшение сократительной способности левого желудочка: ФВ выросла до 55–60 %. Жидкость в полости перикарда отсутствовала. Недостаточность митрального клапана была минимальной, а трикуспидального клапана – I степени. Данных о сбросе в правое предсердие выявлено не было (рис. 3).
Рис. 3. Послеоперационная цветная допплер-эхокардиограмма больного П.: нормальный кровоток в полостях сердца, без патологического сброса.
Результаты
Наиболее частые анатомические вариантывпадения КСФ: легочная артерия – 39 (51 %) случаев, правый желудочек – 22 (29 %) случая, правое предсердие – 10 (13 %) случаев, левое предсердие – 2 (2,6 %) случая, левый желудочек – 2 (2,6 %) случая и 1 случай впадения в коронарный синус. Следует отметить, что у 23 (59 %) пациентов фистула являлась гемодинамически незначимой (диаметр не более 2 мм, без признаков ишемии и сердечной недостаточности).
Коронарно-сердечные фистулы в сочетании с нарушениями ритма сердца отмечались у 12 больных. Госпитальная и отдаленная летальность отсутствовала. Признаков миокардиальной ишемии и тромбоэмболических осложнений также не было. У 2 пациентов после операции выполнена имплантация электрокардиостимулятора в связи с синдромом слабости синусного узла. При наличии гемодинамически незначимых фистул их эмболизация или ушивание не производились.
Обсуждение
Можно сказать, что сердечная недостаточность, возникающая при гемодинамически значимых КСФ, способствует появлению структурных и электрических изменений в миокарде. Данные изменения нередко вызывают нарушения ритма сердца. Желудочковые нарушения ритма являются маркером электрической нестабильности миокарда, возникающей при ишемии миокарда и объемной перегрузке желудочков сердца. При выборе метода лечения необходимо учитывать резистентные к медикаментозной терапии частую желудочковую экстрасистолию и пароксизмы желудочковой тахикардии, осложняющие течение коронарно-сердечной фистулы [15].
Достаточно часто ФП возникает при объемной перегрузке предсердий и их дилатации. В результате образуется замкнутый круг, что приводит к дальнейшему увеличению размеров предсердий, их растяжению и усугубляет течение аритмии. В дальнейшем может развиться относительная недостаточность атриовентрикулярных клапанов с расширением их фиброзных колец. Прогрессивное увеличение левого и правого предсердий, а также дилатацию фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов необходимо расценивать как следствие компенсаторного механизма, направленного на восстановление нормального внутрисердечного давления [16].
Следовательно, при выборе тактики хирургического лечения необходимо оценивать сопутствующую кардиальную патологию, которая часто возникает на фоне врожденных КСФ. При закрытии КСФ и наличии ФП, атриомегалии и относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов целесообразно использовать методы, направленные на коррекцию нарушений ритма сердца (НРС) и клапанной патологии.
Выводы.
1. Современные методы диагностики и хирургического лечения позволяют эффективно выявлять и корригировать КСФ в сочетании с НРС с минимальным риском послеоперационных осложнений, улучшая прогноз и качество жизни пациентов в отдаленном периоде. Коронарная ангиография и компьютерная томография – главные диагностические методы, которые дают представление о взаимоотношении КСФ и полостей сердца.
2. Гемодинамически незначимые КСФ при наличии НРС требуют динамического наблюдения, а при необходимости хирургического и/или медикаментозного лечения НРС.
3. Основными показаниями для эмболизации КСФ являются проксимальное расположение свищевого хода и единичная КСФ.
4. Наличие сопутствующей кардиальной патологии и относительно большие и широкие КСФ – показания для хирургической коррекции в условиях ИК.
Конфликт интересов
Конфликт интересов не заявляется.
Коронарно легочная фистула что это простыми словами
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары
ФГБУ Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского, Москва
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургии пороков сердца Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва, Россия
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5): 96-98
Белов Ю. В., Иванов В. А., Евсеев Е. П., Айдамиров Я. А., Федулова С. В., Дзеранова А. Н. Коронарно-правопредсердная фистула. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5):96-98.
Belov Iu V, Ivanov V A, Evseev E P, Aĭdamirov Ia A, Fedulova S V, Dzeranova A N. Coronary artery-right atrium fistula. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(5):96-98.
https://doi.org/10.17116/kardio20181105196
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Коронарная фистула — это патологическое сообщение между одной или несколькими коронарными артериями и камерами сердца либо магистральными сосудами. Коронарные фистулы являются врожденным, редко встречающимся состоянием, которое часто диагностируется как случайная находка при подготовке пациента к операции на сердце по иным причинам. Расширенная и извитая фистула из огибающей артерии с дренированием в правое предсердие в сочетании с выраженной митральной недостаточностью была диагностирована у 51-летнего мужчины по результатам трансторакальной эхокардиографии и селективной ангиографии. Транскатетерное вмешательство было исключено из-за степени дренажа и митральной недостаточности. Пациенту выполнено открытое хирургическое лечение.
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары
ФГБУ Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского, Москва
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургии пороков сердца Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва, Россия
Коронарные фистулы — редкая врожденная аномалия, представляющая собой патологическое сообщение между одной или несколькими коронарными артериями и полостями сердца или магистральными сосудами [1, 2]. Приблизительно в половине случаев фистулы исходят из системы правой коронарной артерии, в 1/3 наблюдений субстратом является передняя межжелудочковая артерия, и лишь в 1/5 — огибающая артерия [1, 3]. Наиболее часто (90%) фистулы дренируются в правые камеры сердца [4]. Дренаж может осуществляться через одно или множественные устья [1, 2]. Коронарные фистулы у взрослых пациентов часто протекают бессимптомно и, как правило, являются случайными находками. Клинические проявления представлены стенокардией вследствие обкрадывания коронарного кровотока, тромбоза и эмболии, сердечной недостаточностью, различными нарушениями ритма, эндокардитом. Магнитно-резонансная томография и селективная коронарография являются «золотым стандартом» диагностики коронарных фистул, поскольку предоставляют полную информацию относительно гемодинамической значимости, расположения и размеров свища.
Ниже представляем наблюдение успешной хирургической коррекции врожденной фистулы огибающей артерии с дренированием в правое предсердие.
Пациент Н., 51 года. В 2015 г. обратился в лечебное учреждение по месту жительства с жалобами на общую слабость. При обследовании по данным трансторакальной эхокардиографии диагностирован пролапс митрального клапана с регургитацией 1-й степени. В дальнейшем проходил ежегодное обследование, включающее контрольную ЭхоКГ. В 2017 г. отмечена отрицательная динамика в виде нарастания митральной недостаточности до 2—3-й степени, расширения диаметра фиброзного кольца, появления жалоб на одышку и загрудинные боли при умеренной физической нагрузке. Пациенту предложено оперативное вмешательство. В рамках подготовки к операции выполнялась селективная коронарная ангиография, по результатам которой выявлена коронарно-предсердная фистула из системы огибающей артерии с дренированием в правое предсердие (рис. 1). 
Рис. 1. Селективная коронарография пациента с коронарно-предсердной фистулой.
При поступлении в отделение хирургии пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского пациент отмечал жалобы на общую слабость, одышку и боли в области сердца при умеренной физической нагрузке. По данным чреспищеводной ЭхоКГ в проекции левой коронарной артерии (ЛКА) визуализируется расширенная ветвь коронарной артерии до 8 мм, выраженно извитая со сбросом крови в правое предсердие (коронарно-правопредсердная фистула), пролапс митрального клапана, митральная недостаточность 3-й степени (рис. 2, рис. 
Рис. 2. Чреспищеводная ЭхоКГ пациента с коронарно-предсердной фистулой. а—в — режим двухмерного изображения; б — режим цветной допплерографии. 3). 
Рис. 3. Пролапс митрального клапана: задняя створка митрального клапана, пролабирующая в полость левого предсердия (желтый маркер).
С целью верификации диагноза и определения хирургической тактики пациенту выполнялась компьютерная томография, по данным которой визуализирована фистула из системы огибающей артерии, проходящая между аортой и левым предсердием, сообщающаяся с правым предсердием у места впадения верхней полой вены. Патологическое сообщение имеет извитой ход, расширено от устья на всем протяжении до 7—8 мм, в дистальной трети до 10—11 мм, перед впадением в правое предсердие — до 11 мм (рис. 4). 
Рис. 4. Компьютерная томография пациента с коронарно-предсердной фистулой.
16.05.18 выполнено оперативное вмешательство: пластика митрального клапана (ушивание клефта, аннулопластика опорным кольцом Edwards Lifesciences C-E Physio 34), ликвидация коронарно-правопредсердной фистулы. Доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию. После перикардотомии в проекции поперечного синуса выявлен извитой сосуд диаметром до 8 мм, отходящий от огибающей артерии, проходящий позади аорты и легочного ствола и впадающий в правое предсердие в проекции устья ВПВ. Также визуализирован сосуд вдоль легочного ствола — добавочная полая вена, впадающая в коронарный синус (рис. 5). 
Рис. 5. Коронарно-правопредсердная фистула в поперечном синусе (красный маркер), добавочная полая вена с впадением в коронарный синус (зеленый маркер).
Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) осуществлялось по стандартной методике (аорта—полые вены). Основной этап проводился в условиях нормотермической перфузии и кровяной кардиоплегии. Первым этапом выполнено вмешательство на митральном клапане, доступ к которому осуществлен через левую атриотомию параллельно межпредсердной борозде. При ревизии митрального клапана: створки увеличены в объеме, пролабируют в полость левого предсердия, на границе Р2 и Р3 — широкий «клефт». Выполнена пластика митрального клапана (ушивание клефта, аннулопластика опорным кольцом Edwards Lifesciences C-E Physio 34), при гидравлической пробе клапан состоятелен. Вторым этапом выполнены выделение и лигирование проксимального и дистального сегментов фистулы (рис. 6, 7). 
Рис. 7. Этап лигирования проксимального и дистального сегментов фистулы. 
Рис. 6. Этап выделения проксимального и дистального сегментов фистулы.
Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан из стационара на 6-е сутки после операции. При контрольной ЭхоКГ признаков сброса крови в правое предсердие нет, митральная регургитация 0—1-й степени.
Обсуждение
Коронарные фистулы в большинстве случаев являются врожденной аномалией [5]. Однако в литературе описаны случаи образования вторичных коронарных фистул после эндоваскулярных и открытых хирургических вмешательств, а также травм сердца [6, 7]. Данный диагноз не характерен для взрослых, так как в большинстве случаев он устанавливается в детском возрасте [8]. Как правило, коронарные фистулы имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно и являются случайной находкой при диагностике иной патологии. Кроме того, небольшие фистулы способны к спонтанному регрессу. С другой стороны, фистула, размер которой превышает нормальный калибр коронарных артерий более чем в 3 раза, может приводить к ишемии миокарда, сложным нарушениям ритма, застойной сердечной недостаточности, а также увеличивает риск развития инфекционных осложнений [9]. В настоящее время для лечения применяются как интервенционные, так и открытые хирургические методы. Эндоваскулярные методы включают эмболизацию и установку окклюдеров. Однако в случае извитости, множественного впадения фистул в камеры сердца, а также при наличии сопутствующей патологии «золотым стандартом» лечения является открытое хирургическое вмешательство.
Концепция и дизайн исследования — Б.Ю., И.В., Е.Е.
Сбор и обработка материала — А.Я., Ф.С., Д.А.
Написание текста — А.Я.
Редактирование — Б.Ю., И.В., А.Я., Е.Е.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Белов Юрий Владимирович — акад. РАН, проф., директор ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Yury Vladimirovich Belov — academician of RAS, professor, director of Petrovsky Russian Research Center for Surgery);
Иванов Виктор Алексеевич — д.м.н., проф., рук. отд. хирургии пороков сердца (Viсtor Alekseevich Ivanov – Doct. of Med. Sci., professor, Head of the Department of Heart Valve Surgery);
Евсеев Евгений Петрович — к.м.н., вед.н.с. отд. хирургии пороков сердца (Evgeny Petrovich Evseev — Cand. of Med. Sci., Leading Researcher of the Department of Heart Valve Surgery);
Айдамиров Яшар Амиддинович — к.м.н., кардиохирург отд. хирургии пороков сердца (Yashar Amiddinovich Aidamirov — Cand. of Med. Sci., cardiac surgeon of the Department of Heart Valve Surgery);
Федулова Светлана Вячеславовна — к.м.н., рук. лаб. интраоперационной диагностики (Svetlana Vyacheslavovna Fedulova — Cand. of Med. Sci., head of the Laboratory of Intraoperative Diagnosis);