Коронарные артерии сердца что это
Артерии и вены сердца (ангиография, КТ).
Представлены коронарные артерии в латеральной проекции.
Анатомия коронарных артерий используемая при ангиографии.
Вены сердца
Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца. Они начинаются в виде сетей, располагающихся в различных слоях его стенки. Венозное русло значительно преобладает над артериальным.
Венозный отток идет по трем путям: в венечный синус, sinus coronarius; в передние вены сердца; в малые вены Тебезия [Thebesian], впадающие непосредственно в правый отдел сердца.
Венечный синус, sinus coronarius лежит сзади, в венечной борозде, и открывается в правое предсердие несколько ниже ствола нижней полой вены.
В венечный синус приносят кровь большая вена сердца, v. cordis magna, которая собирает кровь от передней поверхности обоих желудочков. Сначала она располагается в передней межжелудоч-ковой борозде, рядом с ramus interventricularis anterior левой венечной артерии, затем уходит под левое ушко и переходит на заднюю поверхность, где впадает (продолжается) в венечный синус.
Средняя вена сердца, v. cordis media, из задней межжелудочковой борозды переходит в венечную борозду и впадает в венечный синус справа. Кроме этих крупных вен, в венечный синус впадают малая вена сердца, v. cordis parva, задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, и косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistra [Marshall].
Передние вены сердца, vv. cordis anteriores, несут кровь от верхнего отдела передней стенки правого желудочка и впадают в правое предсердие.
Малые вены, vv. cordis minimae, собирают кровь в глубине стенок сердца и через множество отверстий впадают непосредственно в правое предсердие.
Коронарные артерии сердца что это
а) Сокращения:
• Левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА)
• Левая огибающая артерия (ЛОА)
• Задняя нисходящая артерия (ЗНА)
• Правая венечная артерия (ПКА)
• Заднелатеральная артерия (ЗЛА)
• Большая вена сердца (ВВС)
• Верхняя полая вена (ВПВ)
б) Определение:
• Венечная борозда: предсердно-желудочковая борозда
На рисунке показаны ветви венечных артерий. Левая венечная артерия делится на левую переднюю нисходящую артерию (ЛПНА) и левую огибающую артерию (ЛОА). ЛПНА проходит в передней межжелудочковой борозде и отдает перегородочные межжелудочковые ветви межжелудочковой перегородке и диагональные ветви—свободной стенке левого желудочка. ЛОА отдает ветви тупого края боковой стенке левого желудочка. Правая венечная артерия (ПКА) проходит в правой венечной борозде и отдает ветвь артериального конуса, ветвь синусно-предсердного узла (у 60% людей), передние ветви к свободной стенке правого желудочка, а также ветвь острого края. Затем она огибает нижний край сердца и делится на заднюю нисходящую артерию (ЗНА) и заднелатеральную артерию (правый тип кровоснабжения сердца). 
На рисунке показана анатомия венечных артерий при правом типе кровоснабжения сердца, вид сзади. ПКА проходит в правой венечной борозде и делится на две концевые ветви: ЗНА и заднелатеральную артерию (ЗЛА). ЗНА проходит в задней межжелудочковой борозде. ЛОА простирается вдоль левого края сердца и заканчивается ветвью тупого края. Тип кровоснабжения сердца классифицируется как правый, если ПКА отдает ЗНА и по крайней мере одну ветвь ЗЛА. Тип кровоснабжения сердца классифицируется как левый, если ЛОА отдает обе артерии (ЗНА, ЗЛА). Если же ПКА отдает ЗНА, а ЛОА отдает заднелатеральную ветвь(-и), то тип кровоснабжения сердца классифицируется как сбалансированный (кодоминантный). 
Для томографической визуализации левого желудочка Комитетом по визуализации сердца Консульства по клинической кардиологии Американской ассоциации сердца были приняты семнадцать стандартизованных сегментов его миокарда. Названия сегментов миокарда отражают их расположение относительно длинной и короткой осей левого желудочка. Локализация сегментов вдоль длинной оси левого желудочка обозначается терминами «базальный», «средний» и «верхушечный». С учетом циркулярного расположения сегментов на диаграмме типа «мишени» базальный отдел (сегменты 1-6) и средний отдел (сегменты 7-12) разделяются на шесть сегментов, которые занимают секторы по 60° каждый. Верхушечный отдел (сегменты 13-16) разделяется на четыре сегмента, которые занимают секторы по 90° каждый. Сегментом 17 является верхушка сердца. Место прикрепления стенки правого желудочка к левому желудочку используется для отделения перегородки от передней и нижней стенок левого желудочка. 
На рисунке показаны сегменты миокарда левого желудочка и распределение венечного кровотока по этим сегментам. Сегментация миокарда левого желудочка используется для оценки перфузии миокарда, функции левого желудочка и анатомии венечных сосудов. Перфузию и функцию миокарда можно оценить с помощью методов радионуклидной диагностики (ОФЭКТ сердца) и МРТ сердца. 
На первых трех короткоосевых срезах, полученных при проведении КТ с контрастированием, представлена стенка левого желудочка на уровне базального, среднего и верхушечного отделов. На четвертом изображении, полученном при проведении того же исследования, представлена стенка левого желудочка на вертикальном длинноосевом реформатированном срезе для отображения верхушки. Различные цвета обозначают бассейны кровоснабжения соответствующих венечных артерий. ЛПНА питает передние отделы перегородки, переднюю стенку и, в большинстве случаев, верхушку сердца. На короткоосевом срезе на уровне базального и среднего отделов зона ее кровоснабжения обычно занимает участок от 9-ти до 1-го часа условного циферблата. ЛОА питает латеральные отделы стенки, обычно на участке от 2-х до 4-х часов. ПКА кровоснабжает сегменты нижней стенки и задние отделы перегородки, обычно на участке от 5-ти до 8-ми часов. Однако следует подчеркнуть, что в клинической практике наблюдается большое разнообразие распределения венечного кровотока.
Артерии сердца
а) Венечные артерии:
• Правая и левая венечные артерии:
о Каждая отходит от соответствующего синуса аорты (синуса Вальсальвы)
• Ветви венечных артерий обычно считаются терминальными артериями:
о Сегменты миокарда кровоснабжаются преимущественно сегментарными ветвями венечных артерий о Возможно развитие коллатерального кровообращения
• Типы кровоснабжения сердца:
о Определяется артерией(-ями), отдающей ЗНА и ЗЛА:
— Правый тип кровоснабжения: ПКА отдает обеартерии(85% случаев)
— Левый тип кровоснабжения: ЛОА отдает обеартерии (7,5%)
— Сбалансированный (кодоминантный) тип кровоснабжения: ПКА отдает ЗНА, а ЛОА отдает ЗЛА (-7,5%)
б) Левая венечная артерия:
• Начинается от левого венечного синуса (синуса Вальсальвы)
• Проходит влево, позади легочного ствола, и делится на ЛПНА и ЛОА
• Иногда делится на ЛПНА, ЛОА и промежуточную ветвь:
о Промежуточная ветвь: также, как и первая диагональная ветвь ЛПНА, проходит по направлению к передним отделам левого желудочка
• Может отсутствовать:
о ЛПНА и ЛОА разобщенно отходят от левого венечного синуса
• ЛПНА:
о Располагается в передней межжелудочковой борозде и оканчивается вблизи верхушки сердца:
— Диагональные ветви отходят к передней свободной стенке левого желудочка (нумеруются в порядке отхождения от ЛПНА):
— Перегородочные ветви отходят к передней межжелудочковой перегородке (нумеруются в порядке отхождения от ЛПНА)
• ЛОА:
о Располагается в левой венечной борозде:
— Ветви тупого края отходят к боковым отделам левого желудочка (нумеруются в порядке отхождения от ЛОА)
в) ПКА:
• Начинается от правого венечного синуса (синуса Вальсальвы)
• Проходит вправо, позади легочного ствола, затем книзу по правой венечной борозде
• Проходит в правой венечной борозде между правым предсердием и правым желудочком к задней части межжелудочковой перегородки
• Ветви ПКА:
о Ветвь артериального конуса:
— Первая ветвь ПКА:
— Может начинаться непосредственно от правого венечного синуса
— Кровоснабжает выносящий тракт легочного ствола
о Ветвь синусо-предсердного узла:
— У 60% лиц начинается от проксимального отдела ПКА
— Может начинаться от проксимального отдела ЛОА
— Кровоснабжает синусно-предсердный узел
о Передние ветви к свободной стенке правого желудочка
о Ветвь острого края:
— Начинается в месте перехода среднего сегмента ПКА в дистальный
— Кровоснабжает свободную стенку правого желудочка
о ЗНА:
— Терминальная ветвь ПКА
— Проходит по задней межжелудочковой борозде
— Может огибать верхушку сердца для кровоснабжения передней межжелудочковой перегородки при малой длине ЛПНА
о ЗЛА (ретровентрикулярная артерия):
— Одна из двух терминальных ветвей ПКА
— Возможны различные варианты: от полного отсутствия до значительной длины с большим количеством ветвей, кровоснабжающих часть бассейна ЛОА
о Ветвь предсердно-желудочкового (ПЖ) узла:
— Чаще всего отходит от ПКА в качестве дистальной ветви вблизи «креста» сердца
На рисунке показана система венозного оттока от сердца. Большая вена сердца берет начало на верхушке сердца, проходите передней межжелудочковой борозде и отклоняется влево в венечной борозде, в конечном итоге открываясь в левый отдел венечного синуса. Косая вена левого предсердия проходите косом направлении по задним отделам левого предсердия, в конечном итоге сливаясь с большой веной сердца. Малая вена сердца проходит в венечной борозде и открывается в правые отделы венечного синуса. Средняя вена сердца начинается на его верхушке, проходит в задней межжелудочковой борозде и открывается в правые отделы венечного синуса. Передние вены сердца (три или четыре) открываются непосредственно в правое предсердие. Правая краевая вена может сливаться с малой веной сердца или непосредственно впадать в правое предсердие. 
Три изображения (объемный рендеринг), полученных при КТ-коронарографии, отражающие венозную систему венечного синуса. Левый боковой вид: большая вена сердца, которая сопровождает ЛПНА в передней межжелудочковой борозде, а затем изгибается и впадает в левый венечный синус, сопровождая ЛОА. Слияние большой вены сердца с косой веной левого предсердия (не визуализируется) является началом венечного синуса. Несколько вен левого желудочка сливаются в большую вену сердца. 
Задний вид: визуализируются крупные притоки венечного синуса: большая вена сердца, средняя вена сердца и задняя вена левого желудочка. 
Диафрагмальный вид: впадение венечного синуса в правое предсердие. Средняя вена сердца сопровождает ЗНА в задней межжелудочковой борозде. 
Три аксиальных изображения, полученных при КТ с контрастированием: определяется удвоение верхней полой вены (ВПВ). КТ с контрастированием, аксиальный срез на уровне верхушки дуги аорты: слева от дуги аорты визуализируется контрастированная трубчатая структура, представляющая собой левую ВПВ, в которую впадает левая плечеголовная вена. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез на уровне верхних отделов правого предсердия: визуализируется правая ВПВ, впадающая в правое предсердие. Левая ВПВ расположена кзади и латеральнее стенки левого предсердия. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез на уровне основания сердца: левая ВПВ впадает в венечный синус, который слегка расширен. Венечный синус дренируется в правое предсердие. Левая ВПВ представляет собой эмбриональную структуру, которая может сохраняться у взрослых как одиночная левая ВПВ или в виде удвоения ВПВ (у 0,3% здоровых взрослых и у 4,5% пациентов с врожденными пороками сердца). 
Рентгенография органов грудной клетки у пациента с дилатационной кардиомиопатией и бивентрикулярной стимуляцией для ресинхронизирующей терапии. На рентгенограмме органов грудной клетки в переднезадней проекции визуализируется проводник стимулятора левого желудочка, идущий от правого предсердия ретроградно в венечный синус, через большую вену сердца и в переднюю вену желудочка. Положение проводника в венечном синусе указывает на косую ориентацию венечного синуса в коронарной борозде. 
Рентгенография в боковой проекции: расположение и ориентация венечного синуса. Длительное нарушение проводимости у пациентов с сердечной недостаточностью приводит к асинхронному сокращению желудочков и снижению сердечного выброса. Бивентрикулярный стимулятор позволяет добиться синхронизации сокращения желудочков и нормализации сердечного выброса. Стимуляция левого желудочка осуществляет через венечный синус.
Вены сердца
б) Венечный синус:
• Широкий венозный канал в задней части венечной борозды, который впадает в правое предсердие
• Является продолжением БВС:
о Продолжение БВС в венечный синус характеризуется присоединением косой вены левого предсердия (вены Маршалла) снаружи и заслонки Вьессена внутри
• БВС (левая венечная вена):
о Продолжение передней межжелудочковой вены
о Проходит вдоль левой предсердно-желудочковой борозды параллельно ЛОА
о В конечном итоге впадает в венечный синус
• Средняя вена сердца (задняя межжелудочковая вена):
о Лежит в задней межжелудочковой борозде рядом с ЗНА
о Впадает в нижнюю часть венечного синуса тотчас проксимальнее места его впадения в правое предсердие
• Малая вена сердца (правая венечная вена):
о Присутствует не всегда
о Сопровождает ветвь острого края
о Лежит в правой предсердно-желудочковой борозде
о Открывается в венечный синус или напрямую в полость правого предсердия
• Левая краевая вена:
о Проходит вблизи ветви тупого края вдоль боковых отделов левого желудочка
о Впадает в ВВС или непосредственно в венечный синус
• Задняя вена левого желудочка:
о Обеспечивает венозный отток от диафрагмальной и боковой стенок левого желудочка, и, в большинстве случаев, впадает в венечный синус
— В редких случаях вена также может впадать в ВВС
о Может быть одиночным крупным сосудом или состоять из нескольких вен меньшего размера
• Косая вена левого предсердия:
о Проходит по задней поверхности и левым отделам левого предсердия
о Расположена в рудиментарной складке, известной как связка Маршалла, которая является остатком зародышевой левой ВПВ о Может сохраняться в качестве левой ВПВ
Лучевая визуализация артерий и вен сердца
Рекомендации по визуализации:
• Катетеризационная ангиография остается «золотым стандартом» визуализации венечных артерий:
о Инвазивная процедура
о Главным преимуществом является возможность выполнять оперативные вмешательства на венечных артериях при обнаружении их стеноза
• КТ-коронарография набирает популярность как превосходная неинвазивная методика для визуализации венечных артерий
о Хорошая корреляция с катетеризационной ангиографией:
— Большинство исследований демонстрируют совпадение порядка ± 20%
— Имеет место тенденция переоценивать (а не недооценивать) степень стеноза просвета сосуда
о Высокие чувствительность, специфичность, точность и отрицательное прогностическое значение при ишемической болезни сердца:
— Ложноположительные результаты чаще всего встречаются при низком качестве изображений:
Двигательные артефакты
Высокий уровень «шума» на изображениях
о Особенно хорошо подходит для выявления аномалий развития венечных артерий:
— Возможности многоплоскостной визуализации
• Комитетом по визуализации сердца Консульства по клинической кардиологии Американской ассоциации сердца были приняты номенклатура и стандарт по сегментарному делению миокарда:
о Для левой стенки желудочка была принята стандартная 17-сегментная модель:
— Используется для оценки перфузии миокарда, функции левого желудочка и анатомии венечных сосудов
о На диаграмме типа «мишень» сегменты базального (сегменты 1-6) и среднего (сегменты 7-12) отделов занимают секторы по 60° каждый
о Сегменты верхушечного отдела (сегменты 13-16) занимают секторы по 90° каждый
о Верхушка сердца является сегментом 17
Анатомические варианты нормы и клинические особенности
б) Миокардиальный мостик:
• Наличие миокардиального тяжа, лежащего над сегментом венечной артерии
• Чаще всего локализуется на уровне среднего сегмента ЛПНА
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.4.2020
Коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий
(Ангиопластика сердца, стентирование, коронарная ангиопластика, стентирование сосудов сердца)
Правильное название процедуры: Коронарная ангиопластика со стентированием или чрескожное коронарное вмешательство.
Для простоты иногда говорят просто «стентирование».
Что такое стентирование коронарных артерий
Кому показано стентирование сосудов сердца?
Стентирование сосудов сердца показано пациентам с тяжелой стенокардией, после инфаркта миокарда и предынфарктным состоянием, больным с доказанной ишемией (нехваткой крови сердцу) по результатам нагрузочных проб. При этом решение о стентировании принимается только по результатам коронарографии – контрастного исследования сосудов сердца. Коронарография, как и стентирование, выполняется в рентгеноперационной. Часто коронарография «переходит» в стентирование сосудов т.к. выполняется через один и тот же прокол в артерии.
Какие альтернативные стентированию методы существуют?
Как выбрать между стентированием, шунтированием и медикаментозной терапией?
Это задача вашего кардиолога, который учитывает следующие данные:
Методика стентирования коронарных артерий (с профессиональным жаргоном)
Первый инструмент, который попадает к месту сужения артерии – коронарный баллон диаметром чаще всего от 1 до 3.5 мм длиной 10-20 мм. Баллон надевается на проводник и движется по нему до места максимального сужения где он раздувается. Давление внутри баллона при этом достигает 15-20 атмосфер.
Внутрь имплантированного стента заводится жесткий баллон и раздувается большим давлением (до 25 атмосфер). Чаще всего после этого стент расправляется и хорошо прилегает к стенкам артерии.
Контрольная коронарография
Гемостаз
Что делать с отверстием в артерии?
Если вмешательство проводилось через лучевую артерию (на руке) – на запястье надевается специальный браслет с валиком (гемостатическая манжета), который будет давить на место вкола и не допустит кровотечения. В зависимости от ситуации манжета останется на руке от 3 до 12 часов.
В случае бедренного доступа возможны 2 основных варианта:
Коронарная ангиопластика и стентирование
Риск серьезных осложнений очень зависит от степени поражения артерий, локализации бляшек, извитости артерий, наличия кальциноза и, конечно, опыта оператора.
В среднем риск серьезного осложнения не превышает 1%. Этими осложнениями могут быть:
«Малые осложнения» стентирования:
Оглавление
Ряд серьезных заболеваний требует точной и быстрой постановки диагноза, благодаря чему удается не только избавить человека от неприятных симптомов, но и спасти его жизнь. В клиниках МЕДСИ используются современные диагностические методики, одна из которых – коронарография – чрезвычайно важна при наличии ишемической болезни сердца, нарушениях ритма и проводимости сердца и других патологиях сердечнососудистой системы. ИБС – заболевание, которое является одной из основных причин смертности во всех странах мира. ИБС диагностируется преимущественно у мужчин после 40 лет, однако коронарографию следует проходить при наличии показаний, вне зависимости от пола. Исследование применяется с середины 20 века, и в развитых странах является вторым по распространенности среди малоинвазивных процедур.
Что такое коронарография
Коронарная ангиография – малоинвазивное исследование сосудов сердца, в ходе которого врач получает рисунок сосудов сердца с помощью введения в артерии рентгенконтрастного вещества. Сегодня данная процедура считается одной из самых информативных в кардиологии в отношении патологии сосудов.
Инвазивность коронарографии заключается в выполнении прокола вены для введения специальной тонкой трубки – катетера, которая в ходе процедуры будет продвинута к сердцу. Ход продвижения катетера контролируется врачом с помощью оборудования. При коронарографии вводят рентгенконтрастное вещество – такое, которое способно поглощать рентгеновские лучи. Благодаря данному веществу и работе рентген-аппарата на экране монитора формируется картина сосудов, и врач может в деталях изучить места сужения артерий и степень данной патологии. Коронарография сосудов сердца редко требует общего наркоза, в подавляющем большинстве случаев достаточно местной анестезии. Исследование не требует длительной госпитализации и имеет высокую диагностическую ценность для определения состояния здоровья пациента, методики его лечения и объема необходимых хирургических манипуляций.
Виды коронарографии отличаются объемом проведения исследования:
В зависимости от методики проведения коронарография сердца может быть следующих видов:
Показания к коронарографии
Показаний к процедуре достаточно много, их список постоянно расширяется, но к наиболее часто встречающимся относят следующие:
Коронарографию сосудов проводят в том числе перед серьезными операциями по трансплантологии, а также для людей с профессиями повышенных рисков – летчиков, космонавтов и других.
Противопоказания
Процедура может быть проведена для любого пациента, однако ее откладывают или проводят с большой осторожностью в некоторых случаях.
При наличии у пациента таких состояний исследование по возможности не проводят до стабилизации здоровья, однако в экстренных случаях коронарография сосудов допустима, так как она имеет большую диагностическую ценность и может быть чрезвычайно важной для спасения жизни человека.
Подготовка к коронарографии
Перед процедурой пациент проходит различные исследования – крови, УЗИ сердца, электрокардиографию, нагрузочный тест и сдает другие анализы, полный список которых назначается лечащим врачом.
Коронарография выполняется в первой половине дня, натощак, и длится от 30 до 120 минут. Если исследование проводят амбулаторно, предварительной госпитализации не требуется, и пациент приходит утром сразу на коронарографию. В стационаре же госпитализация выполняется накануне.
Для уменьшения нервозности перед исследованием проводится инъекция препарата, успокаивающего нервную систему. В процессе выполнения процедуры пациент может наблюдать на экране ход коронарной ангиографии, общаться с врачом, но в некоторых случаях возможно также использование общего наркоза.
Для введения рентгенконтрастного вещества выполняется пункция артерии на руке или бедре, поэтому место пункции следует заранее освободить от волосяного покрова.
Как производится коронарография
Коронарография сердца проводится в специально оснащенной рентген-оборудованием операционной. Пациента подключают к датчикам электрокардиограммы, обрабатывают место прокола вены антисептиками и выполняют местное обезболивание. Когда операционное поле готово, сосуд прокалывают для введения катетера. Он представляет собой тонкую трубочку, которую врач продвигает к устью артерии, контролируя это продвижение с помощью аппаратуры. Когда устье артерии достигнуто, через конец катетера в месте пункции врач начинает подавать контрастное вещество, которое через катетер доходит до сосудов сердца. В это время выполняются рентген-снимки и видеозапись процесса заполнения сосудов веществом. И пациент, и врач могут следить за выполнением коронарографии на экране. Когда снимки сделаны, врач завершает процедуру, извлекая катетер и накладывая на место пункции давящую повязку.
Возможные осложнения
В перечень возможных осложнений входят следующие.
Однако все эти осложнения маловероятны, их суммарная частота составляет не более 2 %, а проведение исследований до процедуры и врачебное наблюдение после нее делают риски для пациентов минимальными.
После коронарографии
Сразу после завершения исследования на место прокола артерии накладывают салфетку и с силой фиксируют ее специальным прибором для остановки кровотечения. Через 10-15 минут салфетку меняют тугой повязкой. В ближайшие 5-10 часов пациент должен находиться под врачебным наблюдением в обычной палате. Срок пребывания в лечебном учреждении зависит в том числе от показателей свертываемости крови. Все это время пациент должен сохранять горизонтальное положение, не разрешается также сгибать руку или ногу, на которой проводилась пункция. Прием пищи возможен сразу после процедуры. Обычно пациент на второй день после процедуры полностью работоспособен и может покинуть палату. Врачи тщательно изучают полученные снимки и видео.
Преимущества проведения коронарографии в МЕДСИ
В клиниках МЕДСИ коронарография сосудов сердца проводится только врачами высшей категории. Для удобства пациентов и получения точных результатов мы предлагаем:
Коронарография сосудов в МЕДСИ позволяет быстро и точно установить диагноз и выбрать наиболее эффективную методику лечения болезни. Звоните, чтобы получить дополнительную информацию и записаться на прием к врачу.