Коррекция нутритивного статуса что это

Оценка нутритивного статуса пациента

Для оценки нутритивного статуса пациента в повседневной клинической практике принято использование целого комплекса соматометрических и клинико-лабораторных параметров. Эти параметры условно подразделяются на обязательные (первого уровня) и дополнительные (второго уровня). Обязательные параметры включают в себя данные антропометрических, клинических и лабораторных исследований. Данные параметры могут и должны быть использованы врачом любой специальности для определения текущего нутритивного статуса. Дополнительные параметры необходимы для более детального анализа трофологического состояния пациента и обычно используются специалистами по искусственному питанию. Данные параметры позволяют определить отдельные конституциональные показатели, такие как, например, жировая масса тела, мышечная масса тела и их соотношение.

К антропометрическим (соматометрическим) параметрам, чье измерение формально является обязательным при физикальном обследовании больного, относятся: росто-весовые показатели и их производные (масса тела, рост, идеальная масса тела и величина ее отклонения, индекс массы тела), окружность плеча и толщина кожно-жировой складки.

Идеальная масса тела рассчитывается по следующим формулам:

ИдМТ для мужчин = Рост – 100 – (Рост – 152) х 0, 2.

ИдМТ для женщин = Рост – 100 – (Рост – 152) х 0, 4.

ИдМТ измеряется в килограммах, рост — в сантиметрах.

Отклонение фактической массы тела (ФМТ) от идеальной массы рассчитывают по формуле:

Снижение массы от идеальной (%) = 100 х (1 – ФМТ/ИдМТ).

Кроме того, для определения нормальной массы тела теоретически может быть применён целый ряд индексов: индекс Брока, индекс Брейтмана, индекс Бернгарда, индекс Давенпорта, индекс Одера, индекс Ноордена, индекс Татоня. Однако наиболее часто в клинической практике для ориентировочной оценки нутритивного статуса используется индекс массы тела. Данный показатель был разработан Adolphe Quetelet в 1869 г. и рассчитывается по формуле:

ИМТ = m/h2, где m – вес в кг, h – рост в метрах

В соответствии с рекомендациями ВОЗ показатели Индекса Массы Тела (ИМТ, индекс Кетле) с учетом возраста интерпретируются следующим образом:

Источник

Трофологический статус и панкреатические ферменты

Описаны методы оценки трофологического (нутритивного) статуса пациента, роль протеолитических ферментов поджелудочной железы для коррекции нутритивного статуса, показано, что препараты панкреатических ферменты должны использоваться в комплексных схемах те

Methods of evaluation of trophologic (alimentary) status of patient, the role of proteolytic enzymes of pancreas for correction of nutritive status are described. As it is shown pancreas enzymes preparations should be applied in complex therapy schemata for different pathologies.

Анализ трофологического (нутритивного) статуса пациента, являющийся необходимым компонентом оценки как здоровья, так и тяжести болезни, складывается из анализа широкого спектра данных, включая клинические и соматометрические. К первым относятся психомоторное развитие, психоэмоциональный статус (настроение), аппетит, состояние кожных покровов и подкожного жирового слоя, слизистых оболочек, мышечного тонуса и мн. др., включая особенности полового развития.

Соматометрические показатели включают массу тела, рост, окружность головы и плеча, толщину кожно-жировой складки над трицепсом, величину окружности мышц плеча и некоторые другие. Их нормальные значения лежат в пределах среднего квадратичного отклонения (M ± 1σ) или 25–75 перцентилей при использовании центильных таблиц.

Расчетные соматометрические индексы также широко используются в клинической практике. Наиболее известным из них является показатель отклонения массы тела (ПОМТ), выраженный в % и равный

ПОМТ = ФМТ (кг)/РМТ (кг) × 100%,

где ФМТ — фактическая масса тела, а РМТ — расчетная масса тела. Нормальными значениями ПОМТ принимаются 90–110%.

Индекс массы тела (ИМТ) (индекс Quetelet) рассчитывается как отношение ФМТ в кг к значению роста (в метрах), взятом в квадрате. Нормальные значения ИМТ представлены ниже:

Для оценки трофологического статуса используются также и специальные методы исследования, которые подразделяются на статические показатели и функциональные тесты. К последним относятся, в частности, определение аномальных метаболитов, активности ферментов, in vitro тесты, провокационные патофизиологические реакции.

Для оценки текущего питания могут быть использованы исследования кала (определение содержания минеральных веществ, липидов), мочи (витамины группы В, кроме В₁₂ и фолацина, витамин С, макро- и микроэлементы, включая Na, K, Ca, Mg, Se, аминокислоты и мн. др.), желчи (холестерин), крови (липиды, витамины, макро- и микроэлементы).

Оценка среднесрочного и долгосрочного питания может быть проведена при исследовании эритроцитов (витамины В₁, В₂, В₆, ниацин, фолацин, Se, Cu), лейкоцитов (витамин С, Zn), волос и ногтей (микроэлементы Zn, Cu и др.), жировой ткани (жирные кислоты) [1].

Маркерами белковой недостаточности являются показатели биохимического исследования крови. Определение уровня общего белка в крови и альбумина являются наиболее доступными из них, однако не самыми точными, что связано с относительно длительным периодом полураспада (в пределах 15–20 дней). Более точным является определение трансферрина (в норме: 2–4 г/л, Т1/2–8 дней) и транстиретина (в норме: 170–350 мг/л, Т1/2–2–3 дня).

По снижению белковых маркеров выделяют три степени белковой недостаточности: легкая — снижение показателей в пределах от 10% до 20%, средняя более 20% до 30%, тяжелая — более 30%.

Другими маркерами белковой недостаточности являются альфа1?кислый гликопротеин (орозомукоид), альфа1?

анти­трипсин, С-реактивный белок (СРБ). При этом признаками белковой недостаточности считается повышение указанных показателей на 5% и выше.

Также может рассчитываться прогностический индекс воспаления и состояния питания (ПИВСП), предложенный Carpeintier и Ingenbleek, который опирается на концентрацию сывороточного альбумина и транстиретина, а также на активность воспалительного процесса [2, 3]:

ПИВСП = альфа-1 КГП × СРБ × Альб × ТТР,

где альфа-1 КГП — концентрация альфа-1 кислого гликопротеина (мг/л), СРБ — С-реактивный белок (мг/л), Альб — уровень альбумина (г/л), ТТР — уровень транстиретина (мг/л) [4].

Показателями трофологического статуса также являются абсолютное число лимфоцитов, фактический расход энергии и многие другие.

Коррекция нутритивного статуса представляет собой многоплановый процесс, включающий, помимо устранения основного патологического процесса, также коррекцию питания, процессов переваривания и всасывания и метаболических процессов.

Адекватная функция пищеварительных желез, очевидно, необходима для нормального течения метаболических процессов в организме, включая рост и развитие. Секреция панкреатических ферментов, обеспечивающих основные процессы переваривания белков, жиров и углеводов, приведена в табл. 1.

К протеолитическим ферментам поджелудочной железы относятся трипсин, химотрипсин, эластаза и многие другие. Все протеолитические ферменты поджелудочной железы продуцируются в неактивном виде, и в дальнейшем происходит их активация трипсином. Сам трипсин также секретируется в виде неактивного трипсиногена, и его активация происходит в двенадцатиперстной кишке кишечной энтерокиназой. В свою очередь неактивная энтерокиназа активируется дуоденазой, также продуцируемой клетками двенадцатиперстной кишки.

Протеолитическое действие панкреатического секрета обуславливается тремя эндопептидазами — трипсином, химотрипсином и эластазой, которые расщепляют белки и полипептиды, поступающие из желудка. Трипсин специфически действует на пептидные связи, образуемые основными аминокислотами, химотрипсин — на связи между остатками незаряженных аминокислот, в то время как эластаза расщепляет связи, примыкающие к остаткам малых аминокислот, таких как глицин, аланин и серин. Активация трипсиногена осуществляется энтерокиназой, которая гидролизует его лизиновую пептидную связь. Образовавшийся трипсин действует как на новые молекулы трипсиногена, так и на химотрипсиноген, проэластазу и прокарбоксипептидазу — с высвобождением соответственно химотрипсина, эластазы и карбоксипептидазы.

К липолитическим ферментам относятся триацилглицероллипаза (панкреатическая липаза, расщепляющая триглицериды), фосфолипазы и некоторые другие. Кроме того, желчные кислоты активируют липазы, а также предварительно эмульгируют жиры, облегчая воздействие на них ферментов. Амилолитическая активность (расщепление крахмала) панкреатического секрета определяется амилазой, единственным панкреатическим ферментом, который секретируется сразу в активной форме.

Таким образом, экзокринная панкреатическая секреция обеспечивает основные процессы переваривания нутриентов, в связи с чем функциональное состояние поджелудочной железы в значительной степени определяет характер трофологического статуса больного. Так, в экспериментальных исследованиях было показано, что прибавка массы молодых животных достоверно коррелирует с экзокринной функцией поджелудочной железы [5, 6]. Аналогичные закономерности выявлены и в клинической практике, в связи с чем важной составляющей процесса коррекции нутритивного статуса является терапия препаратами панкреатических ферментов.

Высокоактивные препараты панкреатических ферментов (такие как Креон ® ), характеризуются высоким качеством субстрата, защитой от преждевременной активации в полости рта и пищеводе (капсула), определенным размером минимикросфер (1,0–1,2 мм), обеспечивающим равномерное перемешивание с желудочным и кишечным содержимым, а также защитой от инактивации в желудке (рН-чувствительная оболочка минимикросфер).

Высокоактивные препараты пищеварительных ферментов широко используются для лечения заболеваний, сопровождающихся экзокринной панкреатической недостаточностью, как абсолютной, так и относительной. Высокая эффективность их как трофологического фактора была показана впервые при лечении больных с муковисцидозом. Применение этих препаратов не только эффективно корригировало тяжелую панкреатическую недостаточность, характерную для данного заболевания, но и позволило изменить характер питания, повысить усвоение всех нутриентов, существенно улучшить нутритивный статус и, в итоге, не только увеличить продолжительность жизни больных, но и повысить ее качество.

Панкреатическая недостаточность по данным Научно-клинического отдела муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН (Москва) наблюдается у 95,3% пациентов с манифестацией в первые дни жизни. Следствием ее является нарушение всасывания жиров и белков. При этом до 50% поступившего белка может быть потеряно со стулом. У больных муковисцидозом обычно отмечается хорошее всасывание углеводов, однако метаболизм их может быть нарушен, вплоть до развития в старшем возрасте сахарного диабета [7].

Так, по данным Н. И. Капранова и соавт. после введения в терапию детей с муковисцидозом препарата Креон ® число госпитализаций уменьшилось примерно на 30%, также как и число курсов антибактериальной терапии, а качество и продолжительность жизни существенно повысились. Более того, в среднем суммарная стоимость лечения высокоактивными препаратами оказалась примерно в 2–3 раза ниже, по сравнению с применением препаратов средней степени активности, не говоря уже о более высокой фармакологической эффективности [8].

В работах Н. Ю. Каширской и соавт. было показано, что переход на диету без ограничения жиров у больных муковисцидозом возможен при условии адекватной заместительной терапии [7]. При этом достоверно меняется липидный спектр сыворотки крови. Высокожировая, высококалорийная диета в сочетании с приемом микросферических ферментов с рН-чувствительной оболочкой в состоянии поддерживать нормальный нутритивный статус и липидный состав плазмы крови больного муковисцидозом на нормальном уровне, что согласуется с данными зарубежных исследователей [9]. Кроме того, увеличение жирового состава пищи и применение новых форм панкреатических ферментов ведет к увеличению полиненасыщенных жирных кислот в составе фосфолипидов и их метаболитов. Последние работы в области повышения эффективности лечения больных муковисцидозом подтверждают и развивают эту концепцию [10].

Целиакия, наследственное заболевание, связанное с непереносимостью глютена, белка некоторых злаков, характеризуется синдромом мальабсорбции, при котором нарушеается кишечное всасывание практически всех нутриентов. Основой лечения целиакии является безглютеновая диета, которая дополняется посиндромной терапией, в т. ч. направленной на улучшение пищеварительных процессов в кишечнике. Практически обязательным компонентом этой терапии в последние годы стало применение высокоактивных препаратов панкреатических ферментов (Креон ® 10 000 или Креон ® 25 000).

По нашим данным, повышение экскреции триглицеридов с калом, указывающее на экзокринную недостаточность поджелудочной железы, наблюдается у 18% больных в активную стадию целиакии и у 52% — в стадию ремиссии. Механизм вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс при целиакии, в первую очередь, связан с нарушением ее гуморальной регуляции со стороны кишечника на фоне атрофических изменений в слизистой оболочке, а также с неспецифическими метаболическими нарушениями у ребенка с тяжелой мальабсорбцией [11].

Исходя из этого, в план обследования больного целиакией должны входить ультразвуковое исследование поджелудочной железы, оценка ее экзокринной функции (оптимальным методом является определение эластазы-1 в кале, но могут быть использованы такие косвенные методы, как липидограмма кала), а также определение активности панкреатических ферментов в крови (трипсина, липазы или эластазы-1 в крови). В состав комплексной терапии целиакии должны входить препараты панкреатических ферментов (например, Креон ® ), назначение которых имеет патогенетическое значение. В большинстве случаев целесообразно использование препарата Креон ® 10000.

По данным ретроспективного анализа детей с целиакией в возрасте от 11 месяцев до 6 лет введение этих препаратов в состав терапии сокращает сроки купирования диарейного синдрома, а также интенсифицирует восстановление нутритивного статуса больных. Данные, касающиеся соматометрических показателей, а также динамики показателей белкового обмена, представлены в табл. 2 и 3).

Обращают внимание различия в итоговом значении ПОМТ через 2 месяца. В дальнейшем этот показатель, также как и другие, практически выравнивается. Эти изменения происходят на фоне нормализации стула — как его частоты, так и консистенции. Корреляция между частотой стула и ПОМТ — отрицательная сильная достоверная (r = 0,72; p ® 10 000)

Полученные данные указывают на большое значение состояния экзокринной секреции поджелудочной железы для восстановления трофологического статуса при целиакии, а также на необходимость назначения высокоактивных препаратов панкреатических ферментов с целью сокращения сроков восстановительного процесса.

Таким образом, панкреатические ферменты — важные трофологические факторы, которые обеспечивают восстановление трофологического статуса пациента при самой разнообразной патологии, а препараты панкреатических ферментов должны использоваться в комплексных схемах их коррекции.

Литература

С. В. Бельмер*, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Митина*
Н. А. Анастасевич*
Л. М. Карпина**
Н. С. Сметанина**, доктор медицинских наук, профессор

*ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития, **РДКБ, Москва

Источник

Проведение нутритивной поддержки у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Общая информация

Краткое описание

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом

Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов»

РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ нутритивной поддержки у больных с ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ
Широкая распространённость церебрального инсульта, значительная частота его развития, высокий процент инвалидизации и смертности обусловливают высокую медицинскую и социальную значимость данного заболевания. Современные подходы к ведению больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) предусматривают широкий комплекс терапевтических и хирургических направлений терапии, включая проведение нутритивной поддержки (НП).

Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания зачастую сопровождаются различными структурно-функциональными изменениями в организме, а также нарушениями метаболизма, гомеостаза и его адаптационных резервов. Установлена прямая взаимосвязь между трофической обеспеченностью тяжело больных пациентов и их летальностью – чем выше энергетический дефицит, тем чаще у них наблюдается тяжёлая полиорганная недостаточность и летальный исход. Явные признаки трофической недостаточности в той или иной форме довольно часто наблюдаются в клинической практике среди больных с различной патологией, в том числе и с ОНМК, составляя от 18 до 56%.

Основой жизненно-важной необходимости раннего назначения тяжело больным пациентам дифференцированной НП является потребность не только в сохранении и обеспечении оптимального трофического гомеостаза, для чего требуется как должное субстратное обеспечение всеми незаменимыми питательными веществами, так и соответствующая коррекция имеющейся дисфункции трофической цепи, но и необходимость минимизировать и максимально быстро купировать у них гиперметаболический гиперкатаболизм и аутоканнибализм. Метаболическая дезорганизация, возникающая в организме вследствие болезни, может существенно снижать эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, а нередко, при отсутствии соответствующей коррекции возникающих метаболических нарушений, вообще приводить к их полной нейтрализации со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Нутритивная поддержка представляет собой комплекс мероприятий, направленных на должное субстратное обеспечение больных, устранение метаболических нарушений и коррекцию дисфункции трофической цепи с целью оптимизации трофического гомеостаза, структурно-функциональных и метаболических процессов организма, а также его адаптационных резервов.

Структура протокола рекомендаций

Схематично алгоритм выбора метода нутритивной поддержки у больных с ОНМК представлена в Приложении 1.

Медицинская реабилитация

ЧАСТЬ 1. ПАЦИЕНТ В ЯСНОМ СОЗНАНИИ

В целях данного протокола количественная и качественная оценка сознания проводится с помощью шкалы Richmond Sedation and Agitation Score (RASS). Пациент в ясном сознании соответствует от 0 до +1 балла по шкале RASS (Приложение 2)

Раздел 1. Оценка нутритивного статуса

При поступлении в стационар пациентам с ОНМК должна проводиться оценка нутритивного статуса с использованием шкалы NRS 2002 (таблица 1)

Таблица 1. Шкала NRS 2002
Скрининг питательного статуса (NRS 2002)
Блок 1. Первичная оценка

Если при Первичной оценке все ответы «Нет», то повторный скрининг проводится через неделю.
Если при Первичной оценке хотя бы на один вопрос есть ответ «Да», то следует перейти к блоку 2.

Блок 2. Финальная оценка

Если возраст больного 70 лет и более, то необходимо добавить ещё один балл к общей сумме. Полученные баллы суммируются.
Если оценка по шкале NRS 2002 не менее 3 баллов, то проводится оценка критериев питательной недостаточности с использованием результатов следующих исследований: общий белок, альбумин сыворотки крови, лимфоциты периферической крови, индекс массы тела (ИМТ). Питательная недостаточность диагностируется при наличии одного и более критериев, представленных в таблице 2 (Таблица 2). При суммарном балле по шкале NRS 2002 менее 3 необходимо оценить выраженность дисфагии (раздел 2).

Таблица 2. Степени выраженности питательной недостаточности.

Раздел 2. Оценка выраженности дисфагии

Оценка риска аспирации
Нарушение глотания (дисфагия) является одним из наиболее грозных осложнений инсульта. Развитие дисфагии приводит к высокому риску медицинских осложнений (аспирационные пневмонии), увеличивает риск внезапной смерти. Голодание или недостаточное питание приводят к активизации катаболических процессов, отягчают течение острого инсульта.
У пациентов с ОНМК нейрогенная (орофарингеальная) дисфагия развивается не только при поражении бульбарного отдела ствола или двустороннем поражения супрануклеарных структур головного мозга, но и у приблизительно 50% больных с полушарным ишемическим инсультом. При этом случаи недостаточности питания больных с инсультом варьируются от 7% до 15% в остром периоде и от 22% до 35% спустя 2 недели от начала заболевания. А среди пациентов, требующих длительной реабилитации, недостаточность питания может достигать 50%. Следует учитывать, что дисфагия или недостаточность питания всегда ассоциируется с высоким риском медицинских осложнений, являясь предиктором плохого функционального восстановления и увеличивая риск внезапной смерти.
Таким образом, оценка и коррекция расстройств глотания имеет важное значение для профилактики развития аспирационной пневмонии, асфиксии, а также позволяет определить стратегию питания и обеспечить компенсацию энергетических потребностей больного, поддерживать водный баланс организма.

Задачи обследования больного с нарушением глотания:
— определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии;
— определение индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходимость заместительной терапии);
— профилактика возможных осложнений нарушенного глотания;
— разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

Во время кормления о высокой вероятности дисфагии свидетельствуют следующие признаки, появляющиеся во время питья и приёма пищи:
— Кашель или покашливание до, во время или после глотка;
— Изменение качества голоса во время или после глотания, например, «влажный» голос, «булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса;
— Затруднённое дыхание, прерывистое дыхание после глотания;
— Затруднения при жевании;
— Слюнотечение или неспособность сглатывать слюну;
— Выпадения пищи изо рта во время еды (это может быть следствием того, что у больного плохо смыкаются губы или его язык давит вперёд во время глотка вместо нормальных движений вверх и назад);
— Срыгивание;
— «Смазанная» речь.
При подозрении на развитие попёрхивания обязательно приглашается врач (желательно, специалист по глотанию).

Если риск аспирации низкий, то необходимо решить вопрос о выборе метода НП (раздел 3). В том случае, если риск аспирации высокий, то проводится тест оценки глотания с продуктами различной плотности:

Критерии наличия дисфункции глотания (достаточно 1 критерия):
— кашель,
— падение SpO₂ на 3%,
— изменение фонации

При проведении эндоскопического исследования проводится оценка по двум шкалам (Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek и Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии, таблицы 3 и 4)

Таблица 3. Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek (PAS)

После проведения всех тестов выполняется суммарная оценка выраженности дисфагии (таблица 5).

Таблица 5. Суммарная оценка тяжести дисфагии

Раздел 3. Выбор метода нутритивной поддержки

Таким образом, следует помнить, что в условиях постагрессивной реакции организма именно кишечник становится основным недренированным эндогенным очагом инфекции и источником неконтролируемой транслокации микробов и их токсинов в кровь, что лежит в основе формирующейся системной воспалительной реакции и развивающейся на этом фоне полиорганной несостоятельности.

В этой связи назначение этим больным ранней энтеральной поддержки (терапии), обязательной составляющей которой является минимальное энтеральное питание (200-300 мл/сут. ПС), позволяет в значительной мере минимизировать последствия агрессивного воздействия различных факторов на ЖКТ и сохранять его структурную целостность и полифункциональную активность, что является необходимым условием более быстрого выздоровления больного. Наряду с этим, ЭП не требует строгих стерильных условий, не вызывает опасных для жизни пациента осложнений и является существенно (в 4-6 раз) более дешёвым.

С учётом результатов оценки выраженности дисфагии (см. раздел 2), выбор метода НП проводится следующим образом:
3.1. У больных без дисфагии и без явлений питательной недостаточности = Общебольничная диета. (Стол № 5)

3.2. У больных без дисфагии с явлениями питательной недостаточности = Общебольничная диета (Стол № 5) + Энтеральное пероральное питание гиперкалорической полисубстратной смесью по 100 мл 3-4 раза в сутки. Курс 14-21 день.

ЧАСТЬ 2. ПАЦИЕНТ С НАРУШЕНИЕМ СОЗНАНИЯ

Раздел 1. Оценка нутритивного статуса

Питательная недостаточность диагностируется при наличии одного и более критериев (см. выше Таблица 2).

Раздел 2. Определение метаболических потребностей пациента

Определение метаболических потребностей пациента приведено в Приложение 4.

Показания к назначению энтеральной смеси типа Диабет
• Сахарный диабет I и II типов;
• Непереносимость глюкозы;
• Стрессовая гипергликемия более 8,3 ммоль \л, подтверждённая двукратно в течение суток, вне инфузии растворов углеводов;

Показания к назначению энтеральной смеси типа Гепа
• Энтеральное питание пациентов с ОПеч Н или ХпечН;
• Энтеральное питание пациентов после трансплантации печени

Показания к назначению энтеральной смеси типа Ренал
• Энтеральное питание пациентов с ОПН и ХПН;
• Энтеральное питание пациентов с ХПН и ОПН при проведении гемодиализа или перитонеального диализа или гемодиафильтрацииЭнтеральное пероральное питаниеДиета №……..+ Энтеральная смесь (1,5 ккал\мл) 100-150 мл-3-4 раза в день
Примечание: Выбор типа смеси определяется показаниями (см. выше).Смешанное энтерально-парентеральное питаниеЭнтеральная полисубстратная безлактозная смесь 1000 мл и менее +

Парентерально: Аминокислоты 10 %-15% 500 мл+
Жировая эмульсия 2-3 поколений 20 % 250 мл+
Глюкоза 20 %- 500 мл или
Парентерально: Контейнер «Три в одном» 1200-1500 мл
NB! Глюкоза и глюкозосодержащие растворы вводятся не ранее 7-10 суток после поступления больного при условии стабильных показателей (не более 10 ммоль\л) глюкозы сыворотки кровиПолное парентеральное питаниеКонтейнер «Три в одном» 1500-2000 мл
или
Аминокислоты 10%-15% 500-1000 мл
Глюкоза 20 %- 1000 мл
Жировая эмульсия 2-3 поколений 20 % 500 мл
NB! Глюкоза и глюкозосодержащие растворы вводятся не ранее 7-10 суток после поступления больного при условии стабильных показателей (не более 10 ммоль\л) глюкозы сыворотки крови

ЧАСТЬ3. ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ ПАЦИЕНТА

Раздел 4. Оценка эффективности нутритивной поддержки

Оценка эффективности НП должна проводиться лечащим врачом 1 раз в 5-7 суток с контролем следующих параметров:
— динамики массы тела,
— общий белок сыворотки крови,
— альбумин сыворотки крови,
— лимфоциты в периферической крови.

Прогрессирующее снижение массы тела, общего белка, альбумина и количества лимфоцитов (см. выше таблица 2) требует коррекции программы нутритивной поддержки.
Оценка дисфагии проводится планово 1 раз в 5-7 суток или немедленно при появлении или прогрессировании клинических проявлений аспирации.

Информация

Источники и литература

Информация

Эксперты, участвовавшие в разработке клинических рекомендаций:
А.М.Алашеев, к.м.н. (Екатеринбург)
А.А.Белкин, д.м.н. профессор (Екатеринбург)
И.А. Вознюк, д.м.н., профессор (Санкт-Петербург)
Г.Е.Иванова, д.м.н. профессор (Москва)
И.Н.Лейдерман, д.м.н. профессор (Екатеринбург)
А.Ю.Лубнин, д.м.н., профессор (Москва)
В.М.Луфт, д.м.н. профессор (Санкт-Петербург)
С.С.Петриков, д.м.н. профессор (Москва)
И.А.Савин, д.м.н., профессор (Москва)
Л.В.Стаховская, д.м.н. профессор (Москва)
Н.А. Шамалов, к.м.н., доцент (Москва)
А.В.Щеголев, д.м.н., профессор (Санкт-Петербург)

Список сокращений

Приложение 1. Алгоритм выбора метода нутритивной поддержки у больных с ОНМК

Приложение 2. Шкала Richmond Sedation and Agitation Score

Приложение 3. Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания

Если сомневаетесь, обсудите с опытной медсестрой и врачами.

ТЕСТИРОВАНИЕ ГЛОТАНИЯ
Если на любом этапе тестирование нет попыток проглотить, или вода выливается изо рта, возникший кашель, «влажный» хриплый голос, появление одышки или Вы чувствуете что-то неладное, то Пациент НЧР (ничего через рот), необходима консультация специалиста по глотанию.

Приложение 4. Определение потребностей пациента в макронутриентах

Потребности больных в энергии могут быть определены методом прямой или непрямой калориметрии, что будет более точно отражать их фактические энерготраты. Однако таковые возможности в настоящее время практически отсутствуют в подавляющем большинстве стационаров из-за отсутствия соответствующего оборудования. В этой связи действительный расход энергии пациентов может определяться расчётным методом:
ДРЕ = ОО ´ ФА ´ ФП ´ ТФ ´ ДМТ, где
ДРЕ – действительный расход энергии, ккал/сут.; ОО – основной (базальный) энергообмен в условиях покоя, ккал/сут.; ФА – фактор активности; ФП – фактор повреждения; ТФ – термальный фактор; ДМТ – выраженность дефицита массы тела от рекомендуемой её величины.
Для определения базальной интенсивности обмена веществ могут быть использованы известные формулы Харриса – Бенедикта:
ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 ´ МТ) + (5 ´ Р) – (6,8 ´ В)
ОО (женщины) = 655 + (9,5 ´ МТ) + (1,8 ´ Р) – (4,7 ´ В), где
МТ – масса тела, кг; Р – длина тела, см; В – возраст, годы
В более упрощённом варианте можно ориентироваться на усреднённые показатели ОО, составляющие у женщин 20 ккал/кг, а у мужчин 25 ккал/кг в сутки.
Далее в указанную выше формулу для определения ДРЕ последовательно вносятся соответствующие коэффициенты метаболической поправки в зависимости от конкретной клинической ситуации:

Фактор активности:
Постельный режим 1,1
Палатный режим 1,2
Общий режим 1,3

Дефицит массы тела:
от 10 до 20% 1,1
от 20 до 30% 1,2
Более 30% 1,3

Фактор повреждения:
Небольшие операции 1,1
Переломы костей 1,2
Большие операции 1,3
Перитонит 1,4
Сепсис 1,5
Тяжёлая политравма 1,6
Черепно-мозговая травма 1,7
Ожоги (до 30 %) 1,6
Ожоги (30-50 %) 1,8
Ожоги (50-70 %) 1,9
Ожоги (70-90 %) 2,0

Вместе с тем следует помнить, что потребность в питательных веществах отдельных пациентов может быть как ниже, так и выше расчётных показателей, а гипералиментация тяжёлых больных может ухудшать их состояние. Это может проявляться гипертермией, усилением катаболической направленности обмена, жировой инфильтрацией печени, ятрогенной азотемией, увеличением продукции углекислоты и повышением потребности в ИВЛ. В этой связи расчёт потребностей в энергии и белке у больных с избыточной МТ и ожирением следует осуществлять на рекомендуемую (идеальную), а у пациентов с эйтрофией и гипотрофией на фактическую МТ.

Приложение 5. Методика проведения нутритивной поддержки [1]

NB! Глюкоза и глюкозосодержащие растворы вводятся не ранее 7-10 суток после поступления больного при условии стабильных показателей (не более 10 ммоль\л) глюкозы сыворотки кровиПолное парентеральное питаниеКонтейнер «Три в одном» 1500-2000 мл
или
Аминокислоты 10%-15% 500-1000 мл
Глюкоза 20 %- 1000 мл
Жировая эмульсия 2-3 поколений 20 % 500 мл

NB! Глюкоза и глюкозосодержащие растворы вводятся не ранее 7-10 суток после поступления больного при условии стабильных показателей (не более 10 ммоль\л) глюкозы сыворотки крови

[1] Методика зондового питания предусматривает наращивание объёма энтерального питания на 20-25 % каждые сутки, так как энтеральная смесь не относится к натуральным продуктам и её переносимость невозможно прогнозировать.

Приложение 6. Алгоритм ведения доступа для проведения энтерального питания

Приложение 7. Карта динамической оценки нутритивного статуса

Приложение 8 Алгоритм действий врача при развитии диареи у больного в критическом состоянии

Диарея – это обильный жидкий стул 4 и более раз в сутки

Источник