Кортико медуллярная дифференциация лимфоузла что это такое

Ультразвуковая диагностика злокачественного поражения периферических лимфатических узлов

Н.А. САВЕЛЬЕВА

Казанская государственная медицинская академия МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 29

Савельева Наталия Александровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ультразвуковой диагностики КГМА, заведующая отделением ультразвуковой диагностики РКОД МЗ РТ, тел. (843) 525-72-12, e-mail: n_savelieva@mail.ru

В статье представлены результаты ультразвукового исследования 152 пациентов с подозрением на злокачественные и метастатические процессы в регионарных лимфатических узлах. Описаны ультразвуковые признаки злокачественных и метастатических изменений в лимфоузлах, а также ультразвуковая картина, наблюдаемая при лимфаденитах и исследовании неизмененных лимфоузлов. Произведена оценка возможностей ультразвукового метода диагностики в выявлении злокачественных процессов в регионарных лимфоузлах, определены его роль и место в диагностическом алгоритме.

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, лимфоузлы, онкология, метастазы.

N.A. SAVELYEVA

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerova St., Kazan, Russian Federation 420012

Republican Clinical Oncologic Dispensary of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 29 Sibirskiy Trakt St., Kazan, Russian Federation 420029

Ultrasound diagnosis of malignant lesion of peripheral lymph nodes

Savelyeva N.A. — Candidate of Medical Science, Assistant of the Department of Ultrasound Diagnosis of Kazan State Medical Academy, Head of the Department of Ultrasound Diagnosis of Republican Clinical Oncologic Dispensary, tel. (843) 525-72-12, e-mail: n_savelieva@mail.ru

The article gives the results of the ultrasound investigation of 152 patients with suspected malignant and metastatic processes in regional lymph nodes. Ultrasound signs of malignant and metastatic changes in the lymph nodes are described, as well as ultrasound picture observed in case of lymphadenitis and in the study of unmodified lymph nodes. There was made appraisal of capabilities of ultrasound diagnostic method in identifying malignant processes in regional lymph nodes, defined its role and place in the diagnostic algorithm.

Key words: ultrasound investigation, lymph nodes, oncology, metastases.

При определении лечебной тактики и прогноза течения заболевания у онкологических больных решающее значение имеет оценка состояния зон регионального оттока. Целенаправленный поиск метастатически измененных лимфатических узлов (ЛУ) при злокачественных новообразованиях различных локализаций требует знаний о путях лимфооттока. Информация о локализации и количестве измененных ЛУ позволяет определить стадию опухолевого процесса [1].

Выявить метастатически измененные периферические ЛУ пальпаторно не всегда возможно. Также не всегда пальпируются пораженные ЛУ при злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз, лимфомы, лейкемия). Одним из ведущих методов диагностики патологии лимфатических узлов является ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность УЗИ в выявлении измененных ЛУ различна, она во многом зависит от локализации ЛУ, качества аппаратуры, а также опыта исследователя. Для окончательного определения природы увеличения ЛУ необходимо получение цитологического и гистологического заключений.

Несмотря на то, что с помощью УЗИ невозможно получить морфологическую верификацию, на основании ряда ультразвуковых признаков можно заподозрить наличие метастазов и злокачественных процессов в регионарных ЛУ, планировать дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия.

Проблема дифференциальной диагностики лимфаденопатий в настоящее время является весьма актуальной, но еще далека от разрешения. Актуальность данной темы исследования обусловлена многообразием нозологических форм, сопровождающихся лимфопролиферативным синдромом, а также сложностью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий [2].

Цель работы — оценка возможностей ультразвукового метода диагностики в выявлении злокачественных процессов в регионарных ЛУ с определением его роли и места в диагностическом алгоритме.

Материалы и методы

Были обследованы 152 пациентов в возрасте от 18 до 79 лет на догоспитальном этапе, с подозрением на метастатические и злокачественные процессы в периферических лимфатических узлах. УЗИ периферических лимфоузлов проводилось с использованием высокочастотных линейных датчиков с частотой 7,5-12 МГц. Крупные конгломераты лимфоузлов оценивались с применением конвексных датчиков с частотой 3-5 МГц.

Проводились исследования лимфатических узлов области головы и шеи (глубокие шейные, заднего треугольника, надключичные, подбородочные, подчелюстные, околоушные), подмышечных и пахово-бедренных областей. Исследование периферических узлов начиналось в стандартном В-режиме. Затем в режиме цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭД) оценивался характер кровотока в лимфатических узлах.

Рисунок 1.

Неизмененный паховый лимфатический узел

Ультразвуковыми критериями нормального (неизмененного) состояния лимфоузлов (рис. 1) считались 5:

Заключения ультразвуковых исследований сопоставлялись с результатами операционных вмешательств, данными цитологических и гистологических исследований.

Результаты исследования

У 127 (83,6%) пациентов при проведении ультразвуковых исследований были выявлены подозрительные на злокачественное поражение лимфатиче­ские узлы. В 69 (45,4%) случаях подозревалась злокачественная лимфома. Визуализировались множественные увеличенные периферические лимфатические узлы нескольких зон, многие из них были спаяны между собой (рис. 2).

Рисунок 2.

Лимфоузлы шеи при лимфогранулематозе

Преобладала округлая форма лимфоузлов, П/ПЗ 2,0; 17,3% — неправильную форму в виде конгломератов. У 24 (41,4%) пациентов были выявлены единичные измененные лимфоузлы; у 34 (58,6%) — множественные. У 79,3% лимфоузлов отсутствовала дифференциация на кору и ворота; у 20,7% — ворота определялись в виде мелкого гиперэхогенного включения. 70,8% лимфатических узлов были гипоэхогенными (рис. 3); 12% — анэхогенными; 17,2% — неоднородную структуру с участками повышенной и понижен­ной эхогенности, с жидкостными включениями и кальцинатами (рис. 4).

Рисунок 3.

Метастазы в лимфоузлы шеи при раке щитовидной железы

Рисунок 4.

Метастатаз солидно-жидкостного строения в лимфоузле шеи

В 31% случаев лимфатические узлы имели неровные, размытые контуры, что расценивалось как признак инвазии в окружа­ющие ткани. В режиме цветового допплеров­ского картирования в 17,2% случаев визуализи­ровались проникающие сосуды, выходящие за пределы пораженного лимфатического узла в окружающие ткани, что расценивалось как дополнительный признак инвазии. В 10,3% случаев была запо­дозрена инвазия в прилежащие сосуды, так как отсутствовала граница между сосудистой стенкой и пораженным лимфатическим узлом. При оценке кровотока в 75,9% пораженных ЛУ регистрировался смешанный тип.

В 25 (16,4%) случаях по данным эхогра­фии злокачественное поражение ЛУ отсутствовало. У 24 пациентов увеличенные ЛУ имели овальную форму, П/ПЗ>2,0, структура их была не изменена, сохранена дифференци­ация на кору и ворота, эхоструктура была одно­родной, отсутствовали признаки инвазии (рис. 5). В допплеровских режимах в 76% случаев опреде­лялся интенсивный кровоток в области ворот. Гиперплазия ЛУ при отсутствии их структурных изменений трактовалась как реактивный лимфаденит.

Рисунок 5.

Гиперплазированный паховый лимфатический узел

У одного пациента в подмышечной области визуализировался конгломерат ЛУ с размытыми контурами, неправильной формы, дифференциация на кору и ворота отсутствовала. По данным УЗИ, данный конгломерат напоминал метастатические ЛУ с инфильтрацией окружающей клетчатки. Однако кожа над конгломератом была гиперемирована, повышенной температуры, болезненная при пальпации, клинические исследования указывали на наличие воспалительного процесса. Поэтому, опираясь на клинические признаки, был заподозрен острый лимфаденит с развитием периаденита (рис. 6). В результате адекватной противовоспалительной терапии он благополучно разрешился.

Рисунок 6.

Острый лимфаденит с развитием периаденита подмышечной области

При сравнении с результатами операций и патоморфологических исследований, точные ультразвуковые данные составили 91,5%. 4 случая были ложноотрицательными (не было выявлено злокачественное поражение), 7 — ложноположительными (ошибочное заключение о злокачественном поражении). В двух случаях было установлено ошибочное заключение о наличии инвазии в сосуды шеи.

Обсуждение

Таким образом, с помощью ультразвукового метода диагностики в большинстве случаев (139 из 152) удалось правильно определить наличие или отсутствие злокачественных и метастатических изменений ЛУ, дифференцировать злокачественные и воспалительные процессы, выявить признаки инвазии. Однако без учета клинических показателей, не всегда возможно было дать верное ультразвуковое заключение. В 13 случаях ультразвуковое заключение было ошибочным. Поэтому все данные ультразвуковых исследований периферических ЛУ должны сопоставляться с клинической картиной и подтверждаться морфологическими исследованиями.

Заключение

Ультразвуковое исследование является высокоин­формативным диагностическим методом скрининга на наличие патологии периферических ЛУ, в большинстве случаев позволяющим предположить наличие в них злокачественных и метастатических процессов. Ввиду своей доступности и безвредности ультразвуковой метод может многократно использоваться при наблюдении за состоянием ЛУ в динамике при проведении дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными лимфаденопатиями. Выявление при проведении ультразвукового исследования подозрительных на злокачественное и метастатическое поражение ЛУ является показанием к проведению инвазивных методов диагностики с морфологическими исследованиями.

1. Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов // SonoAce-Ultrasound. — 2008. — № 18. — P. 59-64.

2. Аббасова Е.В. Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2005. — 32 с.

3. Хайт Г.Я., Сохач А.Я., Павлюк Н.Н. Ультразвуковое исследование при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Методическое пособие. — Ставрополь: СтГМА, 2006. — 223 с.

4. Чиссов В.И., Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов в онкологии. Практическое руководство. — М.: Стром, 2003. — 109 с.

5. Esen G. Ultrasound of superficial lymph nodes // Eur J Radiology. — 2006. — Vol. 58, Issue 3. — P. 345-359.

1. Trofimova E.Yu. Ultrasound examination of lymph nodes. SonoAce-Ultrasound, 2008, no. 18, pp. 59-64 (in Russ.).

2. Abbasova E.V. Rol’ ekhografii v differentsial’noy diagnostike zlokachestvennykh i dobrokachestvennykh limfadenopatiy: avtoref. dis. … kand. med. nauk [The role of sonography in the differential diagnosis of malignant and benign lymphadenopathy. Synopsis of diss. PhD med. sci.]. Moscow, 2005. 32 p.

3. Khayt G.Ya., Sokhach A.Ya., Pavlyuk N.N. Ul’trazvukovoe issledovanie pri zabolevaniyakh organov bryushnoy polosti i zabryushinnogo prostranstva. Metodicheskoe posobie [Ultrasound examination in diseases of the abdominal cavity and retroperitoneal space. Toolkit]. Stavropol: StGMA, 2006. 223 p.

4. Chissov V.I., Trofimova E.Yu. Ul’trazvukovoe issledovanie limfaticheskikh uzlov v onkologii. Prakticheskoe rukovodstvo [Ultrasound examination of the lymph nodes in oncology. A practical guide]. Moscow: Strom, 2003. 109 p.

5. Esen G. Ultrasound of superficial lymph nodes. Eur J Radiology, 2006, vol. 58, issue 3, pp. 345-359.

Источник

Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов

Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазирования злокачественных опухолей, первичный очаг которых располагается в области головы и шеи. К ним, например, относятся плоскоклеточный рак верхних отделов дыхательных путей, а также метастазы рака слюнных желез и щитовидной железы.

Наиболее распространенным клиническим признаком является увеличивающееся образование шеи, которое обычно обнаруживается пациентом или его врачом. При подозрении на метастатическое поражения лимфатических узлов шеи для диагностики и определения наилучшей тактики лечения потребуется осмотр врачом-онкологом, инструментальные методы и биопсия.

Иногда новообразования вне области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шейные лимфатические узлы, что требует особенно тщательной диагностики для выявления первичного очага.

Лечение будет зависеть от типа и локализации первичной опухоли, которая распространилась в лимфатические узлы шеи, и, скорее всего, будет включать в себя комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и/или химиотерапии.

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатических клеток меланомы (красные) внутри лимфатических сосудов (зеленые). Масштабная линейка: 100 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)

Из чего состоит лимфатическая система шеи

Лимфатическая система шеи включает в себя сосуды и узлы.

Лимфатические капилляры — это тонкостенные структуры, состоящие из одного слоя эндотелиальных клеток. Они находятся во всех тканях организма и, объединяясь друг с другом, способствуют оттоку лимфатической жидкости в более крупные лимфатические сосуды.

Стенка лимфатических сосудов состоит из трех слоев: внутреннего слоя эндотелиальных клеток, среднего мышечного слоя и внешнего слоя соединительной ткани. В лимфатических сосудах гораздо больше клапанов, чем в венозных, при этом циркуляция лимфы полностью зависит от сжатия сосудов окружающими мышцами. Лимфатические сосуды дренируют лимфу в лимфатические узлы.

В среднем на каждой стороне шеи расположено до 75 лимфатических узлов. Снаружи узел покрывает капсула, под которой располагается субкапсулярные синусы – место куда попадает лимфатическая жидкость из приносящих лимфатических сосудов. Жидкость проходит сквозь ткань лимфатического узла, которая состоит из коркового и мозгового вещества, а затем выходит через ворота лимфатического узла и попадает в отводящие лимфатические сосуды. В итоге лимфа попадает в венозную систему в месте соустья внутренней яремной и подключичной вены.

Анатомическая структура лимфатического узла (Alila Medical Media/ Shutterstock ©)

Классификация лимфатических узлов шеи

На данный момент во всем мире рекомендована к использованию классификация Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)) 8 издания от 2018 года:

Уровни лимфатических узлов шеи (Tenese Winslow LLC ©)

Диагностика

Осмотр

При пальпации шеи врач обращает внимание на расположение, размер, плотность и подвижность каждого узла. Особое внимание уделяется узлам, которые кажутся фиксированными к подлежащим сосудисто-нервным структурам и внутренним органам. Описание каждого узла становится важной частью медицинской документации, которая в дальнейшем может использоваться для оценки эффекта лечения.

Лучевые методы

Преимуществами УЗИ перед другими методами визуализации являются цена, скорость исследования и низкая лучевая нагрузка на пациента.

Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфатических узлов может быть образование сферической формы, нарушение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и др.

Поскольку не всегда по УЗИ можно с уверенностью сказать является лимфатический узел пораженным или нет, иногда одновременно выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала из этого узла. Результат цитологического исследования зависит от навыков врача УЗИ и качества образца (т.е. наличия достаточного количества репрезентативных клеток).

С появлением систем высокого разрешения и специальных контрастных веществ КТ позволяет обнаруживать лимфатические узлы, которые могли быть пропущены при иных методах диагностики.

Ценность МРТ – превосходная детализация мягких тканей. МРТ превосходит КТ в качестве предпочтительного исследования при оценке ряда новообразований головы и шеи, таких как основание языка и слюнные железы. Размер, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз – критерии, общие для протоколов исследования КТ и МРТ.

Этот новый метод визуализации все чаще используется для определения стадии опухолей головы и шеи. Метод основан на поглощении 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) метаболически активными тканями. Исследование также может быть объединено с КТ, чтобы улучшить разрешение получаемого изображения и более точно определить расположение образования.

Биопсия

Биопсия — это удаление небольшого кусочка ткани для исследования под микроскопом или для тестирования в лаборатории на предмет наличия признаков злокачественности. В подавляющем большинстве случаев проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Врач, выполняющий биопсию, может использовать УЗИ или КТ для выполнения процедуры. Иногда тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет поставить окончательный диагноз, и требуются другие виды биопсии, такие как трепан-биопсия или эксцизионная биопсия.

Процесс приготовления предметных стекол для цитологического исследования. Материалом служит содержимое шприца после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии

План лечения

После определения диагноза и проведения всех диагностических исследований врач порекомендует оптимальный для пациента курс лечения. В конечном итоге лечение метастатического поражения лимфатических узлов зависит от типа и локализации первичной опухоли.

Существует три различных варианта лечения, которые могут быть использованы отдельно или в комбинации:

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение обычно включает удаление лимфатических узлов шеи (лимфодиссекция) и последующее гистологическое исследование для точного определения стадии, так как это может существенно повлиять на дальнейшую тактику лечения. Хоть и не всегда, но чаще всего лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.

Существуют различные виды лимфодиссекций:

Лучевая терапия

Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.

Химиотерапия

Химиотерапия обычно добавляется к лучевой терапии в качестве самостоятельного или адъювантного (послеоперационного) лечения. В некоторых случаях может использоваться индукционная химиотерапия с целью уменьшения объема образования и последующего хирургического вмешательства.

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатически пораженного лимфатического узла с окраской на Цитокератин (красный) – маркер характерный для опухолевых клеток эпителиального происхождения. Масштабная линейка: 50 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)

Прогноз

Метастазы в лимфатические узлы шеи могут возникать при онкологических заболеваниях различных локализаций, поэтому давать прогностические оценки для этой группы пациентов следует только после выявления первичной опухоли.

Факторы, влияющие на прогноз:

Наблюдение после лечения

Пациенты должны регулярно посещать своего специалиста по опухолям головы и шеи для оценки состояния на предмет любых признаков рецидива заболевания.

Стандартный график наблюдения

В первые 1–2 года осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3–6 месяца, на сроке 3–5 лет – один раз в 6–12 месяцев. После 5 лет с момента операции посещать врача необходимо один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Список литературы:

Авторская публикация:
Амиров Николай Сергеевич
Клинический ординатор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент

Источник

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Оценка состояния зон регионарного лимфооттока при обследовании онкологических больных имеет решающее значение в определении лечебной тактики и прогнозе течения заболевания. Знание путей лимфооттока позволяет вести целенаправленный поиск метастатически измененных лимфатических узлов у больных со злокачественными новообразованиями. Уточнение локализации и количества выявленных измененных лимфатических узлов дает возможность уточнить стадию опухолевого процесса.

Выявление лимфатических узлов при физикальном осмотре не всегда возможно. Так, по данным R. Chandawarkar и S. Shinde [1], J. Verbanck и соавт. [2], чувствительность пальпации в выявлении лимфатических узлов колеблется от 50 до 88%. Глубоко залегающие лимфатические узлы, например, ретромаммарные, интрапекторальные и др., недоступны для клинической оценки при пальпации. Одним из ведущих методов обнаружения патологии лимфатических узлов является ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность УЗИ в выявлении лимфатических узлов различна, она во многом зависит от локализации лимфатических узлов, качества аппаратуры, а также опыта исследователя. Специфичность УЗИ в выявлении и дифференциальной диагностике поражения лимфатических узлов составляет от 30 до 100% 3. Число работ, посвященных ультразвуковой диагностике метастатического поражения поверхностных лимфатических узлов, увеличивается [7, 8].

Периферические лимфатические узлы исследуют линейными датчиками с рабочей частотой 5-12 МГц, линейные и конвексные датчики с рабочей частотой 3-5 МГц можно использовать для осмотра больших периферических конгломератов.

Исследование регионарных чаще проводят на стороне поражения, иногда и на контралатеральной стороне, а при лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, лейкозах и др. УЗИ необходимо проводить с учетом возможного поражения разных групп лимфатических узлов.

При проведении УЗИ следует определить локализацию лимфатических узлов, их число, форму, размер и структуру.

В норме лимфатические узлы представляют собой образования бобовидной, овальной или лентовидной формы и располагаются группами, чаще по несколько узлов.

Размеры лимфатических узлов зависят от возраста обследуемого, особенностей конституции и др. У клинически здоровых людей можно обнаружить лимфатические узлы, длина которых достигает 3,5 см. Существует разница в величине и форме лимфатических узлов разных регионарных групп и лимфатических узлов, расположенных в разных областях у одного и того же индивидуума.

Форма лимфатических узлов в значительной мере зависит от их топографоанатомических отношений с прилежащими органами, обычно она несколько продолговатая и сплюснутая, немного выпуклая с одной стороны и с небольшой впадиной с другой, напоминает фасоль. Иногда форма лимфатического узла может быть округлой. В пожилом и старческом возрасте нередко встречаются лентовидные формы лимфатических узлов, которые можно рассматривать как результат слияния более мелких узлов. На участках, ограниченных фасциями (например, в затылочной области), узлы более вытянуты в длину, чем те, которые располагаются в рыхлой клетчатке (например, подмышечные) (рис. 1, 2).

Эхогенность лимфатических узлов оценивают по отношению к окружающим тканям (чаще клетчатке) и описывают как высокую, среднюю и низкую (гипер- или гипоэхогенные, изо- или анэхогенные лимфатические узлы) (рис. 3, 4).

Рис. 3. Метастазы в лимфатические узлы (LN) шеи (Ln. Рretrachealis и Lnn. laterotracheales sinistri). Гипоэхогенные округлые гомогенные лимфатические узлы.

Рис. 4. Состояние после тиреоидэктомии. Изоэхогенный лимфатический узел претрахеальный (слева).

Паренхима лимфатического узла подразделяется на корковое вещество, расположенное ближе к капсуле, и медуллярную (мозговую) часть, занимающую центральные отделы узла, находящиеся ближе к воротам органа. Соотношение коркового и мозгового вещества варьирует в зависимости от локализации лимфатических узлов.

Структура лимфатических узлов изменяется в зависимости от этапности их расположения. Так, при оценке структуры лимфатических узлов шеи, расположенных рядом с органом, видно, что наиболее близко расположенные к органу лимфатические узлы (непостоянно присутствующие) имеют относительно небольшие размеры, округлую или веретенообразную форму, в них в меньшей степени выражено корковое вещество. В лимфатических узлах, расположенных дальше от органа, корковое вещество развито лучше.

Под взаимоотношением лимфатического узла с окружающими тканями понимается взаиморасположение узла и окружающих тканей: отсутствие связи или сохранение капсулы лимфатического узла и наличие прослойки клетчатки (или соединительной ткани) между лимфатическим узлом и другими структурами; соприкосновение или прилегание к органу (сосуду и др.) без нарушения его целости; вовлечение в опухолевый процесс.

У лиц пожилого возраста выявляют редукцию и склерозирование лимфатических узлов, некоторые из них срастаются между собой (у пожилых чаще определяются крупные лимфатические узлы). При этом наблюдается замещение больших участков узла жировой тканью. Жировая инфильтрация в старческом возрасте разрушает капсулу узла. Проросшие жиром лимфатические узлы (чаще периферические) выглядят как округлые и овальные структуры с гиперэхогенной гетерогенной (иногда сетчатой) центральной частью и относительно тонким гипоэхогенным ободком. Капсула узла может быть видна фрагментарно.

Локализация лимфатического узла описывается по отношению к анатомической области, сосудисто- нервному пучку либо к органу, рядом с которым находится выявленный лимфатический узел (в средней трети шеи, кнаружи от сосудисто-нервного пучка).

Для удобства диагностики банальные (неспецифические) лимфадениты дифференцируют следующим образом:

Рис. 6. Острый лимфаденит (лимфатический узел в средней трети шеи слева кнаружи от сосудистого пучка у больного с тромбозом яремной вены). Капсула четко не дифференцируется.

Реактивные изменения, возникающие в ответ на различные патологические процессы в организме (воспалительный процесс, проведение вакцинации и др.), способствуют увеличению лимфатического узла, напряжению его капсулы, усилению сосудистого рисунка, расширению корковой и околокорковой зон, отеку и разволокнению капсулы, расширению синусов, в лимфатическом узле могут встречаться единичные анэхогенные «кистозные » структуры, в дальнейшем может происходить абсцедирование. Следует учитывать, что изменения в лимфатических узлах, расположенных рядом с опухолью, могут выражаться в неспецифической реакции воспалительного характера (рис. 8).

а, б) Увеличение лимфатического узла, утолщение гипоэхогенной периферической части, утолщение капсулы (показано стрелкой).

По мнению M. Choi и соавт. [9], сосуды в воспаленном расширены в сравнении с сосудами метастатически измененного лимфатического узла, которые, напротив, могут быть сдавлены клетками опухоли.

В нормальных и реактивно измененных при воспалении лимфатических узлов видимые сосуды чаще расположены в области ворот лимфатических узлов или не определяются вовсе. В крупном гиперплазированном лимфатическом узле сосудистый рисунок в периферических отделах упорядочен, сосуды (артерии) определяются вдоль капсулы и радиально от ворот к периферии.

При гиперплазии в случае положительного эффекта лечения лимфатических узлов становятся менее контрастными, размеры их уменьшаются. При хроническом лимфадените часто отмечается утолщение капсулы, спаяние ее с окружающими тканями.

О метастатическом поражении при больших размерах узлов, их неправильной форме, неровных или нечетких контурах уверенно можно говорить при наличии анэхогенных участков в узлах, выявлении конгломератов лимфатических узлов (рис. 9, 10).

а) Метастаз в лимфатический узел.
б) Гиперплазированный лимфатический узел (сохраняется центральная гиперэхогенная структура).

Рис. 10. Сосудистый рисунок периферического гиперплазированного лимфатического узла (подострый лимфаденит).

При метастатическом поражении лимфатического узла происходит изменение его формы, размеров, эхогенности и структуры. Описанный феномен лежит в основе использования УЗИ для диагностики метастатического поражения лимфатических узлов.

P. Vassallo и соавт. (1993) показали, что опухолевая инфильтрация приводит к изменению формы лимфатического узла (отношение поперечного и продольного размеров или длинной и короткой осей лимфатического узла менее 1,5): он становится округлым, гипо- или анэхогенным, видно расширение кортикального слоя. Таким образом, чем ближе форма лимфатического узла к округлой, тем больше вероятность опухолевого поражения лимфатического узла. Капсула узла при инфильтрации и прорастании в окружающие ткани четко не определяется, контур становится размытым.

Известно, что при метастатическом поражении лимфатических узлов в них увеличивается содержание жидкости. При проведении УЗИ отмечают стирание рисунка лимфатического узла уже на начальном этапе (замещение клетками опухоли) 11. Капсула лимфатического узла дифференцируется, но при прорастании за пределы капсулы контур узла становится размытым. При инфильтрации капсулы, в дальнейшем (прорастании окружающих тканей) распространении за пределы лимфатического узла и срастании нескольких узлов отмечается образование конгломератов.

Таким образом, изображение структуры метастатически пораженных лимфатических узлов может быть: гипоэхогенной вплоть до анэхогенной, гиперэхогенной гетерогенной (полиморфной неоднородной) за счет чередования гипер- и гипоэхогенных участков и с наличием локальных гипоэхогенных участков на фоне неизмененной или гиперплазированной структуры лимфатических узлов.

При злокачественных процессах в лимфатических узлах наиболее часто отсутствует гиперэхогенная центральная часть или отмечается ее истончение, что соответствует диффузному или тотальному замещению центральных отделов опухолевой тканью. В некоторых случаях при метастатическом поражении только центральной части лимфатического узла он может выглядеть неизмененным, так как происходит имитация изображения ворот опухолевой тканью (чаще встречается при высокодифференцированном плоскоклеточном раке или других формах рака, которые сопровождаются коагуляционным некрозом, в случае ишемической дегенерации). Иногда можно наблюдать лимфатический узел в виде полностью гиперэхогенного образования. Хотя последнее более характерно для жировой инфильтрации, в этих случаях все же нельзя полностью исключать опухолевый генез изменений.

Структура лимфатического узла при замещении опухолевой тканью чаще гетерогенная или гипоэхогенная. Встречаются анэхогенные лимфатические узлы (например, при меланоме) или изо- и гиперэхогенные (при папиллярном раке). Иногда могут визуализироваться гиперэхогенные включения (кальцинаты) в метастатически измененном лимфатическом узле, может наблюдаться также внутриузловой некроз с характерной гетерогенной ультразвуковой картиной.

В метастатически измененных лимфатических узлах отмечается диффузное усиление васкуляризации с широким диапазоном скоростей и атипичным сосудистым рисунком (хаотично расположенные сосуды с наличием артериовенозных шунтов). По данным спектрального анализа, имеются низкие значения индекса резистентности при одновременной высокой диастолической составляющей.

Экстракапсулярный рост метастазов в лимфатических узлах часто приводит к объединению нескольких пораженных лимфатических узлах в бесформенный конгломерат и вовлечению в опухолевый процесс окружающих тканей. Признаком инфильтративного роста за пределы капсулы узла является нечеткость его контуров. Следует также определять вовлечение в опухолевый конгломерат прилежащих органов и структур, описывать характер этого вовлечения.

По данным T. Arita и соавт. (1993), УЗИ эффективно и при оценке изменений лимфатических узлов в динамике.

Оценивая состояние лимфатических узлов, следует помнить, что наличие измененного лимфатического узла может свидетельствовать как о гиперплазии узла, так и о метастатическом его поражении, однако при множественном опухолевом поражении метастазы могут принадлежать разным опухолям. Так, Н.И. Богданская (1978) описала случай одновременного поражения шейного лимфатического узла метастазами рака щитовидной железы и лимфосаркомы (рис. 11).

Рис. 11. ЛГМ. Кровоток в лимфатических узлах шеи.

Достаточно характерная ультразвуковая картина лимфатических узлов наблюдается при лимфогранулематозе. При этом в большинстве случаев видно несколько увеличенных лимфатических узлов (одна или несколько групп лимфатических узлов). Узел имеет овальную или округлую форму, четко видимую капсулу, гомогенную, чаще слабо гипоэхогенную структуру. Группа увеличенных лимфатических узлов («пачка») представлена четко отграниченными, не прорастающими капсулу и не сливающимися между собой лимфатические узлы (как при метастатическом поражении, в виде конгломерата) и может локализоваться в какой-либо одной области (например, надключично справа или слева) или в нескольких областях (увеличенные лимфатические узлы средостения, надключичные и в нижней трети шеи с одной или обеих сторон и др.).

Литература

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Источник