Костальная плевра что такое
Костальная плевра что такое
Торакоскопическая картина наблюдается тогда, когда плевра не изменена или изменена очень мало. При длительном пневмотораксе, особенно когда он осложнялся плевритом, плевра бывает изменена, утолщена и торакоскопическая картина представляется однообразно серой.
После осмотра костальной плевры переходят к осмотру легкого. Прежде всего бросается в глаза, что легкое постоянно находится в движении, которое складывается из дыхательных экскурсий и толчков, передающихся от пульсации сердца. Последнее очень хорошо видно слева. При самом большом коллапсе дыхательные движения в легком все же сохраняются.
Если висцеральная плевра не изменена, совершенно ясно можно различить здоровые участки легкого и участки, пораженные туберкулезом. Здоровые участки нежнорозового цвета; очень хорошо видны дольки легкого и антракотические включения. Пораженные туберкулезом участки имеют сероватый и серовато-синий цвет. Ввиду того что в подавляющем большинстве случаев туберкулез поражает верхние участки легкого, такой цвет мы обычно наблюдаем в верхнем и среднем поле.
Сращения, как правило, отходят от туберкулезных участков легкого; чрезвычайно редко приходится видеть сращения, отходящие от здоровых отделов. Если иногда и наблюдаются сращения в области здоровых участков легкого, то это большей частью нежные соединительнотканные спайки, не оказывающие никакого влияния на течение процесса. Если висцеральная плевра изменена и потеряла свою прозрачность, то обычно мы не можем отличить здоровые участки легкого от пораженных, так как все легкое имеет однородный вид, обычно сероватого цвета.
Таким образом, при торакоскопии можно видеть только поверхность органа, а то, что делается в его глубине, например, глубоко расположенные туберкулезные очаги, остается совершенно недоступным. Поэтому диагностическая ценность торакоскопии для распознавания легочных процессов чрезвычайно незначительна, но зато истинную картину состояния плевры может дать нам только торакоскопия.
Торакоскоп
Главный инструмент, применяемый при операции Якобеуса,— это торакоскоп, или плевроскоп,— инструмент с оптической системой. Первые торакоскопии Якобеус делал обыкновенным цистоскопом, но в дальнейшем видоизменил его. Инструмент этот, усовершенствованный Унферрихтом, несмотря на некоторые недостатки, все же имеет до настоящего времени самое широкое применение. Торакоскоп Якобеуса-Унферрихта представляет собой прямую трубку, имеющую на одном конце окуляр, на другом конце—электрическую лампочку, а около лампочки сбоку— оптическую систему. Следовательно, предметы рассматриваются: под углом в 90°. Главный недостаток боковой оптической системы заключается в том, что при различных положениях торакоскопа изображение рассматриваемого предмета будет получаться то в прямом, то в обратном направлении.
Другой недостаток состоит в том, что величина рассматриваемого предмета изменяется в зависимости от приближения или удаления торакоскопа.
По мнению Зингера, эти недостатки являются весьма существенными и затрудняющими ориентировку; поэтому он предпочитает пользоваться сконструированным им самим торакоскопом, представляющим простую трубку, наружное отверстие которой закрыто обыкновенным стеклом, препятствующим выхождению воздуха из плевральной полости. Освещается плевральная полость небольшой лампочкой, помещающейся у внутреннего отверстия торакоскопа.
Однако при оптической системе мы получаем значительное увеличение поля зрения, что позволяет в короткий срок осмотреть всю плевральную полость, тогда как торакоскоп Зингера дает чрезвычайно ограниченное поле зрения и для обозрения доступна только незначительная часть грудной стенки или легкого. Небольшой наклон инструмента позволяет осмотреть соседний участок и т. д. Чтобы создать общую картину, нужно эти изображения суммировать в памяти. Нет необходимости разъяснять, насколько несовершенен и примитивен торакоскоп, предложенный Зингером, и едва ли есть какая-либо целесообразность пользоваться этим инструментом при наличии прекрасных инструментов с оптической системой.
Патология плевры (схемы)
Плевра в норме
Плеврой (pleura) называют тонкую, гладкую, богатую эластичными волокнами серозную оболочку, которой покрыты легкие. Различают два вида плевры, одна из которых сростается с тканью легких, а другая с внутренней стороны устилает стенки грудной полости. Легочную плевру называют висцеральной, а ту, которая устилает стенки грудной полости — париетальной. Вокруг каждого легкого образуется герметически замкнутая плевральная полость, которая содержит небольшое количество плевральной жидкости. Эта жидкость, в свою очередь, способствует облегчению дыхательных движений легких. В норме плевральная полость заполнена 20-25 мл плеврозной жидкости.
Плевральный выпот
Плевральный выпот – патологическое накопление жидкости в плевральной полости.
В зависимости от свойств накопившейся жидкости, а также характера патологического процесса в плевраль ной полости различают:
— гидроторакс — накопление в плевральной полости транссудата, так называемой невоспалительной жидкости; гидротораксом также иногда называют накопление в плевральной полости жидкости неизвестных свойств и происхождения;
— экссудативный плеврит — это воспалительный процесс плевры, который сопровождается накоплением в плевральной полости экссудата — воспалительной жидкости;
— эмпиема плевры (пиоторакс) — гнойный воспалительный процесс плевры, который сопровождается на коплением в плевральной полости гноя;
— гемоторакс — накопление в плевральной полости крови; чаще всего встречается при травмах грудной клетки;
— хилоторакс — накопление в плевральной полости лимфы, которое бывает при травмах грудного лимфатического протока или опухолях средостения.
Округлый ателектаз
Округлый ателектаз – участок коллабированного легкого округлой формы. Данные изменения обусловлены инвагинацией плевры и утолщением междольковых перегородок на фоне фиброза.
Типичные изменения при округлом ателектазе, которые визуализируются на КТ.
Утолщение плевры
Утолщение плевры, обусловлено следующими процессами:
Диффузное утолщение плевры относится к морфологическому типу плеврального утолщения. Данные патологические изменения, обусловленны как злокачественными, так и доброкачественными процессами:
Мезотелиома плевры
Мезотелиома плевры — это единственная значимая первичная злокачественная опухоль мезотелия плевральный полости.
Эпидемиология
Примерно в 70-80% всех случаев в анамнезе имеется воздействие асбеста.
Патология
Мезотелиома плевры развивается из покровного эпителия плевры (мезотелия), отсюда и название. Опухоль может расти в виде узла в какой-либо части висцеральной или париетальной плевры (узловатая форма) или чаще диффузно распространяется по плевре, инфильтрируя её, как бы футляром окутывая лёгкое (диффузная форма). Если полость плевры остаётся свободной, то в ней наблюдается скопление серозно-фибринозного или геморрагического экссудата.
Гистологически опухоль чаще всего имеет строение аденокарциномы или солидного рака. Кроме того, выделяют фиброзную, тубулярную и смешанную форму мезотелиомы плевры. Злокачественные мезотелиомы метастазируют в регионарные лимфатические узлы (96,5%), в другое лёгкое и плевру (75%), в перикард. Гематогенные метастазы наблюдаются значительно реже.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется слабо визуализируемая тонкая изогнутая тень, лежащая поверх заднелатеральной поверхности правого VII ребра и являющаяся нормальной малой щелью. Большие щели не визуализируются. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: характерная для этой проекции частичная визуализация малой и обеих больших (косых) щелей. Задняя поверхность малой щели изгибается вниз и пересекается с правой большой щелью. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции, изображение урезано до корня легкого: определяется малая щель, идущая позади ее пересечения с правой большой щелью. Левая большая щель (изображена спереди от этого пересечения) обычно идет более круто, чем правая большая щель и начинается сзади на уровне тела IV грудного позвонка. Правая большая щель обычно начинается на уровне тела V грудного позвонка. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяется межреберный тяж, визуализируемый в виде тонкой линейной тени (1-2 мм в толщину) по ходу внутренних краев межреберных пространств. Тяж соединяет внутренние поверхности ребер и образован двумя листками плевры, внеплевральной жировой тканью, внутригрудной фасцией и внутренней межреберной мышцей. Тяж не визуализируется на внутренних поверхностях ребер, поскольку здесь отсутствует межреберная мышца. Тяж виден лучше в околопозвоночной области, в особенности улиц, страдающих ожирением. 
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: в верхнем отделе грудной полости определяются правая и левая большие щели в виде тонких изогнутых структур, передние поверхности которых имеют ход от прямого до чуть изогнутого. 
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: определяются средние отделы больших щелей вблизи уровня корня легкого, имеющие почти прямую форму. 
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне нижнего отдела грудной полости определяется измененный контур больших щелей и выпуклость передних поверхностей обеих больших щелей. Такое изменение формы по ходу вертикальной оси большой щели описывается как строение по типу «пропеллера». Изменения в такой нормальной конфигурации могут наблюдаться при потере объема. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: определяется анатомическое строение малой щели, визуализируемой в виде тонкой линейной тени, идущей через весь средний отдел правой половины грудной клетки, начинающейся вблизи подмышечного отдела правого VI ребра с медиальным концом в области междолевой артерии. Обратите внимание, что линейная тень ни разу не пересекает сосуды корня легкого. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: определяются передний и задний отделы малой щели, характерным образом плавно сгибающейся вниз. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: определяется малая щель в виде двух близко расположенных линейных теней, идущих почти параллельно. Изогнутая форма обусловливает частую визуализацию малой щели в виде двойной линии на рентгенограммах в прямой проекции при контакте пучка рентгеновских лучей с тангенциальными структурами щели в двух областях по ее ходу. 
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде изогнутой пучкообразной тени по типу матового стекла. 
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде изогнутой тени с четкими границами. Обратите внимание на неполную малую щель, способствующую паренхиматозному сообщению и коллатеральному току воздуха между верхней и средней долями правого легкого. 
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде относительно бессосудистой области, имеющей приблизительно треугольную форму. 
КТ с контрастированием (легочное окно), корональный срез: нормальное анатомическое строение щелей в корональной плоскости. Начало малой щели наблюдается вблизи подмышечного отдела правого VI ребра. Большие щели ориентированы чуть косо. 
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: вблизи уровня корней легких медиально определяется конец малой щели вблизи правой междолевой артерии и разделение ей верхней и средней долей правого легкого. Правая большая щель разделяет нижнюю долю правого легкого и верхнюю и среднюю доли правого легкого; левая большая щель разделяет верхнюю и нижнюю доли левого легкого. 
КТ с контрастированием (легочное окно), корональный срез: определяется начало правой большой щели сзади на уровне тела позвонка Т5 начало левой большой щели на уровне тела позвонка Т4. На заднем корональном срезе средняя доля уже не визуализируется.
На рисунке показаны неполные большие щели с двух сторон, идущие внутрь от легочных поверхностей, но не достигающие корня легкого. Висцеральный листок плевры образует складку в области медиального конца каждой неполной щели. 
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется неполная правая большая щель и полная левая большая щель. В этом случае неполная правая большая щель обеспечивает сообщение между тканями верхней и нижней долей правого легкого. 
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется добавочная левая малая щель, расположенная спереди от нормальной левой большой щели. 
КТ с контрастированием (легочное окно), сагиттальный срез: в правой половине грудной клетки определяются нормальные малая и большая правые щели. Также ниже и позади малой щели наблюдается верхняя добавочная щель. 
Изображение составлено из двух аксиальных срезов на уровне основания правого легкого, полученных при КТ с контрастированием (легочное окно): определяется нижняя добавочная щель, визуализируемая в виде слегка изогнутой линейной тени, разделяющей медиальный базальный сегмент и остальные базальные сегменты нижней доли правого легкого. 
На рисунке показана картина при нормальной миграции первичной задней кардинальной вены к трахеобронхиальному углу с формированием нормальной непарной вены. 
Ранняя миграция непарной вены вниз от верхушки правого легкого с образованием добавочной непарной щели, состоящей’из четырех листков плевры. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до верхней доли правого легкого: определяется добавочная непарная щель, визуализируемая в виде изогнутой тени, идущей вниз и медиально от верхушки правого легкого. Каплевидная тень на нижнем конце щели является непарной дугой. Обратите внимание на отсутствие непарной дуги в правом трахеобронхиальном углу.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до верхнего отдела правой половины грудной клетки: определяется воздух в правой плевральной полости, что согласуется с пневмотораксом. Обратите внимание на линию висцерального листка плевры и отсутствие признаков легкого на его периферии. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется крупный правосторонний напряженный пневмоторакс, обусловивший спадание правого легкого и смещение трахеи и верхнего отдела средостения влево. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется слоистый плевральный выпот, перекрывающий половину диафрагмы на той же стороне. В этом случае можно предположить наличие как минимум 500 мл плевральной жидкости. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется формирование слоев выпота сзади в нижней части левой плевральной полости. Скопление жидкости имеет выгнутый/менисковидный передний край. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правой половины грудной клетки: у пациента с недавно перенесенной остановкой сердца определяется очаговая тень в среднем отделе правой половины грудной клетки, имеющая как четкую, так и размытую (неполную) границы, что говорит о внепаренхиматозном поражении. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется тень лентовидной формы. После диуреза и терапии возникшей ранее остановки сердца тень полностью исчезла, что является признаком внещелевого скопления жидкости или псевдоопухоли. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента страдающего раком легкого, ранее получавшего лучевую терапию, определяется значительный отграниченный плевральный выпот. Обратите внимание на лучевой фиброз в прилегающем легком. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента с эмпиемой определяется симптом разделения плевры на фоне инкапсулированного скопления жидкости по заднелатеральной поверхности правой нижней плевральной полости. Накапливающие контраст гладкие утолщенные листки плевры «разделяются» и заключают в себя аномальное скопление жидкости. Обратите внимание на газ в плевральной полости, наличие которого говорит о бронхоплевральной фистуле. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у пациента, контактировавшего с асбестом 20 лет назад, определяется множество кальцифицированных бляшкообразныхх теней с нечеткими границами, лежащими поверх ребер и расположенных по ходу диафрагмальной части плевры. У части этих теней границы выглядят неполными. Также наблюдается плотный вертикальный пучок из кальцифицированных бляшек в правой околопозвоночной области. 
КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у этого же пациента на уровне дуги аорты определяется множество разобщенных областей утолщения плевры по типу бляшек с признаками кальцификации. Создается впечатление, что несколько бляшек расположены по ходу внутренней поверхности ребер и визуализируются в виде утолщений реберной части париетального листка плевры. 
КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у того же пациента определяются кальцифицированные плевральные бляшки по ходу диафрагмальной части плевры с двух сторон. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у пациента с левосторонней туберкулезной эмпиемой в анамнезе определяется выраженное утолщение и кальцификация плевры в латеральном отделе левой половины грудной полости. 
КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется утолщение и кальцификация плевры, окружающей небольшое хроническое скопление плевральной жидкости, что говорит о наличии фиброторакса. 
Различные варианты формы и строения плевральных объемных образований, включая обусловленные инкапсулированными скоплениями жидкости. Плевральные объемные образования по ходу щелей могут быть веретенообразными, а возникшие по ходу поверхностей периферической плевры могут представлять собой симметричные или асимметричные лентовидные структуры с притупленными или острыми углами на границе с прилегающей плеврой. Паренхиматозные образования могут инвазировать прилегающую плевру. 
Рисунок составлен из изображений, полученных при рентгенографии грудной клетки в ЗП (слева) и боковой проекциях (урезаны) и бесконтрастной КТ в аксиальной плоскости (легочное окно) (справа): в той же области определяется характерная лентовидная форма плеврального объемного образования с притупленными краями на границе объемного образования и прилегающей плевры. При прохождении пучка рентгеновских лучей через объемное образование такой формы он формирует ортогональные рентгенографические изображения, часто имеющие вид теней с неполными границами. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левой половины грудной клетки: у пациента с локализованной фиброзной опухолью плевры определяется новообразование, визуализируемое в виде дольчатого мягкотканного объемного образованиями с четкими границами, визуализируемыми при рентгенографии в прямой проекции. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется плевральное объемное образование, визуализируемое в виде дольчатого образования в заднем отделе левой половины грудной клетки. В этой проекции визуализируются передняя, верхняя и нижняя границы образования, а задняя границы перекрыта. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно): у этого же пациента определяется дольчатое однородное плевральное объемное образование в заднем отделе левой половины грудной клетки, согласующееся с подтвержденной при биопсии локализованной фиброзной опухолью плевры. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: с двух сторон грудной клетки определяется множество циркулярных дольчатых плевральных теней с поражением обеих половин грудной клетки по ходу поверхности средостенной части плевры. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется протяженное узловое утолщение плевры, согласующееся с солидными метастазами в плевре. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется множество дольчатых плевральных теней, циркулярно окружающих правое легкое и идущих по ходу средостенной поверхности плевры. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у того же пациента определяется правосторонний плевральный выпот и распространенное циркулярное и узловое утолщение плевры в правой половине грудной клетки. По данным биопсии подтверждена злокачественная плевральная мезотелиома. В дифференциальный диагноз включаются солидные метастазы в плевре, лимфома и инвазивная тимома.