Косвенные признаки патологии панкреато билиарной зоны что это такое
Функциональные расстройства желчного пузыря — это нарушения его тонуса и моторики, при отсутствии органических изменений (деформации, камни, полипы). Принципиально выделяют 2 типа нарушений – по гиперкинетическому типу, когда отток желчи слишком быстрый, и гипокинетическому типу, когда желчь вовремя не эвакуируется и застаивается в желчном пузыре.
Причин расстройства много:
Современная классификация функциональных расстройств по Римским критериям IV включает в себя:
Е. Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди
Е1а. Функциональное билиарное пузырное расстройство
Е1b. Функциональное расстройство билиарного сфинктера Одди
Е2.Функциональное расстройство панкреатического сфинктера Одди
Общие проявления функциональных нарушений со стороны желчевыводящих путей, согласно Римским критериям, должны включать приступы боли в правом подреберье и/или подложечной области в сочетании со всеми ниже перечисленными признаками:
• длительность эпизодов боли не менее 30 мин;
• повторение приступов с разными интервалами (не ежедневно);
• боль нарастает и приобретает характер устойчивой;
• боль имеет достаточную интенсивность, чтобы нарушить деятельность пациента или заставить его обратиться за срочной медицинской помощью;
• дефекация, прием антацидов или изменение положения тела не приводят к облегчению боли;
• исключены другие патологические процессы, которые могли бы объяснить появление данных симптомов.
Дополнительные, уточняющие, признаки:
• боль сочетается с тошнотой и рвотой;
• боль иррадиирует в спину или правую подлопаточную область;
• боль пробуждает пациента от ночного сна.
Ультразвуковое исследование помогает:
С помощью трансабдоминального УЗИ или динамической гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ) можно оценить функцию сократимости желчного пузыря после провокации пробным завтраком или внутривенного введения холецистокинина. В норме после стимуляции холецистокинином объем желчного пузыря уменьшается на 40% и более. При этом необходимо тщательно оценить анамнез в отношении приема препаратов, влияющих на сократимость гладкомышечных волокон.
Если имеются подозрения на наличие мелких конкрементов (
Клиника: 09:00-20:00, Пн-Сб, кроме воскресенья
Приём анализов: 09:00-16:00, Пн-Пт, Субб 09:00-15:00, кроме воскресенья
Аптека: 10:00-21:00 Пн-Сб, кроме воскресенья
Косвенные признаки патологии панкреато билиарной зоны что это такое
Резюме: С развитием медицинских технологий появилась перспектива внедрения в клиническую практику новых методик, выполняемых при эндоскопическом ультразвуковом исследовании, таких как контрастное усиление (CH-EUS) и эластография (EUS-E). На сегодняшний день актуальной задачей является оценка диагностической точности и определение места указанных методик в диагностическом алгоритме обследования пациентов с заболеваниями поджелудочной железы. В данной работе представлен анализ результатов проведения EUS-E и CH-EUS у 37 с солидными образованиями и CH-EUS у 20 пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы.
Опыт эндоскопического лечения ретродуоденальной перфорации, возникшей при эндоскопической папиллосфинктеротомии
В последние десятилетия в лечении патологии органов панкреатобилиарной зоны крайне широко используются эндоскопические ретроградные вмешательства. При этом эффективность лечебных транспапиллярных вмешательств на билиарном тракте и протоковой системе поджелудочной железы варьирует от 82 до 98,1% (1), а частота осложнений колеблется от 5 до 9%, с общей летальностью до 0,33% (2).
Оценка отдаленных изменений после открытой и миниинвазивной холецистэктомии
Количество пациентов с желчнокаменной болезнью составляет около 15% от всего населения России. Количество диагностируемых отдаленных осложнений составляет до 30% случаев. Целью исследования являлось определение количества отдаленных осложнений после применения открытой и миниинвазивной холецистэктомий.
Incidental pancreatic lesions- role of EUS- FNA
The practice of medicine has incorporated and essentially mandated the liberal use of cross sectional imaging. Consequently there is a growing number of incidentally discovered abnormalities of the pancreas. There is a variety of such lesions: cysts, masses, abnormalities of the pancreatic duct which can be benign, premalignant or malignant.
Эндосонография в диагностике холедохолитиаза
Одним из критических моментов в лечении пациентов с подозрением на холедохолитиаз является отбор пациентов, которым показана эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). ЭРХПГ не является безопасной процедурой и может сопровождаться различными осложнениями (панкреатит, кровотечение, перфорация) с риском развития по данным разных авторов от 4 до 15%. В идеале это потенциально опасное исследование должно применяться только у пациентов с доказанным холедохолитиазом, которым требуется интервенционное вмешательство для его устранения.
Эффективность послеоперационной дуоденоскопии в профилактике осложнений миниинвазивной холецистэктомии
Применение малоинвазивных технологий на сегодняшний день занимают ведущее место в лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ). Общее количество ранних и поздних осложнений хирургического лечения ЖКБ достигает 30-40%. Однако частота выявления постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) встречается в 5-40% случаев. Целью исследования являлось определение частоты эндоскопически диагностируемых изменений в области большого дуоденального сосочка после малоинвазивной холецистэктомии.
Эндоскопическая и хирургическая тактика при билиарном панкреатите
Пациенты, поступающие с билиарным панкреатитом, часто требуют эндоскопической операции (ретроградная холангиопанкреатография, папилосфинктеротомия). Пациенты с острым билиарным панкреатитом были разделены на исследуемую и контрольную группы. В исследуемую группу вошли 77 пациентов с острым билиарным панкреатитом, находившиеся на лечении в 2012 – 2013 годах (все пациенты, которым выполнены ЭРХГ и ЭПСТ по поводу билиарного панкреатита).
Эндоскопические вмешательства при папиллостенозе
Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) является одним из распространенных заболеваний папиллы. Основным методом диагностики поражений БСДК является дуоденоскопия и РПХГ, при которых выявляются воспалительные и рубцовые изменения сосочка, сужения терминального отдела холедоха, устья главного панкреатического протока, полипы и другие заболевания.
Малоинвазивные комбинированные операции при холедохолитиазе
Современные представления о хирургическом лечении осложненных форм желчнокаменной болезни, в частности – холедохолитиаза, отличается от методов оперативного лечения, применяемых несколько десятилетий назад. Развитие современной хирургии неразрывно связано с прогрессом в малоинвазивных технологиях, которые используются в лечении больных с обтурационной желтухой. Во многих современных клиниках в настоящее время крайне редко выполняют холедохолитомию с помощью традиционных хирургических вмешательств.
Миниинвазивные методы диагностики и лечения у больных с хроническим калькулезным холециститом, осложненный холедохолтиазом
Актуальность проблемы диагностики и лечения холедохолитиаза обусловлена увеличением количества больных желчнокаменной болезнью, отсутствием тенденции к снижению частоты осложненных вариантов ее течения. Большинство больных с холедохолитиазом пожилого и старческого возраста. Поиск малоинвазивных способов лечения холедохолитиаза при желчнокаменной болезни не теряет актуальности.
Протезирование рубцовой стриктуры гепатикохоледоха. Клинический случай
Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует клиническую эффективность протезирования гепатикохоледоха в отдалённом послеоперационном периоде саморасправляющимся покрытым нитиноловым стентом вследствие его повреждения при холецистэктомии и формированием рубцовой стриктуры.
Эффективность современных чреспапиллярных эндоскопических вмешательств в лечении больных с механической желтухой
Целью данной работы было определить эффективность эндоскопических чреспапиллярных методов в диагностике и лечении пациентов с механической желтухой различной этиологии в условиях нашей клиники.
Первый опыт трансмурального дренирования жидкостных образований поджелудочной железы в Красноярском крае
Жидкостные образования поджелудочной железы (ПЖ) могут возникать вторично вследствие скопления жидкости после некроза тканей поджелудочной железы, травмы. При хроническом панкреатите жидкостные образования могут встречаться в 20-40% случаев. Чаще всего показаниями к лечению жидкостных образований ПЖ являются боль в животе, обструкция выходного отдела желудка, быстрое насыщение, потеря веса, желтуха и инфицирование образования.
Лечение больных с механической желтухой (МЖ) остается актуальной проблемой хирургической гепатологии. Одной из причин, вызывающих механическую желтуху является опухолевое поражение органов панкреатобилиарной зоны [1]. В настоящее время эндоскопическое билиодуоденальное стентирование желчных путей считается «золотым» стандартом при паллиативном лечении обструкции желчных путей бластоматозного генеза или этапом подготовки пациентов к последующему радикальному хирургическому лечению [2]. При этом наиболее сложным для эндоскопической коррекции является высокий блок билиарного тракта, причинами которого могут являться опухоль гепатикохоледоха с рапространением на долевые протоки или без него, поражение желчного пузыря и компрессия лимфоузлами гепатодуоденальной связки или метастазами печени проксимальных отделов внепеченочных либо внутрипеченочных протоков.
Первый опыт вирсунгоскопии в диагностике внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли поджелудочной железы.
Внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли (intraductal papillary mucinous neoplasm — IPMN) — группа внутрипротоковых муцинпродуцирующих кистозных опухолей поджелудочной железы с высоким риском озлокачествения, которые могут быть представлены широким гистологическим спектром в зависимости от степени протоковой дисплазии. Внутриэпителиальный рост опухоли вдоль главного панкреатического протока (ГПП) или его ветвей, характеризуется сегментарным или диффузным расширением протоковой системы поджелудочной железы, в слизистой которой отмечается пролиферация муцинпродуцирующих клеток. В настоящее время общемировой накопленный опыт в диагностике и лечении данной патологии дает основания полагать, что по мере нарастания диспластических изменений эпителия опухолевая трансформация IPMN приводит к развитию сначала неинвазивной, а затем инвазивной IPMN карциномы поджелудочной железы.
Острый панкреатит и панкреонекроз
Острый панкреатит – состояние, требующее неотложного лечения. Если квалифицированная помощь не оказана вовремя, возможно развитие угрожающего жизни состояния – панкреонекроза.
Принято считать, что панкреатит чаще всего развивается у людей, злоупотребляющих алкоголем. Это не так. Если человек выпивает алкоголь регулярно изо дня в день, поджелудочная железа адаптируется к этому воздействию, а для возникновения воспаления нужен серьёзный толчок. Чаще всего панкреатит развивается как раз у тех, кто выпил недоброкачественный алкоголь. Частая история: с острой болью в животе, которая потом оказывается панкреатитом, в стационар поступает молодой человек, который где-то развлекался, что-то отмечал и в какой-то момент выпил неизвестный алкогольный напиток.
Первый симптом острого панкреатита – боль в эпигастральной области – в районе солнечного сплетения. Боль не острая, но постоянная, ноющая, тянущая. Она носит надсадный, давящий характер. Пациент не может найти такое положение тела, которое бы облегчило ситуацию. Эта боль часто иррадиирует в спину, в поясницу. Развиваются диспептические явления – тошнота, рвота, многократный жидкий стул. Из-за болевого шока возникает тахикардия, снижается артериальное давление, появляется холодный липкий пот.
Ситуация, когда у пациента развиваются вышеперечисленные симптомы – экстренная. Если вы обнаружили у себя симптомы острого панкреатита, не нужно самостоятельно принимать лекарства. Также не нужно думать, что это «голодные» боли, и заедать их, надеясь на облегчение. Лучше не станет, станет только хуже. Следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в экстренное отделение больницы.
Ильинская больница круглосуточно готова к оказанию экстренной помощи пациентам с острым панкреатитом. В первую очередь будет проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, позволяющее выявить отек поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока. Для уточнения диагноза проводится компьютерная томография органов брюшной полости. Оперативно выполняется биохимический анализ крови, позволяющий подтвердить, что у пациента действительно есть панкреатит (повышается амилаза).
Если, начав консервативную терапию, врач на контрольном УЗИ видит, что отёк не уменьшился, если биохимические анализы крови показывают, что амилаза не снижается, самочувствие пациента не улучшается – значит, проведение консервативной терапии не даёт ожидаемых результатов и есть риск развития панкреонекроза. В такой ситуации хирурги Ильинской больницы выполняют эндоскопическую операцию. Через рот в просвет двенадцатиперстной кишки заводится специальный тонкий и гибкий эндоскоп – дуоденоскоп. Через большой дуоденальный сосочек хирург заводит в главный панкреатический проток стент. Как только стент установлен, секрет поджелудочной железы снова сможет поступать прямо в двенадцатиперстную кишку. Давление в протоке снижается, уменьшается отёк в железе, развитие панкреонекроза исключается. Отек поджелудочной железы серьезно затрудняет эти деликатные манипуляции, от хирурга требуется филигранное владение эндоскопической техникой.
Если у пациента развился панкреонекроз, хирурги Ильинской больницы выполняют экстренную малоинвазивную операцию. Через три небольших разреза (10 мм) в брюшную полость вводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. Камера эндоскопа позволяет осмотреть поджелудочную железу под большим увеличением и выявить очаги некроза. Некротизированные участки поджелудочной железы удаляются, устанавливаются дренажи для отвода панкреатического сока из брюшной полости наружу.
При остром панкреатите секрет поджелудочной железы и другие жидкости скапливаются в забрюшинном пространстве, ухудшая состояние пациента. При наличии показаний, хирурги Ильинской больницы проводят малоинвазивное вмешательство – пункцию с установкой дренажей. Пункция проводится под контролем УЗИ. Дренажи эвакуируют излишек поджелудочного секрета, что облегчает состояние пациента, улучшает эффект от консервативной терапии и позволяет избежать большего объема хирургического вмешательства.
Пациенты с острым панкреатитом и панкреонекрозом нуждаются в длительном стационарном лечении, направленном на ликвидацию воспалительного процесса в железе. Все палаты стационара Ильинской больницы одно- или двухместные. Никаких препятствий для посещения пациента родственниками в Ильинской больнице нет, посещение – круглосуточное. Все жизненно важные показатели пациента (пульс, давление, сатурация кислорода и др.) контролируются специальными мониторами и фиксируются электронной системой. Узнать больше.
После выписки из стационара динамическое наблюдение за пациентом осуществляет его семейный врач в сотрудничестве с оперировавшим хирургом и другими специалистами.
Билиарнозависимый панкреатит (описание клинического случая)
Как показали результаты ретроспективного (20-летний период) исследования, посвященного анализу причин развития острого панкреатита, билиарнозависимый панкреатит встречается у 26,9% пациентов [1]. Основной причиной его развития является желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Острый панкреатит рассматривается как одно из основных осложнений ЖКБ [2].
Последние десятилетия во всем мире наблюдается тенденция к увеличению частоты развития билиарного панкреатита в результате роста заболеваемости ЖКБ [3]. Так, по данным разных авторов, частота развития билиарного панкреатита у больных ЖКБ составляет 25–90% [4].
Ведущим фактором в патогенезе билиарного панкреатита является повышение давления в желчных протоках вследствие возникновения механического препятствия (конкремент, билиарный сладж, стриктура, опухоль и др.), особенно дистальнее места слияния общего желчного с главным панкреатическим протоком, либо дисфункции сфинктера Одди. Развитие на этом фоне патологического билиопанкреатического рефлюкса и нарушение оттока панкреатического секрета могут привести к возникновению острого билиарного панкреатита [5].
Билиарнозависимый панкреатит отличается от панкреатита иной этиологии (алкогольный, алиментарный, посттравматический) тем, что этиологический фактор, как правило, не устраняется. Его воздействие продолжается на фоне развивающегося процесса в поджелудочной железе (ПЖ) и парапанкреатической клетчатке [6].
Особое значение в развитии билиарного панкреатита придается билиарному сладжу. Частота его выявления у больных с идиопатическим панкреатитом составляет 30–75%. При исследовании желчи в течение первых суток от начала панкреатической атаки билиарный сладж выявляется в 80% случаев [7].
В одном из исследований ученые наблюдали за 104 пациентами с билиарным сладжем в течение 630 дней (21 месяц). У 25 (24%) больных развились осложнения, такие как холелитиаз, холецистит, холедохолитиаз и панкреатит. При этом у 12 пациентов отмечался некалькулезный холецистит, у двоих – острый калькулезный холецистит. Зарегистрировано шесть случаев холецистолитиаза, один случай холедохолитиаза, четыре – панкреатита [8].
Таким образом, клиническое значение билиарного сладжа переоценить сложно, поскольку он:
Кроме того, билиарный сладж, содержащий микролиты, может свободно проходить по протоковой системе и вызывать необъяснимые боли в правом подреберье у 83% больных [9].
Билиарный сладж формируется в желчном пузыре в результате дестабилизации физико-химического состояния желчи и преципитации ее основных компонентов.
К факторам, способствующим персистенции билиарного сладжа, относятся гипотония желчного пузыря и гипертонус сфинктера Одди. Постоянный пассаж сладжа по желчным путям приводит к повреждению слизистой оболочки, главным образом в области сфинктера Одди. Травматизация слизистой оболочки вызвана микролитами, составляющими основную часть билиарного сладжа. Как следствие, сначала развивается вторичная дисфункция сфинктера Одди, затем формируется стенозирующий папиллит [4].
Помимо конкрементов и билиарного сладжа обострения панкреатита могут быть вызваны дисфункцией сфинктера Одди [10], в том числе у больных после холецистэктомии [11]. Так, у 18,8% пациентов с хотя бы одним эпизодом острого панкреатита или хроническим идиопатическим панкреатитом выявляется панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди [11].
Фармакотерапия билиарнозависимого панкреатита может быть этиологической и патогенетической. При наличии показаний (ЖКБ, обструкция желчного потока) проводится эндоскопическое или хирургическое лечение.
Этиологическая терапия предполагает использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Патогенетическая зависит от типа преобладающих нарушений. При гипомоторных нарушениях назначают прокинетики (домперидон, итоприд), при гипермоторных – спазмолитики (мебеверин). Применяют также комбинированные препараты, оказывающие одновременно и холеретическое, и спазмолитическое действие.
По механизму действия спазмолитики подразделяют на нейротропные и миотропные. Нейротропные блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки. Они осуществляют блокаду М1-, М2- и М3-холинорецепторов гладкой мышечной клетки. Среди нейротропных спазмолитиков выделяют:
Миотропные спазмолитики уменьшают мышечный тонус за счет прямого воздействия на гладкомышечные клетки. К таким спазмолитикам относятся блокаторы ионных каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 4-го типа, нитраты. Миотропные спазмолитики подразделяют:
Что касается патогенетической терапии, препаратом выбора для пациентов с функциональными заболеваниями билиарного тракта являются лекарственные средства, селективно релаксирующие гладкую мускулатуру органов желудочно-кишечного тракта. Препараты этой группы, в частности мебеверин, обладают релаксирующей селективностью в отношении сфинктера Одди, в 20–40 раз превышающей эффект папаверина. При этом мебеверин оказывает нормализующее действие на мускулатуру кишечника, устраняя функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазм и не вызывая при этом нежелательной гипотонии [13].
Рассмотрим клинический пример, демонстрирующий результат успешного лечения билиарнозависимого панкреатита за счет назначения этиологической и патогенетической терапии.
Больная К. 76 лет была госпитализирована в отделение патологии поджелудочной железы и желчевыводящих путей Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова для обследования и лечения по поводу неоднократного обострения хронического панкреатита.
При поступлении – жалобы на боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину и грудную клетку, усиливающиеся после еды, тошноту, отрыжку, снижение массы тела на 16 кг за два года.
Из анамнеза известно, что боли в животе впервые появились несколько лет назад. Больная была госпитализирована с болевым синдромом. Диагностированы холедохолитиаз, механическая желтуха. Проведены эндоскопическая папиллосфинктеротомия, экстракция конкремента холедоха, осложнившаяся панкреонекрозом. Проведено консервативное лечение. Через полгода отмечалось повторное ухудшение – интенсивный болевой синдром. Пациентка была вновь госпитализирована. Диагноз: хронический панкреатит, обострение. Через два года выполнена лапароскопическая холецистэктомия. В течение года боли не беспокоили, однако через год они возобновились. Последующие полгода пациентка с диагнозом «обострение хронического панкреатита, транзиторный холедохолитиаз» находилась на стационарном лечении.
При объективном осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Тургор снижен. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 76 уд/мин. Артериальное давление – 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, в эпигастральной области и правом подреберье звездчатые рубцы. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Лабораторно-инструментальные исследования. Клинический анализ крови без патологических отклонений (табл. 1). В биохимическом анализе крови умеренный холестаз (табл. 2). Фекальная эластаза – свыше 200 мкг/г. Эзофагогастродуоденоскопия. Парапапиллярный дивертикул. Состояние после папиллотомии.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Признаки диффузного заболевания печени. Билиарная гипертензия. Расширение гепатикохоледоха. Не исключен холедохолитиаз, хотя конкремент не визуализируется. Диффузные изменения поджелудочной железы (признаки хронического панкреатита).
Для определения дальнейшей тактики лечения выполнена эндосонография панкреатобилиарной зоны. Визуализирована замазкообразная желчь в общем желчном протоке (рисунок).
Вероятно, именно замазкообразная желчь в терминальном отделе общего желчного протока стала причиной частых обострений хронического билиарнозависимого панкреатита.
Для уменьшения литогенности желчи больной назначили препарат УДХК Эксхол® 500 мг в делимых таблетках в дозе 750 мг/сут в три приема. Благодаря такой форме выпуска Эксхол® 500 мг можно гибко дозировать, сокращая количество принимаемых таблеток [14]. При выборе препаратов УДХК это очень важно. Не менее значимый фактор – экономическая составляющая. Выбор препарата в рассматриваемом случае был обусловлен доступностью длительного курсового лечения.
С целью купирования болевого синдрома, устранения спазма и улучшения пассажа желчи в кишку был назначен Спарекс® по 200 мг в два приема перед едой. Через три месяца лечения отмечалась положительная динамика в виде полного купирования болевого синдрома, нормализации биохимических показателей. Наблюдение за больной в последующие шесть месяцев показало отсутствие рецидивов билиарнозависимого панкреатита.
По данным Н.А. Агафоновой и соавт. [14], российский препарат мебеверина Спарекс® не только купирует боль, но и улучшает реологические свойства желчи при ЖКБ.
Оценка безопасности и переносимости мебеверина проводилась в исследованиях, включивших свыше 3500 больных [13]. Во всех исследованиях отмечалась хорошая переносимость препарата без развития побочных эффектов, в том числе при увеличении дозы. Мебеверин не вызывает гематологических и биохимических изменений, не оказывает типичных антихолинергических эффектов, в связи с чем может назначаться пациентам с гипертрофией предстательной железы и глаукомой [13], что актуально для пожилых больных.
Таким образом, несмотря на проведенную папиллосфинктеротомию, отток желчи был нарушен, что в свою очередь провоцировало обострения хронического панкреатита. Данных о формировании стриктур не получено. В связи с этим хирургическое вмешательство было нецелесообразным. Ситуация была разрешена путем применения препарата УДХК (Эксхол®) и селективного миотропного спазмолитика (Спарекс®).