Креон или микразим в чем
Что выбрать: Микразим или Креон
При сбоях в работе поджелудочной железы, для улучшения пищеварения, рекомендуют принимать ферментные препараты Микразим или Креон.
Показания к применению
Препараты рекомендованы для улучшения работы пищеварительного тракта при различных болезнях ЖКТ и состояниях, вызванных низкой ферментной активностью поджелудочной железы. Панкреатические ферменты в их составе активизируют процесс переваривания жиров, белков и углеводов, а также стимулируют выработку собственных ферментов.
Показаниями к использованию ферментных средств являются:
Чем отличаются препараты
При сходных показаниях к применению и одинаковом активном веществе средства имеют некоторые отличия. Прежде всего отличаются они дозировкой и активной составляющей. В Микразиме объем панкреатина больше. Это нужно учитывать при назначении препарата, чтобы не вызвать передозировку и, как следствие, сбои в работе пищеварительного тракта.
Отличаются лекарства амилолитической и протеолитической активностью. Количество амилазы и протеазы в составе Креона больше. Наиболее ощутимо это отличие при повышенных дозировках активной составляющей.
В состав Микрозима входит действующее вещество – панкреатин.
Характеристика действующих веществ
В состав обоих средств входит одно и тоже действующее вещество – панкреатин. Он представляет собой смесь ферментов животного происхождения: липазы, амилазы и протеазы.
Производится из экстрактов поджелудочной железы крупного рогатого скота или свиней.
Липаза участвует в процессе расщепления нейтральных жиров, которые поступают в организм вместе с пищей. Процесс переработки заканчивается образованием глицерина и жирных кислот, которые легко и быстро могут быть усвоены организмом и принимают участие в других важных биохимических и обменных процессах.
Амилаза преобразует крахмал в дисахариды и трисахариды. После они преобразуются в глюкозу. Этот фермент входит в состав панкреатического сока, а также слюны, поэтому его недостаток не так критичен, как дефицит липазы.
В пищеварительном соке поджелудочной железы содержатся ферменты, способные расщеплять белки, – это протеазы. Группа объединяет несколько ферментов: трипсин, химотрипсин, эластазу, карбоксипептидазу А и В. Они переваривают белки, поступающие с пищей, преобразуя их в аминокислоты, которые, всасываясь в кишечнике, запускают в организме процесс образования собственных белков. Дефицит панкреатических протеаз для организма не критичен, поскольку такие ферменты есть в желудке.
Что лучше – Креон или Микразим
Какой из двух препаратов окажется эффективнее, зависит от многих факторов: типа заболевания и степени его тяжести, возраста пациента, соблюдаемой им диеты.
Терапия ферментным препаратом Креон может быть неэффективной, если пациент страдает заболеваниями тонкого кишечника.
Терапия ферментными препаратами может быть неэффективной, если пациент страдает заболеваниями тонкого кишечника, в т. ч. дисбактериозом, глистной инвазией, не придерживается установленных дозировок препарата или использует средство, утратившее свою активность.
Совместимость Микразима и Креона
Препараты взаимозаменяемы. Но, несмотря на несущественную разницу, вносить изменения в схему лечения можно только после консультации у врача.
Способ применения и дозировка
Определением необходимой дозировки и длительности лечебного курса должен заниматься врач. Суточная доза не должна превышать 10000 ЕД на килограмм веса пациента.
Капсулы принимают внутрь целиком, не разжевывая, запивая большим количеством воды. Если разовая доза – 1 капсула, то ее следует принять во время еды. Если больше, то некоторая часть может быть принята до еды, а остальное количество – во время нее. Все зависит от назначений врача.
Прием после еды нежелателен. Нарушение графика приема допустимо только в том случае, если пациент забыл принять лекарство вовремя.
При трудностях с глотанием, например, при лечении маленьких детей или пожилых пациентов, капсула может быть раскрыта. Ее содержимое требуется смешать с жидкостью или пищей, которую не нужно жевать, например с пюре или йогуртом. Смесь должна быть принята сразу же после приготовления.
Особые указания
Лечение ферментными препаратами не имеет возрастных ограничений. Но, поскольку у них есть побочные эффекты и противопоказания, использовать их для лечения можно только с разрешения врача.
Беременность и лактация
Прием препаратов беременными женщинами и кормящими матерями может проводиться только с разрешения и под наблюдением врача.
Детский возраст
Препараты могут назначаться для лечения нарушений пищеварения даже у новорожденных. Наиболее частые симптомы для их использования:
Пожилой возраст
Пациенты старшего возраста могут принимать лекарства без ограничений. Возможен прием при гипертонии и патологиях сердечно-сосудистой системы.
Влияния на работу сердца и уровень артериального давления они не оказывают.
Однако во время лечения необходимо контролировать биохимические показатели крови.
Побочные действия Микразима и Креона
Побочные эффекты после приема средств проявляются редко и чаще всего вызваны передозировкой. Характеризуются они появлением:
При появлении негативных симптомов нужно обратиться к врачу. Возможно, он посоветует заменить одно ферментное средство другим.
Противопоказания к применению
Не рекомендуется принимать препараты при индивидуальной непереносимости действующего вещества или других компонентов, входящих в состав лекарства и желатиновых капсул. Противопоказанием к приему является острый панкреатит и обострение его хронической формы.
Влияние на управление транспортным средством
Лекарства не влияют на скорость реакции. Их могут принимать люди, управляющие транспортными средствами и механизмами, требующими повышенной концентрации внимания.
Взаимодействие с другими препаратами
Благодаря натуральному происхождению препараты имеют минимум нежелательных взаимодействий. Их можно использовать одновременно с другими медикаментами. Не рекомендован прием Креона одновременно с акарбозой.
Совместный прием с карбонатом кальция и гидроксидом магния может вызвать снижение активности панкреатина.
При одновременном приеме Микразима и железосодержащих средств может быть снижено всасывание последних.
Совместимость с алкоголем
На время лечения следует воздержаться от употребления алкогольных напитков. Иначе терапевтическое действие препаратов будет снижено.
Передозировка
Превышение установленной дозы средств может вызывать скачок уровня мочевой кислоты в крови или моче. Могут наблюдаться тошнота и рвота, повышенное слюноотделение, боли в области живота. При передозировке назначается симптоматическое лечение.
Условия отпуска из аптек
Оба препарата можно приобрести без рецепта. Исключение составляет только дозировка 40000 ЕД.
Условия хранения
Место, в котором планируется хранить препараты, должно быть сухим, темным и недоступным для детей. Максимальная температура хранения – 25°С.
Срок годности
Хранить препараты, кроме дозировки 10000 ЕД, можно в течение 36 месяцев. Для средства дозировкой 10000 ЕД срок хранения – 24 месяца. После вскрытия упаковки лекарство должно быть использовано в течение 3 месяцев.
Аналоги
Средства со сходным фармакологическим действием:
При назначении следует учитывать, что некоторые аналоги могут быть представлены в другой лекарственной форме, например в таблетированной. Это может оказывать влияние на действие препарата, поскольку таблетки начинают растворяться уже в желудке.
Цена препарата
Средняя стоимость 20 капсул Креона с дозировкой 10 тыс. – 310 руб. Стоимость такого же количества Микразима – около 100 руб. Это же соотношение в цене наблюдается и при покупке препарата в большей дозировке.
Отзывы
Иван, 44 года, Ростов
Длительное время принимал Креон при хроническом панкреатите. Затем перешел на Микразим. Никакой разницы не заметил. Несмотря на то что они отличаются составом, для меня это не критично.
Екатерина, 24 года, Москва
После операции по удалению желчного пузыря начались проблемы с перевариванием пищи. Назначили прием ферментных препаратов. Вначале принимала Креон, но, когда появился Микразим, решила попробовать его. Они взаимозаменяемы, но Микразим дает меньше побочных явлений. После приема Креона у меня иногда появлялись боли внизу живота. А его аналог помогает без осложнений.
Микразим или Креон: что лучше? Вся правда о препаратах!
Креон и Микразим — торговые названия двух из многих препаратов панкреатина. Панкреатин представляет собой экстракт поджелудочной железы животных, обладающий ферментативной активностью, и давно применяется для нормализации пищеварения у людей, страдающих нехваткой собственных панкреатических ферментов (ферментов поджелудочной железы).
Креон производят в Германии на «Эбботт Продактс», дочернем предприятии американского химико-фармацевтического концерна. Производством Микразима занимается ОАО «АВВА РУС» (Россия, г. Киров). Попытаемся сопоставить два препарата, чтобы найти отличия и определить, какой из них лучше выбирать для лечения.
Креон и Микразим: в чем разница?
Состав
Действующее начало обоих препаратов — панкреатин, который дозируют в ЕД (единицах действия) по количеству липазы. Липаза — фермент, расщепляющий жиры. Кроме липазы, в панкреатине присутствуют амилаза (расщепляет углеводы) и протеаза (расщепляет белки).
Лекарственная форма
Для лекарств, содержащих пищеварительные ферменты, особое значение имеет лекарственная форма, то есть то, как эти ферменты «упакованы» во вспомогательных веществах. Оба препарата выпускаются в желатиновых капсулах, только в случае Микразима капсулы практически полностью изготовлены из желатина с добавлением незначительного количества красителей, а капсулы для Креона изготовлены лучше: желатина в них меньше, зато добавлены оксиды железа. Последние и окрашивают желатин, и придают капсуле некоторую устойчивость в кислой среде желудка, и профилактируют развитие железодефицитной анемии (малокровия).
Капсулы обоих препаратов заполнены кишечнорастворимыми, то есть устойчивыми к действию желудочного сока, микросферами с панкреатином.
Механизм действия
Механизм прост: восполнение недостатка собственных панкреатических ферментов пациента ферментами, содержащимися в панкреатине. Это называется заместительной терапией.
Желатин, из которого изготовлены капсулы, является частично разрушенным белком соединительной ткани. Под действием желудочного сока капсулы начинают разрушаться в желудке и окончательно распадаются в 12-перстной кишке. Микросферы постепенно выходят из капсул и смешиваются с пищей.
В 12-перстной кишке микросферы и Креона, и Микразима теряют кишечнорастворимую оболочку, и ферменты из них выходят как раз в том участке пищеварительного тракта, куда в здоровом организме выбрасывается сок поджелудочной железы (ее проток открывается в 12-перстную кишку). Амилаза, липаза и протеаза включаются в процесс переваривания углеводов, жиров и белков, и процесс пищеварения нормализуется. В противном случае, если пища в кишечнике не встретится с панкреатическими ферментами, она в практически непереработанном виде выйдет из кишечника. У пациента будет изнурительная диарея (понос) и истощение (ведь питательные вещества не смогут усваиваться).
Показания
Препараты содержат одно и то же действующее начало, поэтому имеют одинаковые показания к применению. Это все случаи, когда требуется заместительная терапия панкреатическими ферментами:
Противопоказания
Они тоже совпадают:
Формы выпуска и цена
Капсулы Креона и Микразима выпускаются в разных дозировках, выраженных через активность липазы. Так, Креон 10000 (или Креон 10000 ЕД) означает, что в одной капсуле содержится панкреатин с активностью липазы 10000 единиц действия.
Таким образом, цена препаратов в настоящее время одинакова.
Микразим или Креон: что лучше?
Пытаясь сравнить Креон и Микразим, чтобы определить, что же лучше применять при нехватке панкреатических ферментов, можно видеть только одно не особо важное различие между ними.
При одинаковой активности липазы в обоих лекарствах, активность амилазы и протеазы немного ниже у Микразима.
Например, Креон 10000 (то есть активность липазы составляет 10000 ЕД) содержит:
А Микразим 10000 содержит:
Различие небольшое, особенно если учесть, что основной целью доставки панкреатина в 12-перстную кишку является ферментативное воздействие на жиры, амилаза и протеаза присутствуют не только в секрете (выделении) поджелудочной железы, но продуцируются (выделяются) и другими железами желудочно-кишечного тракта.
Поэтому трудно ответить на вопрос, какое из лекарств лучше. Но, по отзывам пациентов, лучше все-таки Креон. Можно предположить, что степень очистки от дополнительных примесей экстракта поджелудочной железы лучше налажена при производстве импортного панкреатина. А при лучшей степени очистки биологического материала становится лучше переносимость препарата и уменьшается вероятность возникновения аллергических реакций.
Выбирая, что назначить ребенку: Микразим или Креон, так же останавливаются обычно на последнем.
Креон или Микразим: что лучше? Отзывы
Анализ отзывов практикующих врачей показывает, что они предпочитают рекомендовать пациентам Креон, считая, что он лучше Микразима. Основанием для такого мнения служит
Анализ отзывов пациентов позволяет сделать следующие выводы:
Креон
Микразим
Какие аналоги Креона можно купить в аптеках
Средство применяется для восполнения дефицита собственного панкреатина, улучшения пищеварения, восстановления функций органов ЖКТ. Активные вещества в составе Креона — природного происхождения, имеют сродство с клетками человеческого организма. Поэтому препарат эффективен, хорошо переносится больными, редко вызывает негативные реакции, разрешен в педиатрии с полутора лет.
Креон успешно применяется в терапии панкреатита, муковисцидоза, хронических и острых нарушений пищеварения. Но при отсутствии средства в аптеках или его дороговизне можно купить более доступные аналоги, почти не уступающие ему в лекарственном действии. На фармацевтическом рынке есть несколько медикаментов, имеющих сходный состав. Большинство из них действуют аналогично оригиналу, отличаются по стоимости и особенностям применения.
Энзистал
Комплексное лекарственное средство в таблетках с пленочной оболочкой. Содержит ферменты поджелудочной железы животного происхождения, гемицеллюлазу и экстракт бычьей желчи. Как и Креон, применяется для устранения дискомфорта в желудке при переедании, при недостаточной функции поджелудочной железы. Энзимы Энзистала способствуют расщеплению жиров, устранению одышки, полноценному всасыванию питательных веществ в ЖКТ. Препарат разрешено использовать для лечения с 3 лет. Пить таблетки необходимо трижды в день во время приема пищи. Цена препарата: 40–70 рублей.
Микразим
Российское ферментное средство. Выпускается в капсулах. Панкреатин в препарата содержится в шаровидных паллетах, напоминающих микрогранулы Креона. Оболочка капсул растворяется в полости желудка, активное вещество смешивается с пищей подобно естественным ферментам. Микразим имеет высокую эффективность, применяется при функциональной недостаточности органов пищеварения, панкреатите, несбалансированном питании, переедании. Его назначают для нормализации работы ЖКТ после хирургических операций на желудке и кишечнике, в период лучевого лечения или химиотерапии.
Препарат имеет две дозировки: 10 и 25 тыс. активных единиц. Принимать его можно 1–3 раза в день вместе с пищей. Микразим разрешено применять с полутора лет. Цена лекарства: 270–390 рублей.
Панзинорм
Аналогичный Креону лекарственный препарат словенской фармацевтической компании. Выпускается в капсулах, содержащих гранулированный панкреатин природного происхождения. Вещество быстро растворяется под действием желудочного сока, стимулирует выделение собственных ферментов и участвует в пищеварительном процессе. Панзинорм облегчает расщепление жиров, белка и углеводов, устраняет неприятные симптомы диспепсии, улучшает эвакуаторную функцию желудка. Панзинорм стоит около 400–480 рублей.
Юниэнзим
Еще один индийский препарат для улучшения пищеварения. По составу он отличается от Креона, но имеет сходное действие и показания. Выпускается в таблетках черного цвета с оболочкой. Содержит комплекс действующих веществ: активированный уголь, никотиновую кислоту, симетикон, грибковую диастазу. Средство показано при хроническом панкреатите, осложненном холециститом и нарушениями работы желудка. Таблетки показано принимать одновременно с пищей или после еды для устранения изжоги, тяжести в животе, тошноты, горькой и кислой отрыжки, вздутия. Препарат разрешено использовать с 7 лет. Его средняя стоимость: около 110–130 рублей за упаковку.
Фестал
Этот лекарственный препарат многие врачи считают лучшим аналогом Креона. Индийский препарат производится в виде драже в пленочной оболочке. Панкреатин в составе дополнен животными желчными кислотами и ферментом гемицеллюлазой. Назначается при метеоризме, недостаточной функции желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, некоторых формах гастрита. Средство облегчает усвоение питательных веществ, устраняет симптомы несварения, метеоризм, тошноту, тяжесть в животе. Рекомендуется при нарушениях режима питания, после хирургического удаления желчного пузыря, части желудка. В педиатрии препарат разрешен с 3 лет. В отличие от Креона Фестал имеет больше противопоказаний. Среди них: обострение холецистита, панкреатита, гепатоз. Стоимость одной упаковки: около 750 рублей.
Пангрол
Немецкий дженерик Креона с содержанием панкреатина и желчных кислот для улучшения расщепления жиров. Имеет две формы выпуска: капсулы в дозировке 10 и 25 тыс. единиц и таблетки по 10 тыс. единиц. Пангрол применяют при тех же заболеваниях. Отличие аналога от оригинала — в лекарственной форме активного вещества. Его частицы у Пангрола более крупные, дольше растворяются в желудке и позднее начинают действовать. Если эффект от принятия Креона наступает через 20–30 минут, дженерику требуется около 40–50 минут. Пангрол в дозировке 10 тыс. единиц стоит около 450 рублей, 25 тыс. единиц — около 600 рублей.
Эрмиталь
Аналогичный Креону препарат немецкого происхождения. Производится немецкой фармацевтической компанией в форме капсул. Имеет 3 вида дозировки: по 10, 25 и 36 тыс. единиц. Используется в заместительной терапии при холецистите, панкреатите, в лечении метеоризма, диспепсии, пищеварительных нарушений. Быстро избавляет от тяжести в желудке и других симптомов. В отличие от оригинала дольше растворяется и медленнее действует, так как активные вещества в капсулах содержатся в более крупных частицах, чем у Креона. Эрмиталь разрешено применять с полутора лет. Стоимость одной упаковки: 380–520 рублей, в зависимости от дозировки.
Мезим
Немецкий ферментный препарат с содержанием животного панкреатина. Выпускается в таблетках с дозировкой 10, 20 тыс. единиц и в увеличенной дозировке Мезим Форте. Применяется для устранения признаков пищеварительных нарушений, для компенсации дефицита собственных ферментов, в комплексном лечении гастритов, панкреатита, холецистита, при погрешностях в питании. В отличии от Креона Мезим имеет меньшую эффективность, так как его активные вещества всасываются в кишечник медленнее и в меньшем объеме. Преимущества этого препарата: более редкие побочные эффекты, возможность применять во время беременности. Цена Мезима: около 85–120 рублей.
Панкреатин
Российский аналогичный препарат с содержанием ферментов поджелудочной железы. Отличается наиболее доступной стоимостью, используется при различных пищеварительных нарушениях, при воспалительных заболеваниях органов ЖКТ, ферментной недостаточности. Эффективно устраняет основные симптомы панкреатита, улучшает усвоение жиров, углеводов и белка, улучшает самочувствие при переедании. Цена упаковки Панкреатина: около 60 рублей.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Микразим или Креон что лучше
У мужа хронический панкреатит. Ему пожизненно показаны ферменты. Долгое время он принимал Креон. Он отлично помогал и не имел побочных эффектов. Но постоянно, с каждой пищей его принимать дорого. Поэтому он заменил его на Микразим, который, на первый взгляд, не намного дешевле, если принимать его разово или по курсам. Но если ферменты нужны постоянно, да еще дозировка помогает только самая большая, то разница довольно ощутима. Поскольку у нас именно такой случай, то выгадывать получается около 500 рублей в месяц. Не то, чтобы это прямо такие большие деньги, но, если в препарате разницы нет, то почему бы этим и не воспользоваться.
А разницу между приемом Микразима и Креона муж действительно не почувствовал. Оба лекарства работают одинаково. Они даже внешне абсолютно похожи. Но во время очередной консультации у лечащего врача, муж рассказал о замене лекарства. На приеме он был в Институте Гастроэнтерологии на шоссе Энтузиастов. Врач его в этом не поддержал. Он сказал, что, да, по-сути, Микразим это тот же Креон и по составу, и по форме. Вот только выпускают его не в Германии всемирно известная фирма Abbott, а мало кому известный российский производитель АВВА-Рус, где просто взяли и скопировали Креон. Ни серьезных научных исследований, ни заслуженного немецкого качества. Вообще очень мало долгосрочной информации, т.к. сам Микразим выпускается всего лишь несколько последних лет. Поэтому, если мы, мол, хотим делать доброе дело и испытывать Микразим не себе, то, пожалуйста, можно его принимать. Но если есть серьезные проблемы с поджелудочной железой, то он бы экспериментировать не стал.
Поэтому мой муж перешел обратно на Креон. Замена одного препарата на второй, а потом обратно на первый прошла незаметно. Еще раз повторю, что помогали оба лекарства. И, если бы не врач, то обратно переходить на Креон не стали бы.
Консервативное лечение хронического панкреатита в амбулаторных условиях
Хронический панкреатит объединяет гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся структурными (морфологическими) и/или функциональными изменениями, несмотря на прекращение воздействия этиологического фактора, с дальнейшим прогрессированием поражения
Хронический панкреатит объединяет гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся структурными (морфологическими) и/или функциональными изменениями, несмотря на прекращение воздействия этиологического фактора, с дальнейшим прогрессированием поражения поджелудочной железы и развитием экзокринной и/или эндокринной недостаточности. Морфологическим субстратом хронического панкреатита являются различной степени отек, воспаление и очаговые некрозы ацинарной ткани, развивающиеся на фоне стриктур по ходу панкреатических протоков, белковых пробок и кальцинатов в мелких протоках; псевдокисты, возникающие в период атаки острого панкреатита. Все это приводит к нарушению тока панкреатического сока, внутрипротоковой гипертензии, прогрессированию некроза ацинарной ткани с последующей атрофией ацинусов; интралобулярному и перилобулярному фиброзу поджелудочной железы. При потере 90% функционирующей паренхимы развивается панкреатическая недостаточность, обусловленная синдромом нарушенного переваривания пищи (maldigestion).
На поздних стадиях болезни при очевидной экзокринной недостаточности поджелудочной железы или развитии сахарного диабета диагностика хронического панкреатита не вызывает серьезных затруднений; определенные препятствия возникают на ранних стадиях болезни, когда превалируют функциональные изменения, проявляющиеся наиболее отчетливо в период действия этиологического фактора. Диагностика хронического панкреатита основывается на изучении факторов риска его развития, уточнении возможных этиологических факторов, оценке клинической картины заболевания. Нередко диагноз хронического панкреатита формируется после длительного наблюдения за больным, у которого имеются клинические признаки, позволяющие предположить наличие хронического панкреатита.
В качестве этиологических факторов хронического панкреатита наиболее часто выступают 2 основные причины — алкоголизм и желчнокаменная болезнь, причем 60–70% всех случаев хронического панкреатита обусловлены систематическим, длительным (6–18 лет) приемом алкоголя в дозе более 150 г в день до развития явных признаков заболевания (табл. 1). Частота выявления хронического панкреатита при аутопсии у интенсивно пьющих людей достигает 45–50%. Высокобелковая диета, курение усугубляют повреждающее действие алкоголя. Алкогользависимый панкреатит развивается преимущественно у мужчин и наиболее часто приходится на возраст 35–45 лет. Проведенный ретроспективный анализ историй болезни и последующее проспективное наблюдение за 372 больными позволили оценить течение хронического панкреатита при идиопатическом и алкогольном панкреатитах в зависимости от доз потребляемого алкоголя (менее 50 г/сут и более 50 г/сут) [1]. Показано, что в группе пациентов с алкогольным панкреатитом превалируют абдоминальные боли в начале заболевания. У больных из этой группы чаще развивались осложнения хронического панкреатита: фистулы, псевдокисты, абсцессы, обструктивная желтуха. Отмечено, что у пациентов с дебютом проявлений хронического панкреатита в возрасте старше 35 лет употребление алкоголя даже в небольших дозах (менее 50 г в день) приводит к раннему развитию заболевания, характеризующегося более частыми и интенсивными болями в животе, кальцификацией поджелудочной железы и наличием осложнений. Прием больших количеств алкоголя (50 и более граммов в день) ускоряет формирование кальцифицирующего панкреатита и повышает частоту фатального исхода при хроническом панкреатите.
Хронический панкреатит, развивающийся при желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиазе, чаще встречается у женщин в возрасте 50–60 лет. Как правило, такие больные демонстрируют признаки метаболического синдрома: ожирение, гиперлипидемию, склонность к артериальной гипертензии, ИБС, нарушение толерантности углеводов, гиперурикемию и/или гиперурикозурию и т. д. У части пациентов с хроническим панкреатитом не удается уточнить этиологию заболевания — такой панкреатит относят к группе идиопатического панкреатита.
В зависимости от морфологических изменений в поджелудочной железе выделяют следующие формы хронического панкреатита (1989): кальцифицирующий, обструктивный, фиброзно-индуративный панкреатит, а также кисты и псевдокисты поджелудочной железы. Группу кальцифицирующих панкреатитов представляют алкогольный панкреатит, панкреатит, развивающийся при воздействии органических растворителей, некоторых химических соединений, лекарств, а также панкреатиты, начавшиеся вследствие гиперлипидемии, гиперкальциемии при гиперпаратиреозе, хронических вирусных инфекций (в том числе при хронической HCV- и HBV-инфекции), врожденных изменений протоков поджелудочной железы (удвоение панкреатического протока — pancreas divisum). Наследственный панкреатит с аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрацией также относится к группе кальцифицирующего панкреатита и развивается у детей 10–12 лет или в возрасте 30–40 лет. Он неотличим от обычных форм панкреатита, сопровождается рецидивирующими атаками абдоминальной боли, через 8–10 лет у 20% больных присоединяется сахарный диабет и у 15–20% пациентов — выраженная стеаторея. Отсутствие других этиологических факторов и указание на случаи панкреатита в семье делают обоснованным подозрение на наследственную форму хронического панкреатита.
Хронический обструктивный панкреатит развивается при обструкции главного панкреатического протока опухолью поджелудочной железы, воспалении дуоденального сосочка или его стенозе, дуодените вследствие болезни Крона, закрытой травме живота и хирургических операциях в пилородуоденальной зоне, наличии псевдокист поджелудочной железы, врожденной аномалии (pancreas divisum). Желчнокаменная болезнь и холедохолитиаз, дисфункция сфинктера Одди билиарного и панкреатического типов являются основными причинами формирования хронического обструктивного панкреатита.
Уточнение этиологического фактора в развитии хронического панкреатита позволяет более эффективно проводить профилактику и лечение, чем и обусловлено появление следующей классификации хронического панкреатита по этиологическому принципу, с учетом морфологического варианта:
Клинические признаки хронического панкреатита наиболее ярко представлены в период обострения (табл. 2).
 |
| Клинические признаки хронического панкреатита |
Нередко развитию болевой формы хронического панкреатита предшествует безболевая, латентная стадия различной продолжительности, маскирующаяся дискомфортом в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом со склонностью к диарее с наличием непереваренной клетчатки в стуле или стеатореей. Повторные атаки болевой формы хронического панкреатита формируют панкреатическую недостаточность с преимущественным поражением экзокринной или эндокринной функций с развитием сахарного диабета 2 типа.
Болевой синдром — наиболее постоянный признак острого и хронического панкреатита — отмечается в 70–80% случаев и имеет типичные признаки: локализацию в эпигастрии, «опоясывающий» характер с иррадиацией в спину, провоцирующийся и быстро усиливающийся после приема пищи; боли облегчаются в положении сидя с наклоном вперед. Часто сопровождаются тошнотой, рвотой, лихорадкой. У 3–6% больных атаки болевого синдрома могут продолжаться несколько дней; у 70–90% эпизоды болевого синдрома перемежаются безболевым периодом. У части пациентов эквивалентом болей в эпигастрии могут быть боли в спине, иногда сопоставимые с интенсивностью болей в животе. В генезе болевого абдоминального синдрома при хроническом панкреатите основное внимание уделяется внутрипротоковой гипертензии за счет сохраняющейся секреции панкреатических ферментов воспаленной железой в условиях обструкции главных или мелких протоков. Другие факторы — воспаление внутрипанкреатических нервных стволов, перипанкреатическое воспаление с вовлечением двенадцатиперстной кишки, ретроперитонеального пространства, стенозом дистального отдела общего желчного протока — также играют определенную роль в развитии болевого синдрома. У 15% пациентов отмечается безболевая форма заболевания, проявляющаяся у 1/3 больных стеатореей, чаще всего это бывает при хроническом кальцифицирующем панкреатите алкогольной этиологии. Эндокринная функция наиболее чувствительна к воспалительному процессу при хроническом панкреатите и проявляется у 2/3 пациентов нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом. В большинстве случаев страдают обе — и экзокринная, и эндокринная — функции, признаки панкреатической недостаточности развиваются при потере 80–90% функционирующей паренхимы поджелудочной железы. В ряде случаев прогрессирующее снижение экзокринной функции приводит к снижению и даже полному исчезновению болевого синдрома.
Данные об эффекте абстиненции на течение алкогольного панкреатита противоречивы: у части пациентов отказ от алкоголя приводит к уменьшению выраженности и частоты болевых атак, признаков экзо- и эндокринной недостаточности, у других отмечается усиление болей через 12–24 ч абстиненции. Течение хронического панкреатита может быть непредсказуемым — прогрессирующим, несмотря на строгую абстиненцию, и довольно стабильным, независимо от того, что прием алкоголя продолжается. В одном наблюдении у 45% пациентов, злоупотребляющих алкоголем, не было клинических симптомов панкреатита, но имелись признаки хронического панкреатита при аутопсии.
Тошнота, рвота, анорексия и потеря массы тела часто отмечаются при хроническом панкреатите. Одной из основных причин снижения веса является уменьшение каллоража принимаемой пищи из-за усиления болей в животе, а также развивающийся синдром нарушенного всасывания вследствие maldigestion и некомпенсированный сахарный диабет. В течении хронического панкреатита синдром нарушенного всасывания с диареей и стеатореей развивается относительно поздно, как правило, на фоне менее 20% функционирующей ацинарной ткани. У части пациентов синдром нарушенного всасывания может протекать с оформленным стулом, что объясняется хорошей всасываемостью воды неизмененной слизистой тонкого кишечника и малым количеством воды в кале. Иногда пациенты отмечают жирные пятна на поверхности воды в унитазе, «жирный», блестящий кал, трудно смываемый со стенок унитаза, что обычно свидетельствует о панкреатической стеаторее. Абсорбция жирорастворимых витаминов A, D, E, K страдает мало, значительный дефицит их редко выявляется при панкреатической недостаточности.
Хотя нарушение толерантности глюкозы случается часто и при хроническом панкреатите проявляется рано, клинически очевидный сахарный диабет встречается относительно поздно. У большинства пациентов диагноз хронического панкреатита устанавливается задолго до развития гипергликемии, однако у части из них, страдающих безболевой формой панкреатита, сахарный диабет может быть первой и единственной манифестацией заболевания. Особенностью течения сахарного диабета при хроническом панкреатите следует считать редкое развитие кетоацидоза, диабетической нефропатии и хорошую переносимость уровня гипергликемии до 200 мг/дл, однако при длительном течении диабета ретинопатия и полинейропатия встречаются с одинаковой для разных вариантов диабета частотой.
Другие клинические проявления хронического панкреатита включают желтуху, обусловленную сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, асцит или плевральный выпот в связи с подтеканием панкреатического секрета из разрушенных протоков; псевдокисты. Редко встречаются атипичные варианты хронического панкреатита с развитием липонекрозов подкожной клетчатки или «химического» полиартрита мелких суставов кистей.
Уровень смертности при хроническом панкреатите достигает 50% при 20–25-летнем сроке заболевания. 15–20% пациентов погибают от осложнений, связанных с обострениями панкреатита, другие варианты смерти обусловлены травмой, нарушением питания, инфекцией, курением, которые часто отмечаются у больных хроническим панкреатитом.
Осложнения хронического панкреатита включают синдром нарушенного всасывания, сахарный диабет, псевдокисты, тромбоз портальной или селезеночной вены, стеноз привратника, обструкцию общего желчного протока и опухоль. Аденокарцинома поджелудочной железы развивается в 4% случаев у лиц с более чем 20-летним анамнезом хронического панкреатита.
Диагностика хронического панкреатита достаточно сложна и базируется на 3 основных признаках: характерном анамнезе (болевые приступы, злоупотребление алкоголем), наличии экзокринной и/или эндокринной недостаточности и выявлении структурных изменений поджелудочной железы.
Уровень амилазы, липазы сыворотки чаще остается нормальным или сниженным в период атаки панкреатита, что объясняется уменьшением числа ацинарных клеток, продуцирующих эти ферменты. При сочетании алкогольного панкреатита с алкогольной болезнью печени могут быть выявлены нарушенные функциональные печеночные тесты. В 5–10% случаев хронического панкреатита имеются признаки компрессии внутрипанкреатической части желчного протока, обусловленные отеком или фиброзом головки поджелудочной железы, что сопровождается желтухой, повышением уровня прямого билирубина и щелочной фосфатазы сыворотки.
Нарушение толерантности глюкозы развивается у 2/3 пациентов, сахарный диабет — у 30% больных хроническим панкреатитом.
Экзокринная недостаточность становится явной и легко обнаруживается при развитии синдрома нарушенного всасывания, при котором жир в кале можно определить качественным (окраска по Судану) или количественным методом. Секреторная недостаточность на более ранних этапах выявляется с помощью панкреатических функциональных тестов.
В последние годы в клиническую практику для диагностики хронического панкреатита внедряется иммуноферментный метод определения эластазы-1 в сыворотке крови и кале больных, позволяющий оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы [4].
Инструментальные данные для подтверждения предположения о наличии хронического панкреатита можно считать довольно информативными. Используются ультразвуковое исследование органов брюшной полости; эндоскопическое ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография поджелудочной железы. ЭРХПГ позволяет выявить стеноз протока, локализацию обструкции, структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, однако при этом имеется высокий риск развития острого панкреатита [5, 6].
Целью лечения хронического панкреатита можно считать решение нескольких задач: исключение провоцирующих факторов (алкоголь, лекарства, обструкция); облегчение боли; коррекция экзо- и эндокринной недостаточности; лечение сопутствующих расстройств. Основными целями консервативного лечения являются прекращение или замедление прогрессирования хронического панкреатита и борьба с его осложнениями. В зависимости от степени выраженности болевого абдоминального синдрома, используется поэтапное лечение хронического панкреатита, включающее следующие составляющие (модификация Ihse et al.,1993).
При слабом болевом синдроме успеха можно достичь благодаря строгой диете, дробному (каждые 3 ч) приему пищи и ограничению жира до 60 г в день, что способствует снижению панкреатической секреции при низкокалорийной диете. Учитывая тот факт, что основной причиной боли является внутрипротоковая гипертензия, целесообразно использовать лекарства, блокирующие стимулированную панкреатическую секрецию. В норме высвобождение холецистокинина — основного стимулятора экзогенной функции поджелудочной железы — регулируется холецистокинин-релизинг пептидом в проксимальном отделе тонкой кишки, который чувствителен к трипсину и активен в просвете кишки. Назначением панкреатических ферментов (мезим форте, панкреатина, панзинорма, панцитрата ликреазы) обеспечивается значительное облегчение болевого синдрома у части больных за счет включения механизма обратной связи: повышение уровня протеаз в просвете двенадцатиперстной кишки снижает высвобождение и синтез гастроинтестинальных гормонов (холецистокинина), что приводит к снижению стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы, уменьшению внутрипротокового и тканевого давления и облегчению боли [7, 8].
Следует помнить о возможности инактивации экзогенных пищеварительных ферментов кислотой желудка и панкреатическими протеазами. Для предотвращения данного эффекта широко используется комбинация ферментов (панкреатин, креон, мезим, панзинорм, фестал, пензитал, энзистал) с H2-гистаминоблокаторами (фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин). Дозы ферментных препаратов для купирования боли должны быть адекватны; в плацебо-контролируемом двойным слепым методом исследовании панкреолипаза в дозе 6 таблеток 4 раза в день в течение 1 мес значительно снижала боль у 75% больных с умеренным и выраженным панкреатитом. Панкреатические ферменты в капсулированной форме, содержащей кислотоустойчивые мини-микросферы (креон), являются в настоящее время препаратами первого выбора в лечении абдоминальной боли в экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Микрогранулированные лекарственные формы (креон 10000 или 25000) характеризуются быстрым (через 45 мин) высвобождением более 90% ферментов при pH дуоденального и тонкокишечного содержимого 5,5 и выше. При очень низких значениях pH в желудочно-кишечном тракте используется адъювантная терапия H2-антагонистами или ингибиторами протонной помпы (ланзопразол, омепразол, пантопразол, рабепрозол). Кроме того, показано, что ферментозаместительная терапия улучшает транзит пищи по желудочно-кишечному тракту, воздействуя на моторную функцию ЖКТ и способствуя тем самым снижению нарушений всасывания. Ферменты поджелудочной железы назначают во всех случаях хронического панкреатита для коррекции экзокринной функции поджелудочной железы. Прием этих препаратов уменьшает растяжение кишечника и диарею, обусловленную нарушением всасывания жиров, в связи с чем уменьшаются боли. Ферментные препараты снижают интенсивность болей при хроническом панкреатите средней тяжести, особенно у женщин с обструктивным панкреатитом; на фоне pancreas divisum. У мужчин с алкогольным кальцифицирующим панкреатитом эти препараты значительно менее эффективны. Для купирования стеатореи при хроническом панкреатите показаны препараты с высоким содержанием липазы, покрытые оболочкой; для купирования болей — препараты с высоким содержанием протеаз без оболочки.
При отсутствии эффекта ферментнозаместительной терапии в сочетании с H2-гистаминоблокаторами необходимо назначение анальгетиков, с этой целью могут использоваться также парацетамол (далерон, проходол, эффералган), нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак (апо-дикло, вольтарен, диклофенак, ортофен), ибупрофен (апо-ибупрофен, ибупрофен, ибуфен, солпафлекс), пироксикам (пироксикам, пироксифер, фельден, эразон), целекоксиб (целебрекс), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мелоксикам, мовалис), нимесулид (месулид, найз, никулид), напроксен (апо-напроксен, налгезин, напроксен). Для купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите назначают октреотид (сандостатин). Являясь мощным ингибитором нейроэндокринных гормонов желудочно-кишечного тракта, сандостатин угнетает экзогенностимулированную и эндогенностимулированную экзокринную секрецию поджелудочной железы путем прямого действия на экзокринную ткань и снижает высвобождение секретина и холецистокинина. В многоцентровом исследовании сандостатин в дозе 200 мкг подкожно 3 раза в день в течение 4 нед уменьшал выраженность болевого синдрома у 65% пациентов с хроническим панкреатитом. Препарат также эффективен в лечении псевдокист, панкреатического асцита и плеврита. Мы используем небольшие дозы: 50–100 мкг подкожно 2 раза в день в течение 1 нед для лечения болевой формы хронического панкреатита.
При сохранении болевого синдрома необходимо провести ЭРПХГ для морфологического уточнения характера поражения протоков, исключения дисфункции сфинктера Одди. В этом случае обсуждается возможность использования инвазивных методов лечения: эндоскопического дренирования и шунтирования, блокады солнечного сплетения стероидами, панкреатикоеюностомия и панкреатическая резекция.
Наибольшие трудности связаны с лечением дисфункции сфинктера Одди, одной из причин развития хронического панкреатита, трудной для диагностики. При дисфункции сфинктера Одди отмечается повышенная чувствительность стенки панкреатического и желчного протоков к изменениям объема и давления. Необходимо исключить лекарственные препараты, обладающие холеретическим действием (желчные кислоты, в том числе в составе ферментных препаратов — фестал, энзистал и т. д.; отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные средства). Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктеров Одди и пузырного протока используются нитраты: нитроглицерин — для быстрого купирования болей, нитросорбит — для курсового лечения (под контролем переносимости препаратов).
Миотропные спазмолитики (бендазол, бенциклан, дротаверин, мебеверин, папаверин) снижают тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры. Основными представителями данной группы являются папаверин, дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, веро-дротаверин, спазмол, спаковин), бенциклан (галидор).
Наиболее эффективным миотропным спазмолитиком является дюспаталин (мебеверин) — мышечнотропный, антиспастический препарат, оказывающий прямое действие на гладкую мускулатуру. Избирательно действуя в отношении сфинктера Одди, он оказывается в 20–40 раз эффективнее папаверина в том, что касается способности релаксировать сфинктер Одди.
Важно то, что дюспаталин не влияет на холинергическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, запор и слабость. Он активно метаболизируется при прохождении через печень, все метаболиты быстро выводятся с мочой. Полная экскреция препарата происходит в течение 24 ч после приема однократной дозы, в результате он не накапливается в организме, даже пожилым пациентам не требуется коррекция дозы. Дюспаталин назначают по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день, лучше принимать его за 20 мин до еды.
Другим миотропным спазмолитиком, обладающим селективными свойствами, является гимекромон (одестон) — фенольное производное кумарина, не имеющее свойств антикоагулянтов и оказывающее выраженное спазмолитическое и желчегонное действие. Гимекромон — синтетический аналог умбеллиферона, обнаруженного в плодах аниса и фенхеля, которые применялись как спазмолитические средства. Препарат обеспечивает тот или иной эффект в зависимости от особенностей его действия на различных уровнях билиарного тракта. Одестон вызывает дилатацию желчного пузыря, снижает внутрипротоковое давление и, таким образом, является антагонистом холецистокинина. На уровне сфинктера Одди он действует синергично с холецистокинином, снижает базальное давление и увеличивает длительность открытия сфинктера Одди, увеличивая тем самым пассаж желчи по желчным путям. Будучи высокоселективным спазмолитиком, одестон обладает также желчегонными свойствами. Холеретический его эффект обусловлен ускорением и увеличением поступления желчи в тонкую кишку. Увеличение поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки способствует улучшению процессов пищеварения, активизации кишечной перистальтики и нормализации стула.
Одестон назначают по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день за 30 мин до приема пищи, что обеспечивает относительно постоянную концентрацию препарата в сыворотке, превышающую 1,0 мкг/мл. Продолжительность лечения индивидуальная — от 1 до 3 нед. Одестон малотоксичен, переносимость его обычно хорошая.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди и наличии данных о его стенозе восстановление проходимости сфинктера Одди проводят оперативным путем (сфинктеротомия).
Заместительная терапия экзокринной панкреатической недостаточности в исходе хронического панкреатита проводится при наличии стеатореи более 15 г жира в сутки, прогрессирующей потере массы тела и диспепсических нарушениях. Разовая доза ферментов должна содержать не менее 20 000–40 000 ед липазы, поэтому его назначают по 2–4 капсулы при основных приемах пищи и по 1–2 капсулы при дополнительных приемах небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности часто не удается устранить стеаторею полностью. Увеличение массы тела, нормализация стула, снижение метеоризма свидетельствуют об адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов. Неэффективность заместительной терапии требует исключения других причин синдрома нарушенного всасывания — болезни Крона, целиакии, тиреотоксикоза. С целью коррекции питательной недостаточности назначают среднецепочечные триглицериды (трисорбон) и жирорастворимые витамины A, D, E, K.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Т. Н. Лопаткина, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва