Криптогенный менингит что это
Криптококковый менингит
Инфекционная заболеваемость, обусловленная дрожжами рода Cryptococcus neoformans, заметно возросла за последние 20 лет, что обусловлено эпидемией ВИЧ [1]. Криптококковый менингит является распространенной оппортунистической инфекцией и в подавляющем большинстве случаев регистрируется у людей со СПИДом [1], чаще всего в Юго-Восточной Азии, Южной и Восточной Африке. В некоторых районах Африки, к югу от Сахары, где распространенность ВИЧ самая высокая, криптококковый менингит в настоящее время является основной причиной инфекционной смертности, опережая стрептококковые пневмонии. Смертность от ВИЧ-ассоциированного криптококкового менингита остается высокой (10–30 %) даже в развитых странах из-за недостаточной эффективности существующих противогрибковых препаратов и их комбинаций у людей с иммунодефицитом, а также из-за недостаточно эффективной профилактики осложнений [1].
До эпидемии СПИДа заболеваемость криптококкозом в США составляла менее одного случая на миллион. В 1980-ых годах данный показатель увеличился в 89 раз. В Европе и Австралии доля данного заболевания составляет 5–10%. С ростом использования флуконазола, появлением ВААРТ и иных эффективных препаратов во второй половине 1990-ых годов ежегодная заболеваемость криптококкозом снизилась [2,3].
Инфекция субарахноидального пространства почти всегда сопровождается поражением головного мозга, поэтому чаще всего диагностируется менингоэнцефалит [2]. Пациенты страдают от головной боли, лихорадки, недомогания, меняется психоэмоциональное состояние. Наблюдается менингизм, параличи, парезы и другие неврологические синдромы. Картина криптококкового менингита мало чем отличается от иных форм. Осложнения встречаются часто, примерно в 48 % случаев [2].
У ВИЧ-инфицированных пациентов болезнь ассоциируется с глубокой иммуносупрессией, обычно возникающей при числе CD4 Источники:
Публикации в СМИ
Криптококкоз
Криптококкоз — оппортунистический диссеминированный микоз, характеризующийся поражением ЦНС, реже лёгких, кожи, слизистых оболочек; редко развивается у людей с нормальным иммунитетом. Криптококкозный менингит — одно из наиболее характерных проявлений СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Частота. 5–8% оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных.
Эпидемиология • Cryptococcus neoformans выделяют повсеместно из птичьего помёта и гнёзд, в первую очередь у голубей (возбудитель также выделяют из фекалий кошек, собак, лошадей, коров) • Возбудитель присутствует в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почвы при использовании помёта в качестве органического удобрения) • Птицы криптококкозом не болеют • Путь передачи — воздушно-пылевой • Передача возбудителя от человека человеку не обнаружена • Заболевание чаще регистрируют у мужчин (3:1).
Факторы риска. Иммунодефицитные состояния — ВИЧ-инфекция, лейкемии, болезнь Ходжкена, нарушения обменных процессов, состояния после трансплантации органов и длительного приёма цитостатиков или ГК.
Патоморфология • Первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением бронхопульмональных лимфатических узлов • Образующиеся гранулёмы могут подвергаться творожистому некрозу с формированием полостей • При менингитах отмечают образование слизеподобного экссудата.
Клиническая картина
• Лёгочная (первичная) форма часто протекает бессимптомно (32% больных), либо её проявления незначительны и не требуют специальной противогрибковой терапии. 54% больных жалуются на лихорадку, кашель с мокротой и, реже, кровохарканье.
• Диссеминированная форма развивается у лиц с иммунодефицитными состояниями. Возможны поражения сердца, костей, почек и надпочечников, глаз, предстательной железы и лимфатических узлов. У 5–10% больных отмечают безболезненные кожные образования в виде эритематозных папул, везикул, пятен или язв.
• Криптококковый менингит (80% случаев наблюдают у ВИЧ-инфицированных больных) •• Медленное развитие и отсутствие специфических симптомов в начальной стадии •• Перемежающиеся (в начале заболевания) головные боли, возрастающие по интенсивности, с локализацией в лобной и височной областях (80–95% всех больных) •• Головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость, лихорадка (60–80% больных) •• Эпилептические припадки или очаговые неврологические симптомы при наличии гранулём (криптококком) в мозговой ткани •• Расстройства сознания (через недели или месяцы после начала) •• Клиническая картина менингита (отсутствует у 80% пациентов) — высокая температура тела, ригидность затылочных мышц, судорожные припадки.
Лабораторные исследования • Микроскопия. Возбудитель обнаруживают во влажных мазках ликвора, плазмы и мочи, окрашенных тушью. Характерный симптомокомплекс, обнаружение капсулированных дрожжевых клеток в образцах, выявление Cryptococcus neoformans в гистопатологических препаратах, окрашенных муцикармином, — основание для предварительного диагноза • Выделение возбудителя проводят посевом образцов (ликвор, мокрота, кровь, моча) на микологические среды (без циклогексимида); колонии вырастают в течение 1–5 сут • Серологические исследования проводят при отрицательных результатах посевов либо для уточнения диагноза •• Реакция латекс-агглютинации с сывороткой, ликвором и мочой; возможны ложноположительные (при наличии РФ) и ложноотрицательные результаты. Аг криптококков обнаруживают в ликворе в 95% случаев, подтверждённых выделением возбудителя.
Специальные исследования • Поясничная пункция. У больных, не страдающих ВИЧ-инфекцией, наблюдают повышенное давление на входе; в ликворе — увеличение содержания белка, пониженный уровень глюкозы и лимфоцитарный плеоцитоз. У больных ВИЧ-инфекцией — минимальный плеоцитоз, нормальные концентрации белка и глюкозы • МРТ/КТ головного мозга — обнаруживают локальные криптококкомы • Рентгенография грудной клетки — обнаруживают инфильтраты, опухолевидные образования (с редкими полостями), милиарное распространение процесса, лимфаденопатию (10%), плевральный выпот (менее чем в 5% случаев) • Биопсия поражённых участков кожи.
Дифференциальная диагностика • Токсоплазмоз • Лимфома • Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия • Герпетический энцефалит • Прочие грибковые заболевания • Туберкулёз • Гистоплазмоз • Кокцидиоидомикоз • Саркома Капоши • Лимфома • Пневмоцистоз.
Лечение. Препараты выбора • Амфотерицин В по 0,5–1,0 мг/кг/сут в/в — до клинического улучшения (2–3 нед), затем флуконазол (400 мг/сут внутрь); длительность лечения — 8 нед, или • Флуконазол по 400 мг/сут внутрь или в/в до клинического улучшения, затем 200–400 мг/сут в течение 10–12 нед • Итраконазол по 200 мг 2 р/сут — вместо флуконазола • При повышении ВЧД — ацетазоламид, маннитол или ГК.
Течение и прогноз • При отсутствии лечения пациент погибает • Достоверные статистические данные по выживаемости отсутствуют • Возможны частые рецидивы (в 50% случаев у больных со СПИДом в течение 1 года).
Код вставки на сайт
Криптококкоз
Криптококкоз — оппортунистический диссеминированный микоз, характеризующийся поражением ЦНС, реже лёгких, кожи, слизистых оболочек; редко развивается у людей с нормальным иммунитетом. Криптококкозный менингит — одно из наиболее характерных проявлений СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Частота. 5–8% оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных.
Эпидемиология • Cryptococcus neoformans выделяют повсеместно из птичьего помёта и гнёзд, в первую очередь у голубей (возбудитель также выделяют из фекалий кошек, собак, лошадей, коров) • Возбудитель присутствует в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почвы при использовании помёта в качестве органического удобрения) • Птицы криптококкозом не болеют • Путь передачи — воздушно-пылевой • Передача возбудителя от человека человеку не обнаружена • Заболевание чаще регистрируют у мужчин (3:1).
Факторы риска. Иммунодефицитные состояния — ВИЧ-инфекция, лейкемии, болезнь Ходжкена, нарушения обменных процессов, состояния после трансплантации органов и длительного приёма цитостатиков или ГК.
Патоморфология • Первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением бронхопульмональных лимфатических узлов • Образующиеся гранулёмы могут подвергаться творожистому некрозу с формированием полостей • При менингитах отмечают образование слизеподобного экссудата.
Клиническая картина
• Лёгочная (первичная) форма часто протекает бессимптомно (32% больных), либо её проявления незначительны и не требуют специальной противогрибковой терапии. 54% больных жалуются на лихорадку, кашель с мокротой и, реже, кровохарканье.
• Диссеминированная форма развивается у лиц с иммунодефицитными состояниями. Возможны поражения сердца, костей, почек и надпочечников, глаз, предстательной железы и лимфатических узлов. У 5–10% больных отмечают безболезненные кожные образования в виде эритематозных папул, везикул, пятен или язв.
• Криптококковый менингит (80% случаев наблюдают у ВИЧ-инфицированных больных) •• Медленное развитие и отсутствие специфических симптомов в начальной стадии •• Перемежающиеся (в начале заболевания) головные боли, возрастающие по интенсивности, с локализацией в лобной и височной областях (80–95% всех больных) •• Головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость, лихорадка (60–80% больных) •• Эпилептические припадки или очаговые неврологические симптомы при наличии гранулём (криптококком) в мозговой ткани •• Расстройства сознания (через недели или месяцы после начала) •• Клиническая картина менингита (отсутствует у 80% пациентов) — высокая температура тела, ригидность затылочных мышц, судорожные припадки.
Лабораторные исследования • Микроскопия. Возбудитель обнаруживают во влажных мазках ликвора, плазмы и мочи, окрашенных тушью. Характерный симптомокомплекс, обнаружение капсулированных дрожжевых клеток в образцах, выявление Cryptococcus neoformans в гистопатологических препаратах, окрашенных муцикармином, — основание для предварительного диагноза • Выделение возбудителя проводят посевом образцов (ликвор, мокрота, кровь, моча) на микологические среды (без циклогексимида); колонии вырастают в течение 1–5 сут • Серологические исследования проводят при отрицательных результатах посевов либо для уточнения диагноза •• Реакция латекс-агглютинации с сывороткой, ликвором и мочой; возможны ложноположительные (при наличии РФ) и ложноотрицательные результаты. Аг криптококков обнаруживают в ликворе в 95% случаев, подтверждённых выделением возбудителя.
Специальные исследования • Поясничная пункция. У больных, не страдающих ВИЧ-инфекцией, наблюдают повышенное давление на входе; в ликворе — увеличение содержания белка, пониженный уровень глюкозы и лимфоцитарный плеоцитоз. У больных ВИЧ-инфекцией — минимальный плеоцитоз, нормальные концентрации белка и глюкозы • МРТ/КТ головного мозга — обнаруживают локальные криптококкомы • Рентгенография грудной клетки — обнаруживают инфильтраты, опухолевидные образования (с редкими полостями), милиарное распространение процесса, лимфаденопатию (10%), плевральный выпот (менее чем в 5% случаев) • Биопсия поражённых участков кожи.
Дифференциальная диагностика • Токсоплазмоз • Лимфома • Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия • Герпетический энцефалит • Прочие грибковые заболевания • Туберкулёз • Гистоплазмоз • Кокцидиоидомикоз • Саркома Капоши • Лимфома • Пневмоцистоз.
Лечение. Препараты выбора • Амфотерицин В по 0,5–1,0 мг/кг/сут в/в — до клинического улучшения (2–3 нед), затем флуконазол (400 мг/сут внутрь); длительность лечения — 8 нед, или • Флуконазол по 400 мг/сут внутрь или в/в до клинического улучшения, затем 200–400 мг/сут в течение 10–12 нед • Итраконазол по 200 мг 2 р/сут — вместо флуконазола • При повышении ВЧД — ацетазоламид, маннитол или ГК.
Течение и прогноз • При отсутствии лечения пациент погибает • Достоверные статистические данные по выживаемости отсутствуют • Возможны частые рецидивы (в 50% случаев у больных со СПИДом в течение 1 года).
Криптококкоз центральной нервной системы
Описаны клинические формы криптококковой инфекции и подходы к диагностике и лечению пациентов. Приведены схемы комбинированной терапии с применением антимикотических препаратов.
Clinical forms of cryptococcal infection and approaches to diagnosis and treatment of patients were described. The schemes of combined therapy with antimycotics were given.
На протяжении последних десятилетий грибковые заболевания не теряют своей актуальности. Среди всех инвазивных микозов криптококковая инфекция занимает одно из наиболее значимых мест, так как является жизнеугрожающим заболеванием. Даже при своевременном лечении летальность составляет от 10% до 25%, а в развивающихся странах достигает 90%. Ежегодно в мире регистрируют около 1 млн случаев криптококкоза. В России, на данном этапе, обязательная регистрация глубоких микозов отсутствует. Истинная заболеваемость не известна, но по данным Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова в Санкт-Петербурге отмечается значительный рост криптококкоза с летальным исходом в период с 2002 по 2010 г. [1–5].
Род Cryptococcus насчитывает более 70 видов базидиомицетовых капсулированных дрожжей, из них медицинское значение имеет Cryptococcus neoformans и Cryptococcus Gatti. Cryptococcus Gatti наиболее распространен в странах с тропическим климатом, на территории Европы и России доминирует Cryptococcus neoformans. К факторам патогенности криптококка относят его способность расти при температуре 37 °C (т. е. при температуре тела теплокровных животных), а также возможность образовывать полисахаридную капсулу, которая является защитой от фагоцитоза и гуморальных факторов иммунитета. Криптококки синтезируют ряд ферментов, в том числе уреазу и фосфолипазу. Уреаза способствует адгезии дрожжей к эндотелиальным клеткам и формирует слизистые «кисты», не инициируя воспалительного ответа. Фосфолипаза разрушает клеточные мембраны человека, облегчает прикрепление к легочному эпителию. Способность грибов к меланинообразованию служит защитой от антитело-опосредованного фагоцитоза [6–10].
Заболеванию клинически выраженными формами криптококкоза подвержены люди с нарушениями в иммунной системе. Чаще всего это пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), лейкозом, саркоидозом, лимфомой, а также пациенты после трансплантации органов и больные, получающие большие дозы цитостатиков или кортикостероидов. Заражение происходит ингаляционно, легкие являются органом первичной локализации возбудителя, где он может долгое время находиться в латентном состоянии. При нарушении функционирования иммунной системы происходит активация инфекции [11, 12].
Клиника криптококкоза зависит от локализации и распространенности процесса. По МКБ-10 выделяют легочный криптококкоз, церебральный криптоккоз, криптококкоз кожи, криптококкоз костей. Криптококкоз легких может протекать бессимптомно или сопровождаться кашлем со слизистой мокротой, слабовыраженной лихорадкой, недомоганием, редко одышкой. Рентгенологически визуализируются узелковые инфильтраты и сливные очаги, расположенные субплеврально. У больных СПИДом в 1/3 выявляется криптококковая пневмония. Заболевание характеризуется быстрым прогрессированием с развитием респираторного дистресс-синдрома и острой дыхательной недостаточностью. Криптококкоз кожи встречается в 10–15% случаев. Характеризуется появлением папул, которые трансформируются в бляшку с уплотнением и последующим изъязвлением в центре элемента. Локализуются чаще на волосистой части головы и лице. Криптококкоз костей характеризуется остеолизисом, частота встречаемости 5%. Поражаются кости таза, позвоночника, черепа, ребра [13].
Наиболее частой клинической формой является церебральный криптококкоз, который в 80–90% протекает в форме менингоэнцефалита. В центральной нервной системе (ЦНС) возбудитель диссеминирует гематогенным путем. Мишенью для патогенного воздействия криптококков является эндотелий сосудов микроциркуляторного русла. Основной способ проникновения возбудителя в вещество головного мозга это разрушение стенки сосуда. В результате этого возникает нарушение микроциркуляции, что влечет за собой дистрофию нейронов и развитие очагов некроза. Вследствие резко повышенной проницаемости сосудов происходит скопление жидкости в веществе мозга. Гистологически отмечается пролиферация дрожжеподобных грибов с инфильтрацией, представленной преимущественно лимфоцитами, гистиоцитами, небольшим числом плазмоцитов, единичными нейтрофилами. На аутопсии поражение оболочек мозга характеризуется как серозно-продуктивный менингит с точечными кровоизлияниями в мягкую и твердую мозговые оболочки. Оболочки утолщены, мутные, на поверхности множественные мелкие бугорки (скопление грибов). Патологический процесс также может охватывать базальную поверхность мозга. Причиной смерти является отек головного мозга с дислокацией стволовых структур [13, 14].
Доминирующая жалоба — постоянная головная боль диффузного характера, интенсивность которой постепенно нарастает. Тошнота, рвота отмечается у 40% пациентов. Лихорадочная реакция не постоянна, температура тела колеблется в широких пределах от 37,2 до 39,5 °С. Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского) чаще отсутствуют или бывают сомнительными. Судороги, нарушение сознания встречаются в единичных случаях и, как правило, в поздних стадиях заболевания. У некоторых больных могут выявляться застойные диски зрительных нервов, нарушение зрения, очаговая неврологическая симптоматика. При исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) воспалительные изменения слабо выражены. Обычно отмечается повышенное содержание белка и лимфоцитарный двух-трехзначный плеоцитоз. Характерно прогрессирующее снижение уровня глюкозы [7, 12, 13, 15, 16].
Для диагностики криптококкового поражения ЦНС основным методом является микробиологическое исследование СМЖ. Для микроскопии мазки заливают 1–2 каплями туши. Капсула Cryptococcus neoformans окрашивается не полностью и образует специфические ободки. Клетки криптококка имеют шаровидную или эллипсовидную форму. Диаметр варьирует от 5 до 7 мкм, редко от 2 до 15 мкм. Капсула хорошо окрашивается, по методу Моури альциановым синим в сине-зеленый цвет. Этот метод окрашивания позволяет визуализировать фагоцитированные криптококки. Эффективность данного метода достигает 97% [5, 17].
Для подтверждения диагноза решающее значение имеет культуральный метод. Растет Cryptococcus neoformans от 48 до 72 часов, на сусло-агаре или среде Сабуро, при температуре 37 °С. Внешне это белые, гладкие, блестящие слизисто-тягучие колонии. Получение культуры криптококка позволяет определить чувствительность выделенного штамма к антимикотическим препаратам. Микробиологическая диагностика применяется и при других формах криптококковой инфекции. Субстратами для исследования являются кровь, мокрота, отделяемое кожных элементов. Из дополнительных методов используется латекс-агглютинация. Показатели специфичности и чувствительности стандартных тестов превышают 90%. В последние годы все шире в диагностических целях применяется полимеразная цепная реакция (ПЦР), ценность этого метода заключается в том, что он позволяет в кротчайшие сроки установить диагноз [14, 16, 17].
Методы нейровизуализации (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) в части случаев позволяют получить дополнительные данные о характере процесса. У 34% отмечается атрофия коры головного мозга, у 11% поражение вещества головного мозга как диффузного, так и очагового характера (криптококкома). Гидроцефалия выявляется у 9%, в 50% патологические изменения не обнаруживаются [13, 17].
Для лечения менингоэнцефалита криптококковой этиологии необходимо использовать антимикотические препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в терапевтических концентрациях. К ним относят флуцитозин, амфотерицин В, флуконазол. Флуцитозин обладает как фунгистатическим, так и фунгицидным действием. Встраиваясь в рибонуклеиновую кислоту (РНК) возбудителя, нарушает образование белков, а также подавляя активность тимидилатсинтетазы, препятствует синтезу грибковой дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Его концентрация в СМЖ составляет 75% от концентрации в плазме. Амфотерицин В обладает в большей степени фунгистатическим действием. Механизм действия заключается в способности связываться с эргостерином клеточной мембраны возбудителя. В мембране образуются поры, нарушается барьерная функция, что влечет за собой потерю клеточных структур и гибель гриба. Его концентрация в СМЖ при внутривенном введении составляет 5%, поэтому предпочтительно эндолюмбальное введение. Комбинация этих двух препаратов дает лучший терапевтический эффект, в отличие от монотерапии. Кроме того, это позволяет уменьшить дозу амфотерицина В и, тем самым, снизить его токсический эффект и сократить продолжительность курса лечения. Применение комбинированной терапии позволяет предотвратить или отсрочить развитие резистентности возбудителя. Чувствительность Cryptococcus neoformas к амфотерицину В составляет 68%, флуцитозину 54%. Столь же хорошо проникает в биологические среды организма флуконазол, его концентрация в СМЖ составляет около 85%. Фунгистатический эффект данного препарата заключается в способности угнетать синтез эргостерина мембраны грибов. Чувствительность к нему составляет 74% [16, 22, 23].
В настоящее время используется следующая схема лечения: амфотерицин В 0,7–1,0 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином 100 мг/кг/сут в течение двух недель, а затем флуконазол 800–400 мг/сут не менее 10 недель. Если состояние пациента не улучшается в первые две недели лечения, то лечение амфотерицином В продлевают. Для лиц с сохраняющимся фактором риска повторного развития инфекции (больные СПИДом) рекомендуется поддерживающая терапия флуконазолом 200–400 мг/сут от 6 месяцев до года. Основной побочный эффект данного лечения это токсическое воздействие на почки, которое может отмечаться у 80% пациентов. Поэтому целесообразно применение липосомального препарата амфотерицина B (Амбизом), обладающего меньшей токсичностью. Возможно также эндолюмбальное введение амфотерицина В в дозе 0,25–1,0 мг 2–4 раза в сутки. При возникновении рецидива заболевания рекомендуется использовать амфотерицин В или липосомальный амфотерицин В в дозе 1 мг/кг/сут в течение 4–10 недель. В качестве поддерживающей терапии флуконазол 800–1200 мг/сут не менее 10–12 недель. В процессе лечения необходим регулярный контроль чувствительности штаммов криптококка к антимикотическим препаратам для корректировки терапии в случае резистентности возбудителя [5, 16, 24].
Помимо этиотропной терапии необходима коррекция внутричерепного давления, так как его стойкое повышение свидетельствует о возможности развития отека и набухания головного мозга (ОНГМ) с дислокацией, являющейся главной причиной летальности. Это осложнение возможно и на фоне специфической терапии, т. к. лизис криптококка приводит к освобождению токсических компонентов клетки, способствующих повышению проницаемости сосудов. Поэтому необходимо систематическое проведение дегидратационной терапии с использованием петлевых и осмотических диуретиков. При давлении СМЖ выше 250 мм в. ст. рекомендуются ежедневные пункции до снижения показателей. Стойкое повышение давления СМЖ требует постоянного дренажа (вентрикулоперитонеальный шунт) [5].
Об эффективности лечения судят по клиническому состоянию больного и улучшению состава СМЖ. Прежде всего, нормализации уровня глюкозы, отрицательному результату микроскопического и бактериологического исследовании ликвора, а также по результатам ПЦР. Снижение микробной нагрузки на 2–3 порядка в течение двух недель является хорошим прогностическим признаком и критерием адекватности терапии [2, 16].
Летальность при криптококкозе без применения антимикотической терапии достигает 100%. Она обусловлена: поздней диагностикой, резистентностью возбудителя, возможностью развития ОНГМ на фоне антимикотической терапии, низкой приверженностью больных к лечению или отказом от нее (в первую очередь ВИЧ-инфицированных) [16, 25].
Таким образом, проблема криптококкового поражения ЦНС приобретает все большую актуальность. Малая информативность клинической картины болезни требует от врачей при появлении неврологической симптоматики, прежде всего длительной головной боли у больных из группы риска раннего исследования СМЖ, даже при отсутствии менингиальных симптомов. В процессе лечения необходимо повышенное внимание к состоянию больного (возможность внезапного развития ОНГМ), микробиологический контроль СМЖ с определением чувствительности возбудителя (возможность формирования резистентности) и определения микробной нагрузки методом ПЦР как самого достоверного метода оценки эффективности лечения.
Литература
О. Е. Волкова 1
Ю. Я. Венгеров, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва