Криптококковый менингит что это

Криптококковый менингит что это

а) Определение:
• Инфекция, вызываемая Cryptococcus neoformans
• Оппортунистический микоз, который обычно поражает ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных пациентов
• Инфекционное заболевание легких, характеризующееся распространением циркулирующих критококков в субарахноидальные и периваскулярные пространства = лептоменингит

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации: МРТ с контрастирование

3. КТ признаки криптококкоза головного мозга:
• КТ с контрастированием: часто нормальная визуализационная картина:
о Редко слабовыраженное лептоменингеальное или милиарное контрастирование

(а) На рисунке коронального среза определяются множественные расширенные периваскулярные пространства (Вирхова-Робина), заполненные грибковым и слизистым содержимым, что превращает их в желатинозные псевдокисты, которые характерны для криптококковой инфекции при СПИД.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у иммунокомпрометированного пациента с криптококковым менингитом определяются множественные расширенные периваскулярные пространства. Желатинозные псевдокисты наиболее часто расположены в базальных ганглиях и таламусах, но могут выявляться в стволе мозга, мозжечке и больших полушариях.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Приобретенный токсоплазмоз:
• Множественные объемные образования с кольцевым характером контрастирования + перифокальный отек
• Обычно поражаются БГ и полушария головного мозга

2. Туберкулез:
• Базилярный менингит + повреждения в мозговой паренхиме (туберкуломы)
• Туберкулемы могут иметь гипоинтенсивный на Т2-ВИ сигнал

3. Первичная лимфома ЦНС:
• Контрастирование поражения(й), часто локализующихся вдоль эпендимальной поверхности
• Гипоинтенсивная на Т2-ВИ опухоль

4. Нейросаркоидоз:
• Лептоменингиальное контрастирование ± дуральные поражения

5. Расширенные периваскулярные пространства:
• Типичная локализация, вблизи передней спайки
• Ликворная интенсивность сигнала на всех МР-последовательностях
• Могут быть неотличимы от криптококкового поражения

(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у пациента со СПИД и криптококковым менингитом в обоих полушариях определяются расширенные периваскулярные пространства, имеющие гиперинтенсивные ободки. Гидроцефалия является частым осложнением данного инфекционного заболевания.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента отмечается субэпендимальное контрастное усиление по ходу передних рогов боковых желудочков, а также лептоменингиальное контрастирование узлового характера. Характер патологического накопления контрастного вещества при криптококкозе зависит от состояния клеточного иммунитета хозяина.

г) Патология:
1. Общие характеристики криптококкоза головного мозга:
• Этиология:
о Криптококки обнаруживаются в фекалиях млекопитающих и птиц
о При СПИД криптококковое поражение ЦНС связано с гематогенным распространением из легких
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Желатинозный слизистый компонент (псевдокисты), расположенный в или рядом с расширенными ПВП в БГ, среднем мозге, БВ
3. Микроскопия:
• Толстые полисахаридные капсулы окрашиваются тушью

д) Клиническая картина:

1. Проявления криптококкоза головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы: о Наиболее часто: головная боль
• Другие признаки/симптомы:
о Судороги, затуманенность зрения, очаговый неврологический дефицит (редко)
• Клинический профиль:
о Люмбальная пункция: ↑ давление СМЖ, ↓ глюкозы, ↑ белка, лейкоцитоз от легкой до умеренной степени выраженности
о Окрашивание тушью: высокоспецифичный тест

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Третья по частоте инфекция, выявляемая у больных СПИД (ВИЧ > токсоплазмоз > криптококкоз)
— У 10% пациентов со СПИД имеется криптококкоз
— Обычно возникает при уровне CD4 криптококкома

3. Лечение:
• Противогрибковые средства (амфотерицин)

е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• Предполагайте криптококкоз при расширении ПВП у больных СПИД

ж) Список литературы:
1. Gottumukkala RV et al: Imaging of the brain in patients with human immunodeficiency virus infection. Top MagnReson Imaging. 23(5):275-91, 2014
2. Starkey J et al: MRI of CNS fungal infections: review of aspergillosis to histoplasmosis and everything in between. Clin Neuroradiol. 24(3):217-30, 2014
3. Corti M et al: Magnetic resonance imaging findings in AIDS patients with central nervous system cryptococcosis. Rev Iberoam Micol. 25(4):21 1-4, 2008

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.4.2019

Источник

Криптококкоз

Криптококкоз (ранее: торулез, европейский бластомикоз, болезнь Буссе–Бушке) – инфекционное заболевание, вызываемое дрожжевым грибом Cryptococcus neoformans отдела Basidiomycota, относится к глубоким микозам. Криптококк не является представителем нормальной микрофлоры человека; его выделение всегда указывает на клинически выраженную или субклиническую инфекцию (в том числе у людей без нарушений иммунитета). C.neoformans является одной из основных причин поражений ЦНС у пациентов с иммунодефицитами. Выделяют четыре серотипа возбудителя – A, В, С и D. Серотипы A и D обозначают как C.neoformans var. neoformans, ceротипы В и С – C.neoformans var.gattii. У больных ВИЧ-инфекцией, особенно в Европе и Америке, выделяют преимущественно C. neoformans var. neoformans.

Природный источник C.neoformans var. neoformans – почва, содержащая помет голубей, реже – гниющие овощи, фрукты, растения. Инфицирование человека от животных, также как передача возбудителя от человека человеку (за исключением случаев пересадки зараженных органов) не доказаны. Основной путь передачи – воздушно- пылевой, возможно заражение через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Чаще всего входные ворота инфекции — легкие. Проникшие в легкие криптококки (обычно мелкие бескапсульные формы, достигающие альвеол) создают первичный очаг инфекции, откуда возбудители разносятся гематогенным путем в различные органы и ткани. Имеются данные, что у людей без нарушений иммунитета криптококки могут находиться в неактивной форме в легких неопределенно долго, а активация латентной инфекции происходит только при неблагоприятных условиях.

Инкубационный период заболевания составляет от нескольких дней до нескольких месяцев. Клинические проявления заболевания зависят от локализации поражений и выраженности иммунодефицита. Самая частая клиническая форма криптококкоза — менингит (до 90% всех случаев криптококкоза), который развивается у 2,0–7,5% больных СПИДом. Заболевание обычно носит генерализованный характер, кроме ЦНС, возбудитель часто поражает легкие и кожу, реже — другие органы (костный мозг, лимфатические узлы, печень, почки, надпочечники, суставы, миокард, перикард, селезенку). Криптококковый менингит — самое частое грибковое поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции. Приблизительно у 50% больных ВИЧинфекцией, страдающих криптококковым менингитом, развивается криптококковая пневмония. Описаны случаи бессимптомного течения болезни.

Криптококковая инфекция у лиц с нормальным иммунным статусом протекает доброкачественно и во многих случаях самоэлиминируется, выявляясь в основном при профилактическом рентгенологическом исследовании в виде остаточных явлений в легких. Исключение составляет криптококковый менингит, который при несвоевременных диагностике и лечении заканчивается летальным исходом, либо оставляет резидуальные изменения.

Факторы риска развития криптококкоза: иммунодефицитные состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, длительным применением глюкокортикоидов и иммуносупрессоров, трансплантацией органов и тканей, некоторыми гемобластозами (острый лимфобластный лейкоз, лимфома). Риску заболевания подвержены также люди с декомпенсированным сахарным диабетом, печеночной и почечной недостаточностью, саркоидозом, коллагенозами.

Показания к обследованию

Больные ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни (количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мл); лица с иммунодефицитными состояниями другой природы с признаками поражения ЦНС или пневмонией.

Токсоплазмоз, лимфома, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, ЦМВИ, туберкулез, пневмоцистоз, саркоидоз и др.

Материал для исследования

Этиологическая лабораторная диагностика включает визуальное выявление микроорганизма с использованием микроскопии, посев биологического материала с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией патогена, выявление АГ или ДНК C.neoformans, обнаружение АТ к C.neoformans.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики, показания к применению различных лабораторных исследований и особенности интерпретации их результатов

Источник

Острые гнойные менингиты

Могут быть вызваны практически любой патогенной бактерией, но чаще – гемофильной палочкой (48,3%), менингококком (19,6%) и пневмококком (13,3%). Стрептококк группы B вызывает менингит в 3,4%, листерии – в 1,9%, остальные и неизвестные микроорганизмы – в 13,5% случаев. Ныне увеличивается число пациентов, у которых возбудитель менингита не обнаруживается (возможно, из-за проведения терапии антибиотиками до госпитализации). В кровь бактерии обычно проникают из носоглотки, вслед за чем развивается бактериемия.

В подпаутинное пространство и желудочки мозга бактерии могут проникать и при септикопиемии или метастазировании из инфекционных очагов в сердце, других внутренних органов. Могут проникать и в результате контактного распространения инфекции из септического очага в костях черепа, позвоночника, паренхиме мозга (синусит, остеомиелит, абсцесс головного мозга, септический тромбоз синусов твердой мозговой оболочки). Входными воротами для инфекции служат переломы костей черепа, околоносовых пазух и сосцевидного отростка, а также области нейрохирургического вмешательства. Крайне редко инфекция заносится при люмбальной пункции.

1. Менингококковый менингит.

Возбудитель болезни – грамотрицательный диплококк. Единственным источником заражения является человек – больной или бактерионоситель. Из заразившихся у 10% возникает острый менингококковый назофарингит и лишь в редких случаях – менингококцемия, менингит или их сочетание. 70% заболевающих менингококковой инфекцией – дети, особенно посещающие детские учреждения. После попадания в организм менингококк сначала вегетирует в верхних дыхательных путях и может вызывать быстро преходящий назофарингит. У лиц с иммунодефицитом менингококк проникает в кровь, разносится по организму, в тяжелых случаях вызывает менингококцемию с нередкой геморрагической сыпью. Образующийся эндотоксин вызывает развитие ДВС-синдрома (синдрома внутрисосудистого свертывания с петехиальными кровоизлияниями и тромбозами мелких артерий) и эндотоксического шока.

Инкубационный период длится 2–10 дней. Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 38–40°C. Возникают резкая головная боль, отдающая в шею, спину и даже в ноги, мозговая рвота, менингеальные симптомы (в 20% случаев болезнь течет без симптомов менингита). При запоздалой или неэффективной терапии развивается спутанность сознания (обычно делирий), возбуждение, а далее – оглушенность сознания вплоть до комы. Глазное дно остается нормальным. В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ (кровь бывает и нормальной). Давление ликвора через 1–2 дня болезни повышается (до 200–500 мм вод. ст.), он становится мутным, сероватым или желтовато-серым. Плеоцитоз, преимущественно нейтрофильный, чаще достигает 2000–10 000 в 1 мл (число лимфоцитов незначительно), содержание белка – до 10–15 г/л, резко снижается содержание глюкозы. В клетках обнаруживаются менингококки. Характерна геморрагическая сыпь в области ягодиц, бедер, голеней в виде звездочек разной величины и формы, плотных на ощупь и выступающих над кожей. Петехии могут быть на слизистых оболочках, конъюнктиве, иногда на ладонях, подошвах (при других инфекционных менингитах сыпь бывает значительно реже).

Из осложнений наиболее опасен эндотоксический шок. Эндотоксический шок, чаще возникающий у детей, характеризуют:

1) внезапный подъем температуры тела, озноб;

2) обильная геморрагическая сыпь на кожных и слизистых покровах, сначала мелкая, затем увеличивающаяся, с некротическими участками;

3) пульс учащается, АД снижается, тоны сердца приглушаются, дыхание неравномерное;

4) развивается кома, бывают судороги, зачастую пациенты погибают, не приходя в себя (из-за шока и ДВС-синдрома, как считают в настоящее время);

5) может быть поражение надпочечников (ранее именно с этим связывали гибель пациентов).

Длительность болезни при адекватном лечении составляет 2–6 недель. Возможны гипертоксические формы, приводящие к смерти в течение суток. Тяжелые формы болезни могут осложняться пневмонией, миокардитом, перикардитом

2. Менингит, вызванный гемофильной палочкой.

Возбудитель – грамотрицательные палочки Пфейфера-Афанасьева, наиболее опасен серотип b-Hib. Источником инфицирования является только человек. Ныне такой менингит составляет 50% всех случаев гнойного менингита. Болеют преимущественно новорожденные и дети раннего возраста (90% пациентов имеют возраст до 6 лет). У маленьких детей менингит бывает обычно первичным, у взрослых возникает, как правило, вследствие острого синусита, мезоотита, переломов костей черепа. Развитию болезни могут способствовать ликворная ринорея, спленэктомия, гипогаммаглобулинемия, сахарный диабет, алкоголизм. Заболевание растет весной и осенью, летом снижается. Патоморфология, клиника и изменения ликвора аналогичны другим острым гнойным менингитам. Гемофильная палочка может быть выделена как из ликвора, так и из крови (из крови часто уже в начале болезни).

Длительность болезни – от 10 до 20 дней. Встречаются молниеносные формы, но иногда болезнь затягивается на недели, месяцы. У детей с данным менингитом начальным симптомом может быть атаксия. Нередко у детей возникают субдуральный выпот и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Чаще, чем при других гнойных менингитах, развиваются сопор и кома. При отсутствии лечения нередко развиваются параличи наружных глаз мышц, глухота, слепота, гемиплегия, судорожные припадки, умственная отсталость, деменция. В нелеченных случаях смертность новорожденных достигает 90%, у взрослых прогноз более благоприятный, возможно спонтанное выздоровление. При адекватной терапии летальность достигает, тем не менее, 10%, нередки осложнения.

3. Пневмококковый менингит.

Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) распространен ныне весьма широко, как и менингококк. Менингит часто развивается на фоне пневмонии (25%), мезоотита или мастоидита (30%), синусита (10–15%), нередко у больных с ЧМТ и ликворным свищом. Предрасполагают к нему алкоголизм, плохое питание, сахарный диабет, миеломная болезнь, гипогаммаглобулинемия, гемодиализ, пересадка органов, спленэктомия (болезнь течет в этом случае особенно тяжело), длительная кортикостероидная терапия и другие причины иммунодефицита. Более 50% пациентов – в возрасте до 1 года или старше 50 лет.

Начало болезни острое с развитием спутанности и/или угнетения сознания, реже – постепенное, на фоне респираторной инфекции. Температура тела может быть высокой, субфебрильной, даже нормальной. Характерно более частое развитие сопора, комы, эпилептических припадков, поражения черепных нервов, очаговых неврологических симптомов (особенно гемипареза, пареза горизонтального взора). Возможно острое набухание мозга с вклинением. Вследствие повышения ВЧД могут быть застойные диски зрительных нервов. На 3–4-й день болезни на слизистой оболочке рта, реже – на руках и туловище появляются высыпания, изредка – мелкая геморрагическая сыпь.

Отмечаются брадикардия, снижение АД, выраженные изменения в крови, в ликворе – нейтрофильный плеоцитоз более 1000 в 1 мкл, гипогликорахия. В случаях молниеносного течения цитоз значительно меньший (негнойный бактериальный менингит), без лечения пациенты погибают на 5–6-й день. Болезнь может принимать затяжное течение. Летальность ныне достигает в среднем 20–30%, у пожилых лиц – 40%. Особенно высока смертность, если менингит развивается вследствие пневмонии, эмпиемы, абсцесса легких или персистирующей бактериемии, вызванной бактериальным эндокардитом. Исключительно высока летальность в случае «австрийского синдрома», который включает пневмококковый менингит, пневмонию и бактериальный эндокардит.

Диагноз подтверждается выявлением пневмококка в ликворе или крови, положительными серологическими реакциями.

4. Листериозный менингит.

Возбудитель болезни – Listeria monocitogenes, аэроб, зоонозная грамположительная коккобактерия, не образующая капсул и спор (серотипы 1а, 1b, 1vb). Болезнь развивается в основном у маленьких детей, особенно новорожденных, и у лиц пожилого возраста с опухолями, на фоне иммуносупрессивной терапии. Лица мужского пола болеют вдвое чаще. Характерна весенне-летне-осенняя сезонность. Основной путь заражения – алиментарный.

Инкубационный период – 1–4 дня. Заболевание начинается остро или подостро. Общемозговые и менингеальные симптомы появляются на фоне признаков интоксикации, болей при глотании, эритематозной сыпи, характерных высыпаний на лице (в форме бабочки), гастроэнтерита, гепатоспленомегалии и желтухи. Температура тела поднимается до 38–40°C, она может сохраняться до 30–50 дней. Нередко возникают спутанность, оглушенность сознания, респираторный дистресс-синдром, что чаще всего указывает на развитие менингоэнцефалита. В отличие от других менингитов, ригидность мышц затылка часто отсутствует. Цитоз в ликворе нередко лимфоцитарный, колеблется от 50 до 100 в 1 мкл, содержание белка несколько повышено, глюкозы – нормальное или слегка снижено. Верификацию возбудителя проводят путем выделения листерий из ликвора, смывов зева, околоплодных вод. При адекватном лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный.

5. Стафилококковый и стрептококковый менингиты.

Обычно это вторичные менингиты, развивающиеся в любом возрасте, в частности у новорожденных и детей первых месяцев жизни. В мозговые оболочки инфекция проникает гематогенным путем (при остром стафилококковом или стрептококковом эндокардите, фурункулах, карбункулах, пупочном сепсисе) или контактным способом (при наличии остеомиелита, эпидурита, гнойного отита, синусита).

Начало болезни острое, нередко на фоне септикопиемии. К интенсивной головной боли на 2–3-й день присоединяются менингеальные симптомы, тремор, судороги, нарушения сознания, воспалительная картина крови. Их сочетание с признаками ВЧД и интоксикации составляет ядро клинической картины. Часто в процесс вовлекаются черепные нервы, возникают признаки пирамидной недостаточности. Характерно образование многочисленных микроабсцессов мозга и нередкое присоединение грибковой инфекции. Летальность в остром периоде составляет 20–60%.

Ликвор при поясничном проколе вытекает под очень высоким давлением, он мутный, серый, с зеленоватым оттенком. Нейтрофильный плеоцитоз – от нескольких сотен до 3000 в 1 мкл, содержание белка – 2–6 г/л, глюкозы и хлоридов – понижено. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинического обследования и результатов лабораторного исследования ликвора и крови.

6. Рецидивирующий бактериальный менингит.

Повторяющиеся эпизоды бактериального менингита указывают на анатомический дефект и/или иммунодефицит. Рецидивы часто наблюдаются также после ЧМТ, при этом первая атака менингита может случиться много позднее, спустя несколько лет. Как правило, возбудителем болезни является пневмококк. В подпаутинное пространство он может проникать через решетчатую пластинку решетчатой кости, место перелома костей основания черепа, эрозированную костную поверхность сосцевидного отростка, а также при проникающих ранениях головы или нейрохирургических вмешательствах. Часто имеет место ликворная ринорея или оторея, которые могут быть транзиторными (ликворея обнаруживает себя значительной концентрацией глюкозы в секретах из носа и уха, часто она ошибочно расценивается как ринит). «Старинный» признак ликвореи – симптом «чайника»: при наклоне головы истечение из носа усиливается. Радикальное решение проблемы рецидивов менингита состоит в хирургическом закрытии ликворного свища.

7. Менингиты, вызываемые грибками.

Обычно обусловлены сочетанной грибково-бактериальной или грибково-вирусной инфекцией. Из грибков чаще фигурируют Candida, Aspergillus, Rhodotorula – широко распространенные факультативные условно патогенные анаэробы. В период беременности возможно развитие плацентита и внутриутробного инфицирования плода. Кандидоз ЦНС, включая менингит, в 60% случаев развивается у новорожденных и детей первого года жизни.

Развитие заболевания возникает при нарушениях иммунитета, в частности угнетении локальных иммунных реакций эндотелия капилляров, эпендимы, глии, ведущем к увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера. Факторами риска являются внутриутробное инфицирование, недоношенность, перинатальная энцефалопатия, реанимационные мероприятия (катетеризации, длительная ИВЛ и др.), острые бактериальные и вирусные инфекции, лечение их большими дозами антибиотиков и гормонов. Кандидозный менингит может возникать на фоне кандидозного сепсиса, остеомиелита трубчатых костей, артрита.

В клинической картине преобладают общие токсико-инфекционные симптомы. Неврологическая симптоматика неспецифична, ее представляют нарастающее общее беспокойство, двигательное возбуждение и/или вялость, вздрагивания, отказ от еды, рвота, запрокидывания головы, гидроцефалия (выбухание родничков, расхождение костей черепа, расширение вен покровных тканей головы, застойные диски зрительных нервов и др.), лихорадка или субфебрилитет (температура может быть нормальной). Возможны очаговая неврологическая симптоматика, нарушения сознания, признаки декортикации, децеребрации. Диагностике заболевания способствует наличие у ребенка молочницы, глоссита, кожных энантем. Подтверждают диагноз выявление грибов при микроскопии крови и ликвора, диагностические титры антител и определение в ликворе, крови, моче, кале антигена грибка. В ликворе отмечается нейтрофильный плеоцитоз до 1–2 тыс. клеток в 1 мкл, увеличение белка до 1–3 г/л.

Течение процесса может быть затяжным, рецидивирующим. Обычны воспалительные изменения крови, нейтрофилез или нейтропения, признаки иммунодефицита, отсутствие эффекта от лечения антибиотиками и положительный эффект от назначения флуконазола (дифлюкана) уже на 2–5-й день лечения. Эффективны также анкотил (микоцивин), амфотерицин В (фунгизон).

8. Криптококковый (торулезный) менингит и менингоэнцефалит.

Возбудитель заболевания – распространенный сахаромицет Torula histolytica, носительство которого у человека едва ли не поголовное. Заражение происходит через дыхательные пути. Болеют лица любого возраста, чему способствует иммунодефицит, часто – СПИД. Поражаются оболочки мозга, особенно основания мозга, грибок может скапливаться в околососудистых пространствах и желудочках мозга.

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 37,5–38°C, появления резкой головной боли, рвоты, менингеального синдрома. На 2–5-й день развиваются сонливость, поражения черепных нервов (птоз, диплопия, страбизм, глухота и др.), обнаруживаются застойные диски зрительных нервов. Течение болезни хроническое прогредиентное. При люмбальной пункции ликвор вытекает под высоким давлением, он опалесцирует, может быть мутным. Выявляется лимфоцитарный плеоцитоз (50–2000 клеток в 1 мкл), повышенное содержание белка (до 4–7 г/л), в большинстве случаев – снижение уровня глюкозы. В крови – умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения. Со временем появляются признаки гидроцефалии, кахексия, нарастающие признаки внутричерепной гипертензии и общей интоксикации.

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картины и лабораторных исследований. Подтверждают диагноз выявление в ликворе дрожжевых грибков, обнаружение их при его посеве. В лечении используются в/в капельное введение амфотерицина В (фунгизона) по 250 мкг/кг 1 раз в день или через день в течение 4–8 недель, сульфамиды, дегидратация, назначение вазоактивных и метаболических препаратов. Прогноз неблагоприятный, исход всегда летальный

9. Осложнения острых гнойных менингитов.

Встречаются в среднем у 10–30% пациентов, чаще у детей раннего возраста и пожилых лиц.

Ранние осложнения представляют повышение ВЧД, эпилептические припадки, артериальные и/или венозные тромбозы, субдуральный выпот, гидроцефалия, поражения черепных нервов.

К поздним осложнениям относятся резидуальный неврологический дефект, эпилепсия, умственная отсталость, деменция, выраженное органическое снижение личности и мнестико-интеллектуальных функций, задержка психического развития, нарушения поведения, школьные проблемы. Резидуальная энцефалопатия, кроме того, часто фигурирует среди важных условий, способствующих развитию ряда детских психопатологий.

Возможны и такие системные осложнения, как септический шок, эндокардит, гнойный артрит, пневмония, тромбоз глубоких вен голени и тромбоэмболия легочной артерии, реже – рабдомиолиз, панкреатит, септический панофтальмит. К наиболее частым осложнениям, помимо резидуальной энцефалопатии, относятся следующие.

Гидроцефалия. Чаще всего осложняет течение менингита у детей. У новорожденных гидроцефалия возникает в 30% случаев менингита. Гидроцефалия может быть вызвана блокадой оттока цереброспинальной жидкости, иметь окклюзионный характер, но чаще бывает связана с нарушением всасывания ликвора и носит сообщающийся характер, не приводя к серьезному повышению ВЧД. В литературе подчеркивается, что нормотензивная гидроцефалия возникает только при бактериальных менингитах и ее никогда не бывает при вирусных менингитах. При гидроцефалии у детей рекомендуется соблюдать терапевтическую сдержанность. Дренирующие операции показаны, когда гидроцефалия и проявления ВЧД сохраняются или нарастают, несмотря на консервативное лечение.

Нарушение мозгового кровообращения, или мозговой инфаркт. Наиболее часто встречается у детей при менингитах, вызванных гемофильной палочкой, у взрослых – пневмококком. Воспалительный экссудат сдавливает при этом сосуды в подпаутинном пространстве, способствует их тромбированию или спазму. Причиной инфаркта мозга может быть также васкулит. Инфаркт может быть как артериальным, так и венозным. Клинически инфаркт мозга проявляется гемипарезом, нарушением речи, когнитивными, эмоциональными нарушениями и обычно является неблагоприятным прогностическим признаком.

Субдуральный выпот. С помощью КТ выявляется в 20–25% неонатальных менингитов, особенно вызванных гемофильной палочкой. Выпот бывает одно- и двусторонним, но у большинства детей он бессимптомный и самостоятельно рассасывается в течение нескольких недель. Иногда, однако, он влечет упорную рвоту, выбухание родничков, судороги, очаговую неврологическую симптоматику, персистирующую лихорадку, а большой выпот – смещение мозгового ствола. В последнем случае показана пункция родничка, иногда – повторная.

Субдуральная эмпиема. Наблюдается в 2% случаев бактериального менингита у детей. Ликвор при эмпиеме гнойный, с повышенным числом нейтрофилов. Лечение хирургическое.

Эпилептические припадки. Отмечаются у 20–50% больных менингитом, чаще – у детей. Обычно припадки возникают в первые 2–4 дня болезни, затем их вероятность повторения или появления постепенно снижается. Иногда они бывают первым признаком менингита. Припадки могут быть парциальными и/или генерализованными, с вторичной генерализацией. Причиной развития последних чаще служат ишемия или инфаркт мозга, тромбоз корковых вен, субдуральная эмпиема. Более редкие первично генерализованные припадки возникают в результате лихорадки, гипонатриемии, диффузной ишемии (вследствие повышения ВЧД), интоксикации, назначения антибиотиков (особенно высоких доз пенициллина). На ЭЭГ выявляется генерализованная или фокальная эпилептическая активность, иногда ЭЭГ бывает нормальной. Припадки не обязательно указывают на неэффективность антибактериальной терапии. Как позднее осложнение припадки возникают у 3–5% больных.

Нейросенсорная тугоухость. Встречается у 10–35% детей с менингитом (в среднем у 3–9% пациентов). Может быть вызвана поражением как 8-й пары черепных нервов, так и кохлеарного аппарата, часто бывает двусторонней. Слух снижается уже в начале болезни; если он восстанавливается, то обычно в первые 2 недели. Чаще наблюдается при менингококковом менингите, особенно низком уровне глюкозы в ликворе и эпилептических припадках. Применение дексаметазона у детей в начале болезни снижает вероятность развития тугоухости. В части случаев тугоухость имеет кондуктивный характер (связанный с мезоотитом).

10. Лечение острых гнойных менингитов.

Носит комплексный и индивидуализированный характер, включающий следующие методы.

1. Антибиотикотерапия. Судьба пациентов с гнойным менингитом решается в первые дни болезни. Следует как можно раньше установить диагноз и своевременно создать «антибиотическую защиту». Антибиотик подбирается таким образом, чтобы он хорошо проникал через гематоэнцефалический барьер и эффективно воздействовал на вероятного возбудителя менингита (лабораторная верификация возбудителя требует, увы, немалого времени).

У новорожденных наиболее вероятным возбудителем являются грамотрицательные энтеробактерии, стрептококки группы B и листерия. Поэтому вероятнее, что эффективными окажутся комбинации цефотаксима (клафорана) и ампициллина либо ампициллина и гентамицина.

У детей старше 2 лет возбудителями менингита чаще оказываются гемофильная палочка, менингококк, пневмококк. Поэтому более показано назначение цефалоспорина 3-го поколения (цефотаксима или цефтриаксона) или ампициллина. У взрослых с относительно адекватным иммунитетом возбудителями менингита чаще бывают пневмококк или менингококк, реже – стрептококк и листерия, в этой возрастной группе препаратом выбора по-прежнему остается пенициллин. Вместо него можно использовать ампициллин. Но в связи с появлением штаммов пневмококков и менингококков, устойчивых к пенициллину, в последние годы в такой клинической ситуации лечение все чаще рекомендуют начинать с цефалоспорина 3-го поколения. При аллергии к пенициллину или цефалоспоринам применяют левомицетин, но, к сожалению, он неэффективен при инфекции, вызываемой грамотрицательными бактериями и некоторыми штаммами пневмококка. См. также табл. 2–3.

При больничной инфекции, возникающей после нейрохирургического вмешательства или ЧМТ, возбудителем менингита чаще бывают грамотрицательные энтеробактерии, стафилококки, пневмококк и гемофильная палочка. Показана комбинация цефалоспорина 3-го поколения с гентамицином или антибиотиком, действующим на стафилококк, в частности оксациллином или ванкомицином.

У пожилых лиц возбудителем менингита чаще являются пневмококк, листерия или грамотрицательные энтеробактерии, и здесь наиболее оптимальной считается комбинация цефалоспорина 3-го поколения с ампициллином и/или ванкомицином. При аллергии к пенициллинам вместо них назначают действующий на листерий бисептол.

У пациентов со снижением иммунитета эмпирическая терапия зависит от типа иммунодефицита.

При нейтропении (например, после химио-, лучевой терапии, при лейкозах и апластической анемии) возбудителем менингита обычно являются грамотрицательные энтеробактерии (E. coli, Klebsiella, Enterobacter), реже – стафилококки. Предпочтительнее поэтому назначать комбинацию цефалоспорина 3-го поколения с ванкомицином.

При дефиците Т-лимфоцитов и макрофагов (при СПИДе, лимфомах, после кортикостероидной терапии и пересадки органов) возбудителем чаще является листерия, в этом случае назначается ампициллин (цефалоспорины против листерии неэффективны). При недостаточности иммуноглобулинов (при спленэктомии, миеломной болезни, хроническом лимфолейкозе) возбудителем менингита чаще оказываются пневмококк, менингококк или гемофильная палочка. В таком случае более предпочтительна эмпирическая терапия цефалоспорином 3-го поколения.

При назначении нескольких антибиотиков следует избегать комбинаций антагонистически действующих препаратов (например, левомицетина и гентамицина). При лечении нейроинфекций, особенно в тяжелых случаях, антибиотики следует вводить в/в. Внутримышечное введение допускается в нетяжелых случаях. С появлением цефалоспоринов эндолюмбальное введение антибиотиков более не практикуется.

При адекватной антибактериальной терапии ликвор становится стерильным в течение 24–48 ч (при энтеробактериальном менингите – в течение 2–3 суток). Одновременно наступает значительное клиническое улучшение, после чего антибиотик может быть изменен, если к этому времени поступают результаты бактериологического исследования. При успешном лечении на 4–10-й день исчезают менингеальные симптомы. После нормализации температуры антибактериальное лечение продолжается 7–10 дней (при менингококковой инфекции – 5–7 дней, пневмококковой – до 14 дней). При наличии синусита, отита, другой параменингеальной инфекции, а также при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями и листерией, длительность терапии увеличивают до 3–4 недель. Перед отменой антибиотиков проводят контрольную пункцию. Условием отмены антибиотиков являются стерильность ликвора, цитоз менее 100 клеток в 1 мкл (при этом не менее чем на 75% состоящих из лимфоцитов).

В случае если при антибактериальной терапии в течение нескольких дней сохраняются лихорадка, угнетение сознания, припадки, нарастают ВЧД или очаговая симптоматика, показаны КТ или МРТ с целью выявления возможных осложнений менингита (абсцесс мозга и др.). Причиной длительной лихорадки могут быть также флебит, метастатическая инфекция (септический артрит, перикардит, эндокардит, офтальмит), токсическое действие препарата (вывод о последнем делается при исключении всех других причин повышения температуры тела). В отсутствие эффекта терапии через 24–48 ч повторяют исследование ликвора. При сохранении лихорадки без видимой причины антибиотики можно отменить при положительной динамике изменений ликвора. Если выявлен первичный очаг инфекции (например, гнойный мезоотит), абсцесс или субдуральная эмпиема, показано срочное хирургическое вмешательство.

Пациентов с подозрением на менингококковый менингит следует изолировать на 24 часа после начала антибактериальной терапии.

2. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Первостепенное значение имеют профилактика и контролирование внутричерепной гипертензии. Для ее предупреждения показаны возвышенное положение изголовья (до 30°), адекватная оксигенация, ограничение приема жидкостей до 1,2–1,5 л/сут (избыточное ограничение жидкостей и слишком частое введение лазикса таит опасность: это может повлечь гипогидратацию, снижение АД и уменьшение мозгового кровотока, повышая также риск тромбоза артерий мозга). В критических случаях в условиях реанимационного отделения используют гипервентиляцию (ограниченное время).

При выраженных расстройствах дыхания проводят ИВЛ.

Важная задача – поддержание водно-электролитного баланса в организме. Следует тщательно измерять, сколько вводится и выводится жидкости (в остром периоде для этого необходим постоянный катетер), строго контролировать содержание натрия в крови и тем самым осмолярность сыворотки, чтобы сохранить нормоволемию. Нарушение водно-электролитного баланса может быть связано с неадекватной секрецией антидиуретического гормона, особенно часто встречающегося у детей и ведущего к увеличению натрия в моче и, следовательно, к снижению его содержания в крови. Избыточное введение при этом жидкости приводит к гиперволемической гипонатриемии и отеку мозга с характерными беспокойством, раздражительностью, сонливостью, припадками и комой. Объем вводимой жидкости ограничивают до 1000–1200 мл, а по мере роста натрия постепенно увеличивают до 1500–1700 мл. Уровень содержания натрия должен достигать 125 ммоль/л. Необходимо также следить за стабильностью АД. Дезинтоксикацию в остром периоде устраняют введением гемодеза, желатиноля, в тяжелых случаях – посредством плазмафереза. Важно профилактировать и устранять системные расстройства: шок, ДВС-синдром, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, пневмонию, тромбоэмболию легочной артерии. При ДВС-синдроме вводят гепарин, свежезамороженную плазму, кортикостероиды. При эпилептических припадках в/в вводят 5–10 мг седуксена. Следует помнить, что припадки могут быть следствием ряда других причин: гипогликемии, гипонатриемии, дыхательной недостаточности. Продолжение антиэпилептической терапии после выписки из стационара чаще всего не показано.

Неблагоприятные прогностические признаки: отсутствие высокого плеоцитоза (при большом количестве бактерий в мазке), очень высокое содержание белка в ликворе, пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний (спленэктомия, бактериальный эндокардит), менингит, вызванный грамотрицательными бактериями и пневмококками, позднее начало антибактериальной терапии. Резидуальная симптоматика сохраняется примерно у трети больных. У детей нередко нарушается психическое развитие. Химиопрофилактика. В ней нуждаются все лица, находившиеся в тесном контакте с больным. Обычно применяют рифампицин (детям по 10 мг/кг каждые 12 часов в течение 2 дней) или ципрофлоксацин (детям 20 мг/кг в/м однократно).

Источник