Критерии доуза редмана не соблюдены причина 8 что значит
Что показывает КТГ (кардиотокография) плода при беременности
Контролировать состояние ребёнка в утробе матери, следить за его нормальным развитием помогает кардиотокография плода (КТГ, KTG). Исследование входит в комплекс обязательных процедур (УЗИ и допплерометрия), благодаря которому можно определить патологические процессы на ранних стадиях развития (гипоксия, отклонения в сердечной деятельности).
Кардиотокография плода – что это такое
КТГ плода представляет собой наиболее точное исследование, которое позволяет дать комплексную оценку состоянию будущего ребёнка:
Суть кардиотокографии заключается в том, что к животу матери крепятся 2 датчика, каждый из которых выполняет свою функцию:
В процессе обследования информация передаётся в специальный аппарат, который формирует график значений. Полученные показатели сравниваются с нормальными параметрами, на основе чего делается расшифровка и заключение.
Как выглядят датчики вместе с считывающим устройством показано на фото. Здесь же указан коэффициент технической готовности оборудования.
Что показывает КТГ при беременности
Используя метод KTG, специалистам удаётся выявить возможные патологические отклонения или опровергнуть их наличие.
Исследование способно определить развитие таких опасных состояний при беременности, как:
С какой недели делают КТГ
Мониторить сердечный ритм плода с помощью кардиотокографии можно на сроке 28 недель. В это время сокращения уже чётко прослеживаются, но ещё нельзя оценить деятельность сердечно-сосудистой системы в целом. Чтобы получить полную картину состояния плода, КТГ рекомендуется делать с 30 недели.
Начиная с последнего триместра, уже можно изучить не только уровень сокращений жизненно важного органа, но и исследовать ряд показателей:
КТГ могут назначить раньше 30 недель в том случае, когда есть подозрения на негативные отклонения в нормальном вышивании плода. В зависимости от выявленных патологий процедуру могут делать с частотой от 2 раз в месяц до 1 раза в 5 дней. Если беременность протекает нормально, достаточно 2–3 процедуры за весь третий триместр.
Подготовка беременных к кардиотокографии
Исследование плода с помощью КТГ проводится в период бодрствования малыша в утробе матери. Поэтому важно перед процедурой убедиться, что ребёнок не спит, иначе показатели будут искажены. Чтобы обследование прошло хорошо и дало достоверные результаты, беременной женщине необходимо выполнить несколько простых правил.
Накануне обследования рекомендуется хорошо выспаться, избегать стрессовых ситуаций и эмоциональных перенапряжений. Если будет спокойной мама, у малыша не будет повода для беспокойства.
Важно! При подготовке к процедуре необходимо помнить, что пробуждение плода должно быть естественным. Запрещается стучать по животу, протирать его холодной водой или прикладывать холодные предметы. В противном случае это вызовит стрессовое состояние у маленького организма, что сильно исказит результаты анализа.
Как делают КТГ
Исследование проходит безболезненно и безопасно для матери и ребёнка. Беременной женщине нужно брать с собой подушку или плед, чтобы удобно расположиться на кушетке. После того, как пациентка приняла положение, лёжа или полулёжа на спине, оголяется живот и накладываются 2 электрода – 1 в месте наибольшей слышимости сердечного ритма ребёнка, 2 – внизу живота (дно матки).
Длительность исследования составляет от 35 минут до 1 часа. За это время датчики считывают значения основных показателей состояния плода на аппарат, который распечатывает их на бумажной ленте.
Расшифровка результатов обследования
Расшифровка КТГ подразумевает интерпретацию количественных и качественных показателей внутриутробного развития малыша.
Таблица «Описание основных параметров КТГ»
| Показатели | Норма | Возможные отклонения |
| Базальный сердечный ритм | 110–160 ударов/мин | Ниже 110 ударов/мин – брадикардия |
| Выше 160 ударов — тахикардия | ||
| Отклонение от нормы не больше 20 ударов в сторону повышения или понижения – лёгкая степень нарушений частоты сердечных сокращений (ЧСС) | ||
| Больше 20 ударов от нормы– гипоксия, внутриутробная инфекция, обвитие пуповиной | ||
| Вариабельность сокращений сердечной мышцы (амплитуда ЧСС). Бывает кратковременной (short-term variation, STV) и долговременной (long-term variation, LTV). Определяет компенсированное состояние плода | 6–25 ударов за 60 секунд |
STV – интервал в рамках 6–9 миллисекунд
LTV – 30–50 миллисекунд
Запись кардиотокографии длится от 35 до 60 минут. При длительном обследовании может прослеживаться потеря сигнала. Этот показатель не является обязательным условием в КТГ. Если частота потери сигнала увеличила, но общая картина без отклонений, всё в порядке.
При нормальном протекании беременности специалисты используют критерии Доуза-Родмана:
Шкала Фишера
В расшифровку результатов КТГ входит не только описание каждого параметра, но и их оценка. Для этого принято использовать 10-балльную шкалу Фишера. Все составляющие теста оцениваются баллами от 0 до 2, после чего значения суммируются и специалист может выделить показатель состояния плода (ПСП).
Чем ниже суммарное количество баллов, тем выше риск преждевременных родов, так как большая вероятность гипоксии, внутриутробных инфекций, анемии или аномалий сердечно-сосудистой системы. Здесь требуется дополнительное обследование (УЗИ, допплер, лабораторные анализы) и назначение соответствующей терапии.
Индекс реактивности плода
Важный показатель состояния малыша в утробе матери. Он определяет уровень реактивности неверной системы на раздражители извне.
Индекс оцениваться по 5-тибальной шкале:
Нестрессовый тест
Мониторинг и оценка сердечной деятельности осуществляется с помощью нестрессового теста. Хорошее значение такого показателя, когда он отрицательный. При этом должны присутствовать 2–3 акцелерации. В случае положительного результата или его отсутствия речь идёт о кислородном голодании плода. Это может быть и ложной тревогой, поэтому врач рекомендует повторное исследование.
Вред кардиотокографии
Кардиотокография является одним из немногих исследований, которое абсолютно безопасно для здоровья малыша и мамы. Оно не принесёт вреда даже при большой частоте повторений. В зависимости от выявленных отклонений, КТГ можно проводить на ежедневной основе, если этого требует состояние пациента. Кроме того, кардиотокография является обязательным мероприятием непосредственно перед родами и во время родовой деятельности, схватках. Её применение здесь не зависит от протекания беременности (нормальная или с патологиями), а помогает следить за состоянием малыша во время прохождения по родовым путям.
Беременным женщинам важно понимать, что КТГ не только самый эффективный метод мониторинга состояния плода, но и полностью безопасный. Переживать не о чем.
Наиболее точным методом исследования развития малыша в утробе матери выступает кардиотокография. Метод отличается высокой информативностью – оценивает состояние сердечной деятельности, нервной системы и активности малыша. С его помощью можно выявить патологические изменения в маленьком организме и вовремя их устранить. Обследование полностью безопасно и не вредит здоровью матери и малыша.
Что такое кардиотокография? Когда делают при беременности? Как расшифровать?
Беременная женщина является единственным связующим звеном между окружающей средой и будущим ребенком. Все ощущения мамы скорее субъективны и часто окрашены эмоциями. Возможностей оценить состояние плода в утробе матери очень мало:
УЗИ позволяет визуально оценить строение тела и органов, размеры ребенка, определить предполагаемый вес. И благодаря этим данным можно узнать состояние плода;
Допплерография – метод оценки кровотока плода;
КТГ – метод, основанный на записи кривой сердцебиения плода и ее оценке.
Как записать КТГ?
КТГ довольно простой метод записи данных будущего ребенка. Для того, что бы овладеть навыками регистрации сердцебиения плода, можно пройти всего лишь инструктаж. Акушерка или медсестра может самостоятельно закрепить датчики.
Учитывая, что аппарат для записи сравнительно недорог и высокой квалификации не требует для обслуживания, он может быть установлен в любом кабинете врача – гинеколога.
Принципы записи КТГ:
* Сердцебиение плода можно записать не каждой женщине и не в любом сроке;
* Запись делается на сроке не менее 30 недель. Во всех остальных случаях расшифровать запись не удастся, так как сердцебиение не поддается анализу в более ранние сроки;
* КТГ запись может назначаться раньше 30 недель, если акушер – гинеколог не может найти точку, в которой выслушивается сердце ребенка. Аппарат может оказаться более чувствительным, чем ухо врача. И второй вариант запись делается с целью регистрации сердцебиения на бумаге, для того что бы можно было прикрепить в историю беременности;
* Запись производят в течение 10 минут или дольше. На небольшом отрезке довольно тяжело оценить всю картину работы сердца;
* Важно правильно выбрать время для записи. Женщина должна отдохнуть после дороги в консультацию. Перед записью поесть, но не плотно;
* Ребенок не должен во время диагностики спать. У малыша, как и у взрослого человека, есть режим дня. Каждая мама знает, когда ее ребенок шевелится в большей степени и когда спит. Расшифровка данных напрямую зависит от того на сколько плод активен;
* Запись необходимо производить в удобном для женщины положении;
* На датчик обязательно наносится специальный гель, который улучшает проводимость импульсов;
* Запись более информативна, если вместе с ней регистрируются шевеления плода во время беременности. Во время родов фиксируются сокращения матки и ответ сердцебиения на них;
* Расшифровку должен производить исключительно врач. Вариантов нормы и патологии очень много и они не подчиняются только лишь одной системе. Для того, что бы сказать о норме или патологии нужно оценить всю картину. Бывают такие варианты КТГ, которые по обыкновенным методам расшифровки подходят под вариант нормы, но являются исключениями и представляют собой признаки тяжелых состояний при беременности.
Что такое КТГ при беременности необходимо знать каждой будущей маме, но расшифровку и оценку, полученных данных должен делать специалист.
В каких случаях делают?
Этот метод применяется для ранней диагностики патологических состояний плода. Начиная с 28-30 недели беременности, доктор женской консультации может назначить вам контроль сердцебиения плода с помощью КТГ.
1. КТГ записывается один раз, если вас ничего не беспокоит и врач не считает нужным делать запись.
2. При патологическом варианте записи. Если сердцебиение записалось с признаками патологии, исследование, скорее всего, придется повторить.
3. В случае неблагоприятного течения прошлых беременностей. Если акушерский анамнез женщины имеет печальные исходы, то в текущую беременность, даже если она протекает без особенностей, необходимо будет записывать КТГ неоднократно. Например: при смерти ребенка в утробе в прошлом, аномалии развития внутренних органов, генетические и хромосомные заболевания.
4. При нарушениях в поведении будущего ребенка. Каждая будущая мама ощущает и знает, как ведет себя ее ребенок в утробе. Некоторые дети очень активны и периоды сна у них очень короткие. Бывает, что ребенок большую часть дня спит и проявляет активность по ночам. Изменения в ритмах может быть признаком того, что плод испытывает дискомфорт.
5. При болезни самой матери. Например, при гриппе или ОРВИ, при острых состояниях, которые приводят к ухудшению общего самочувствия.
6. После перенесенных и вылеченных состояний будущего ребенка. В течение нескольких недель после стационарного или амбулаторного лечения необходимо записывать КТГ.
7. При гестозе беременных у женщины. Это заболевание влечет за собой нарушения кровоснабжения плода, что может привести к задержке развития будущего малыша.
8. При наличии хронической инфекции у женщины.
9. Женщины, которые продолжают курить и принимать алкоголь во время беременности. А также в эту группу можно включить женщин с наркотической зависимостью, в том числе и в стадии ремиссии.
10. Женщины с хроническими заболеваниями внутренних органов. Например, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, пороками сердца, ожирением, заболеваниями печени и почек.
11. Роды чаще всего ведутся под мониторингом сердцебиения.
12. При переношенной беременности.
Какую патологию можно диагностировать с помощью КТГ?
Что именно можно сказать по полученным данным. Окончательный диагноз выставить только лишь на основании этого метода нельзя. Потому что любая патология и патологический ритм может быть временным ответом организма плода на внешний раздражитель или введенное лекарство или даже настроение мамы. Поэтому запомните, основываясь только лишь на КТГ, выставить диагноз будет неправильно. Этот метод прост и позволяет быстро и незатратно заподозрить какое – либо состояние у будущего малыша.
Следующие патологии можно заподозрить с помощью кардиотокографии:
* Обвитие или прижатие пуповины. Эти состояния могут привести к нарушениям поступления кислорода от материнского организма. Первое время плод может компенсировать недостаток питательных веществ, но если в пуповине не восстановится кровоток, это может привести к тяжелому состоянию;
* Нарушения ритма у ребенка. Неритмичное сердцебиение может быть при наличии аномалий развития сердца даже не серьезных, таких как добавочные хорды;
* При гипоксии плода. Плод долго может компенсировать и не проявлять нехватку питательных веществ и на КТГ будут небольшие признаки отклонения;
* В родах этот метод позволяет быстро оценить состояние плода и все происходящие изменения;
* При заболеваниях матери, которые могут повлиять на состояние плода. Запись в таких случаях производится каждый день, если женщина находится в стационаре.
После того как была произведена запись и врач заподозрил отклонения от нормы в КТГ при беременности, по возможности женщина должна пройти УЗИ и допплерографию. В некоторых случаях, возможно, провести лечение и записать КТГ повторно.
Если диагноз на УЗИ подтверждается, то производят лечение. Каждый день записывают КТГ, а при необходимости и 2 раза в день.
Вреден ли для плода этот метод?
Работ, которые бы доказывали, что КТГ вреден для плода, нет.
Некоторые женщины отмечают, что при записи КТГ ребенок становится беспокойный или наоборот «затихает». Скорее всего, это связано с новым звуком, который слышит ребенок или с датчиком, который зачастую фиксируют на животе довольно сильно. Все это вызывает дискомфорт у ребенка и может привести к его необычному поведению.
Когда может записаться патологический вариант у здорового плода?
1. При физиологической беременности может записаться вариант патологии.
2. Если женщина переела перед записью;
3. Если запись производят в момент сна ребенка;
4. При ожирении матери. Через большую подкожно-жировую клетчатку тяжело прослушать сердцебиение плода;
5. Запись не получится, если ребенок будет бурно двигаться;
6. В случае отсутствия геля на датчике или плохом прилегании, услышать сердцебиение будет проблематично;
7. При многоплодной беременности тяжело записать сердцебиение всех плодов.
В этих случаях запись можно произвести повторно через какое-то время.
Виды аппаратов
Все аппараты КТГ (фетальные мониторы, кардиотокографы) можно разделить на две большие группы.
К первой разновидности относятся аппараты, которые записывают на ленту только лишь сердцебиение и не расшифровывают ее результат. В этом случае анализ полученной ленты делает врач. Анализ зависит от того в какой период беременности он был записан. Расшифровка во время родов отличается от расшифровки во время беременности. Во время беременности, как правило, производят оценку по Фишеру.
Вторая группа аппаратов КТГ записывает и расшифровывает данную кривую. Но для того, чтобы разобраться в ответе, нужно хорошо ориентироваться во всех показателях.
Как расшифровать полученную кривую или данные?
Для того чтобы расшифровать КТГ, необходимо разобрать основные параметры. Каждая беременная видела запись сердцебиения плода. Эта кривая напоминает неровный забор, и каждый раз имеет разный вид.
Расшифровка может производиться разными методами, но чаще во время беременности применяют способ по Фишеру:
Базальный ритм. Это средняя частота сердечных сокращений плода. В норме частота равна 119-159 ударов в минуту. Как урежение, так и частое сердцебиение признак того, что плод испытывает гипоксию.
Амплитуда или вариабельность. Это колебания частоты сердечных сокращений. Сокращения сердца ребенка не должны быть монотонны, и на мониторе КТГ вы можете увидеть, что цифры каждую секунду меняются. В норме колебания должны быть 5-25 ударов. Более низкая амплитуда может свидетельствовать о сне ребенка или о патологическом состоянии. Большой разбег между колебаниями говорит о патологическом состоянии плода.
Частота изменений. Этот параметр легко определить, нужно подсчитать количество зубчиков в 1 минуту. В норме 6-10 зубцов.
Акцелерации. Это учащение сердцебиения плода, которое длится от 0.5 до 1 минуты. Обычно такие увеличения базального ритма связаны с движением плода в утробе матери или с сокращением матки. Акцелерации это нормальная реакция организма, схожая с реакцией взрослого человека на физическую нагрузку. В норме за 10 минут должно быть не менее 2 таких учащений.
Децелерации. Это урежение сердцебиения плода, которое, как и акцелерации длится 30-60 секунд. Урежения являются патологическим ответом на движения плода и сокращения мышцы матки. И может свидетельствовать об обвитии пуповины или другой патологии. В норме урежений быть не должно.
Каждому признаку доктор присваивает от 0 до 2 баллов. Если имеется показание в пределах нормы, ему присваивается 2 балла, если выше или ниже, то 1 балл. В случае критического снижения или увеличения ставят 0 баллов. Баллы складываются и расшифровываются следующим образом:
8-10 баллов нормальное состояние плода. Все в порядке;
7-5 баллов говорит о кислородном голодании. В этом случае необходимо лечение, которое будет направлено на улучшение маточно-плацентарного кровотока. При возможности подтвердить диагноз с помощью УЗИ;
4 балла и менее свидетельствует об остром состоянии, необходимо срочное подтверждение диагноза на УЗИ. Дальнейшие действия решаются путем консилиума.
В случае если аппарат сам выдает ответ, то в конце записи будет распечатан следующий ответ:
Шевелений в час — шевелений в норме должно быть 10 в сутки, но аппарат воспринимает все двигательные импульсы, а их в одно движение очень много.
Потеря сигнала – если потеря сигнала очень частая, то это будет одним из поводов долгой записи.
Частота базального ритма (уд/мин)- частота базального ритма должна быть 120-160 уд в минуту.
Сокращения — будут показаны в случае прикрепления датчика, который фиксирует схватки.
Акцелерации >10 уд/мин 15 сек-8 >15 уд/мин 15 сек — здесь будет написано количество учащений сердцебиения, в норме более 2
Низкие эпизоды (мин) — это децелерации. В норме децелераций быть не должно.
Вариабельность – должна быть от 5 до 22 ударов в минуту.
Критерии Доуза/Редмана соблюдены к мин.- В этой графе будет написано, сколько длился анализ и в какой момент все критерии нормального сердцебиения были соблюдены. Аппарат записывает не более 60 мин, если критерии так и не сойдутся, в этой графе будет написано, что критерии не соблюдены к 60 минуте.
Результат не действителен в родах не диагноз — в зависимости от настроек аппарат будет давать расшифровку в родах или при беременности
УЛТ-Ж 1см/мин. – это скорость записи, которая настраивается доктором.
Патологические ритмы
Патологических ритмов очень много, но хотелось бы остановиться на двух самых распространенных.
Монотонный ритм – Наблюдается в случае, если плод спит или при патологии поступления кислорода к ребенку. Представим, что взрослый человек заболел – чаще всего наступает защитная реакция, и большую часть времени он спит. Так и плод в утробе матери находится как бы в сонном состоянии, и сердце бьется монотонно.
Синусовый ритм – представляет собой запись из урежений и учащений. Такую картину можно увидеть, если плод будет постоянно активно двигаться. Если плод ведет себя спокойно, а запись имеет вид синусоиды, это свидетельствует о тяжелом состоянии плода.
Не стоит самостоятельно расшифровывать КТГ. Этим должен заниматься доктор, потому что только акушер – гинеколог знает все тонкости и может правильно выставить диагноз.
Предотвращение возможности неверной расшифровки кардиотокограммы (КТГ): Обзор последнего исследования анализа кривых КТГ по критериям Доуса-Редмана
Краткое содержание
Дородовая КТГ позволяет точно и без значительных затрат определять текущее состояние плода. Оценка кривых КТГ, выполняемая визуально,т.е. субъективно, является недостоверной. Компьютерный анализ обеспечивает непротиворечивость результатов и позволяет во многих случаях предсказать ход беременности на основе достоверных данных. Это подтверждают результаты применения старейшей системы (Доус-Редман) в течение без малого 25 лет. Со времени внедрения в практику система Доус-Редман постоянно модернизируется и теперь, ее база данных насчитывает около 100 000 кривых и, таким образом, это огромное количество случаев может быть использовано для оценки состояния пациенток, т.е. система может делать то, что не может делать ни один клинический врач. Система принимает во внимание все особенности кардиотокограммы, отбрасывая малозначительные признаки, такие как, кратковременные отклонения от нормы. Данная работа представляет собой новейшее и наиболее полное описание системы Доус-Редман.
Серая зона
Проблема с оценкой дородовой частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода заключается в необходимости расшифровки многих характеристик биоэлектрической активности в серой зоне между кривыми, являющимися отчетливо нормальными, и кривыми в значительной степени аномальными.
Наиболее частой формой дистресс-синдрома плода является его гипоксия, приводящая к накоплению молочной кислоты и к снижению pH крови у плода (ацидемии). В большинстве случаев, это происходит в течение некоторого времени, когда у плода еще имеется время для компенсации этого синдрома. Примером такой компенсации может служить брадикардия сердечных сокращений в течение краткого периода сниженного поступления кислорода; её наличие является свидетельством нормального состояния плода, его приспособления к стрессовой, но не к патологической, ситуации. Если состояние плода ухудшается настолько, что он не может справиться с нехваткой кислорода, наступает дистресс-синдром, и характер паттернов ЧСС плода указывает на необходимость немедленного вмешательства.
Для клиницистов, эта серая зона имеет очень большое значение. Сюда относится небольшое число критических пациенток, риски у которых потенциально могут быть распознаны и для которых своевременное вмешательство может обеспечить безопасность плода. Однако к этой группе относится также много случаев более здоровых плодов, для которых острый дистресс не характерен и для которых срочное вмешательство не является необходимым. Кривые ЧСС у этих плодов часто трудны для расшифровки и, хотя, безусловно, не имеют отчетливо выраженного нормального характера, тем не менее, не являются аномальными. Как отличить в серой зоне нормальные кривые от аномальных?
Точное измерение
На сегодняшний день обычным способом оценки дородовых КТГ является визуальная оценка (субъективная расшифровка при помощи зрения), но этот метод может порождать проблемы. Очевидный и нерешенный метод – использование стандартной конфигурации кривых, легко распознаваемой клиницистом А, но не распознаваемой клиницистом В, и наоборот. Результаты многих последних исследований (Bernardes et al, 1997; Devoe et al, 2000; Chauhan et al, 2008) неоднократно показывают, что это главная проблема. Врачи-клиницисты высказывают противоречивые точки зрения по этому вопросу, и временами даже один врач может не соглашаться с другим при оценке одной и той же кривой.
Фактически, визуальный метод оценки является “интуитивным”, что не всегда достаточно хорошо. Результаты каждого исследования, которые могут привести к вмешательству, являющемуся нетривиальным и связанным с выбором между жизнью и смертью, должны основываться на достоверных, воспроизводимых и точных способах оценки. Для решения этой проблемы введены в употребление различные системы клинической оценки (Bracero et al, 2000). Эти системы работают в некоторой степени, но не обеспечивают требуемой точности и скорее являются попытками стандартизации различных мнений. Для получения клинически значимых характеристик КТГ необходим постоянный компьютерный анализ сигналов ЧСС. Важные характеристики нормы и аномалии затем могут быть численно проградуированы так, чтобы значение отдельного вида кривой могло бы быть одинаково оценено в любой стране мира.
Вторая проблема визуального способа оценки состоит в неодинаковой степени опытности у различных специалистов. Нелогично и неразумно ожидать от всех профессионалов-медиков, анализирующих дородовые КТГ, что они обладают исключительной квалификацией, необходимой для их расшифровки. Фактически, даже наиболее опытные специалисты расшифровки не могут удержать в своей памяти огромный объем типовых примеров, которые могут наблюдаться, и помнить, что каждый из них означает. И, опять-таки, проблема состоит в том, что компьютерный анализ не ставит диагноз – он только доставляет к постели больного накопленный в архиве опыт, помогающий в расшифровке кардиотокограмм.
Необходимость компьютерного измерения величины ЧСС плода привела к появлению системы Доуса-Редмана.
Система Доуса-Редмана для оценки дородовой КТГ
Разработка системы началась в 1978 году, а первая коммерческая система была выпущена на рынок компанией Oxford Instruments в конце 1980-х гг. Она была предназначена для работы с любым монитором, и назначением системы было определить при достаточном объеме информации, в норме ли плод и мониторинг более не требуется. Норма определялась количеством критериев, ныне называемых критериями Доуса-Редмана, с минимальной длительностью записи 10 минут. Если, однако, запись к концу периода 1 час, следовал вывод, что состояние плода не является нормальным (“результаты записи не отвечают критериям”).
Расшифровка КТГ начинается с нахождения изоэлектрической линии, что, неожиданно, может оказаться трудным делом. Визуально, это интуитивное и приблизительное решение. Маловероятно, что для двух человек изоэлектрическая линия будет находиться на одном и том же уровне. После определения изолинии, могут быть найдены и измерены такие характеристики как учащение либо замедление пульса у плода. У этого процесса имеется много нюансов, которые здесь не будут обсуждаться. В некоторых случаях, КТГ могут быть настолько нестабильными, что изоэлектрическая линия не может быть в них обнаружена визуально; у других настолько часто наблюдается пропадание сигнала, что расшифровки получается недостоверной или, вообще, невозможной.
Убедительным подтверждением нормального состояния плода является эпизодическое изменение ЧСС, характерное для различных фаз сна у плода. При глубоком сне, кривая ЧСС плода имеет сравнительно плоский характер с небольшим количеством кратковременных отклонений. В периоды активности плода, как это хорошо известно, происходит неоднократное учащение его пульса, и плод считается “реактивным”. Одно из основных назначений системы Доуса-Редмана – обнаружение этой реактивности, расцениваемой, как “эпизод высокой ЧСС” (т.е. период большого отклонения ЧСС плода от нормы). После того, как одно из таких событий обнаружено, и при отсутствии иных неблагоприятных явлений, можно считать, что состояние плода отвечает критериям Доуса-Редмана и наблюдение можно прекратить. Достоинство этой системы заключается в минимизации времени, необходимого для мониторинга нормальных младенцев. Однако, длительность глубокого сна может продолжаться до 40 или 50 минут, поэтому, для подтверждения нормального состояния плода может потребоваться расшифровка более длительного отрезка.
Кривая с быстрым синусоидальным ритмом
Это явление редкое, но имеющее очень большое значение, что указывает на анемию плода. Это может объясняться целым рядом причин. Если анемия достаточно тяжелой степени, чтобы вызвать такое изменение кривой, безопасность плода может быть под серьёзной угрозой. Этот случай легко обнаруживается специалистами визуально, но многие исследования выполняются работниками с недостаточным опытом, которые вряд ли могут быстро распознать подобную аномалию и решить, что она означает. В этих случаях, система Доусона-Редмана также очень полезна. Она с уверенностью обнаруживает проблему и сигнализирует клиницисту о серьезности случая. (Рисунок 1).
 |
Рис. 1. Быстрый синусоидальный ритм, свидетельствующий о тяжелой анемии плода. Обратить внимание, что кратковременное отклонение в норме, но патология обнаруживается благодаря компьютерному анализу.
Валидация системы Доусона-Редмана.
В течение времени своего существования система непрерывно модернизировалась и совершенствовалась. Она обогатилась рядом новых возможностей, многие из которых не знакомы пользователям, а некоторые позволяют избежать ошибок при расшифровке трудных, но необычных или редких паттернов.
Алгоритм, позволяющий распознавать редко имеющий место, но опасный, синусоидальный ритм уникален по своему замыслу и способу проверки (Reddy et al, 2009), и действует только в аутентичной системе Доусона-Редмана. Для возможности использования системы в нестандартных, но клинически важных случаях, способ нахождения изоэлектрической линии был несколько раз усовершенствован. Система рассматривает пограничные характеристики в совокупности, а не отдельно, вырабатывая, в случае необходимости, особое тревожное сообщение. Система разрабатывалась на основе базы данных, содержащей около 100 000 записей. Каждое новое событие теперь сверяется с этой базой данных, самой большой в мире. Архивированные записи связаны с подробными данными о клинических исходах за последние 20 лет. В систему не вносятся никакие усовершенствования, поскольку она надежно функционирует с исчерпывающим набором данных, делающим её безотказной и уникальной.
Текущая версия системы реализуется на рынке исключительно компанией Huntleigh, после приобретения прав у Sonicaid в 2006 году, и является единственным способом анализа, содержащим в себе все улучшения и более производительный алгоритм. В настоящее время на рынке существует ряд систем, имитирующих наш метод анализа, но они основаны на опубликованных материалах и не содержат многих усовершенствований, внесенных нами в систему за последние 20 лет.
Кратковременная изменчивость, мозг плода и состояние плода
Однако не все плоские графики являются результатом хронического стресса в результате дисфункции плаценты. Вид нормальной кривой определяется нормальной деятельностью мозга плода. При полной асфиксии плода, он впадает в коматозное состояние, с тяжелым подавлением функции мозга. Однако бывают другие случаи комы плода, одним из которых является алкогольная интоксикация, как это показано на рисунке плода у матери- алкоголички (Рисунок 3). Другой случай врождённой аномалии ЦНС – у анэнцефалических плодов наблюдаются графики очень плоской формы.
Ошибкой было бы полагать, что STV – единственная характеристика, представляющая интерес. Эффективность системы Доус-Редман в том, что ее критерии относятся к нескольким различным аспектам состояния плода. Недавнее исследование результатов судебных процессов против Национальной службы здравоохранения США (NHS)со стороны матерей (наибольшая в денежном выражении часть исков против NHS в мировом масштабе) показывает важность правильной интерпретации КТГ (NHS Litigation Authority, 2012). В то время как расшифровка КТГ в процессе родов является очень важной, то же самое можно сказать о вопросах, связанных с анализом, выполняемым системой дородового мониторинга, где система Доуса-Редмана является золотым стандартом в том, что касается интерпретации данных.
 |
Рис. 2. Необычная длительность фазы спокойного сна плода при нормально протекающей беременности. Обратить внимание, что нормальное состояние не определяется до последних 6 минут записи, когда плод становится активным и обнаруживается эпизод большого отклонения значения ЧСС. Кривая имеет нормальный характер, но кратковременное отклонение невелико и отражает не какую-либо проблему, но вызвана тем, что запись была начата в начале длинного периода спокойного сна. Если запись была прекращена ранее, кратковременное отклонение может быть ошибочно приписано дистресс-синдрому плода.
 |
Рис. 3. Состояние мозга плода определяет характер кривых ЧСС. Мать, находящаяся в состоянии интоксикации и влияние этой интоксикации на плод. Кривая носит аномальный характер, но возвращается к полностью нормальному виду после прекращения поступления алкоголя в организм.
Плод это больше, чем его кратковременные отклонения от нормы
Если плод не соответствует критериям, даже в том случае, когда STV в пределах нормы всё же остается повышенный риск неблагоприятного исхода (перинатальная гибель плода или родовая асфиксия), особенно на ранних стадиях беременности. Например, при сроке беременности менее 30 недель риск может повышаться в 15 раз(Redman and Moulden, неопубликованные данные), даже если значение STV в норме. Следовательно, для оценки состояния пациента важно использовать всю имеющуюся информацию.
Дородовая КТГ является средством диагностического, но не прогностического, обследования и не средством скрининг-теста.
Для анализа дородовой КТГ существует одно важное ограничение. Она только показывает текущее состояние плода. Известны редкие случаи гибели плода в течение короткого отрезка времени при нормальной КТГ. Эти случаи, вероятно, относятся к категории необъяснимых рождений мертвого плода, когда отсутствует заметная патология, вызванная респираторной депривацией. В замечательной работе Shaxted and Jenkins’ (1981) описывается один случай, когда плод возрастом 36 недель неожиданно погиб в процессе выполнения дородовой КТГ. В начале проведения КТГ запись была совершенно нормальной и во время родов явно выраженная патология отсутствовала. Это обычный случай рождения мертвого плода, в настоящее время являющийся основной причиной перинатальной смертности в этой стране. Также, дородовые КТГ не могут прогнозировать такие катастрофические события, как внезапная отслойка плаценты – запись в этот момент может выглядеть успокаивающей, но, если проблема сохраняется, кардиотокографическое исследование время от времени должно повторяться. В случае опасений в конкретном случае относительно сопутствующих заболеваний, например, если женщина длительное время страдает диабетом, но, в данный момент, нет оснований подозревать патологию плода, то нет смысла проводить КТГ в качестве неспецифического скринингового теста. Для оценки случая это ничего не добавляет. Однако, если мать сообщает о снижении двигательной активности плода, вагинальном кровотечении или болях в области матки, КТГ является самым первым и полезным исследованием, которое должно быть немедленно выполнено.
Основные положения
• Дородовая КТГ достоверно обнаруживает тяжелые случаи дистресс-синдрома плода.
• В “серой зоне” между нормальным состоянием плода и угнетением плода расшифровка показаний затруднительна и точность диагностики снижена.
• Субъективная визуальная интерпретация полученных КТГ-данных даёт противоречивые и неточные результаты.
• Единственным способом преодоления этих недостатков является компьютерный анализ.
• Самая последняя версия системы Доус-Редман неоднократно улучшалась в течение многих лет, и, в настоящее время, является самой надежной и эффективной из ныне существующих аналогичных систем.
• Система минимизирует время регистрации.
• Кратковременные отклонения ЧСС являются полезным критерием оценки состояния плода. Однако, этот критерий полезен лишь после 60 минут с начала регистрации и относится только к одному аспекту состояния плода.
• Настоящая система Доус-Редман обладает характеристиками и усовершенствованиями, отсутствующими в других, имеющихся на рынке, аналогичных системах.
Литература
Bracero LA, Roshanfekr D, Byrne DW (2000) Analysis of antepartum fetal heart rate tracing by physician and computer. Journal of Maternal Fetal Medicine 9(3): 181–5
Bernardes J, Costa-Pereira A, Ayres-de- Campos D, van Geijn HP, Pereira-Leite L (1997) Evaluation of interobserver agreement of cardiotocograms. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 57(1): 33–7
Chauhan SP, Klauser CK, Woodring TC, Sanderson M, Magann EF, Morrison JC. (2008) Intrapartum nonreassuring fetal heart rate tracing and prediction of adverse outcomes: Interobserver variability. American Journal of Obstetrics and Gynecology 199(6): 623.e1-5
Devoe L, Golde S, Kilman Y, Morton D, Shea K, Waller J (2000) A comparison of visual analyses of intrapartum fetal heart rate tracings according to the new national institute of child health and human development guidelines with computer analyses by an automated fetal heart rate monitoring system. American Journal of Obstetrics and Gynecology 183(2): 361–6
NHS Litigation Authority (2012) Ten Years of Maternity Claims: An Analysis of NHS Litigation Authority Data. NHS Litigation Authority, London
Reddy A, Moulden M, Redman CW (2009) Antepartum high-frequency fetal heart rate sinusoidal rhythm: computerized detection and fetal anemia. American Journal of Obstetrics and Gynecology 200(4):407.e1-6
Stillbirth and Neonatal Death Society (2012) Preventing babies’ deaths: What needs to be done SANDS, London
Shaxted EJ and Jenkins HM (1981) Fetal death immediately following normal antenatal fetal heart rate pattern. Case report. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 88(7): 747–8
Visser GH, Huisjes HJ (1977) Diagnostic value of the unstressed antepartum cardiotocogram. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 84(5): 321–6
 |