Кровяная кардиоплегия что это
Публикации в СМИ
Защита миокарда (кардиоплегия)
ЗАЩИТА МИОКАРДА (кардиоплегия)
Кардиоплегия — метод защиты миокарда от повреждения во время выполнения манипуляций на остановленном сердце.
• Патофизиологические этапы ишемии миокарда •• Латентный период (аэробный метаболизм за счёт запасов кислорода в виде оксигемоглобина в крови коронарных сосудов) продолжается в течение 1–15 с •• Период выживания (анаэробный гликолиз происходит при тканевом pО2 менее 5 мм рт.ст. и продолжается при +28 °С в течение 5–6 мин) •• Период обратимого повреждения (глубокие ультраструктурные изменения, после реперфузии наблюдают период оглушения от нескольких минут до нескольких часов) •• Некробиоз (при нормотермии развивается в течение 15 мин) •• Некроз (при нормотермии развивается в течение 20 мин).
• Факторы защиты миокарда •• Гипотермия (обычная температура кардиоплегического р-ра +4 °С) •• Высокая концентрация внеклеточных калия и магния (инактивация быстрых и медленных натриевых и кальциевых каналов) •• Применение -адреноблокаторов, местных анестетиков, антагонистов кальция (используют редко по причине трудной управляемости эффекта) •• Использование энергетических субстратов.
• Требования к кардиоплегии: •• Молниеносная остановка сердца •• Предупреждение повреждения коронарных артерий и миокарда самим кардиоплегическим р-ром •• Предупреждение реперфузионного синдрома •• Создание физиологических условий в период восстановления сердечной деятельности.
• Методики проведения кардиоплегии: кровяная непрерывная, кровяная прерывистая, кристаллоидная непрерывная, кристаллоидная прерывистая.
• Техника введения кардиоплегического р-ра •• Антеградное введение в корень аорты •• Антеградное введение в устья коронарных артерий (применяют во время операций на левых камерах сердца, митральном и аортальном клапанах, а также на восходящей части аорты) •• Ретроградное введение в коронарный синус (наиболее универсальная и адекватная, хотя и сложная техника) •• Введение кардиоплегического р-ра и локальная гипотермия следуют тотчас после наложения зажима на аорту.
• Восстановление сердечной деятельности обычно происходит через фибрилляцию желудочков, но иногда собственный ритм может восстанавливаться спонтанно. В любом случае этот факт не имеет прогностической значимости. Как правило, согревание занимает около 10 мин (следует ориентироваться на температуру в прямой кишке), после чего при стабильной гемодинамике снимают зажим с аорты.
Сокращения • ИК — искусственное кровообращение • ОСП — объёмная скорость перфузии
Код вставки на сайт
Защита миокарда (кардиоплегия)
ЗАЩИТА МИОКАРДА (кардиоплегия)
Кардиоплегия — метод защиты миокарда от повреждения во время выполнения манипуляций на остановленном сердце.
• Патофизиологические этапы ишемии миокарда •• Латентный период (аэробный метаболизм за счёт запасов кислорода в виде оксигемоглобина в крови коронарных сосудов) продолжается в течение 1–15 с •• Период выживания (анаэробный гликолиз происходит при тканевом pО2 менее 5 мм рт.ст. и продолжается при +28 °С в течение 5–6 мин) •• Период обратимого повреждения (глубокие ультраструктурные изменения, после реперфузии наблюдают период оглушения от нескольких минут до нескольких часов) •• Некробиоз (при нормотермии развивается в течение 15 мин) •• Некроз (при нормотермии развивается в течение 20 мин).
• Факторы защиты миокарда •• Гипотермия (обычная температура кардиоплегического р-ра +4 °С) •• Высокая концентрация внеклеточных калия и магния (инактивация быстрых и медленных натриевых и кальциевых каналов) •• Применение -адреноблокаторов, местных анестетиков, антагонистов кальция (используют редко по причине трудной управляемости эффекта) •• Использование энергетических субстратов.
• Требования к кардиоплегии: •• Молниеносная остановка сердца •• Предупреждение повреждения коронарных артерий и миокарда самим кардиоплегическим р-ром •• Предупреждение реперфузионного синдрома •• Создание физиологических условий в период восстановления сердечной деятельности.
• Методики проведения кардиоплегии: кровяная непрерывная, кровяная прерывистая, кристаллоидная непрерывная, кристаллоидная прерывистая.
• Техника введения кардиоплегического р-ра •• Антеградное введение в корень аорты •• Антеградное введение в устья коронарных артерий (применяют во время операций на левых камерах сердца, митральном и аортальном клапанах, а также на восходящей части аорты) •• Ретроградное введение в коронарный синус (наиболее универсальная и адекватная, хотя и сложная техника) •• Введение кардиоплегического р-ра и локальная гипотермия следуют тотчас после наложения зажима на аорту.
• Восстановление сердечной деятельности обычно происходит через фибрилляцию желудочков, но иногда собственный ритм может восстанавливаться спонтанно. В любом случае этот факт не имеет прогностической значимости. Как правило, согревание занимает около 10 мин (следует ориентироваться на температуру в прямой кишке), после чего при стабильной гемодинамике снимают зажим с аорты.
Сокращения • ИК — искусственное кровообращение • ОСП — объёмная скорость перфузии
Кровяная кардиоплегия что это
Медицинский центр ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», Владивосток, Россия; ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Владивосток, Россия
Медицинский центр ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», Владивосток, Россия
Медицинский центр ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», Владивосток, Россия; ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Владивосток, Россия
ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Владивосток, Россия
ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 690002, Владивосток, Россия
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7 ДЗМ», Москва
Медицинский центр ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», Владивосток, Россия; ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Владивосток, Россия
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток
Медицинский центр ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», Владивосток, Россия; ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Владивосток, Россия
Кардиоплегия и защита миокарда в кардиохирургии: современные тенденции
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(2): 108-113
Клышко Н. К., Щава С. П., Фургал А. А., Раповка В. Г., Шуматов В. Б., Силаев А. А., Зенина А. А., Филиппова Е. А., Гончарук Р. А., Сорокин В. А. Кардиоплегия и защита миокарда в кардиохирургии: современные тенденции. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(2):108-113.
Klyshko N K, Shchava S P, Furgal A A, Rapovka V G, Shumatov V B, Silaev A A, Zenina A A, Filippova E A, Goncharuk R A, Sorokin V A. Cardioplegia and myocardial protection in adult cardiac surgery: current trends. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2020;13(2):108-113.
https://doi.org/10.17116/kardio202013021108
Медицинский центр ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», Владивосток, Россия; ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Владивосток, Россия
Качество защиты миокарда во время хирургических вмешательств на сердце — одно из ключевых звеньев в достижении лучших послеоперационных результатов. Поиск оптимального метода интраоперационной защиты миокарда от ишемии и реперфузионного повреждения остается важной и актуальной проблемой. Большинство исследований последних лет говорят о преимуществах кровяной кардиоплегии над кристаллоидными растворами. Современной альтернативой может стать метод кардиоплегии по del Nido. До настоящего времени отсутствуют качественные исследования, сравнивающие метод del Nido и кристаллоидные растворы, в частности Кустодиол. Тепловая и холодовая кровяная кардиоплегия демонстрирует сопоставимые клинические результаты. Тем не менее тепловая кардиоплегия может быть предпочтительна в условиях экстренных вмешательств при острой ишемии миокарда. Необходимо проведение крупных рандомизированных исследований современных методов защиты миокарда. В особенности такие исследования необходимы у пациентов высокого хирургического риска.
Медицинский центр ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», Владивосток, Россия; ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Владивосток, Россия
Медицинский центр ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», Владивосток, Россия
Медицинский центр ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», Владивосток, Россия; ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Владивосток, Россия
ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Владивосток, Россия
ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 690002, Владивосток, Россия
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7 ДЗМ», Москва
Медицинский центр ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», Владивосток, Россия; ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Владивосток, Россия
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток
Медицинский центр ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», Владивосток, Россия; ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Владивосток, Россия
Введение
Качество защиты миокарда во время хирургических вмешательств на сердце — одно из ключевых звеньев в достижении лучших послеоперационных результатов. Большое разнообразие применяемых кардиоплегических растворов и их модификаций, а также дополнительных методов защиты миокарда говорит об отсутствии единогласного мнения в научной среде и сохранении актуальности вопроса.
Поиск оптимального метода интраоперационной защиты миокарда от ишемии и реперфузионного повреждения все еще остается важной и актуальной проблемой. Ее решение имеет особенно важное значение для пациентов повышенного хирургического риска.
Современные кардиоплегические растворы
Кровяная кардиоплегия
Стандартная концентрация калия в кровяных кардиоплегических растворах составляет от 16 до 20 ммоль/л, что приводит к смещению мембранного потенциала покоя до уровня –50 мВ [1]. Магний, часто входящий в состав кардиоплегических растворов в концентрации от 10 до 20 ммоль/л, способен предотвращать развитие кальциевой перегрузки в условиях ишемии и реперфузии [2, 3]. Кристаллоидная часть раствора смешивается с оксигенированной аутокровью пациента в соотношении 1:4.
При использовании кровяной кардиоплегии отдельно стоит вопрос о температурном режиме раствора и использовании дополнительных методов для локального охлаждения. Потребность миокарда в кислороде снижается на 50% при снижении его температуры на каждые 10°C [4]. В то же время гипотермия миокарда может приводить к нежелательным последствиям в виде более длительного восстановления сердечной деятельности [5—8].
Кроме перечисленных основных компонентов рядом клиник используются различные добавочные компоненты к растворам для кардиоплегии. К ним, например, относятся лидокаин, эсмолол, севофлюран, аденозин, аспартат, глутамат, предсердный натрийуретический пептид, L-карнитин [9—14].
Микроплегия
Микроплегия представляет собой модифицированную кровяную кардиоплегию с минимизированным объемом кристаллоидов — кристаллоидная часть смешивается с аутокровью в соотношении 1:66 [15]. Меньший объем кристаллоидов позволяет избегать излишней гемодилюции.
Раствор Св. Томаса №2
Широко применяемый с начала 1980-х гг. как в области детской кардиохирургии, так и при кардиохирургических вмешательствах у взрослых раствор Св. Томаса №2 является гиперкалиевым кристаллоидным кардиоплегическим раствором (табл. 1) [16—18, 20]. Раствор Св. Томаса №2 характеризуется относительно коротким периодом безопасной ишемии миокарда после однократного введения и требует повторных проливов каждые 20—30 мин ишемии [19].
Таблица 1. Состав раствора Св. Томаса №2
Кристаллоидная кардиоплегия
Кустодиол является внутриклеточным кристаллоидным кардиоплегическим раствором, содержащим помимо электролитов гистидин, триптофан, кетоглютарат и маннитол (табл. 2). Кустодиол применяется по принципу однодозовой кардиоплегии, обеспечивающей защиту миокарда на период до 180 мин ишемии [21, 22], что позволяет выполнять сложные кардиохирургические процедуры непрерывно без необходимости периодических повторных инфузий.
Таблица 2. Состав раствора Кустодиол
Кристаллоидно-кровяная кардиоплегия по del Nido
Раствор del Nido готовится на основе сбалансированного полиионного раствора для инфузий Плазма-Лит 148, по содержанию электролитов соответствующего внеклеточной жидкости. После приготовления раствора (табл. 3) он разводится с кровью в соотношении 4:1 соответственно (в конечном растворе концентрация аутокрови составляет 20%) [23].
Таблица 3. Приготовление кардиоплегического раствора del Nido
Клинические исследования
Кровяная и кристаллоидная кардиоплегия
Рандомизированное клиническое исследование A. Vivacqua [24], посвященное сравнению эффективности Кустодиола (n=55) и холодовой кровяной кардиоплегии (n=55) при открытых кардиохирургических вмешательствах, показало отсутствие достоверных различий между группами в отношении уровней маркеров повреждения миокарда (тропонин-T и CK-MB определялись через 0, 7, 24 и 48 ч после вмешательства), динамики значений фракции выброса левого желудочка (ЛЖ), а также других клинических показателей, включая риск инфаркта миокарда и летального исхода.
Ретроспективное исследование с применением метода псевдорандомизации (propensity score matching) A. Hoyer и соавт. [25], сравнивающее результаты изолированных операций протезирования аортального клапана между группами Кустодиола (n=825) и холодовой кровяной кардиоплегии (n=825), показало некоторое преимущество в отношении долгосрочной выживаемости у пациентов с низкой дооперационной фракцией выброса ЛЖ ( 25%, или >0,5 мг/дл) также была выше в группе кровяной кардиоплегии (41,3% vs 24%; p=0,036).
Проспективное рандомизированное исследование H.A. Ucak и соавт. [39] показало сопоставимые результаты применения кардиоплегии по del Nido и тепловой кровяной кардиоплегии при коронарном шунтировании. Тем не менее в группе del Nido были зарегистрированы более низкие значения продолжительности ИК (67,9±11,5 мин vs 77,2±14,1 мин; p=0,0368) и пережатия аорты (43,7±8,6 мин vs 54,3±9,7 мин; p=0,0254) в сравнении с группой кровяной кардиоплегии.
В ретроспективном исследовании O’Donnell и соавт. [40] сравнили применение кардиоплегии по del Nido (n=54) и холодовой кровяной кардиоплегии (n=27) при коронарном шунтировании. Группа del Nido характеризовалась меньшим средним временем пережатия аорты (74,4±16,2 мин vs 87,4±20 мин; p=0,006) и ИК (98,3±22,6 мин vs 114,5±27,2 мин; p=0,011), а также меньшей частотой интраоперационной дефибрилляции (13% vs 33,3%; p=0,03).
Систематический обзор и метаанализ исследований, посвященных использованию кардиоплегии по del Nido, опубликованный в 2018 г. Y. Li и соавт. [41], показал отсутствие различий в основных параметрах клинической эффективности (уровни маркеров повреждения миокарда, потребность в инотропной поддержке, риск развития нарушений ритма, продолжительность госпитализации и летальность) между раствором del Nido и кровяной кардиоплегией, а также меньшую среднюю продолжительность ИВЛ и продолжительность пребывания в ОРИТ в группе del Nido.
Проспективное рандомизированное исследование N. Ad [42] показало сопоставимые клинические результаты применения кардиоплегии по del Nido (n=48) в сравнении с кровяной кардиоплегией (n=41) при коронарном шунтировании и клапанных вмешательствах. Также в группе del Nido наблюдалась большая вероятность спонтанного восстановления сердечного ритма (97,7% vs 81,6%; p=0,023).
Защита миокарда (кардиоплегия)
В последние несколько лет наши знания относительно различных методов защиты миокарда значительно углубились, что позволяет осуществлять достаточно эффективную защиту миокарда. Исторический опыт развития защиты миокарда в целом укладывается в 3 больших раздела:
1) коронарная перфузия;
2) ишемическая остановка сердца, включая локальное (местное) применение холода;
3) ишемическая остановка сердца с помощью холодового кардиоплегического раствора.
1) уменьшением энергии потребления;
2) увеличением резерва «миокардиальной энергии» (количество гликогена, энергия фосфатов, запас О 2 );
3) улучшением обменных процессов благодаря повышению сродства АТФ к каждой молекуле О 2 в аэробных или анаэробных условиях.
Компоненты кардиоплегического раствора.
Современные многочисленные кардиоплегические растворы отличаются друг от друга по химическому составу, температуре, при которой их вводят, рН, осмолярности и другим факторам. Анализ показывает, что состав кардиоплегических растворов, используемых в разных клиниках мира, многообразен.
Гипотермия.
Водородный показатель (рН).
1) возможность „молниеносной» остановки сердца, длительное (продолжительное) сохранение асистолии и глубокой гипотермии миокарда;
2) предупреждение повреждения коронарных артерий или миокарда самим раствором;
3) предупреждение повреждения от реперфузии крови после снятия зажима с аорты;
4) создание физиологических условий в период восстановления сердечной деятельности после кардиоплегии.
Сравнение эффективности варианта тепловой прерывистой кровяной кардиоплегии (KMgLid-кровь) и фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии (НТК-раствор) при операциях реваскуляризации миокарда
Евдокимов М. Е., Базылев В. В., Голубцова Н. С., Кокашкин М. В.
ФГБУ ФЦССХ Минздрава России;
Цель: оценить эффективность защиты миокарда от ишемии во время основного этапа его реваскуляризации с помощью предлагаемого варианта тепловой прерывистой кровяной кардиоплегии (ТПККП) по сравнению с кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегией (ФХКП НТК-раствор). Материалы и методы: Ретроспективно, из 756 пациентов, прооперированных в 2015 году по поводу ишемической болезни сердца, которым в условиях искусственного кровообращения (ИК) была произведена изолированная прямая реваскуляризация миокарда (коронарное шунти-рование, КШ), по выставленным критериям (возраст, характер заболевания, поражение коронарного русла, объем оперативного вмешательства, продолжительность ишемии миокарда и искусственного кровообращения) отобрали стандартизованную группу из 100 человек. По способу защиты миокарда пациенты были разделены на 2 равные группы: в первой группе (50 пациентов) кардиоплегию осуществляли предложенным нами оригинальным вариантом ТПККП, во второй группе (50 пациентов) – стандартной ФХКП НТК-раствором («Кустодиол»). Для оценки эффективности защиты миокарда были проанализированы около 30 показателей во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Результаты: Среди исследуемых пациентов не было случаев госпитальной летальности. Спонтанное восстановление нормальной сердечной деятельности после снятия зажима с аорты произошло у 94% пациентов в группе ТПККП против 68% в группе ФХКП НТК-раствором (р = 0,03), потребность в электроимпульсной терапии в группе ТПККП составила 6% случаев против 32% в группе ФХКП НТК-раствором (р
ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата
Торговое наименование препарата
Лекарственная форма
Раствор для кардиоплегии
Состав
Раствор № 1
Действующие вещества: калия хлорида 7,450 г (ионов калия 3,90 г), магния сульфата гептагидрат 2,340 г (ионов магния 0,23 г), маннитол 35,900 г.
Вспомогательные вещества: трометамол (трисгидроксиметиламинометан) 0,500 г, кислота хлористоводородная до pH 7,6-8,0, вода для инъекций до 1000 мл.
Раствор № 2
Действующие вещества: калия хлорида 2,125 г (ионов калия 1,11 г), магния сульфата гептагидрат 2,340 г (ионов магния 0,23 г), маннитол 58,280 г.
Описание
Прозрачная, бесцветная жидкость.
Фармакотерапевтическая группа
Фармакодинамика:
Физические свойства
Фармакодинамика
Препарат Нормакор® представляет собой набор состоящий из двух растворов для проведения различных этапов кардиоплегии: Раствор № 1 (высококалиевый) для достижения быстрой асистолии в условиях нормотермической кровяной кардиоплегии и Раствор № 2 (низкокалиевый) для поддержания асистолии в условиях нормотермической кровяной кардиоплегии.
Препарат Нормакор® продлевает устойчивость миокарда к гипоксии за счет блокады запуска энергозатратных процессов снижая энергетические потребности миокарда до минимального уровня. Обеспечивает эффективную защиту миокарда от ишемических и реперфузионных повреждений в условиях нормотермии или умеренной гипотермии и не ограничивает продолжительность проведения операций.
Ионы калия участвуют в процессах проведения и передачи на иннервируемые органы нервного импульса. Уменьшают возбудимость и проводимость миокарда в высоких дозах угнетают автоматизм.
Ионы магния являются важнейшим внутриклеточным катионом и играют определенную роль в процессе нервно-мышечного возбуждения.
Маннитол оказывает противоотечное диуретическое действие.
Трометамол снижает концентрацию ионов водорода и повышает щелочной резерв крови устраняя тем самым ацидемию проникает через мембраны в клетки и способствует устранению внутриклеточного ацидоза.
Клинические исследования препарата Нормакор® проводились в сравнении с препаратом Кустодиол при операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ). В исследовании принимали участие 90 пациентов рандомизированных в две группы в соотношении 1:1. Результаты исследований продемонстрировали:
— Характер остановки сердца: асистолия 975% в группе препарата Нормакор® против 822 % в группе препарата Кустодиол (Р = 00322 (*Р