Ксарелто или эликвис что лучше при тромбозе

Ведущие кардиологи обсудили современную антикоагулянтную терапию

Материал предназначен для работников здравоохранения.

В конце сентября в Екатеринбурге в рамках Российского национального конгресса кардиологов прошла серия симпозиумов по антикоагулянтной терапии, организованных компанией Pfizer. В центре внимания были последние исследования современных лекарственных препаратов, предотвращающих эмболию и снижающих риск инсульта у пациентов с диагностированной фибрилляцией предсердий (ФП) и острым коронарным синдромом (ОКС).

На конгрессе были представлены результаты AUGUSTUS – проводившегося в 33 странах мира крупного исследования, в котором участвовали пациенты с сочетанием неклапанной фибрилляции предсердий и острым коронарным синдромом и/или чрескожным коронарным вмешательством, которым показаны антикоагулянты. Оценивалась безопасность применения апиксабана (Эликвис®) по сравнению с антагонистами витамина К (АВК) и плацебо. Исследование было спланировано с 2х2-факториальным дизайном: пациенты рандомизировались в группы приема апиксабана (стандартная доза для пациентов с ФП – 5 мг 2 раза в день) или варфарина, а также рандомизировались к приему аспирина 81 мг/сут или плацебо.

4614 пациентов (в том числе 762 из России) наблюдались в течение 6 месяцев. Первичная конечная точка исследования – частота больших и небольших клинически значимых кровотечений – была зарегистрирована у 10,5% пациентов, получавших апиксабан, и 14,7% пациентов, принимавших варфарин. Частота ишемических осложнений оказалась сопоставима в группах апиксабана и варфарина, однако, у получающих апиксабан частота инсультов была вдвое ниже, чем у принимавших варфарин. Результаты AUGUSTUS дополняют данные предыдущих исследований, демонстрирующих превосходный профиль безопасности препарата Эликвис® по сравнению с антагонистами витамина К у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

Симпозиум, посвящённый антикоагулянтной терапии у пожилых коморбидных пациентов, открыл Президент Российского кардиологического общества, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова» Евгений Шляхто. По окончании выступления наш корреспондент задал ему несколько вопросов

— Евгений Владимирович, как вы оцениваете текущую ситуацию в России с выявляемостью фибрилляции предсердий и дальнейшей профилактикой инсультов и эмболических осложнений?

— Я оцениваю её как позитивную. Мы понимаем, что сегодня фибрилляция предсердий относится к числу состояний, которые определяют как высокую смертность, вследствие инсульта, так и экономические расходы на лечение пациентов. Поэтому ФП должна быть в числе заболеваний, относящихся к группам высокого риска. Мы обсуждаем вопрос создания центров управления рисками, которые будут не только выявлять, но и вести регистр этих больных, сопровождать их лечение. Сейчас мы находимся в фазе реализации принятых решений.

— А как обстоят дела с обеспечением препаратами для лечения ФП?

— Этот вопрос, если вы помните, тоже многократно ставился мной – в результате в ряде регионов было принято решение о продлённом лекарственном обеспечении (12 месяцев вместо 6-ти), не только больных с ОКС, но и больных с инсультами и ФП. Сейчас пероральные антикоагулянты вошли в льготное обеспечение: с 2020 года пациенты, которые перенесли упомянутые события, будут получать бесплатную лекарственную терапию, включая инновационные антикоагулянты, на протяжении последующих двух лет. Уверен, что это послужит снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

— Сейчас одна из приоритетных задач здравоохранения во всём мире – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По вашему мнению, насколько с этой задачей справляется Россия?

— За последнее время сделано достаточно многое: национальный проект «Здравоохранение», большая сердечно-сосудистая программа. Мы много занимаемся вопросами и первичной, и вторичной профилактики. Есть вещи, где мы еще далеки от идеала – и обеспечение современными лекарственными препаратами (как я уже говорил, ситуация изменится со следующего года), и использование всяких девайсов для сложных процедур и лечения ФП. Например, в ближайшее время мы должны в 15-20 раз увеличить количество мест, оборудованных кардиовертер-дефибриляторами. Это спасающая процедура для пациентов, перенесших инфаркт миокарда – она даёт абсолютное снижение риска смерти на 11%. Это очень высокий показатель. И расходы на это полностью оправданы.

У нас есть понимание, что вторичная профилактика в группах высокого риска – это тоже механизм снижения смертности, и перспективы тут позитивные.

— Если говорить не только об увеличении продолжительности жизни, но и об улучшении её качества – что делается в России в этой области сейчас?

— Главное для нас – доступность медицинской помощи. Всё, чем мы занимаемся сейчас в рамках нацпроекта: внедрение информатизации, искусственного интеллекта, экономичных технологий – должно в конечном счёте повысить доступность и качество первичной медицинской помощи. Потому что всё начинается всегда с первого визита в поликлинику. Позитивные изменения сейчас заметны невооружённым глазом уже многим пациентам.

— А как вы оцениваете квалификацию врачей в поликлиниках?

— Кадры – это общая проблема. Нужно успевать за современными тенденциями, внедрением новых инновационных препаратов и технологий. Не всегда выпускники готовы к практической жизни, поэтому очень важно внедрять институт наставничества, тьюторства.

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Андреев из Екатеринбурга рассказал о случаях из повседневной врачебной практики, показывающих, что от грамотного подбора антикоагулянтных препаратов часто зависит не только здоровье пациента, но и его жизнь. Выступление завкафедрой внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики медицинского факультета РУДН, д.м.н., профессора Жанны Кобалавы было посвящено вопросу активного долголетия пациентов с ФП.

Прямые пероральные антикоагулянты не требуют контроля МНО, как в случае с варфарином, что сильно облегчает терапию пожилым пациентам, отмечали выступавшие на симпозиуме. Именно вопросам грамотного подбора препаратов для людей старшего возраста, страдающих одновременно несколькими хроническими заболеваниями, посвятил множество своих исследований профессор клинической фармакологии Хайдельбергского университета Мартин Веллинг. Более 10 лет назад он совместно с коллегами разработал систему FORTA (Fit fOR The Aged), предложив четкие критерии лекарственной терапии с учетом возраста.

Пожилые пациенты часто принимают препараты для лечения множества хронических и острых заболеваний. Коморбидность приводит к полипрагмазии, так что довольно часто специалисты не учитывают возможные взаимодействия различных комбинаций препаратов друг с другом и их совокупное влияние на эффективность лечения. Согласно исследованиям, пациенты старше 65 лет принимают в среднем 5 или более препаратов в 44% (мужчины) и 57% (женщины) случаев, а в 12% случаев – от 10 лекарственных средств. Полипрагмазия вызывает изменения фармакокинетики и фармакодинамики, а кроме того, у пожилых людей часто возникают проблемы с дозировкой лекарств.

В основе FORTA лежат принципы доказательной медицины и анализ big data из врачебной практики. Система призвана помочь увеличить эффективность лечения пожилого пациента с учётом его клинической характеристики и обезопасить его от последствий ошибок при использовании, нерегулярном приёме и неверных подборах сочетаний наиболее часто назначаемых лекарств. Все препараты разделены на несколько классов (класс FORTA) в зависимости от того, насколько они подходят пожилым пациентам:

Класс A (A-bsolutely) — рекомендуемый препарат с доказанным явным преимуществом при определении соотношения эффективность/безопасность у пожилых пациентов при данном заболевании.

Класс B (B-eneficial) — препараты с доказанной эффективностью у пожилых пациентов, но имеющие некоторые ограничения при оценке эффективности или безопасности.

Класс C (C-areful) — препараты с неоднозначным профилем эффективности/безопасности. При наличии большого числа предписанных пациенту лекарств их следует назначать с осторожностью из-за возможных побочных эффектов, либо искать альтернативу.

Класс D (D-on’t) — препараты, которые следует исключать из листа назначений пожилым людям в первую очередь; рекомендуется искать альтернативу.

В 2016 году вышел обновленный документ FORTA. Это обновление содержит список наиболее часто применяемых антикоагулянтов с оценкой риска применения у пожилых пациентов (OAC-FORTA 2016). Для пероральных антикоагулянтов, назначаемых пациентам с фибрилляцией предсердий, сейчас действует следующая классификация:

По окончании симпозиума мы поговорили с профессором Веллингом о его работе

— Каковы ваши первые впечатления от Конгресса и России в целом?

— Пока у меня было не так много времени на сбор впечатлений, но сразу могу отметить серьёзную подготовку ваших специалистов и их неподдельный интерес к нашей системе. В целом Конгресс показался мне похожим на аналогичные европейские мероприятия. С российской системой здравоохранения я не слишком знаком, но в курсе, что у вас в качестве базового антикоагулянта принято назначать варфарин, который хотя бы изучен, в то время как у нас в Германии часто выписывают препараты с клинически не доказанной эффективностью. Так что, по крайней мере, здесь вы лучше немцев!

— Давайте поговорим про FORTA. Почему вы считаете этот документ действительно важным для лечащих врачей?

— Потому что это достаточно простое, понятное для врача любой квалификации руководство к действию. Перечень препаратов, основанный на постоянном анализе огромного массива данных. И он сравнительно небольшой, в нём – только самые популярные препараты, нет необходимости включать сюда тысячи наименований.

— Как вам пришла в голову идея создания такого списка?

— Однажды я долго не мог заснуть, решая практическую задачу: как проранжировать множество препаратов по силе побочных эффектов, какую шкалу использовать? Не мог надолго удержать в голове ни один из вариантов. И тут я понял: любому врачу должно быть под силу запомнить всего 4 класса, особенно если предложить понятную мнемонику.

— На симпозиуме вы показали список препаратов, отнесённых вами к категории D. Довольно категоричная штука…

— Смотрите, этот список в первую очередь предназначен для медиков и фармацевтов, которые не имеют регулярного доступа к данным клинических исследований – ведь не во всех странах такой доступ есть. К ним приходят пациенты с самыми разными запросами, и нужно выстроить приоритеты: какое назначение будет оптимальным? Ведь никто не спрашивает врача: «Какое лекарство мне не нужно принимать?», все хотят знать, что им поможет лучше. Мы предлагаем короткий перечень препаратов, которым можно и нужно искать альтернативу в случае, если пациент пожилой и страдает несколькими хроническими заболеваниями. Это не плохие препараты, они просто не оптимальны в этом случае и можно без проблем подобрать им замену.

— Почему вы считаете, что для пожилых пациентов не применимы общие рекомендации?

— Пожилые люди – особенные во многих отношениях. Во-первых, они могут посещать по различным проблемам нескольких врачей-специалистов. Первый назначит один препарат, второй – пару других… Не задумываясь о совокупном действии. Во-вторых, с возрастом ваш организм уже не работает на полную мощность, и это нельзя не учитывать, когда вы оцениваете серьёзность возможных побочных эффектов. Поэтому нужно относиться к нему бережней.

— Есть ли способы максимально долго сохранять здоровье пожилых пациентов?

— Грамотный подбор лекарств, конечно, поможет. Но, пожалуй, это мой второй совет. А первый – по возможности поддерживать физическую активность. Конечно, это гораздо сложнее, чем просто прийти к врачу, получить рецепт и принимать таблетки, а ведь все мы хотим простых решений…

— OAC-FORTA появилась в 2016 году и учитывала данные наблюдений, собранные на тот период. За прошедшие три года появилось множество новых исследований и проведено множество испытаний препаратов. В связи с этим ваши рекомендации будут претерпевать какие-то изменения?

— Безусловно, мы будем учитывать все поступающие к нам данные и стараемся делать это как можно быстрее. Я не могу пока сказать вам, будут ли какие-то изменения в нынешнем списке – до официального его обнародования в декабре. Больших сюрпризов не ждите, но изменения – да, определённо будут.

— Что бы вы, в заключение, хотели сказать вашим российским коллегам?

— Последний раз я был в России довольно давно, и за это время очень многое здесь изменилось к лучшему. Но по продолжительности жизни Россия всё ещё уступает странам Западной Европы, куда сильнее, чем по уровню жизни. Возможно, причина во вредных привычках: не столько даже в курении, тут показатели сопоставимы с Германией, сколько в употреблении алкоголя. Если вы решите эту проблему, то продолжительность жизни в вашей стране увеличится – и тогда в России появится ещё больше пожилых людей, о которых необходимо заботиться соответственно. Скажу так: если современные лекарства помогают вам справляться с болезнями – то всё не так уж и плохо. В пожилом возрасте у вас остаётся масса возможностей, нужно использовать их по максимуму!

Источник

Антикоагулянты, действующие на процесс тромбообразования

Ч. 1 Тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен — самые распространенные причины смертности и инвалидности при сердечно–сосудистых заболеваниях.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Единственным доказательным по эффективности методом профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений является применение антикоагулянтов, изменяющих вязкость крови, способствующих разжижению и повышению текучести крови. Стандартная схема лечения рекомендует начинать использовать антикоагулянты сразу после диагностирования таких заболеваний. Применение антикоагулянтов с момента появления симптомов позволяет предотвратить формирование сгустка крови, его увеличение и закупоривание сосудов. Большинство антикоагулянтов оказывают влияние не на сам кровяной сгусток, а на активность свертывающей системы крови.

Низкомолекулярные гепарины для парентерального введения (селективные ингибиторы фактора Ха)

Низкомолекулярные гепарины состоят из фрагментов гепарина с молекулярной массой от 2000 до 10 000 (в среднем 4000–5000 Да), получают путем фракционирования, гидролиза или деполимеризации обычного нефракционированного гепарина. В отечественной практике используют следующие препараты низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов:

Эти препараты неоднородны по своему составу, т.к. содержат разные фракции гепарина и отличаются друг от друга антикоагулянтной активностью, физико-химическими и фармакокинетическими свойствами, но обладают антикоагулянтным и антитромботическим действием. Антикоагулянтный эффект продолжительный и зависит от действующего вещества (от 6 до 18 час.). При выборе антикоагулянта не учитывается возраст больных, тяжесть сопутствующих заболеваний, уровень тромбоза и степень нарушения внутрисердечной гемодинамики.

Низкомолекулярные гепарины блокируют процесс свертывания крови, угнетая в большей степени преимущественно активность фактора Ха, некоторые из них незначительно оказывают влияние на снижение образования протромбиназы (активатора протромбина) и активность фактора IIа. Протромбиназа (prothrombinase complex) — сложный комплекс, состоящий из активированных факторов свертывания Ха и Vа и др. факторов, который формируется на поверхности мембран тромбоцитов в присутствии ионов кальция. В процессе свертывания крови образуется как тканевая, так и кровяная протромбиназа. При применении антикоагулянтов количество образовавшейся протромбиназы очень мало, оно недостаточно для перевода протромбина в тромбин.

Прямые антикоагулянты катализируют образование комплекса с антитромбином III, тромбином и др. активированными факторами. Образуется тройной комплекс с антитромбином III, они необратимо изменяют его конфигурацию и сокращают период его полужизни до 3–6 часов. Связывание с антитромбином III усиливает угнетающее действие на активность фактора Ха, тем самым снижается переход протромбина в тромбин. В результате нейтрализации происходит ингибирование тромбина и формирование тромбов. В отличие от гепарина низкомолекулярные гепарины не связываются с фактором фон Виллебранда, легко инактивируются на поверхности тромбоцитов, что снижает риск геморрагических осложнений, реже развивается тромбоцитопения и остеопороз.

Низкомолекулярные гепарины, так же, как и гепарин, действуют на факторы свертывания через антитромбин III, но отличаются от гепарина следующими свойствами:

Низкомолекулярные гепарины способны блокировать каскад коагуляции на более ранних его этапах, обладают быстрым, выраженным, стабильным и более предсказуемым антикоагулянтным эффектом. Они имеют меньшее сродство к фактору 4 тромбоцитов и поэтому реже, чем стандартный гепарин, вызывают побочные эффекты. Фактор 4 тромбоцитов — антигепариновый, обладает выраженной антигепариновой активностью, устраняет эффект гепарина, его влияние на образование протромбиназы и на увеличение проницаемости сосудов. Антигепариновой активностью обладают также разрушенные и интактные тромбоциты, что связано со способностью тромбоцитов адсорбировать гепарин и его фрагменты и выделять фактор 4 тромбоцитов в плазму крови.

Применяют низкомолекулярные гепарины в основном для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен (после хирургического вмешательства), для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии. Низкомолекулярные гепарины показаны при нестабильной стенокардии, остром ишемическом инсульте и инфаркте миокарда, для профилактики и терапии тромбозов в акушерско–гинекологической практике, колоректальной и ортопедической хирургии. Их используют для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при длительном проведении гемодиализа или гемофильтрации.

Важно! При применении низкомолекулярных гепаринов могут возникать кровотечения. В первые дни лечения возможна умеренная тромбоцитопения. Низкомолекулярные гепарины в ряде случаев повышают активность печеночных ферментов, могут вызвать аллергические реакции и при длительном применении возникает опасность развития остеопороза. При передозировке протамин сульфат полностью не устраняет эффекты низкомолекулярных гепаринов (≤ 60%). Противопоказанием к их применению является повышенная чувствительность к тому или иному препарату, тяжелая почечная дисфункция, внутричерепное кровоизлияние, беременность, кормление грудью и др.

Формы выпуска низкомолекулярных гепаринов – специальные шприцы-дозаторы разового использования (в блистере по 2 шприца одноразового применения, упак. — 10 шт.).

Доза действующего вещества выражается в международных единицах (МЕ) с активностью подавления фактора Ха в плазме крови и выпускается в виде раствора для инъекций в мл.

Выпускается в растворе для п/к и в/в введения 2,5 м/0,5 мл. 0,5 мл помещают в специальный шприц с иглой вместимостью 1 мл, снабженный автоматической системой безопасности. После подкожной инокуляции Фондапаринукс полностью всасывается из места инъекции, выводится почками в течение 3 суток.

Важно! Применяют с осторожностью при повышенном риске развития кровотечений и гиперчувствительности к препарату. Препарат не рекомендуется смешивать с другими медикаментами.

ПРЯМЫЕ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

К пероральным антикоагулянтам, прямым ингибиторам фактора свертывания крови Ха (активированного фактора Стюарта–Прауэра) относят Апиксабан (Эликвис), Ривароксабан (Ксарелто).

Апиксабан (Эликвис, тб., покр. обол., 2,5 мг и 5 мг) является мощным прямым ингибитором фактора свертывания крови Xa. Он избирательно и обратимо блокирует активный центр фермента, угнетает активность протромбиназы. Для реализации его антитромботического действия не требуется наличия антитромбина III. В результате ингибирования фактора свертывания крови Xa изменяются значения показателей системы свертывания крови: удлиняется активированное тромбопластиновое время и протромбиновое время. Препарат опосредованно влияет на агрегацию тромбоцитов, оказывая антиагрегантный эффект. Апиксабан быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта. Абсолютная биодоступность при приеме 10 мг достигает 50%, максимальная концентрация достигается в течение 3 час. после приема внутрь. Период полувыведения (Т½) составляет около 12 час. Прием пищи не оказывает влияния на фармакокинетические показатели. С белками плазмы крови связывается на 87%. Основным путем выведения является кишечник.

Важно! При временном перерыве в терапии Апиксабаном (преднамеренном или случайном) возрастает риск тромбоза. Пациентов следует проинструктировать о необходимости избегать таких перерывов. При временной остановке антикоагуляционного лечения по любым причинам оно должно быть возобновлено как можно скорее.

Не рекомендуется применять у пациентов с заболеванием печени и с повышенным риском кровотечений, во время беременности и в период грудного вскармливания.

Ривароксабан (Ксарелто, тб., покр. обол., 2,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг) — высокоселективный дозозависимый прямой ингибитор фактора Ха. Активация фактора X с образованием фактора Ха через внутренний и внешний пути свертывания играет центральную роль в коагуляционном каскаде. Высокая биодоступность (80–100%) наблюдается при приеме в дозе 10 мг, которая не зависит от приема пищи. При приеме натощак 20 мг препарата биодоступность составляла всего F=66%. Максимальная концентрация достигается через 2–4 час. после приема. Большая часть Ривароксабана (92–95%) связывается с белками плазмы крови.

Ривароксабан, 2,5 мг, применяют с целью профилактики смертности вследствие сердечно–сосудистых осложнений, инфаркта миокарда у пациентов после острого коронарного синдрома; 10 мг — в профилактике венозной тромбоэмболии у пациентов, которым проводят обширные ортопедические хирургические вмешательства на нижних конечностях, 15 и 20 мг – для лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, а также с целью профилактики их рецидивов и для профилактики системной тромбоэмболии и инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения.

Важно! Не рекомендуется применять препарат во время беременности, в период грудного вскармливания, детям и подросткам до 18 лет, при наличии болезней почек, при наличии злокачественных новообразований и гиперчувствительности у пациентов.

Источник

Ксарелто или эликвис что лучше при тромбозе

Задачи и основные методы лечения ВТЭО можно сформулировать очень коротко:

— Устранить препятствие в сосуде (тромбэктомия или тромболизис)

— Устранить риск тромбоэмболии (антикоагуляция)

— Устранить проявления острой и хронической венозной недостаточности – то есть отек конечности (комплексная физикальная противоотечная терапия)

Возможности хирургии. Нередко флебологам и хирургам задают вполне логичные вопросы: можно ли растворить тромб, можно ли «прочистить» запломбированный тромбом сосуд, можно ли восстановить клапаны в пострадавшей вене, чтобы предотвратить тяжелые трофические расстройства. Эти вопросы вполне обоснованы – ведь давно и успешно проводятся пересадки целых органов. Вместе с тем, при тромбозах глубоких вен конечностей, не говоря о легочных артериях, возможности современной хирургии ограничены. Хирургическое устранение тромбов (тромбэктомия) из вен конечностей технически возможна не во всех случаях и лишь в ранние сроки после тромбоза (в пределах 2 недель). Тромбэктомия из легочных артерий доступна только в ограниченном количестве специализированных сосудистых центров. Несмотря на кажущуюся логичность, пересадки клапанов или формирование новых из имеющихся тканей не приводят к устойчивым, воспроизводимым существенным успехам в улучшении состояния пострадавшей конечности. Но самое главное, что в большинстве случаев тех же самых результатов можно добиться менее агрессивным, травматичным и рискованным лечением. Поэтому на сегодняшний день в мире в основном доминируют консервативные (не хирургические) подходы в лечении венозных тромбоэмболических осложнений.

1.2. Задачи антикоагулянтной терапии

В связи с риском «нарастания» тромботических масс, с самого момента случившегося эпизода тромбоза глубоких вен врачи уже говорят о профилактике рецидива тромбоза. Она подразумевает:

— Защиту от дальнейшего распространения тромботических масс

— Защиту от тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА)

Это главные задачи в лечении венозных тромбоэмболических осложнений, и они решаются с помощью так называемых антикоагулянтных препаратов. Антикоагулянтные препараты, вопреки распространенному мнению, не разжижают кровь. Густота крови и ее способность образовывать тромбы – совершенно разные вещи. Кровь может быть очень густой, но плохо сворачиваться, и наоборот. Именно поэтому нельзя по «густоте» крови при сдаче ее на анализы даже приблизительно оценивать склонность к тромбозам. Антикоагулянты снижают свертываемость крови и предотвращают образование новых тромбов и являются ключевыми препаратами в лечении ВТЭО.

1.3. Как долго проводится лечение, баланс риск/польза

В первое время после тромбоза риск рецидива с развитием тромбоэмболии легочных артерий очень высок, поэтому антикоагуляция целесообразна даже при низких (ниже уровня коленного сустава) тромбозах, имеющих временно действовавший провоцирующий фактор. На сегодняшний день, считается, что в таких случаях достаточна антикоагуляция в течение 3 месяцев от эпизода тромбоза. После этого срока риск пострадать от кровотечения, спровоцированного антикоагулянтами, становится выше, чем риск рецидива ТГВ или ТЭЛА. Врач, принимая решение о целесообразности проведения антикоагулянтной терапии должен оценить и исходные риски кровотечения у своего пациента. Например, если тромбоз не очень опасный, а риск кровотечения очень высок (наличие активной язвы желудка, перенесенный в прошлом геморрагический инсульт и т.п.), то лучше совсем воздержаться от антикоагуляции. Напротив, если есть тромбоз высокого риска (выше уровня коленного сустава, случившийся повторно), а сопутствующих болезней, повышающих риск кровотечения, нет – сроки антикоагулянтной терапии увеличиваются. В некоторых случаях антикоагулянтная терапия должна проводиться бессрочно. Мы не говорим о пожизненной терапии, так как в течение жизни соотношение риск и польза антикоагулянтной терапии могут меняться. При длительной и бессрочной терапии антикоагулянтами периодически должна проводиться переоценка этого соотношения. Чаще всего бессрочная терапия рассматривается в случае уже произошедшего рецидива ВТЭО.

Об индивидуальной оценке иоптимальной длительности антикоагуляции подробнее здесь: КАК ДОЛГО ПРИНИМАТЬ ПРЕПАРАТЫ ОТ ТРОМБОЗА?

1.4. Как лечат в больнице и после нее

Как можно раньше должна начинаться антикоагулянтная терапия. В стационаре старт антикоагуляции обычно происходит с гепаринов. Если это простые гепарины, то инъекции выполняют 4 – 6 раз в сутки, если низкомолекулярные (НМГ) – 1 – 2 раза в сутки. Дальнейшая тактика зависит от того, какой препарат выбран для долгосрочной антикоагуляции.

Если не было массивной тромбоэмболии, стационарный этап лечения обычно занимает несколько дней. После него пациент выписывается на амбулаторное лечение. Амбулаторное лечение состоит из компрессионной терапии и антикоагуляции. Можно продолжить использовать препарат, прием которого начат в стационаре, можно его сменить. Но именно антикоагулянтные препараты выполняют главную роль в лечении ВТЭО – защищают пациента от фатальных осложнений.

2. Главный препарат – антикоагулянт

2.1. Требования к лекарству, идеальное лекарство

Принимая лекарство, мы хотим, чтобы оно было идеальным – было максимально эффективно в решении поставленной задачи, не имело побочных действий, было недорого и удобно в использовании. К сожалению, идеальных лекарств не существует, однако с именно по этим критериям мы оцениваем существующие и появляющиеся новые лечебные средства

2.2. Сводка – гепарины, варфарин, НОАК

На сегодняшний день широко применяются следующие антикоагулянты:

— Гепарины (обычно, низкомолекулярные – фраксипарин, клексан, фрагмин)

— Новые оральные антикоагулянты, НОАК (Эликвис, Ксарелто, Прадакса)

В связи с наличием у основных антикоагулянтов прошлых лет (НМГ и варфарина) серьезных недостатков, ведущие фармацевтические компании мира вели активную разработку новых антикоагулянтов. В результате этого поиска в клиническую практику поступило несколько новых препаратов, объединенных общим названием «Новые Оральные АнтиКоагулянты», НОАК.

3. НОАК подробнее. Апиксабан.

3.1.Доказательная база апиксабана

Новые оральные антикоагулянты произвели революцию в антикоагулянтной терапии. Это лечение стало эффективным, удобным и доступным. Благодаря особому механизму действия, в отличие от варфарина эти препараты не требуют подбора дозы и лабораторного контроля. То есть не менее надежная защита от тромбоза обеспечивается приемом фиксированной дозы препарата вне зависимости от веса пациента. Коррекция требуется только в случае тяжелой почечной и печеночной недостаточности. Для препаратов, влияющих на активность Ха фактора свертывания крови (к которым относится апиксабан), коррекция дозы у пожилых людей не требуется.

На сегодняшний день Апиксабан (Эликвис) разрешен к применению в Канаде, США и странах Евросоюза (28 стран), Норвегии и Исландии. Одобрение апиксабана в качестве препарата для терапии первой линии в лечении ВТЭО (тромбоэмболии легочных артерий и тромбозов глубоких вен), а так же в качестве средства профилактики рецидива ВТЭО при продленной антикоагуляции основано на результатах двух масштабных исследований.

В исследовании AMPLIFY, охватившем 5400 человек,проведено сравнение стандартной схемы (НМГ эноксапарин + варфарин) и апиксабана в лечении пациентов с «высоким» (проксимальным) тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией. Апиксабан был столь же эффективен в предотвращении значимых рецидивов ВТЭО или смерти, связанной с ВТЭО, сколь и стандартная терапия, но при этом оказался более безопасным: большие кровотечения в группе эноксапарин/варфарин произошли у 1,8% пациентов, а в группе апиксабана только у 0,6%.

Исследование AMPLIFY-EXTENSION охватило 2400 пациентов. В нем проведено сравнение продленной антикоагуляции апиксабаном в двух различных дозировках с «антикоагуляцией» с помощью плацебо (пустышки). То есть, все пациенты получили полноценную «стандартную» антикоагуляцию варфарином в течение 6 – 12 месяцев. По существующим представлениям ее лучше прекратить, так как продолжение приема варфарина становится опаснее, чем риск рецидива тромбоза. Продление терапии апиксабаном оказалось не более опасным, чем прием плацебо, однако существенно сократило риск рецидива ВТЭО, уменьшило смертность, связанную с рецидивом ВТЭО и уменьшило общую смертность. В группе апиксабана рецидив ВТЭО возник у 14 пациентов, в группе плацебо – у 73 (при примерно равной численности групп – более 800 исследуемых). Общая летальность в группе плацебо составила 96 случаев, в то время как в группе апиксабана – только 32 случая.

3.2.Тромбопрофилактика после ортопедических операций.

Отдельного внимания заслуживает вопрос защиты от тромботических осложнений пациентов, перенесших большие ортопедические операции, например, протезирование коленного или тазобедренного суставов. В таких случаях антикоагулянтная терапия должна проводиться достаточно долго, даже после выписки пациента из стационара. Например, после эндопротезирования тазобедренного сустава рекомендуемая длительность антикоагуляции составляет 32 – 38 дней. Эффективность апиксабана после ортопедических операций показана в серии крупных исследований ADVANCE-1, 2, 3. Апиксабан показал эффективность, не уступающую и даже превосходящую эффективность стандартной терапии НМГ, но лучшую безопасность.

3.3.Какой НОАК выбрать

В целом все НОАК демонстрируют отличную эффективность и несколько лучшую безопасность, чем «стандартная» антикоагуляция, при несравненных удобствах: нет необходимости делать инъекции и проводить лабораторный контроль. Если учесть затраты на лабораторный контроль терапии варфарином, НОАК выглядят не более обременительными в финансовом отношении. Вместе с тем есть некоторые нюансы, которые могут повлиять на выбор врачом для своего пациента конкретного препарата.

Терапия дабигатраном требует стартовой антикоагуляции гепаринами, и только потом возможен переход на таблетированное средство. Апиксабаном и ривароксабаном можно начинать терапию сразу. К сожалению, пока не проведено прямых сравнений между отдельными НОАК, однако уже есть целый ряд непрямых сравнительных исследований. В частности, в 2014 и 2015 годах опубликованы результаты трех независимых метаанализов данных проведенных ранее исследований (RE-COVER, RE-COVER II, EINSTEIN DVT, EINSTEIN PE, AMPLIFY и HOKUSAI), охвативший результаты терапии НОАК более 13000 пациентов. Все авторы едины в своих выводах: по эффективности НОАК оказались схожи, однако апиксабан представляется самым безопасным. Он показал меньшее количество больших кровотечений по сравнению с дабигатраном и ривароксабаном.

Важно отметить, что у пациентов пожилого и старческого возраста при сравнении антикоагуляции дабигатраном (исследование RE-LY) или ривароксабаном (исследование ROCKET-AF) с антикоагуляцией варфарином отмечалось увеличение частоты экстракраниальных кровотечений, а при применении апиксабана (исследование ARISTOTLE) этот негативный эффект отмечен не был.

3.4.Опасно ли лечение?

Терапия антикоагулянтами практически не отражается на повседневной жизни. Миллионы людей в мире принимают в данный момент антикоагулянты и этим защищают себя от смертельных осложнений. Принимая любые антикоагулянты Вы можете вести привычный образ жизни: работать, заниматься спортом, хобби.

Необходимо помнить несколько правил:

— Принимайте препарат точно так, как назначено врачом.

— Не пропускайте прием. Не принято лекарство – нет защиты.

— Никогда не останавливайте и не прерывайте прием антикоагулянтов без консультации с врачом

— Не принимайте какие-либо другие лекарственные средства без консультации с врачом. Это касается даже краткосрочного приема безрецептурных обезболивающих.

— Предупреждайте любого врача, в том числе стоматолога, что Вы принимаете антикоагулянты.

3.4.1. Опасности в быту, стоматологии, травмы

Терапия антикоагулянтами практически не отражается на повседневной жизни. Миллионы людей в мире принимают в данный момент антикоагулянты и этим защищают себя от смертельных осложнений. Принимая любые антикоагулянты Вы можете вести привычный образ жизни: работать, заниматься спортом, хобби. Препарат не оказывает влияния на способность управлять автомобилем. Бытовые ранки и порезы обычно ведут себя так же, как и вне приема антикоагулянтов. Чтобы с ними справиться достаточно привычных действий – придавить место кровотечения, наложить пластырь или повязку. Небольшие амбулаторные операции (например, удаление жировика, папилломы, терапевтическая стоматология с анестезией) не требуют изменения режима антикоагуляции, перерывов в приеме таблеток. Перед инвазивными процедурами с низким риском развития кровотечения или возможностью кровотечения некритичной локализации, рекомендуется отмена приема апиксабана как минимум за сутки до вмешательства. При планировании больших вмешательств с высоким риском кровотечения отмену антикоагулянта нужно проводить за двое суток. Вы должны всегда оповещать медицинского работника о том, что принимаете антикоагулянты. Кроме того, следует избегать ситуаций повышенного риска получения травмы. Например, вместо контактных видов спорта лучше выбрать бег, плавание или занятия на тренажерах.

3.4.2. Лекарственные взаимодействия

При необходимости параллельного приема с антикоагулянтами других лекарственных средств необходимо проконсультироваться с врачом. Для апиксабана особое внимание нужно обращать на его сочетание с азоловыми противогрибковыми препаратами (итраконазол, кетоконазол и др.), ингибиторами ВИЧ-протеазы (применяются в лечении ВИЧ инфекции), аспирином, другими нестероидными противовоспалительными средствами и препаратами, влияющими на агрегацию тромбоцитов, карбамозепином, фенитоином, рифампицином и фенобарбиталом.

3.4.3. Когда беспокоиться и обращаться к врачу

Хотя современная антикоагулянтная терапия эффективна и безопасна, нельзя недооценивать сопряженные с ней риски. При появлении признаков кровотечения нужно немедленно обращаться в скорую помощь и обязательно указывать, что Вы принимаете антикоагулянты. К признакам внутреннего кровотечения относится кровь или розовая окраска мочи, черный (как деготь) стул, немотивированное падение давления и любое резкое ухудшение состояния.

4. Народная медицина и БАД.

Следует отметить, что средства «народной» медицины иногда оказывают мощное, не очень предсказуемое и неуправляемое воздействие. Как отразится прием малоизученных препаратов и БАД на антикоагуляцию предугадать невозможно, любые подобные «дополнения» к терапии антикоагулянтами могут привести к печальным последствиям.

Статья написана при поддержке компании Пфайзер.

Источник