Ксеникал или листата что эффективнее
Риск развития колоректального рака у пациентов, принимающих орлистат
Орлистат относится к повсеместно назначаемым препаратам для лечения ожирения. Он ингибирует желудочную и панкреатическую липазы, что приводит к нарушению расщепления пищевых жиров и уменьшению их всасывания из ЖКТ.
Исследования на животных показали, что прием орлистата приводит к пролиферации колоноцитов и изменению кишечных крипт, а также увеличению числа фокусов аберрантных крипт, которые являются предикторами развития колоректального рака.
Цель
Изучить риск развития колоректального рака у пациентов, принимающих орлистат.
Материалы и методы
В когортное ретроспективное исследование, проводимое в Великобритании с 1998 по 2008 года, были включены 33 625 пациентов (77% женщин) с ожирением старше 18 лет (средний возраст составлял 47 лет), которым в течение 12 месяцев до начала исследования не назначались никакие препараты для лечения ожирения (орлистат, сибутрамин, римонабант, фентермин и диэтилпропион). Группу сравнения составляли 160 387 человек, которые не получали препараты для лечения ожирения в течение 12 месяцев до начала исследования и в период его проведения.
Результаты
Заключение
Проведенное исследование не показало увеличения риска развития колоректального рака при приеме орлистата при краткосрочном периоде наблюдения (около 2,9 лет). Для того, чтобы сделать окончательный вывод об отсутствии такого побочного эффекта, необходимо проведение долгосрочных исследований орлистата.
На настоящий момент FDA не включила колоректальный рак в перечень возможных побочных эффектов при приеме орлистата.
ТОП препаратов для похудения
Лишний вес – проблема примерно 30% жителей России. Избавиться от ожирения с помощью физических нагрузок и диеты удается не всегда. Если спустя 3-4 месяца ведения здорового и активного образа жизни не удается получить должный результат, то специалисты рекомендуют прибегнуть к приему медикаментозных препаратов.
В состав таких средств входят действующие вещества, налаживающие работу организма и избавляющие от лишних килограмм.
Чтобы выбрать лучшие таблетки для похудения, следует грамотно подойти к этому вопросу. В рейтинге представлены эффективные средства, которые имеют исключительно положительные отзывы и не причиняют вреда здоровью при соблюдении рекомендаций производителя.
При выборе таблеток для похудения следует прибегнуть к помощи специалиста. Это обусловлено тем, что отталкиваться нужно от самой сути проблемы, то есть найти причину и действовать таким образом, чтобы устранить ее. Также необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний и общее состояние организма. Предварительная консультация с врачом – залог безопасного и эффективного похудения.
Классификация препаратов для похудения
Фармацевтические компании предлагают широкий ассортимент лекарственных средств, которые помогают избавиться от той или иной степени ожирения. Определить наличие лишних килограмм можно по формуле индекса массы тела: ИМТ = вес (кг) : рост (м), возведенный в квадрат.
При росте 1,6 м и весе 80 кг получаем: ИМТ = 80 : 1,6 (возведенное в квадрат) = 31,3 кг/м2, что указывает на наличие ожирения. Для борьбы с излишками жировых отложений следует прибегнуть к использованию лекарственных средств, чтобы скорректировать вес.
Причины ожирения
Чтобы избавиться от излишков жировых отложений следует заранее изучить возможные причины их появления. Чаще всего лишние килограммы появляются из-за нарушения баланса между поступлением энергии с продуктами питания и энергетическими затратами. Лишние калории, которые поступили в организм и не израсходовались, преобразуются в жировые отложения. Как результат – повышение массы тела и дисфункции внутренних органов и систем.
К ожирению в 90% случаев приводит переедание. Только около 5% случаев связаны с нарушениями со стороны обменных процессов в организме.
Изменение пищевого поведения происходит в результате нарушений со стороны гипоталамо-гипофизарной регуляции. Повышение активности чревато чрезмерной продукцией АКТГ и скорости выработки кортизола, а также ускорению метаболических процессов с его участием. Это приводит к тому, что уменьшается выделение соматотропного гормона, который оказывает липолитическое действие. Как результат – развитие гиперинсулинемии, нарушение метаболизма тиреоидных гормонов.
Вред и противопоказания препаратов для похудения
Следует понимать, что даже самое лучшее средство для похудения может быть опасным для здоровья. Чтобы исключить возможные риски нужно предварительно проконсультироваться с врачом.
Вред и противопоказания зависит от типа лекарственных средств. Препараты, снижающие аппетит, содержат сибутрамин, который влияет на головной мозг, угнетая отделы, отвечающие за чувство голода. Постепенно происходит сокращение объема желудка. Но активное вещество может стать причиной развития осложнений (бессонница, нервные срывы, усиление сердцебиения, тошнота, сильные головные боли, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта). Поле окончания курса лечения аппетит перестает поддаваться контролю.
Диуретические средства способствуют выведению излишков жидкости из липидных клеток и тканей. После того, как прием капсул прекращается, происходит полное восстановление водного баланса, что вообще никаким образом не сказывается на жировых отложениях. Вред заключается в том, что с жидкостью из организма выводятся минералы, такие как кальций, калий и натрий. Это приводит к чрезмерной слабости, ухудшению состояния волос, ногтей и кожи.
Таблетки, которые ускоряют обменные процессы в организме, опасны побочными эффектами, начиная от головокружения и заканчивая пищевыми расстройствами. Самыми безопасными средствами являются таблетки для похудения, разработанные на основе целлюлозы, клетчатки и крахмала. Они не оказывают негативного влияния на организм, сокращая размер порций, а также налаживают перистальтику кишечника.
Как усилить действие таблеток для похудения
Также необходимо отказаться от употребления алкогольных напитков. Спиртное может негативно отразиться на результате терапии и стать причиной развития проблем со здоровьем.
Рейтинг препаратов для похудения
Чтобы понять какие таблетки лучше для похудения, необходимо рассматривать каждый случай индивидуально. Все зависит от причины появления лишних килограмм и от наличия противопоказаний. Перед приемом лекарственных препаратов нужно сдать анализы и проконсультироваться с врачом.
В рейтинг средств для похудения входят эффективные таблетки, которые практически не имеют побочных эффектов. Важно ознакомиться с инструкцией по применению и соблюдать указанные дозировки.
№1 – «Блокатор калорий» («Фарм-Про», Россия)
Отличный способ «обмануть» калории, не придерживаясь особых диет. Лучшее лекарство для похудения эффективно контролирует массу тела за счет блокирования усвоения углеводов и жиров, а также посредством подавления аппетита.
Производитель: Фарм-Про, Россия
№2 – «Голдлайн» (Изварино Фарма ООО, Россия)
Желатиновые капсулы «Голдлайн» находятся на втором месте в ТОПе таблеток для похудения. Разработаны на основе сибутрамина гидрохлорида моногидрата. Препарат показан для лечения ожирения центрального действия. Действующее вещество проявляет эффективность in vino за счет метаболитов, которые обеспечивают обратный захват моноаминов. Это приводит к увеличению чувства насыщения, а соответственно к снижению потребности в пище.
Рекомендуется принимать при индексе массы тела ≥27-30 кг/м2. Длительность лечения не превышает 3 месяцев. Лечение не стоит продолжать, если при прохождении курса терапии масса тела не снизилась более чем на 5%.
Производитель: Изварино Фарма ООО
№3 – «Листата» (Изварино Фарма ООО, Россия)
Одно из лучших средств для похудения, которое содержит орлистат. Ингибитор желудочно-кишечных липаз обладает продолжительным действием. Терапевтический эффект происходит в просвете тонкого кишечника и желудка, заключается в образовании ковалентной связи с липазой. Препарат выпускается в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой: 60 мг по 20 шт и 120 мг по 80 шт.
Результат приема таблеток «Листата» заключается в потере способности фермента в расщеплении жиров пищи. Уменьшение поступления калорий в организм приводит к снижению массы тела. Следовательно, терапевтический эффект достигается без всасывания активных компонентов в кровеносную систему, что минимизирует побочные реакции.
Производитель: Изварино Фарма ООО, Россия
№4 – «Орлистат-Акрихин» (Polpharma, Польша)
Производитель: Polpharma [Польфарма], Польша
№5 – «Орсотен» (KRKA, Словения)
Пожалуй, лучшие таблетки для похудения в рейтинге, которые нарушают расщепление пищевых жиров и препятствуют их всасывание из желудочно-кишечного тракта. Содержат орлистат, уменьшающий массу тела при систематическом применении. Из ЖКТ действующее вещество практически не всасывается, поэтому резорбтивное (токсическое) действие на организм отсутствует.
Рекомендуется при прохождении курса лечения придерживаться диеты умеренной калорийности. В противном случае эффект может так и не наступить. Препарат противопоказано принимать при беременности, в период кормления ребенка грудью, в возрасте до 18 лет и при холестазе.
Возможны побочные реакции со стороны иммунной и пищеварительной системы. При превышении дозировки лекарственного средства не исключено негативное воздействие на почки и печень.
Производитель: KRKA [КРКА], Словения
№6 – «Пиколинат хрома» (Курортмедсервис, Россия)
Капли оказывают анорексигенное воздействие. Эффективность препарата направлена на нормализацию углеводного и липидного обмена, а также на восполнение дефицита хрома в организме.
Назначается лучшее в аптеке средство для похудения при возникновении алиментарного ожирения в случае нарушения углеводного обмена. Полный курс терапии позволяет скорректировать вес и фигуру, а также восстановить толерантность к глюкозе. Лекарство улучшает состояние сердечно-сосудистой системы и укрепляет защитные функции организма.
Производитель: Курортмедсервис, Россия
№7 – «Редуксин» (Озон ООО, Россия)
Капсулы содержат сибутрамина гидрохлорида моногидрат и целлюлозу микрокристаллическую. Препарат назначается для лечения ожирения. В процессе терапии нет необходимости в строгой диете.
Лечение необходимо сочетать с правильным питанием и физическими упражнениями. Терапия должна проводиться под контролем врача, т. к. возможно развитие таких нежелательных реакций, как тахикардия и повышение показателей артериального давления. В процессе лечения женщинам репродуктивного возраста рекомендуется использовать контрацептивы.
После отмены медикаментозной терапии нужно продолжать выполнять физические упражнения и правильно питаться. В противном случае вес вернется.
Производитель: Озон ООО, Россия
№8 – «Редуксин Лайт Усиленная формула» (PolarPharm, Россия)
Производитель: PolarPharm [Полярис ООО], Россия
№9 – «Редуксин» (Промомед, Россия)
Препарат для похудения, разработанный на основе микрокристаллической целлюлозы и сибутрамина гидрохлорида моногидрата. Комбинированное средство снижает массу тела, снижая количество триглицеридов, мочевой кислоты и общего холестерина.
Целлюлозы моногидрат – энтеросорбент, который обладает неспецифическим дезинтоксикационным действием. Активное вещество связывает патогенные микроорганизмы и выводит их наружу. Дозировку должен рассчитывать врач на основании клинической эффективности и переносимости препарата. Длительность использования не должна превышать 12 месяцев с учетом перерывов между курсами.
Производитель: Промомед, Россия
№10 – «L-Карнитин» (Solgar, США)
Раствор для приема внутрь разработан на основе пантотеновой кислоты и L-карнитина. Активные вещества принимают важную роль в процессах пищеварения, превращая жировые отложения в энергию. Препарат контролирует гипогликемию, снижает риск развития инфаркта миокарда, укрепляя сердечную мышцу.
Для того чтобы L-карнитин должным образом воздействовал на организм, необходимо чтобы в нем в достаточном количестве содержалось железо, аскорбиновая кислота, витамин B3 и B6. Также необходимо регулярно выполнять физические упражнения для повышения эффективности препарата.
Производитель: Solgar [Солгар], США
№11 – «Турбослим День Усиленная Формула» (Эвалар, Россия)
Разработан на основе экстракта лекарственных растений (плодоножки вишен, гуарана), инулина, хрома пиколината и L-карнитина. Содержит высокую дозировку биоактивных веществ, оказывая противоотечное и дренажное действие. Препарат стимулирует обменные процессы, снижает аппетит и способствует сжиганию жира.
Показано принимать капсулы людям, которые хотят избавиться от лишних килограмм и улучшить работу системы пищеварения. Среди противопоказаний следует выделить индивидуальную непереносимость веществ, входящих в состав, атеросклероз, заболевания сосудов и сердца. Также «Турбослим День» нельзя принимать беременным и кормящим грудью женщинам.
Производитель: Эвалар, Россия
Комплексный препарат, сочетающий в себе большое количество компонентов. Капсулы запускают процесс быстрого похудения, сжигая жиры, выводя лишнюю жидкость, подавляя чувство голода и активно очищая от шлаков.
Производитель: Эвалар, Россия
№13 – «Турбослим Альфа-липоевая кислота и L-карнитин» (Эвалар, Россия)
Препарат отличается оптимальным сочетанием L-карнитина и альфа-липоевой кислоты. Биологически активная добавка к пище способствует эффективному ускорению процессов метаболизма, перерабатывая жиры в энергию.
Производитель: Эвалар, Россия
№14 – «Худеем за неделю – программа питания; традиционное меню с мясом» (Леовит Нутрио ООО, Россия)
Завершает рейтинг препаратов для похудения низкокалорийная программа питания, предназначенная для совершенствования фигуры. Фармацевтическая компания «Леовит» разработала эффективную инструкцию, которая действительно работает. Низкокалорийная программа рассчитана на 5 дней. В меню входит: суп, картофель, гречка, рис макароны, кисель, кофе и чай (жиросжигающий комплекс). Все блюда представлены в сухом виде – в пакетиках, которые удобно брать с собой на работу.
Производитель: Леовит Нутрио ООО, Россия
На современном фармакологическом рынке представлен большой выбор эффективных средств, с помощью которых можно избавиться от лишних килограмм. Мы составили рейтинг, в котором собрали лучшие препараты для похудения. Добиться заявленного производителем результата можно, соблюдая указанные в инструкции рекомендации. Обязательно нужно придерживаться дозировок, которые прописаны в листке-вкладыше.
Чтобы определиться, какой препарат лучше для похудения, нужно проконсультироваться с врачом. Квалифицированный специалист назначит необходимые исследования и подберет лекарственное средство или биологически активную добавку в соответствии с поставленным диагнозом. Лечение будет направлено на устранение причины ожирения, что позволяет получить быстрый и стойкий результат.
Для того чтобы похудеть, больше не нужно голодать. Достаточно правильно подобрать лекарство, опираясь на мнение диетолога. Таблетки позволяют не только скинуть лишние килограммы, но и исключить вероятность развития осложнений, которые часто возникают при похудении. В результате уже через 1-1,5 месяца можно менять гардероб, покупая одежду на один или несколько размеров меньше.
Комбинированная терапия пероральными сахароснижающими препаратами в лечении сахарного диабета 2 типа
Сахарный диабет (СД) 2 типа — хроническое, прогрессирующее заболевание, в основе которого лежат периферическая инсулинорезистентность и нарушения секреции инсулина. При СД 2 типа наблюдается резистентность мышечной, жировой ткани, а также ткани печени к
Сахарный диабет (СД) 2 типа — хроническое, прогрессирующее заболевание, в основе которого лежат периферическая инсулинорезистентность и нарушения секреции инсулина. При СД 2 типа наблюдается резистентность мышечной, жировой ткани, а также ткани печени к действию инсулина.
Инсулинорезистентность мышечной ткани является наиболее ранним и, возможно, генетически определяемым дефектом, который намного опережает клиническую манифестацию СД 2 типа. Синтез гликогена в мышцах играет принципиальную роль в инсулинозависимом усвоении глюкозы как в норме, так и при СД 2 типа. Вместе с тем нарушение синтеза гликогена является вторичным по отношению к дефектам транспорта и фосфорилирования глюкозы.
Нарушение действия инсулина в печени характеризуется отсутствием его ингибирующего влияния на процессы глюконеогенеза, снижением синтеза гликогена в печени, активацией процессов гликогенолиза, что приводит к повышению продукции глюкозы печенью (R. A. DeFronzo Lilly Lecture, 1988).
Другим звеном, играющим значительную роль в развитии гипергликемии, является резистентность жировой ткани к действию инсулина, а именно резистентность к антилиполитическому действию инсулина. Неспособность инсулина подавлять окисление липидов приводит к высвобождению большого количества свободных жирных кислот (СЖК). Повышение уровня СЖК вызывает ингибирование процессов транспорта и фосфорилирования глюкозы и снижение окисления глюкозы и синтеза гликогена в мышцах (M. M. Hennes, E. Shrago, A. Kissebah, 1998).
Состояние инсулинорезистентности и высокий риск развития СД 2 типа характерны для лиц с висцеральным, а не с периферическим характером распределения жировой клетчатки. Это связано с биохимическими особенностями висцеральной жировой ткани: она слабо реагирует на антилиполитический эффект инсулина. В висцеральной жировой ткани отмечено усиление синтеза фактора некроза опухолей, который снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и фосфорилирование белков субстрата инсулинового рецептора. Гипертрофия адипоцитов при абдоминальном типе ожирения приводит к изменению конформации молекулы инсулинового рецептора и нарушению процессов связывания его с инсулином.
Инсулинорезистентность — это недостаточный биологический ответ клеток на действие инсулина, при его достаточной концентрации в крови. Инсулинорезистентность тканей появляется задолго до развития СД и находится под влиянием генетических факторов и факторов внешней среды (образ жизни, характер питания).
Пока β-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина для компенсации перечисленных дефектов и поддерживать состояние гиперинсулинемии, гипергликемия будет отсутствовать. Однако при истощении резервов β-клеток возникает состояние относительной недостаточности инсулина, что проявляется повышением уровня глюкозы в крови и манифестацией СД. Как показали результаты исследований (Levy et al., 1998), у больных СД 2 типа, находящихся только на диете, через 5–7 лет от начала заболевания происходит значительное снижение функции β-клеток, в то время как чувствительность тканей к инсулину практически не меняется. Механизм прогрессирующего снижения функции β-клеток до конца не выяснен. Данные ряда исследований указывают на то, что снижение регенерации β-клеток и увеличение частоты апоптоза является следствием генетически обусловленных нарушений. Возможно, избыточная секреция инсулина в ранний период заболевания способствует гибели β-клеток или сопутствующая избыточная секреция амилина (амилоидный полипептид, синтезируемый вместе с проинсулином) может приводить к амилоидозу островков.
При СД 2 типа наблюдаются следующие дефекты секреции инсулина:
Тактика лечения СД 2 типа должна быть направлена на нормализацию патогенетических процессов, лежащих в основе заболевания, т. е. на уменьшение инсулинорезистентности и улучшение функции β-клеток.
Общие тенденции в лечении СД:
В настоящее время существуют нефармакологические и фармакологические методы коррекции инсулинорезистентности. К нефармакологическим методам относятся низкокалорийная диета, направленная на снижение массы тела, и физические нагрузки. Снижение веса может быть достигнуто при соблюдении низкокалорийной диеты, содержащей менее 30% жиров, менее 10% насыщенных жиров и более 15 г/кг клетчатки в сутки, а также при регулярном режиме физических нагрузок.
Больным могут быть рекомендованы регулярные аэробные физические нагрузки средней интенсивности (пешие прогулки, плавание, равнинные лыжи, велосипед) продолжительностью 30–45 мин от 3 до 5 раз в неделю, а также любой посильный комплекс физических упражнений (J. Eriksson, S. Taimela, 1997). Физические нагрузки стимулируют инсулиннезависимое поглощение глюкозы, при этом индуцированное упражнениями увеличение потребления глюкозы не зависит от действия инсулина. Более того, во время физических нагрузок происходит парадоксальное снижение уровня инсулина в крови. Потребление глюкозы мышцами увеличивается, несмотря на падение уровня инсулина (N. S. Peirce, 1999).
Диета и физические нагрузки составляют фундамент, на котором базируется лечение всех больных СД 2 типа, и являются необходимой составной частью терапии СД 2 типа — вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии.
Медикаментозную терапию назначают в тех случаях, когда диетические мероприятия и увеличение физической нагрузки на протяжении 3 мес не позволяют достичь цели лечения. В зависимости от механизмов действия, пероральные сахароснижающие препараты делятся на три основные группы:
— продленного действия — производные сульфонилмочевины 2-го и 3-го поколения: гликлазид, гликвидон, глибенкламид, глимеперид;
— короткого действия (прандиальные регуляторы) — глиниды: репаглинид, натеглинид;
— тиазолидиндионы: пиоглитазон, росиглитазон;
Пероральная антидиабетическая монотерапия прямо влияет только на одно из звеньев патогенеза СД 2 типа. У многих больных это лечение не обеспечивает достаточного долгосрочного контроля уровня глюкозы в крови, и возникает потребность в комбинированной терапии. По результатам UKPDS (R. C. Turner et al., 1999), монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами через 3 года от начала лечения была эффективной только у 50% больных, а через 9 лет лишь у 25% (рис. 1). Это обусловливает растущий интерес к различным схемам комбинированной терапии.
Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии первым сахароснижающим препаратом, назначенным в максимальной дозе. Целесообразно использование комбинации препаратов, воздействующих как на секрецию инсулина, так и на чувствительность периферических тканей к действию инсулина.
Рекомендуемые комбинации препаратов:
Как показали результаты проведенных исследований, наибольший показатель снижения уровня гликозилированного гемоглобина при комбинированной терапии двумя пероральными препаратами не превышает 1,7% (J. Rosenstock, 2000). Дальнейшее улучшение компенсации углеводного обмена может быть достигнуто при использовании комбинации из трех препаратов или при добавлении инсулина.
Тактика назначения комбинированной терапии следующая.
Препараты сульфонилмочевины на протяжении уже более чем 30 лет занимают основное место в лечении СД 2 типа. Действие препаратов этой группы связано с усилением секреции инсулина и повышением уровня циркулирующего инсулина, однако с течением времени они теряют способность поддерживать гликемический контроль и функцию β-клеток (J. Rachman, M. J. Payne et al., 1998). Препаратом, улучшающим чувствительность тканей к действию инсулина, является метформин. Основной механизм действия метформина направлен на устранение инсулинорезистентности печеночной ткани и снижение избыточной продукции глюкозы печенью. Метформин обладает способностью подавлять глюконеогенез, блокируя ферменты данного процесса в печени. В присутствии инсулина метформин увеличивает периферическую утилизацию глюкозы мышцами, активируя тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ4 и ГЛЮТ1 (транспортеры глюкозы) в мышечных клетках. Метформин повышает утилизацию глюкозы кишечником (усиливая анаэробный гликолиз), что проявляется в снижении уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника. Длительное применение метформина положительно влияет на липидный обмен: приводит к снижению уровня холестерина и триглицеридов в крови. Механизм действия метформина — антигипергликемический, а не гипогликемический. Метформин не снижает содержание глюкозы в крови ниже ее нормального уровня, поэтому при монотерапии метформином отсутствуют гипогликемические состояния. По данным ряда авторов, метформин обладает аноректическим действием. У больных, получающих метформин, наблюдается снижение массы тела, преимущественно за счет уменьшения жировой ткани. Доказано положительное влияние метформина и на фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена-1.
Метформин является препаратом, прием которого достоверно снижает общую частоту макро- и микрососудистых диабетических осложнений и отражается на продолжительности жизни больных СД 2 типа. Результаты проспективного исследования, проведенного в Великобритании (UKPDS), показали, что применение метформина с момента установления диагноза снижает смертность от причин, связанных с СД, на 42%, общую смертность — на 36%, а частоту диабетических осложнений — на 32% (I. M. Stratton, A. L. Adler et al., 2000).
Комбинация бигуанидов и производных сульфонилмочевины представляется рациональной, поскольку влияет на оба звена патогенеза СД 2 типа: стимулирует секрецию инсулина и повышает чувствительность тканей к инсулину.
Основной проблемой при разработке комбинированных препаратов является выбор компонентов, оказывающих желаемый биологический эффект и обладающих сопоставимой фармакокинетикой. Важно учитывать скорость выхода компонентов из таблетки, чтобы достичь оптимальной концентрации в крови в нужное время.
Недавно выпущен таблетированный препарат глюкованс, эффективность и безопасность которого хорошо изучены в ходе обширных, хорошо спланированных клинических исследований.
Глюкованс является комбинированным таблетированным препаратом, в состав которого входят метформин и глибенкламид. В настоящее время в России представлены две лекарственные формы препарата, содержащие в 1 таблетке: метформина — 500 мг, глибенкламида — 5 мг и метформина — 500 мг, глибенкламида — 2,5 мг.
Существуют определенные технические трудности для объединения метформина и глибенкламида в 1 таблетке. Глибенкламид плохо растворим, но хорошо всасывается из раствора в желудочно-кишечном тракте. Поэтому фармакокинетика глибенкламида во многом зависит от его лекарственной формы. У больных, получавших микронизированную и обычную форму глибенкламида, существенно различалась максимальная концентрация препарата в плазме крови.
Технология производства глюкованса уникальна (S. R. Donahue, K. C. Turner, S. Patel, 2002): глибенкламид в виде частиц строго определенного размера равномерно распределен в матриксе растворимого метформина. Такая структура определяет скорость выхода глибенкламида в кровоток. При приеме глюкованса глибенкламид появляется в крови быстрее, чем при использовании глибенкламида в виде отдельной таблетки. Более раннее достижение пика концентрации глибенкламида в плазме при приеме глюкованса позволяет принимать препарат вместе с пищей (H. Howlett, F. Porte, T. Allavoine, G. T. Kuhn, 2003). Значения же максимальной концентрации глибенкламида при приеме комбинированного препарата и монопрепарата одинаковы. Фармакокинетика метформина, входящего в состав глюкованса, не отличается от таковой у метформина, выпускающегося в виде монопрепарата.
Исследование эффективности глюкованса проводилось в группах больных, у которых не был достигнут адекватный гликемический контроль на фоне монотерапии глибенкламидом и метформином (M. Marre, H. Howlett, P. Lehert, T. Allavoine, 2002). Результаты многоцентрового исследования показали, что наилучшие результаты были достигнуты в группах больных, принимавших глюкованс. Через 16 нед лечения показатели НвА1с и уровня глюкозы плазмы натощак в группе больных, принимавших глюкованс, с соотношением метформин + глибенкламид 500 мг/2,5 мг снизились на 1,2% и 2,62 ммоль/л соответственно, при соотношении метформин + глибенкламид 500 мг/5 мг на 0,91% и 2,43 ммоль/л, в то время как в группе больных, принимавших метформин, эти показатели снизились лишь на 0,19% и 0,57 ммоль/л, а в группе больных, принимавших глибенкламид, на 0,33% и 0, 73 ммоль/л соответственно. При этом более высокий эффект комбинированного препарата достигался при меньших конечных дозах метформина и глибенкламида по сравнению с теми, которые применяются при монотерапии. Так, для комбинированного препарата максимальные дозы метформина и глибенкламида составили 1225 мг/6,1 мг и 1170 мг/11,7 мг (в зависимости от лекарственной формы препарата), в то время как при монотерапии максимальные дозы метформина и глибенкламида составили 1660 мг и 13,4 мг. Таким образом, несмотря на меньшую дозу антидиабетических лекарственных средств, синергическое взаимодействие метформина и глибенкламида, применяемых в виде комбинированной таблетки, обеспечивает более выраженное снижение уровня глюкозы в крови, чем монотерапия.
В связи с более быстрым поступлением глибенкламида из комбинированного препарата в кровь на фоне лечения глюковансом достигается более эффективный контроль уровня глюкозы после еды по сравнению с монотерапией его компонентами (S. R. Donahue et al., 2002).
Ретроспективный анализ также показал, что глюкованс более эффективно снижает уровень HbA1с, чем совместное применение глюкофажа и глибенкламида. Результаты проведенного исследования показали, что при переводе больных с совместного применения глюкофажа и глибенкламида на прием глюкованса наблюдалось достоверное снижение уровня HbAlc (в среднем — 0,6%), причем эффект был наиболее выражен у пациентов, имевших исходный уровень HbA1с > 8%. Также было показано, что глюкованс позволял более эффективно контролировать постпрандиальный уровень гликемии, чем совместный прием глибенкламида и метформина (S. R. Donahue et al., 2003).
Показанием для назначения глюкованса является: СД 2 типа у взрослых при неэффективности предшествующей монотерапии метформином или глибенкламидом, а также замещение предшествующей терапии двумя препаратами: метформином и глибенкламидом. Противопоказания к назначению метформина и глибенкламида служат также противопоказаниями для назначения глюкованса.
Основными проблемами в плане переносимости глюкованса как комбинированного препарата, содержащего глибенкламид и метформин, являются симптомы гипогликемии и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Снижение дозы антидиабетических препаратов способствует уменьшению частоты побочных эффектов. Частота гипогликемий и диспепсических расстройств у больных, не получавших ранее таблетированные сахароснижающие препараты, при приеме глюкованса была значительно ниже, чем при монотерапии глибенкламидом и метформином. У больных, ранее получавших метформин или препараты сульфонилмочевины, частота этих побочных эффектов при приеме глюкованса была в целом такой же, как при монотерапии его отдельными компонентами. Чаще симптомы гипогликемии при терапии глибенкламидом (как монотерапии препаратом, так и в комбинированной форме) наблюдались у больных с исходным уровнем НbА1с ниже 8,0 ммоль/л. Также было показано, что у пожилых людей не наблюдалось увеличения частоты гипогликемий при лечении глюковансом.
Плохое соблюдение рекомендаций врача является одним из основных препятствий для успешного лечения больных с различной патологией, в том числе и при СД 2 типа. Результаты многочисленных исследований показывают, что только треть больных СД 2 типа в достаточной степени соблюдают рекомендованную терапию. Необходимость приема нескольких лекарств одновременно отрицательно влияет на выполнение больным всех рекомендаций врача и значительно ухудшает качество лечения. Был проведен ретроспективный анализ данных о 1920 больных, переведенных с пероральной монотерапии метформином или глибенкламидом на одновременный прием этих препаратов или на прием комбинированного препарата метформин/глибенкламид. Результаты исследования показали, что среди больных, принимавших комбинированный препарат, схема лечения соблюдалась значительно чаще, чем среди пациентов, переведенных на одновременный прием метформина и глибенкламида (77% и 54% соответственно). При переводе же больных с монотерапии сразу на комбинированный препарат они начинали более ответственно относиться к соблюдению лечения (с 71 до 87%).
Глюкованс принимают во время еды. Дозу препарата определяет врач индивидуально для каждого пациента — в зависимости от уровня гликемии. Обычно начальная доза составляет 1 таблетку глюкованса 500/2,5 мг в день.
При замещении предшествующей комбинированной терапии метформином и глибенкламидом начальная доза составляет 1–2 таблетки по 500/2,5 мг в зависимости от предыдущих доз монопрепаратов. Дозу препарата корригируют каждые 1–2 недели после начала лечения — в зависимости от уровня глюкозы. Максимальная суточная доза составляет 4 таблетки глюкованса 500/2,5 мг или 2 таблетки глюкованса 500/5 мг.
В настоящее время разработаны и активно используются комбинированные препараты с фиксированной дозой метформина и производных сульфонилмочевины (табл. 1). Одним из подобных препаратов является глибомет, представляющий собой комбинацию глибенкламида (2,5 мг) и метформина (400 мг). Показанием к применению препарата является СД 2 типа при неэффективности диетотерапии или монотерапии пероральными сахароснижающими препаратами. Рекомендуемая схема назначения препарата включает в начале одноразовый прием 1 таблетки в день во время еды с постепенным пошаговым подбором дозы. Оптимальной дозировкой считается 2-разовый прием 1 таблетки. Максимальная суточная доза составляет 4 таблетки — по 2 таблетки 2 раза в день. Глибомет — это первый комбинированный сахароснижающий препарат, зарегистрированный в России. Результаты клинических исследований доказали его высокую эффективность, безопасность, отличную переносимость и удобство в применении у больных СД 2 типа (М. Б. Анциферов, А. Ю. Майоров, 2006). При этом средняя суточная доза каждого составляющего препарат субстрата оказалась в два раза ниже дозы, применяемой в ходе предшествовавшей монотерапии, а сахароснижающий эффект был значительно выше. Пациенты отмечали снижение аппетита, стабилизацию веса, отсутствие гипогликемических состояний.
Глитазоны (сенситайзеры) представляют новый класс препаратов, повышающих чувствительность тканей к инсулину и доказавших свою эффективность в лечении СД 2 типа (Clifford J. Bailey et al., 2001). Лекарственные средства этой группы (пиоглитазон, росиглитазон) являются синтетическими лигандами ядерных рецепторов g, активируемых пролифератором пероксисом (PPARg). Активация PPARg изменяет экспрессию генов, вовлеченных в такие метаболические процессы, как адипогенез, передача инсулинового сигнала, транспорт глюкозы (Y. Miyazaki et al., 2001), что приводит к снижению резистентности тканей к действию инсулина в клетках-мишенях. В жировой ткани действие глитазонов приводит к торможению процессов липолиза, к накоплению триглицеридов, результатом чего является снижение уровня СЖК в крови. В свою очередь, снижение уровня СЖК в плазме способствует активизации процессов поглощения глюкозы мышцами и уменьшает глюконеогенез. Поскольку СЖК оказывают липотоксическое действие на β-клетки, их снижение улучшает функцию последних.
Глитазоны способны увеличивать экспрессию и транслокацию глюкозного транспортера ГЛЮТ4 на поверхности адипоцита в ответ на действие инсулина, что активизирует утилизацию глюкозы жировой тканью. Глитазоны оказывают влияние на дифференцировку преадипоцитов, что приводит к увеличению доли более мелких, но более чувствительных к действию инсулина клеток. In vivo и in vitro глитазоны уменьшают экспрессию лептина, влияя, таким образом, опосредованно на массу жировой ткани (B. M. Spiegelman, 1998), а также способствуют дифференцировке бурой жировой ткани.
Глитазоны улучшают утилизацию глюкозы в мышцах. Как известно, у больных СД 2 типа наблюдается нарушение инсулинстимулированной активности фосфатидилинозитол-3-киназы инсулинового рецептора в мышцах. Сравнительное исследование показало, что на фоне терапии троглитазоном инсулинстимулированная активность фосфатидилинозитол-3-киназы возросла почти в 3 раза. На фоне же терапии метформином изменения активности данного фермента не наблюдалось (Y. Miyazaki et al., 2003).
Результаты лабораторных исследований позволили предположить, что глитазоны (росиглитазон) обладают защитным эффектом в отношении β-клеток, препятствует гибели β-клеток путем усиления их пролиферации (P. Beales et al., 2000).
Действие глитазонов, направленное на преодоление инсулинорезистентности и улучшение функции β-клеток, не только позволяет поддерживать удовлетворительный гликемический контроль, но и предотвращает прогрессирование заболевания, дальнейшее снижение функции β-клеток и прогрессирование макрососудистых осложнений. Оказывая воздействие практически на все компоненты метаболического синдрома, глитазоны потенциально снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
В настоящее время зарегистрированы и разрешены к применению два препарата из группы тиазолидиндионов: пиоглитазон (актос) и росиглитазон.
Показанием к применению глитазонов в качестве монотерапии является впервые выявленный СД 2 типа с признаками инсулинорезистентности при неэффективности диеты и режима физических нагрузок.
В качестве комбинированной терапии глитазоны применяются в случае отсутствия адекватного гликемического контроля при приеме метформина или производных сульфонилмочевины. Для улучшения гликемического контроля можно использовать и тройную комбинацию (глитазоны, метформин и производные сульфонилмочевины).
Эффективной и целесообразной является комбинация глитазонов и метформина. Оба препарата обладают сахароснижающим и гиполипидемическим действием, однако механизм действия росиглитазона и метформина различен (V. A. Fonseca et al., 1999). Глитазоны прежде всего улучшают инсулинзависимое усвоение глюкозы в скелетных мышцах. Действие же метформина направлено на подавление синтеза глюкозы в печени. Как показали исследования, именно глитазоны, а не метформин способны увеличивать более чем в 3 раза активность фосфатидилинозитол-3-киназы, одного из основных ферментов передачи инсулинового сигнала. Помимо этого, добавление глитазонов к терапии метформином приводит к значительному улучшению функции β-клеток в сравнении с терапией метформином.
В настоящее время разработан новый комбинированный препарат — авандамет. Предполагаются две формы данного препарата с различной фиксированной дозой росиглитазона и метформина: росиглитазон 2 мг и 500 мг метформина и росиглитазон 1 мг в комбинации с 500 мг метформина. Рекомендуемый режим приема — 1–2 таблетки 2 раза в сутки. Препарат обладает не только более выраженным сахароснижающим действием по сравнению с эффектом каждого компонента в отдельности, но и уменьшает объем подкожной жировой клетчатки. В 2002 г. авандамет был зарегистрирован в США, в 2003 г. — в странах Европы. В ближайшее время ожидается появление этого средства в России.
Комбинация глитазонов с производными сульфонилмочевины позволяет воздействовать на два основных звена в патогенезе СД 2 типа: активизировать секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины) и повысить чувствительность тканей к действию инсулина (глитазоны). В ближайшее время ожидается появление комбинированного препарата авандарила (росиглитазон и глимепирид).
Однако, как показали результаты исследования, проведенного у больных СД 2 типа, получавших монотерапию препаратами сульфонилмочевины и имевших декомпенсацию углеводного обмена, добавление росиглитазона (авандии) привело к достоверному снижению уровня HbA1c и гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой (табл. 2).
У 50% больных через 6 мес комбинированной терапии была достигнута компенсация углеводного обмена (И. В. Кононенко, Т. В. Никонова, О. М. Смирнова, 2006). Улучшение состояния углеводного обмена сопровождалось повышением чувствительности тканей к действию эндогенного инсулина, снижением базальной и постпрандиальной гиперинсулинемии (табл. 3). Результаты проведенного нами исследования показали хорошую переносимость комбинации росиглитазона с препаратами сульфонилмочевины.
Можно выделить следующие преимущества комбинированной сахароснижающей терапии производными сульфонилмочевины и глитазонами по сравнению с монотерапией препаратами сульфонилмочевины:
Таким образом, целью лечения СД 2 типа является достижение и поддержание эффективного контроля уровня глюкозы в крови, поскольку риск развития и прогрессирования осложнений СД 2 типа и прогноз заболевания находятся в прямой зависимости от качества гликемического контроля и уровня НbА1с. Для достижения компенсации углеводного обмена может быть предложен следующий алгоритм лечения больных СД 2 типа в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина (см. рис. 2). Комбинированная терапия является одним из основных этапов в лечении больных СД 2 типа и должна применяться на более ранних стадиях, чем ее обычно назначают, поскольку это позволяет достичь максимально эффективного контроля гликемии, а также эффективно воздействовать на метаболический синдром. При этом комбинированные препараты с фиксированной дозой составляющих компонентов имеют ряд преимуществ.
И. В. Кононенко, кандидат медицинских наук
О. М. Смирнова, доктор медицинских наук
ЭНЦ РАМН, Москва