Кульдопластика по макколу что это

Комбинированная реконструкция тазового дна при дефектах I и II уровней поддержки: задний интравагинальный слинг и субфасциальная кольпоррафия

ФГБУ Санкт-Петербургский многопрофильный центр Минздрава России, отделение урологии

Большинство пациенток, оперирующихся по поводу пролапса тазовых органов (ПТО), имеют сочетание дефектов на I и II уровнях поддержки по DeLancey. В связи с этим возникает необходимость их одномоментной коррекции. Кроме того, целесообразно уменьшение количества синтетического материала, используемого в реконструктивных операциях. Цель исследования. Оценить эффективность комбинированного лечения ПТО путем билатеральной крестцово-остистой фиксации синтетического протеза – заднего интравагинального слинга (урослинг 1, ООО «Линтекс») в сочетании с субфасциальной кольпоррафией. Материал и методы. В данном ретроспективном исследовании были задействованы 166 женщин, страдавших постгистерэктомическим пролапсом, а также сочетанием апикального пролапса с опущением передней/задней стенок влагалища. Пациенткам была выполнена комбинированная реконструкция тазового дна в соответствии с предложенной методикой. Для оценки результатов оперативного лечения использовались данные влагалищного осмотра (по системе POP-Q), урофлоуметрии, УЗИ мочевого пузыря, определяемые до операции и на контрольных осмотрах через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения. Оценка изменения качества жизни производилась сравнением баллов по вопросникам PFDI-20, PFIQ-7, PISQ-12, ICIQ-SF. Результаты. Средний срок наблюдения составил 18 месяцев. Средняя продолжительность операции составила 32 минуты. Анализ показателей POP-Q выявил статистически значимые (Р

Пролапс тазовых органов (ПТО) является одной из наиболее часто встречающихся патологий у женщин среднего и пожилого возраста. К 80 годам риск возникновения показаний для хирургического лечения ПТО составляет около 20% [1]. При этом у большинства пациенток, нуждающихся в операции, имеют место сочетанные дефекты лобково-шеечной фасции (цистоцеле или переднее энтероцеле) и крестцово-маточно-кардинального связочного комплекса (апикальный пролапс) [2, 3].

По данным K. Rooney, выраженные формы опущения передней стенки влагалища в 80% случаев сочетаются со значимыми дефектами на апикальном уровне. Автор также отметил, что изолированная хирургическая коррекция на I уровне по DeLancey устраняет и опущение передней стенки влагалища у половины пациенток [4]. И напротив, по данным исследований K. Kenton, хирургическое лечение ПТО без выполнения апикальной поддержки приводит к анатомическому рецидиву у 58% пациенток через год после операции [5]. Большинство методик оперативного лечения ПТО, массово применяемых в стационарах, адресованы II уровню поддержки по De Lancey (передняя и задняя кольпоррафия, паравагинальная реконструкция) [6]. Однако все современные исследования указывают на то, что именно коррекция апикального отдела является ключевым компонентом в лечении ПТО, наиболее сильно влияющим на частоту рецидивов. Существует немало методик, направленных на устранение апикального пролапса, но среди них наиболее изучены сакровагинопексия (открытым и лапароскопическим доступом), крестцово-остистая фиксация и кульдопластика по McCall. Все перечисленные подходы имеют очевидные ограничения и нередко сопровождаются серьезными побочными эффектами и осложнениями. Кроме того, все они значительно технически усложняют хирургическое лечение ПТО, что ограничивает их широкое распространение в рутинной практике.

В 2001 году была описана оригинальная методика реконструкции апикального отдела тазового дна влагалищным доступом – задний интравагинальный слинг ЗИВС (англ. – posterior intravaginal sling – PIVS) [7, 8]. По своей сути это вмешательство представляет собой билатеральную крестцово-остистую фиксацию апикального отдела влагалища при помощи ленты из синтетического материала. Данная технология, в отличие от оригинальной общеизвестной крестцово-остистой фиксации, позволяет сохранить центральное положение апикального отдела влагалища, а также исключает необходимость обширной диссекции в области крестцово-остистой связки для ее прошивания. Последнее достигается применением специального инструмента – туннелера, позволяющего провести концы эндопротеза-ленты билатерально через разрезы в коже перианальной области, ягодичные мышцы, ишиоректальное пространство и крестцово-остистые связки. Данная методика показала многообещающие результаты [8], однако не получила широкого распространения в своем классическом виде. Причина последнего заключается в том, что изначально для ЗИВС была предложена несовершенная полифиламентная лента IVS (Tyco Healthcare), которая часто приводила к инфекционным осложнениям и рецидивам. Идея ЗИВС с определенными изменениями мигрировала в технологии Apogee, Elevate apical & posterior (AMS), Prolift posterior (Ethicon) аналоги.

Задачей настоящего исследования явилась оценка эффективности билатеральной крестцово-остистой фиксации современным монофиламентным синтетическим эндопротезом-лентой (задний интравагинальный слинг – ЗИВС) в сочетании с применением оригинальной методики субфасциальной передней (задней) кольпоррафии в хирургическом лечении ПТО с сочетанными дефектами на I и II уровнях поддержки по DeLancey.

Материал и методы исследования

Представленное исследование является ретроспективным (нерандомизированным). Были проанализированы результаты хирургического лечения 166 пациенток, которым была выполнена комбинированная реконструкция тазового дна в соответствии с предложенной методикой (получена приоритетная справка на изобретение) в период с сентября 2014 по апрель 2015 года в отделении урологии ФГБУ СПМЦ Минздрава России (Университетская клиника СПбГУ).

Всем проходившим лечение женщинам заранее была дана информация об операции, технике ее проведения, рисках и возможных осложнениях. Исследование зарегистрировано и одобрено этическим комитетом центра, больными подписано специальное информированное согласие.

Предоперационное обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Пациентками заполнялись специализированные валидизированные опросники: Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20), Pelvic Floor Impact Questi.

Источник

Способ влагалищной экстирпации матки

Владельцы патента RU 2248187:

Изобретение относится к медицине, оперативной гинекологии. Способ включает фиксацию связочного аппарата. Производят укорочение и фиксацию круглых связок к сводам влагалища и их ушивание под уретрой в виде слинга. Осуществляют укорочение кардинальных связок и их фиксацию к средней части влагалища. Иссекают треугольный лоскут из задней стенки влагалища, ушивают крестцово-маточные связки. Отсепаровывают заднюю стенку влагалища от прямой кишки, создавая дубликатуру из стенок влагалища. Способ улучшает результаты оперативного лечения за счет коррекции пролапса гениталий, устранения нарушений мочеиспускания в послеоперационный период.4 ил.

Настоящее изобретение относится к гинекологии, в частности к оперативному лечению пролапса гениталий со стрессовым недержанием мочи и без него.

Наиболее известная операция влагалищная экстирпация матки включает следующие этапы операции: рассечение передней стенки влагалища, отсепаровка тупым и острым путем стенки влагалища от мочевого пузыря. После окончательного отделения его от фасции до боковых краев производят его отделение от шейки матки и брюшины по направлению вверх, рассекая предпузырную клетчатку. Далее шейку матки оттягивают кверху, к лону, разрез задней стенки доводят до места отхождения крестцово-маточных связок от матки. Стенки влагалища отслаивают немного вверх и вбок, чтобы обнажить маточные сосуды и кардинальные связки. Матку выводят в отверстие раны. Вдоль ребер матки накладывают последовательно крепкие зажимы, начиная с кардинальных связок, затем накладывают зажимы вдоль тела матки с каждой стороны. Матку отсекают. Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, маточные концы труб), обшивают. Мочевой пузырь фиксируется узловыми швами, наложенными в поперечном направлении, на разрез стенки влагалища накладывается непрерывный шов. Задняя пластика влагалища, леваторопластика (см. Хирш X., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. Пер. с англ. Москва. Гэотар медицина. 1999; 218-228, 243-252).

Известна также влагалищная экстирпация матки по Макколу, которая заключается в ушивании крестцово-маточных связок на расстоянии 3-5 см от их концов. В шов можно включить задний край брюшины между крестцово-маточными связками. При очень широком расхождении связок иссекают между ними треугольный клин. Маккол накладывал три таких шва. Завязывание швов откладывают до конца операции или до начала выполнения задней кольпоррафии. Крестцово-маточные связки сближают к середине прямокишечно-маточного углубления, перемещают влагалище кнутри и закрепляют его (см. Хирш X., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. Пер. с англ. Москва. Гэотар медицина. 1999; 233-235).

При наличии у больной стрессового недержания мочи проведение операции сочетают с антистрессовой операцией. Процент возникновения рецидивов меньше после проведения данного вида лечения, однако недостаточен, так как при данной операции производится недостаточная фиксация связочного аппарата к стенкам влагалища, что приводит в отдельных случаях к выпадению культи влагалища в послеоперационном периоде.

Известна также влагалищная экстирпация матки в модификации Мейо, заключающийся в ушивании связок матки, к которым фиксируют стенки влагалища. Иглу вкалывают сразу у верхнего угла раны через слизистую оболочку влагалища, фасцию и брюшину мочевого пузыря, верхний отрезок соединенных маточных связок и выкалывают через описанные слои в обратном направлении противоположного края раны. Той же ниткой делают второй шов, захватывая края только слизистой оболочки влагалища, медиальнее предыдущего вкола для более плотного соединения краев слизистой. Таких швов накладывают несколько, отступая 1,5-2 см книзу от первого. Этими швами влагалищную стенку фиксируют к соединенным между собой связкам матки. Последний укрепляет влагалищную стенку в области культи крестцово-маточных связок. При таком наложении швов культи связок располагаются экстраперитонеально (см. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. Москва. Мед. книга. 1998; 315-319). При наличии у больной стрессового недержания мочи проведение данного вида лечения сочетают с антистрессовой операцией.

Процент развития рецидивов после проведения операции значительно уменьшился, однако после влагалищной операции одним из осложнений является возникновение различных видов нарушения мочеиспускания, которые могут приводить даже к развитию различных психоэмоциональных нарушений у пациенток (Stanton 2000 г.). Если стрессовое недержание мочи возникает после операции, направленной на коррекцию пролапса гениталий, то нередко возникает необходимость в проведении дополнительной антистрессовой операции. Все это приводит к необходимости разработки оперативного лечения, направленного не только на уменьшение развития рецидивов, но и на лечение и/или профилактику возникновения стрессового недержания мочи в послеоперационном периоде.

Эта цель достигается тем, что после влагалищной экстирпации матки производят укорочение и фиксацию круглых связок к сводам влагалища и их ушивание под уретрой в виде импровизированного слинга, укорочение кардинальных связок и их фиксацию к средней части стенки влагалища, во всех случаях иссекают треугольный лоскут из задней стенки влагалища и ушивают крестцово-маточные связки, а при пластике задней стенки влагалища максимально отсепаровывают заднюю стенку от прямой кишки, создавая дупликатуру из стенок влагалища, леваторопластика.

Заявленный способ поясняется на конкретных примерах его осуществления.

Больная М. 51 года обратилась с жалобами на опущение матки, неприятные ощущения в нижних отделах живота, дискомфорт в области промежности, подтекание мочи при кашле, чихании. В течение 10 лет беспокоят тянущие боли в нижних отделах живота, чувство инородного тела во влагалище. Первый эпизод недержания мочи отметила около 5 лет назад. За последний год отмечает значительное ухудшение состояния в виде усиления недержания мочи при каждом кашле и чихании. В анамнезе 6 беременностей, двое родов, первые осложненные разрывами промежности и шейки матки. Сопутствующая патология: хронический бронхит, варикозное расширение вен нижних конечностей. При влагалищном исследовании половая щель зияет, ножки леваторов стоят широко. За пределы половой щели без натуживания выступает шейка матки, определяется цистоцеле, ректоцеле, элонгация шейки матки, при кашле определяется утечка мочи (кашлевая проба положительная), Q-тип тест положительный.

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза и физикального осмотра на гинекологическом кресле установлен предварительный диагноз: неполное выпадение матки и стенок влагалища, элонгация шейки матки, цистоцеле, ректоцеле, несостоятельность мышц тазового дна, стрессовое недержание мочи.

По данным комплексного уродинамического исследования цистометрическая емкость мочевого пузыря составила 205 мл, первый позыв на мочеиспускание больная отметила на 96 мл, максимальное детрузорное давление 34,5 см водн. ст., давление детрузора при максимальном потоке 14,8 см водн. ст., средняя и максимальная скорости мочеиспускания составили 9,0 и 20,4 мл/с соответственно. Нестабильных сокращений мочевого пузыря и обструктивного мочеиспускания у больной нет. На стресс-профиле внутриуретрального давления доказана утечка мочи, при кашле на урограмме отмечается отрицательное давление закрытия.

В качестве предоперационной подготовки больной был назначен “Овестин” в виде свечей во влагалище в течение 3 недель 3 раза в неделю.

Была произведена влагалищная экстирпация матки без придатков с импровизированным слингом.

Описание операции: рассечение передней стенки влагалища, отсепаровка тупым и острым путем стенки влагалища от мочевого пузыря. После окончательного отделения его от фасции до боковых краев произведено его отделение от шейки матки и брюшины по направлению вверх с рассечением предпузырной клетчатки. Шейка матки подтянута кверху, к лону, произведен разрез задней стенки до места отхождения крестцово-маточных связок от матки. После отслаивания стенки влагалища обнажены маточные сосуды и кардинальные связки. Матка выведена в отверстие раны. Вдоль ребер матки наложены последовательно зажимы, начиная с кардинальных связок, затем зажимы вдоль тела матки с каждой стороны. Матка отсечена. Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, маточные концы труб), обшиты. Мочевой пузырь фиксирован узловыми швами. Произведены укорочение и фиксация круглых связок к сводам влагалища (1.1) и их ушивание под уретрой (1.2) в виде импровизированного слинга (1.3), укорочение кардинальных связок и их фиксация к средней части влагалища (2.1), иссечение треугольного лоскута из задней стенки влагалища (3.2) и ушивание крестцово-маточных связок (3.1), на разрез стенки влагалища наложен непрерывный шов. Максимально отсепарована задняя стенка влагалища от прямой кишки с созданием дупликатуры из стенки влагалища, леваторопластика.

Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 8 сутки в удовлетворительном состоянии.

При кашле, чихании больная утечки мочи не отмечает.

При контрольном осмотре через 12 месяцев жалоб и признаков опущения стенок влагалища нет, кашлевая проба отрицательная.

При комплексном уродинамическом исследовании у больной М. патологических нарушения не выявлено.

Больная Р. 54 лет поступила с жалобами на неприятные ощущения в нижних отделах живота, дискомфорт в области промежности. В течение 15 лет беспокоят вышеперечисленные жалобы. В анамнезе 7 беременностей, трое родов, первые осложненные разрывами промежности. Сопутствующая патология: хронический пиелонефрит, ИБС, стенокардия напряжения, ФК I, HK 0, варикозное расширение вен нижних конечностей. При влагалищном исследовании половая щель зияет, ножки леваторов стоят широко. За пределы половой щели без натуживания выступает шейка матки, определяется цистоцеле, ректоцеле, кашлевая проба отрицательная.

Таким образом, предварительный диагноз: неполное выпадение матки и стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле, несостоятельность мышц тазового дна.

При проведении комплексного уродинамического исследования у больной патологических изменений не выявлено.

В качестве предоперационной подготовки больной был назначен “Овестин” в виде свечей во влагалище в течение 4 недель до операции 2 раза в неделю.

Была произведена влагалищная экстирпация матки без придатков с импровизированным слингом.

Описание операции так, как в примере 1.

Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.

При контрольном осмотре через 6, 12 месяцев жалоб и признаков опущения стенок влагалища нет, кашлевая проба отрицательная.

При комплексном уродинамическом исследовании патологических изменений не выявлено.

Больная Э. 45 лет обратилась с жалобами на неприятные ощущения в нижних отделах живота, подтекание мочи при кашле, чихании, половом акте, физической нагрузке. В течение 7 лет беспокоят тянущие боли в нижних отделах живота. Первый эпизод недержания мочи отметила около 2 лет назад. В последние 6 месяцев отмечает значительное ухудшение состояния в виде усиления недержания мочи при каждом кашле, чихании. Ранее за лечением недержания мочи не обращалась. В анамнезе 6 беременностей, одни роды без осложнений. Сопутствующая патология: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, гипертоническая болезнь I-II. При влагалищном исследовании половая щель зияет, ножки леваторов стоят широко, выраженное опущение стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле. При кашле определяется утечка мочи (кашлевая проба положительная), Q-тип тест положительный.

Предварительный диагноз: опущение стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле, несостоятельность мышц тазового дна, стрессовое недержание мочи.

По данным комплексного уродинамического исследования нестабильных сокращений мочевого пузыря и обструктивного мочеиспускания у больной нет. На стресс-профиле внутриуретрального давления доказана утечка мочи, при кашле на урограмме отмечается отрицательное давление закрытия.

Была произведена влагалищная экстирпация матки с импровизированным слингом, так, как описано в примере 1.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 8 сутки в удовлетворительном состоянии.

При кашле, чихании больная утечки мочи не отмечает.

При контрольном осмотре через 12 месяцев жалоб и признаков опущения стенок влагалища и матки нет, кашлевая проба отрицательная.

При комплексном уродинамическом исследовании у больной Э. патологических изменений не выявлено.

Несмотря на кажущуюся простоту, заявленный способ оперативного вмешательства неочевиден для специалистов, работающих в данной области, в том числе и для специалистов, имеющих опыт работы в оперативной гинекологии.

Нами впервые выполнена операция по единой методике у больных с пролапсом гениталий со стрессовым недержанием мочи и без него. Операция разработана на основе многолетней практики и опыта работы в оперативной гинекологии с анализом исходов и различных модификаций операции. Совершенно неожиданным является то, что, казалось бы, достаточно простое техническое решение задачи оказалось наиболее эффективным методом, приводящим как к лечению, так и профилактике возникновения стрессового недержания мочи, уменьшению развития рецидивов в ближайшие и отдаленные периоды после операции.

Разработанная техника операции сокращает время проведения влагалищной экстирпации матки, исключает необходимость выполнения во всех случаях дополнительной антистрессовой операции, уменьшая койко-день, улучшает и сокращает реабилитационный периода. Способ имеет важное социально-экономическое значение.

Способ влагалищной экстирпации матки, включающий фиксацию связочного аппарата, леваторопластику, отличающийся тем, что производят укорочение и фиксацию круглых связок к сводам влагалища и их ушивание под уретрой в виде слинга, укорочение кардинальных связок и их фиксацию к средней части влагалища, иссечение треугольного лоскута из задней стенки влагалища и ушивание крестцово-маточных связок, затем отсепаровывают заднюю стенку влагалища от прямой кишки, создавая дубликатуру из стенок влагалища.

Источник

Кульдопластика по макколу что это

Городская клиническая больница №25, Новосибирск

кафедра акушерства и гинекологии Новосибирского государственного медицинского университета

Лапароскопическая кульдопластика в реконструкции апикального пролапса у женщин

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(5): 67-70

Карманов О. Г., Горин В. С. Лапароскопическая кульдопластика в реконструкции апикального пролапса у женщин. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(5):67-70.
Karmanov O G, Gorin V S. Laparoscopic culdoplasty in the repair of apical prolapse in women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(5):67-70.

Городская клиническая больница №25, Новосибирск

Представлены результаты выполнения лапароскопической кульдопластики у 60 пациенток с апикальным пролапсом I-II стадии в сочетании с клинически значимой патологией матки в возрасте от 38 до 72 лет. Всем больным произведена лапароскопическая тотальная гистерэктомия с кульдопластикой по МакКоллу. Длительность наблюдения за пациентками составила от 12 мес до 5 лет. Операция восстанавливала апикальную поддержку свода влагалища в 98,3% случаев, однако в 11,7% выявлен рецидив цистоцеле. Рассмотрены варианты улучшения техники пубоцервикальной фиксации для снижения риска рецидива пролапса гениталий.

Городская клиническая больница №25, Новосибирск

кафедра акушерства и гинекологии Новосибирского государственного медицинского университета

Клинические проявления ПГ и дисфункции тазовых органов приносят женщинам физические и моральные страдания, негативно влияют на состояние общего здоровья, сексуальную активность, снижают трудоспособность, приводят к депрессии, неврозам и отчужденности личности от общества, развитию конфликтных ситуаций в семье. Несомненно, что это приводит к снижению качества жизни и выводит проблему за рамки сугубо медицинской [1, 2, 4].

В связи с высокой частотой рецидивов заболевания после оперативного лечения ПГ высок интерес к применению имплантированных материалов для восстановления фасциальных дефектов тазового дна. В реконструктивной хирургии таза разработаны методы лечения с использованием нерассасывающихся синтетических материалов (полипропилен и др.) для более надежного восстановления тканевых дефектов [1, 4]. Известно, что использование нерассасывающихся синтетических материалов может сопровождаться хронической воспалительной реакцией у реципиента, потерей прочности, разрушением и асептическим отторжением имплантата [4, 9, 10]. Несмотря на положительные непосредственные результаты их применения, отдаленные результаты пока не изучены.

Данные обстоятельства заставляют исследователей искать новые материалы, обладающие максимальной биосовместимостью, продолжать разработку новых методических подходов, направленных на улучшение результатов оперативного лечения по устранению ПГ. Женщины заинтересованы сохранить женственность и сексуальный потенциал, иметь соответствующее качество жизни, ввиду чего современная хирургия тазового дна при коррекции ПГ должна быть функциональной [1, 2, 4].

Данные обстоятельства требуют разработок новых походов к выбору хирургической тактики, оптимизации оперативных вмешательств и противорецидивных технологий при устранении ПГ у женщин.

Отмечается рост числа больных с сочетанной патологией в виде бессимптомного ПГ I-II стадии с клинически значимым заболеванием матки и придатков в пери- и постменопаузе [4]. Это требует выполнения не только гистерэктомии, что обусловлено сохранением частоты абсолютных показаний к удалению матки, но и реконструкции имеющихся дефектов тазовой фасции, поскольку некорригированный ПГ в дальнейшем прогрессирует, вызывая дисфункцию тазовых органов в виде урогинекологических, сексуальных и проктологических нарушений, снижающих качество жизни. Очевидно, что для хирурга выбор наиболее адекватного способа реконструкции апикального пролапса является важной задачей, так как, несмотря на постоянное усовершенствование техники операций, разработку и внедрение новых методов восстановления анатомических дефектов тазового дна, частота рецидивов и неудовлетворительных результатов хирургического лечения ГП остается высокой [1, 2, 4, 10].

Материал и методы

Показанием к хирургическому лечению являлось наличие клинически проявляющейся патологии матки в сочетании с апикальным пролапсом I-II стадии.

Результаты

Источник