Курантил или эликвис в чем разница

Флебология: ответы на часто задаваемые вопросы

На часто задаваемые вопросы пациентов отвечает Андрей Владимирович Жердев, врач-флеболог клиники «Семейный доктор», кандидат медицинских наук

1. Появление сосудов на ногах – проблема косметическая или медицинская? Врожденная или приобретенная?

Давайте по порядку. Часто в средствах массовой информации сосудистые звездочки позиционируются как первый этап какого-то серьезного заболевания. То есть, если у вас появились звездочки, то очень скоро вы столкнетесь с проблемами и заболеваниями вен, и даже с осложнениями. Однако это не верно, поскольку необходимо различать проблему косметическую и проблему медицинскую. Сосудистые звездочки могут быть у человека всю жизнь на одной или на обеих ногах и оставаться только косметической проблемой. Убирают их из эстетических соображений с помощью склеротерапии, лазерной коагуляции или радиочастотной облитерации (чаще всего используется комбинация этих методов), в зависимости от степени выраженности сосудов. Медицинская проблема – это варикоз, т.е. варикозное расширение, поражение магистральных поверхностных вен. Вот это уже может привести к очень неприятным последствиям, поэтому относиться к варикозу нужно со всей серьезностью медицинской проблемы. Хотя, разумеется, и эстетический вопрос небезразличен, особенно женщинам.

Врожденная или приобретенная это проблема? Большинство варикозов относится к врожденной (генетически детерминированной) патологии, которая начинает себя проявлять не с рождения, а в процессе жизнедеятельности. Вместе с тем, существует огромное количество внешних факторов, влияющих как на проявление такой наследственности, так и на появление приобретенных нарушений. В первую очередь, это беременность и роды, из-за гормонального влияния на стенки сосудов. Это также работа, подразумевающая продолжительное нахождение на ногах или длительное сидение, избыточный вес, ортопедические проблемы (особенно плоскостопие), регулярное длительное ношение высоких каблуков. Подчеркиваю, что только продолжительное нахождение на каблуках – в течение всего дня, причем стоя, может повлиять на развитие этой болезни.

2. Что может спровоцировать варикоз?

Основным провоцирующим моментом является генетическая предрасположенность варикоза, т.е. наследственность. Основной запускающий фактор – это беременность. Именно поэтому сосудистые звездочки и выступающие вены у женщин чаще всего появляются во время беременности. Но беременность сама по себе не является причиной варикозной болезни, это просто толчковый момент. Следующий фактор, это гиподинамичная офисная работа. Люди, проводящие в сидячем положении много часов, не имеющие возможности двигаться, естественно находятся в зоне риска. Что касается курения, то оно не влияет на варикоз, но провоцирует артериальные патологии.

3. Какие виды нагрузок полезны, а какие вредны при проблемах с венами?

Любые динамические нагрузки, без перемещения тяжестей, очень полезны. К ним относятся беговая дорожка, пробежки, ходьба (особенно скандинавская), велотренажеры. Все это разгонит уже имеющийся застой в сосудах. Что касается различных тренажеров, понятно, что большая нагрузка на ноги вредна, но даже поднятие тяжестей руками напрягает брюшной пресс, и это очень сильно влияет на кровоток в нижних конечностях. Но пользу для здоровья прокачанного тела и хорошего мышечного корсета никто не отменял, поэтому желательно проконсультироваться со специалистом перед занятиями, да и заниматься лучше под тренерским контролем. Наилучшими же нагрузками для профилактики варикоза являются плавание и аквааэробика. Да и вообще, любая динамика, любые занятия спортом и физкультурой полезны! Даже при наличии проблем с венами, не нужно прекращать заниматься любимым делом, существует ведь компрессионный трикотаж. В общем, проконсультируйтесь у флеболога, нужны ли вам какие-то ограничения. Статика, статические нагрузки для вен однозначно плохи. Работа, тренировки с утяжелением возможны, но в компрессионном трикотаже.

4. Как самостоятельно диагностировать, есть варикоз или нет? Если вена видна – это варикоз?

Варикоз диагностируется либо по симптомам, т.е. по субъективным ощущениям: тянущие, сильные боли, тяжесть в ногах, отеки, дискомфорт; либо по объективным: расширенные вены, наличие одного или нескольких узлов. В любом случае не следует игнорировать такие симптомы, а лучше получить консультацию и далее наблюдать за развитием патологии. Если вены хорошо просматриваются на теле, это еще не свидетельствует о варикозном заболевании. Есть такие люди, их еще называют «географическая карта», у которых сосуды находятся очень близко к поверхности, а кожа очень тонкая. Дифференцировать варикоз можно только на ультразвуке, вернее на дуплексном сканировании. Такой диагностический метод показывает работу клапанов, поднимающих кровь по венам вверх против силы притяжения земли. И если клапан не работает, значит, вена поражена варикозной болезнью.

5. Звездочки и сосудистая сеточка тоже признак варикоза? Нужно ли их удалять?

Нет, наличие звездочек и сосудистых сеточек еще не говорит о варикозной болезни, это признак поражения капилляров. Однако за этим внешним фактором может скрываться какое-то поражение вен, поэтому желательно провериться. Бывает, что такие звездочки и сеточки сопровождают человека всю жизнь, не выливаясь в варикозную болезнь, а оставаясь лишь косметической проблемой. Поэтому и удаляют их только по эстетическим соображениям.

6. Можно ли совершать авиаперелеты при наличии данного заболевания?

Разумеется, летать на самолете с таким заболеванием можно, только нужно делать это с компрессионным трикотажем. Многие после длительного перелета чувствуют тяжесть в ногах, отеки, таким людям тоже желательно использовать компрессионные гольфы, чулки или колготки. Существует даже так называемый «трикотаж для путешественников». Основная опасность – это образование тромбов во время перелета из-за скачков давления, а с компрессионным трикотажем такая проблема вам не грозит.

7. Не противопоказан ли прием контрацептивов?

Считается, что продолжительный прием контрацептивов, да и любых гормональных препаратов влияет на динамику развития заболевания. Также увеличивается вероятность образования тромбов, так как гормональные средства сгущают кровь. Вообще, необходимо следить за развитием болезни и смотреть, есть ли сочетание варикоза со сгущением крови. В зависимости от этого уже можно разрешать или запрещать прием гормонов, эпиляцию ног, различные популярные антицеллюлитные программы (массаж, LPG). Если отрицательной прогрессии на фоне приема каких-либо препаратов не наблюдается, то прием можно продолжать, в противном случае, необходимо обсудить этот вопрос с флебологом и гинекологом, и возможно подобрать другой контрацептив.

8. Помогают ли избавиться от варикоза широко рекламируемые мази и кремы?

Конечно же, нет! Ни одна мазь или крем еще не избавили человека от варикоза. Они предназначены лишь для снижения дискомфортных ощущений, снятия симптоматики. Эти средства охлаждают и немного разгоняют кровь по сосудам, что способствует улучшению самочувствия.

9. Какие есть современные эффективные методы? Насколько они безопасны? Когда необходима операция?

10. Как проходит восстановление?

Восстановления после малоинвазивных вмешательств фактически нет, и это их большое преимущество перед классическими операциями. Необходимо только носить определенное время компрессионный трикотаж, ограничить физические нагрузки и исключить баню, сауну (на 1-1,5 месяца).

11. Можно ли вылечить варикоз навсегда? Могут потребоваться дополнительные процедуры или операции?

Полностью варикозную болезнь вылечить нельзя, поскольку это генетическое заболевание и оно сопровождает человека всю жизнь. Но, те поражения, к которым приводит варикоз, можно убрать на довольно продолжительное время или даже навсегда. Варикозная болезнь сама по себе не опасна, опасно варикозное расширение вен. Именно оно является угрозой тромбообразования, вернее их отделения и миграции в легочную артерию. В зависимости от объема этих отделившихся тромботических масс, может решиться вопрос инвалидизации или даже жизни человека. Бывает, что после хирургического вмешательства по поводу магистральных вен, через какие-то интервалы времени (чаще всего года) могут появляться вены, требующие коррекции. Такая дополнительная операция обычно осуществляется в объемах процедурного кабинета достаточно быстро.

12. Как предотвратить развитие варикозной болезни после операции?

Развитие варикозной болезни предотвратить невозможно, к сожалению. Единственное, можно сдерживать динамическое расширение уже пораженных вен. Желательно носить компрессионный трикотаж, правда, не всегда это возможно, и вести динамичный образ жизни, заниматься физкультурой.

13. Как беременность влияет на течение варикозной болезни? Можно ли лечить и каким методом во время беременности?

Беременность очень сильно влияет на развитие варикозной болезни. Необходимо весь срок носить компрессионный трикотаж, чтобы в расширенных венах не образовался тромб, поскольку угроза тромбообразования во время беременности резко увеличивается.

Источник

Восстановление легких после коронавируса

Восстанавливаются ли легкие после COVID-19? Да. Но нужно не пропустить сроки реабилитации и серьёзно отнестись к рекомендациям врача.

Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, недостаточно изучена, однако ясно, что она наносит вред всем органам и тканям человека. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа, глаз, глотки. Первые симптомы появляются на 2-14 день. Обычно это повышение температуры выше 37.5 градусов Цельсия, насморк, потеря обоняния, сухой кашель, послабление стула, слабость и головная боль. На 6–10 сутки от момента появления первых симптомов могут начать беспокоить одышка, боль в груди, усиление кашля. Это тревожные симптомы, говорящие о поражении легких и требующие проведения дополнительного обследования: компьютерной томографии легких, измерения насыщения крови кислородом (сатурации).

Легкие после COVID-19

Попадая в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей SARS-CoV-2 вызывает мощнейшую воспалительную реакцию. Активируются иммунные клетки, вырабатывается колоссальное количество воспалительных веществ (воспалительных цитокинов). Интенсивность этой реакции скорее всего обусловлена генетически. Именно интенсивностью воспалительной реакции и определяется тяжесть поражения легочной ткани по данным исследований. В легочной ткани поражение при COVID-19 обусловлено как поражением самих альвеол (в которых происходит газообмен и кровь насыщается кислородом из воздуха) нашими собственными иммунными клетками так и поражением легочных сосудов, оплетающих альвеолы. Степень поражения легких можно определить при помощи КТ (компьютерной томографии).

Таблица 1. Поражение лёгких при COVID-19

Процент поражения легочной ткани

Поражена часть лёгкого. Небольшое затруднение дыхания.

Источник

Уроки пандемии от врача: три проблемы, которые поставил COVID-19

Очень полезный и для врачей, и для пациентов пост с выводами, сделанными на основании опыта амбулаторного лечения больных COVID-19 опубликовал в своем блоге доктор Игорь Соколов:

«Сегодня проблематика коронавируса хоть и ослабла, но, по-видимому, никуда не денется в ближайшее время. Фокус внимания сейчас смещается в антительное тестирование и профилактическое лечение. Большое количество людей, перенесших COVID-19, продолжают жаловаться на субфебрильную температуру, слабость и сердечную симптоматику. Это все побудило меня написать публикацию в стиле ответов на наиболее злободневные вопросы, информация по которым взята как из зарубежных источников и протоколов, так и из отечественных данных по лечению коронавирусной инфекции. Многое оказалось эффективным на практике (я полностью понимаю, что собственный опыт – не показатель, но делиться им считаю нужным).

Дисклеймер: эта публикация не несет в себе целей рекламы каких-либо препаратов или назначения лечения. Публикация отражает только мою точку зрения, которая в некоторых подходах все еще не имеет строгой доказательности (хоть и эффективна на практике) и не может быть назначена без консультации специалиста. Я не несу ответственности за какие-либо самостоятельные назначения.

Отдельно хочу выразить благодарность за публикацию материалов, обсуждение подходов, критериев оценки состояния в лентах многих практикующих врачей и специалистов. Прежде всего, профессору университетской клиники МГУ Симон Мацкеплишвили (очень полезные и точные публикации, протоколы ведения, гордость берет за таких отечественных специалистов) и эпидемиологу Michael Favorov (антитела и все, что с этим связано).

Эффективны ли в лечении Калетра, Гироксихлорохин (плаквенил) и Антибиотики (Цефтриаксон, Таваник, Азитромицин, Супракс и др.)?

В этом вопросе надо ставить точку. Кто его только не задает, а у врачей многое из этого просто в протоколах лечений. Начнем с гидроксихлорохина, он же плаквенил, он же в глубинном понимании мефлохин. Я никогда эти препараты не назначал и не использовал. И мое личное мнение – гидроксихлорохин может использоваться только в некоторых, я бы сказал исключительных случаях у тяжелобольных пациентов, когда понятно, что показатели иммунологической реакции поднимаются быстро вверх или на гребне шторма, а другая терапия (к примеру, гормональная) не приносит успеха. И даже в этом случае есть альтернативы в виде ингибиторов ИЛ-1, 6 и др. или янусных киназ. Однако последние – весьма дорогие препараты и их может не оказаться под рукой. Тогда – да, плаквенил рассматривается. И одновременно опасен. Но тут…

Хорошо, личное мнение можно не учитывать. Иные на личном мнении приписывают арбидолы, ингавирины и даже тамифлю (не задавайте мне вопросы относительно этого – я никак не воспринимаю вышеупомянутые средства + куча остальных феронов в качестве любого лечения, не коронавирусного, а любого. И использование препаратов от гриппа считаю ошибкой). Тогда что на сегодня говорят исследования?

А исследования возобновились 3 июня 2020 года и продолжаются до сих пор (это решение ВОЗ). Мы вскоре узнаем более углубленные данные, может быть даже где-то плаквенил и покажет некоторую эффективность. Но на сегодня выводы неумолимы:

Прием гидроксихлорохина не показывает никаких преимуществ при применении у пациентов с COVID-19. Более того: у пациентов, принимающих гидроксихлорохин, резко растут цифры смертности из-за осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Может эти выводы приостановят выдачу пачек плаквенила для лечения на дому? Ну нет эффекта…И спасут кого-то от фатальной аритмии. Отдайте плаквенил нуждающимся пациентам с ревматоидными болезнями и забудьте о нем.

А что по поводу антибиотиков? История здесь банальная, но все же требующая пояснения для широкого круга читателей. Антибиотики не предназначены для борьбы с вирусами, все это знают. У нас вирус. И применение антибиотиков объясняют борьбой (возможной) со вторичной, бактериальной инфекцией. Но если это так, то надо понимать несколько вещей:

В результате – мы с самого начала имеем пакет в виде назначения одного, а чаще двух антибиотиков. И чаще всего комбинации: азитромицин + цефтриаксон. А потом эту схему добивают 10-ти дневным курсом таваника. А чтоб мало не казалось…

Честно: я очень люблю цефтриаксон и супракс, но все медикаменты должны назначаться по показаниям. Если их нет, а их нет практически всегда у коронавирусного пациента – зачем их назначать? За некоторыми индивидуальными исключениями я всех старался вести БЕЗ антибиотиков. Более того, в ряде случаев именно после снятия левофлоксацина (таваник), получал положительную динамику «на глазах».

Отдельная тема: азитромицин (хемомицин, сумамед, азитрал). Этот единственный антибиотик, который еще во время эпидемии в Ухани показывал умеренную эффективность. Строгого доказательства этому нет. Но у него есть ряд плейотропных эффектов, которые могут объяснить его применение: к примеру, незначительное, но все же ощелачивание внутриклеточной среды, что может приостановить репликацию вируса. В последнее время я отказываюсь и от него, но азитромицин – это то назначение, которое я не вычеркивал из длинного списка рекомендаций. Но менял дозировку и длительность: его применение надо все же ограничивать 5-ю днями (не вижу необходимости использовать аритмогенный препарат в дозах 500 и 1000 мг в течение 10-14 дней, так многим назначали…). И да, от бактериальной пневмонии он почти наверняка не спасет, но от вируса может (?) помочь.

В предыдущем вопросе вы сказали, что ни гидроксихлорохин, ни калетра, ни антибиотики не нужны, но у меня же воспаление легких! Так чем лечить? Поражено 15-20-50% по результатам КТ!

Я понимаю ваше недоумение и хочу объяснить несколько фактов, к которым склоняются многие терапевты-практики в области коронавируса.

ФАКТ 1.

Первое, и наверное самое важное: строгого этиотропного лечения (т.е. направленного на сам вирус) нет. Ну нет и все. Мы можем оценивать только ремдесивир и то – поживем, увидим. Значит ли это, что все плохо? Да нет, мы же поправляемся от гриппа, герпеса, ветрянки. И при этом ничем не лечимся (в большинстве случаев, тамифлю не в счет). Точно так же наш организм в большинстве случаев сам, без нашей помощи, элиминирует вирус COVID-19. И делает это достаточно быстро, я хочу поделиться этой информацией:

Из этого, первого факта следует, что:

ФАКТ 2.

Патогенез заболевания сегодня неплохо изучен. А это значит – мы можем назначить патогенетическое лечение, которое будет помогать организму. И это – самое главное, потому что мы многим пациентам не дадим «загрузиться» и уйти из мягкой формы в тяжелую. И здесь я должен сказать, что вирус в тканях работает примерно одинаково – в реальности в легких (или других органах и тканях, легкие – как пример) нет воспаления, которое мы привыкли лечить антибиотиками. Есть воспаление мелких сосудов, его можно назвать васкулитом. А применительно к легким – пневмонитом.

Да, эти воспаления в сосудах и тканях вызывают множество неприятных симптомов: температура, совершенно необычные ощущения жжения, приливов, диарею, расстройство ритма сердца, почечную симптоматику вплоть до анурии, слабость, одышку и конечно потерю обоняния. И это все на ранних стадиях уже проявляется. И скорее всего – сегодня я могу сказать – вот нет ни одного симптома, по которому я бы (лично я) мог сказать: это НЕ коронавирус. Может ли быть коронавирус при просто тахикардии? Диарея и только? Нет температуры? Просто слабость? Да, да и много раз да.

Два слова по КТ при коронавирусе. Матовое стекло в 15-50-70% показывает как раз ОБЛАСТЬ, захваченную васкулитом, но может не коррелировать с объективной симптоматикой. Понятно, что много – это хуже, но… не всегда. Тут важно все – и локализация, и понимание, что матовость формируется и воспалением, и жидкостью, перевернись в прон-позицию и КТ с 50% может уйти на 15… По объему просмотренных КТ: небольшие, но периферические и околодиафрагмальные матовые очаги дают более высокую и длительную температуру, в то время как центрально расположенные – быстро разрешаются… В принципе – может только мое видение.

Но есть совершенно точечные вмешательства, которые на этом этапе могут помочь, а вернее – реально сдвинуть ситуацию в положительную сторону. Что я имею в виду? Учитывая воспалительную реакцию, которая инициируется в мелких сосудах и носит иммунный характер патогенетически показаны противовоспалительные средства и корректоры микроциркуляции.

Да, конкретные препараты определяются степенью тяжести пациента. Но, рассматривая ТОЛЬКО мягкие формы, хоть и с высокой температурой в течение нескольких дней, слабостью, диареей и тд, но БЕЗ существенного ухудшения сатурации, одышки, анурии и серьезных нарушений ритма сердца вполне обосновано выглядит НПВС терапия курсом и применение антиагрегантов в виде трентала или курантила (последний скорее всего более выгодно смотрится из-за его более обширного и специфического действия) + витамин С в дозе ОТ 500 мг в сутки, как препарат, способствующий улучшению функций эндотелия капилляров.

. рассматриваются подходы, а не конкретные назначения – советуйтесь со своим врачом.

Назначая средства для протекции желудка при совместном применении НПВС и дезагрегантов предпочтение все же надо отдать старому фамотидину, чем современные ИПП. Ряд работ показывает, что его применение оказалось весьма эффективным при коронавирусной инфекции.

Вот мы уже и имеем несколько «рабочих лошадок»: НПВС/дезагреганты/витаминС/фамотидин.

Двигаясь далее, часто сталкиваешься с ситуацией, когда пациент УЖЕ принимает ацетилсалициловую кислоту по ранее назначенной патологии. Или статины. Последние – показывают хороший противовоспалительный эффект и рекомендуются к применению у пациентов с их даже относительными показаниями. Что касается аспирина – то сочетанное применение с тем же курантилом допускается, но нужны индивидуальные показания и в обычных случаях такая дезагрегация выглядит излишней из-за риска кровотечения.

ФАКТ 3.

Низкомолекулярные гепарины и антикоагулянты прямого действия: эликвис, ксарелто очень часто фигурируют в вопросах лечения. Хочу затронуть и пояснить некоторые вопросы по этой теме.

Поскольку в патогенезе преобладают поражения мелких сосудов, их воспаление, то это может спровоцировать тромбообразование с массой вытекающих обстоятельств. От незначительных нарушений в органах до смертельных рисков.

Поэтому сегодня – антикоагулянтная терапия при коронавирусе рассматривается как основное лечебное мероприятие. Но надо ли применять тот же клексан или эликвис всем?

Хочу заметить: далеко не у всех ситуация приводит к нарушению сочетанной работы свертывающей и противосвертывающей системы крови. Да, если пациент поступает в стационар – низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин) будут назначены – они будут активно противодействовать синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания и сами являются активными противовоспалительными средствами. Это организму очень надо.

Стоит ли их применять амбулаторным пациентам? Вопрос… Ответ можно получить по тем же анализам, но обычно при заболевании – их уже не сдать. И даже не в этом дело, гепарины – весьма активные соединения для стационарного использования. Я понимаю, что можно колоть и дома, но… доза, как много, а главное – есть ли показания, остается за кадром. В амбулаторной практике я не использую эти препараты, достигая определенного влияния антиагрегантами.

Я переболел(а) в той или иной форме месяц, два, три назад. Но у меня сохраняются жалобы и врачи не знают, что со мной делать.

Один из сложнейших вопросов последнего времени. А сложный потому, что такому пациенту надо уделять не 15 минут времени, а детально распутывать индивидуальную ситуацию, просматривать анализы, предполагать и думать о профилактическом назначении все тех же «рабочих лошадок», что и при ковиде.

Очень часто таких пациентов или не лечили совсем, или лечили не по тем протоколам. И мы имеем… остаточные проявления (а может и не остаточные, а реальные и выраженные) васкулита в том или ином органе/ткани. Т.е. фактически мы говорим о продолжающемся иммунном воспалении.

В таком случае, возможно, (?) поможет лечение, которое обычно назначается при ревматоидных поражениях небольшой степени. И то, что видится сегодня: это те же НПВС/ дезагреганты /корректоры микроциркуляции/ витамин С/ сердечные метаболики.

Так же надо понимать индивидуальный характер жалоб. И если все же превалируют жалобы, которые можно соотнести с деятельностью, активностью нервной системы – вполне возможно применение ряда препаратов, целью которых является функциональное состояние нс, я имею в виду прежде всего ницерголин.

Но ответить конечно однозначно очень сложно. Однако незамысловатая терапия, описанная выше, которая не имеет противопоказаний для пациента, предъявляющего жалобы – видится обоснованной.

Но надо понимать влияние психического фактора и не пропустить обычное психогенное расстройство, которое корректируется назначением специфических препаратов.

От редактора:

Просим всех прочитавших статью не экспериментировать самостоятельно названными препаратами и процедурами и применять их ТОЛЬКО по назначению лечащих врачей.

Источник

Ведущие кардиологи обсудили современную антикоагулянтную терапию

Материал предназначен для работников здравоохранения.

В конце сентября в Екатеринбурге в рамках Российского национального конгресса кардиологов прошла серия симпозиумов по антикоагулянтной терапии, организованных компанией Pfizer. В центре внимания были последние исследования современных лекарственных препаратов, предотвращающих эмболию и снижающих риск инсульта у пациентов с диагностированной фибрилляцией предсердий (ФП) и острым коронарным синдромом (ОКС).

На конгрессе были представлены результаты AUGUSTUS – проводившегося в 33 странах мира крупного исследования, в котором участвовали пациенты с сочетанием неклапанной фибрилляции предсердий и острым коронарным синдромом и/или чрескожным коронарным вмешательством, которым показаны антикоагулянты. Оценивалась безопасность применения апиксабана (Эликвис®) по сравнению с антагонистами витамина К (АВК) и плацебо. Исследование было спланировано с 2х2-факториальным дизайном: пациенты рандомизировались в группы приема апиксабана (стандартная доза для пациентов с ФП – 5 мг 2 раза в день) или варфарина, а также рандомизировались к приему аспирина 81 мг/сут или плацебо.

4614 пациентов (в том числе 762 из России) наблюдались в течение 6 месяцев. Первичная конечная точка исследования – частота больших и небольших клинически значимых кровотечений – была зарегистрирована у 10,5% пациентов, получавших апиксабан, и 14,7% пациентов, принимавших варфарин. Частота ишемических осложнений оказалась сопоставима в группах апиксабана и варфарина, однако, у получающих апиксабан частота инсультов была вдвое ниже, чем у принимавших варфарин. Результаты AUGUSTUS дополняют данные предыдущих исследований, демонстрирующих превосходный профиль безопасности препарата Эликвис® по сравнению с антагонистами витамина К у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

Симпозиум, посвящённый антикоагулянтной терапии у пожилых коморбидных пациентов, открыл Президент Российского кардиологического общества, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова» Евгений Шляхто. По окончании выступления наш корреспондент задал ему несколько вопросов

— Евгений Владимирович, как вы оцениваете текущую ситуацию в России с выявляемостью фибрилляции предсердий и дальнейшей профилактикой инсультов и эмболических осложнений?

— Я оцениваю её как позитивную. Мы понимаем, что сегодня фибрилляция предсердий относится к числу состояний, которые определяют как высокую смертность, вследствие инсульта, так и экономические расходы на лечение пациентов. Поэтому ФП должна быть в числе заболеваний, относящихся к группам высокого риска. Мы обсуждаем вопрос создания центров управления рисками, которые будут не только выявлять, но и вести регистр этих больных, сопровождать их лечение. Сейчас мы находимся в фазе реализации принятых решений.

— А как обстоят дела с обеспечением препаратами для лечения ФП?

— Этот вопрос, если вы помните, тоже многократно ставился мной – в результате в ряде регионов было принято решение о продлённом лекарственном обеспечении (12 месяцев вместо 6-ти), не только больных с ОКС, но и больных с инсультами и ФП. Сейчас пероральные антикоагулянты вошли в льготное обеспечение: с 2020 года пациенты, которые перенесли упомянутые события, будут получать бесплатную лекарственную терапию, включая инновационные антикоагулянты, на протяжении последующих двух лет. Уверен, что это послужит снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

— Сейчас одна из приоритетных задач здравоохранения во всём мире – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По вашему мнению, насколько с этой задачей справляется Россия?

— За последнее время сделано достаточно многое: национальный проект «Здравоохранение», большая сердечно-сосудистая программа. Мы много занимаемся вопросами и первичной, и вторичной профилактики. Есть вещи, где мы еще далеки от идеала – и обеспечение современными лекарственными препаратами (как я уже говорил, ситуация изменится со следующего года), и использование всяких девайсов для сложных процедур и лечения ФП. Например, в ближайшее время мы должны в 15-20 раз увеличить количество мест, оборудованных кардиовертер-дефибриляторами. Это спасающая процедура для пациентов, перенесших инфаркт миокарда – она даёт абсолютное снижение риска смерти на 11%. Это очень высокий показатель. И расходы на это полностью оправданы.

У нас есть понимание, что вторичная профилактика в группах высокого риска – это тоже механизм снижения смертности, и перспективы тут позитивные.

— Если говорить не только об увеличении продолжительности жизни, но и об улучшении её качества – что делается в России в этой области сейчас?

— Главное для нас – доступность медицинской помощи. Всё, чем мы занимаемся сейчас в рамках нацпроекта: внедрение информатизации, искусственного интеллекта, экономичных технологий – должно в конечном счёте повысить доступность и качество первичной медицинской помощи. Потому что всё начинается всегда с первого визита в поликлинику. Позитивные изменения сейчас заметны невооружённым глазом уже многим пациентам.

— А как вы оцениваете квалификацию врачей в поликлиниках?

— Кадры – это общая проблема. Нужно успевать за современными тенденциями, внедрением новых инновационных препаратов и технологий. Не всегда выпускники готовы к практической жизни, поэтому очень важно внедрять институт наставничества, тьюторства.

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Андреев из Екатеринбурга рассказал о случаях из повседневной врачебной практики, показывающих, что от грамотного подбора антикоагулянтных препаратов часто зависит не только здоровье пациента, но и его жизнь. Выступление завкафедрой внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики медицинского факультета РУДН, д.м.н., профессора Жанны Кобалавы было посвящено вопросу активного долголетия пациентов с ФП.

Прямые пероральные антикоагулянты не требуют контроля МНО, как в случае с варфарином, что сильно облегчает терапию пожилым пациентам, отмечали выступавшие на симпозиуме. Именно вопросам грамотного подбора препаратов для людей старшего возраста, страдающих одновременно несколькими хроническими заболеваниями, посвятил множество своих исследований профессор клинической фармакологии Хайдельбергского университета Мартин Веллинг. Более 10 лет назад он совместно с коллегами разработал систему FORTA (Fit fOR The Aged), предложив четкие критерии лекарственной терапии с учетом возраста.

Пожилые пациенты часто принимают препараты для лечения множества хронических и острых заболеваний. Коморбидность приводит к полипрагмазии, так что довольно часто специалисты не учитывают возможные взаимодействия различных комбинаций препаратов друг с другом и их совокупное влияние на эффективность лечения. Согласно исследованиям, пациенты старше 65 лет принимают в среднем 5 или более препаратов в 44% (мужчины) и 57% (женщины) случаев, а в 12% случаев – от 10 лекарственных средств. Полипрагмазия вызывает изменения фармакокинетики и фармакодинамики, а кроме того, у пожилых людей часто возникают проблемы с дозировкой лекарств.

В основе FORTA лежат принципы доказательной медицины и анализ big data из врачебной практики. Система призвана помочь увеличить эффективность лечения пожилого пациента с учётом его клинической характеристики и обезопасить его от последствий ошибок при использовании, нерегулярном приёме и неверных подборах сочетаний наиболее часто назначаемых лекарств. Все препараты разделены на несколько классов (класс FORTA) в зависимости от того, насколько они подходят пожилым пациентам:

Класс A (A-bsolutely) — рекомендуемый препарат с доказанным явным преимуществом при определении соотношения эффективность/безопасность у пожилых пациентов при данном заболевании.

Класс B (B-eneficial) — препараты с доказанной эффективностью у пожилых пациентов, но имеющие некоторые ограничения при оценке эффективности или безопасности.

Класс C (C-areful) — препараты с неоднозначным профилем эффективности/безопасности. При наличии большого числа предписанных пациенту лекарств их следует назначать с осторожностью из-за возможных побочных эффектов, либо искать альтернативу.

Класс D (D-on’t) — препараты, которые следует исключать из листа назначений пожилым людям в первую очередь; рекомендуется искать альтернативу.

В 2016 году вышел обновленный документ FORTA. Это обновление содержит список наиболее часто применяемых антикоагулянтов с оценкой риска применения у пожилых пациентов (OAC-FORTA 2016). Для пероральных антикоагулянтов, назначаемых пациентам с фибрилляцией предсердий, сейчас действует следующая классификация:

По окончании симпозиума мы поговорили с профессором Веллингом о его работе

— Каковы ваши первые впечатления от Конгресса и России в целом?

— Пока у меня было не так много времени на сбор впечатлений, но сразу могу отметить серьёзную подготовку ваших специалистов и их неподдельный интерес к нашей системе. В целом Конгресс показался мне похожим на аналогичные европейские мероприятия. С российской системой здравоохранения я не слишком знаком, но в курсе, что у вас в качестве базового антикоагулянта принято назначать варфарин, который хотя бы изучен, в то время как у нас в Германии часто выписывают препараты с клинически не доказанной эффективностью. Так что, по крайней мере, здесь вы лучше немцев!

— Давайте поговорим про FORTA. Почему вы считаете этот документ действительно важным для лечащих врачей?

— Потому что это достаточно простое, понятное для врача любой квалификации руководство к действию. Перечень препаратов, основанный на постоянном анализе огромного массива данных. И он сравнительно небольшой, в нём – только самые популярные препараты, нет необходимости включать сюда тысячи наименований.

— Как вам пришла в голову идея создания такого списка?

— Однажды я долго не мог заснуть, решая практическую задачу: как проранжировать множество препаратов по силе побочных эффектов, какую шкалу использовать? Не мог надолго удержать в голове ни один из вариантов. И тут я понял: любому врачу должно быть под силу запомнить всего 4 класса, особенно если предложить понятную мнемонику.

— На симпозиуме вы показали список препаратов, отнесённых вами к категории D. Довольно категоричная штука…

— Смотрите, этот список в первую очередь предназначен для медиков и фармацевтов, которые не имеют регулярного доступа к данным клинических исследований – ведь не во всех странах такой доступ есть. К ним приходят пациенты с самыми разными запросами, и нужно выстроить приоритеты: какое назначение будет оптимальным? Ведь никто не спрашивает врача: «Какое лекарство мне не нужно принимать?», все хотят знать, что им поможет лучше. Мы предлагаем короткий перечень препаратов, которым можно и нужно искать альтернативу в случае, если пациент пожилой и страдает несколькими хроническими заболеваниями. Это не плохие препараты, они просто не оптимальны в этом случае и можно без проблем подобрать им замену.

— Почему вы считаете, что для пожилых пациентов не применимы общие рекомендации?

— Пожилые люди – особенные во многих отношениях. Во-первых, они могут посещать по различным проблемам нескольких врачей-специалистов. Первый назначит один препарат, второй – пару других… Не задумываясь о совокупном действии. Во-вторых, с возрастом ваш организм уже не работает на полную мощность, и это нельзя не учитывать, когда вы оцениваете серьёзность возможных побочных эффектов. Поэтому нужно относиться к нему бережней.

— Есть ли способы максимально долго сохранять здоровье пожилых пациентов?

— Грамотный подбор лекарств, конечно, поможет. Но, пожалуй, это мой второй совет. А первый – по возможности поддерживать физическую активность. Конечно, это гораздо сложнее, чем просто прийти к врачу, получить рецепт и принимать таблетки, а ведь все мы хотим простых решений…

— OAC-FORTA появилась в 2016 году и учитывала данные наблюдений, собранные на тот период. За прошедшие три года появилось множество новых исследований и проведено множество испытаний препаратов. В связи с этим ваши рекомендации будут претерпевать какие-то изменения?

— Безусловно, мы будем учитывать все поступающие к нам данные и стараемся делать это как можно быстрее. Я не могу пока сказать вам, будут ли какие-то изменения в нынешнем списке – до официального его обнародования в декабре. Больших сюрпризов не ждите, но изменения – да, определённо будут.

— Что бы вы, в заключение, хотели сказать вашим российским коллегам?

— Последний раз я был в России довольно давно, и за это время очень многое здесь изменилось к лучшему. Но по продолжительности жизни Россия всё ещё уступает странам Западной Европы, куда сильнее, чем по уровню жизни. Возможно, причина во вредных привычках: не столько даже в курении, тут показатели сопоставимы с Германией, сколько в употреблении алкоголя. Если вы решите эту проблему, то продолжительность жизни в вашей стране увеличится – и тогда в России появится ещё больше пожилых людей, о которых необходимо заботиться соответственно. Скажу так: если современные лекарства помогают вам справляться с болезнями – то всё не так уж и плохо. В пожилом возрасте у вас остаётся масса возможностей, нужно использовать их по максимуму!

Источник