Лапароскопическая фундопликация что это
Лапароскопическая фундопликация что это
а) Показания для лапароскопической фундопликации по Ниссену. Показания к лапароскопической фундопликации по Ниссену идентичны показаниям к одноимённой открытой фундопликации: желудочно-пищеводный рефлюкс, рефрактерный к лекарственной терапии. Большинство больных, имеющих желудочно-пищеводный рефлюкс с клиническими проявлениями, можно лечить путём снижения массы тела, нейтрализации желудочного сока и приподнимания изголовья кровати. Однако некоторые больные не отвечают на консервативную терапию.
Поскольку желудочно-пищеводный рефлюкс может имитироваться другими заболеваниями, больных нужно тщательно обследовать до принятия решения о хирургическом вмешательстве. Следует убедиться, действительно ли забрасывается в пищевод соляная кислота из желудка. Пациентам необходимо провести эндоскопию для исключения иной патологии, в том числе пищевода Берретта. Рентгеноскопию пищевода с барием в наши дни выполняют реже, чем раньше.
б) Техника лапароскопической фундопликации по Ниссену (доступ и ход операции). Больного укладывают на спину с руками, фиксированными на «крыльях» операционного стола. Порт для видеокамеры рекомендуют устанавливать примерно на 16 см ниже мечевидного отростка, на 3-4 см левее средней линии. При использовании лапароскопа с оптикой, скошенной на 30°, такая позиция обеспечивает наилучший осмотр пищевода с обеих сторон и, при необходимости, сзади.
Чтобы занять эту позицию, порт можно установить по методике Hasson. В ином случае брюшную стенку в области пупка можно осторожно проколоть иглой Veress (это наиболее безопасное место при проведении иглы Veress вслепую). После инсуффляции газа в брюшную полость больному придают достаточно крутое обратное положение Тренделенбурга.
Важно, чтобы места для других портов, которые могут понадобиться, были размечены после раздувания живота, поскольку инсуффляция изменяет его размеры и соотношение анатомических зон брюшной стенки с костными структурами.
Место для введения лапароскопа намечают на 16 см ниже мечевидного отростка, отступя на 3-4 см слева от средней линии. Дополнительный 5-миллиметровый порт вводят для ретракции левых боковых сегментов печени. Его обычно располагают по передней подмышечной линии ниже правой рёберной дуги. Оба основных операционных порта размещают достаточно высоко у правой и левой рёберных дуг.
В последнюю очередь устанавливают дополнительный рабочий лапароскопический порт по передней подмышечной линии чуть ниже левой рёберной дуги.
Сначала проводят ревизию брюшной полости для исключения иной патологии. После этого отодвигают в краниальном направлении левый боковой сегмент печени и проникают в малый сальник, отсекая короткие сосуды от середины большой кривизны желудка, а затем продвигаясь к пищеводному отверстию диафрагмы. По мере выполнения этой диссекции можно увидеть забрюшинные структуры в малом сальнике (поджелудочную железу, ворота селезёнки и селезёночную артерию).
Чем дальше продвигается диссекция, тем короче становятся короткие сосуды. В области верхнего полюса селезёнки обычно они короче всего, потому диссекция в этой области сложна. Нередко последние сосуды пересекают у самой капсулы селезёнки. Натягивать ткани во время этого этапа операции следует крайне осторожно, поскольку разрывы капсулы селезёнки могут вызвать трудно останавливаемое кровотечение. Когда будут пересечены последние сосуды у верхнего полюса селезёнки, она опускается вниз и влево, открывая доступ к левой ножке диафрагмы.
На этом этапе тщательно препарируют угол Гиса, пищеводно-желудочный переход и дистальную часть пищевода. Хирург начинает диссекцию в пространстве позади пищевода со стороны левой руки. Чем больший объём препарирования удастся сделать с этой стороны, тем легче будет выполнить разделение тканей с правой стороны в последующем.
Следующий этап операции — доступ в малый сальник справа путём рассечения крючком-коагулятором тонкой связки между желудком и печенью. Рассечение связки начинают с хорошо видимого участка, в котором можно безопасно разделить ткани.
Ретракция желудка влево обнажает хвостатую долю печени, правую ножку диафрагмы и заднюю поверхность пищевода. Нередко в этой зоне видны передний (левый) блуждающий нерв и его ветви. При препарировании данной зоны необходима осторожность во избежание случайного ранения дистопированной левой печёночной артерии. Если такая аномалия существует, тогда основной приток крови к левой доле печени проходит в препарируемых тканях.
От этой точки диссекцию продолжают кпереди, чтобы отделить переднюю поверхность пищевода от арки ножки диафрагмы. При этом можно увидеть передний блуждающий нерв, обычно лежащий непосредственно на поверхности пищевода. По мере того, как диссекция продолжается кзади, желудок приподнимается кпереди. Манипулируя с тонкими тканями, рассечение которых безопасно, хирург может отпрепарировать заднюю поверхность желудочно-пищеводного соединения и полностью обойти пищевод, соединившись с зоной более ранней диссекции слева от пищевода.
Пупочную тесьму или дренаж Пенроуза проводят вокруг желудочно-пищеводного перехода и замыкают их эндоскопической петлёй. Так создаётся «рукоятка» для оттягивания желудочно-пищеводного перехода во всех направлениях. Эта диссекция также позволяет хирургу чётко увидеть передний и задний блуждающие нервы и мобилизовать внутрибрюшной отдел пищевода на значительную длину (5-7 см).
Когда желудочно-пищеводный переход будет изолирован и приподнят, над желудком станут видны правая и левая ножки диафрагмы, проходящие с левой стороны больного вправо. Тщательно отделяют ткани вокруг ножек, пока не станет видно место их схождения вместе. На этом этапе препарирования необходима осторожность, так как чуть глубже ножек диафрагмы лежит аорта. После этого место соединения желудка с пищеводом оттягивают по направлению к левой стороне больного, а лапароскоп перемещают в правую сторону живота пациента. Регулируют направление скошенной оптики таким образом, чтобы поле зрения было направлено налево.
Эта перспектива операционного поля позволяет продолжить отделение левой ножки диафрагмы от пищевода, в результате чего становится доступным добавочный участок его внутрибрюшного отдела.
Следующая цель операции — сведение ножек диафрагмы. Многие хирурги предпочитают использовать калибратор пищевода, вводимый анестезиологом (либо толстый желудочный зонд с надувным баллоном, либо расширитель Maloney), позволяющий судить о том, насколько плотно надо соединить ножки диафрагмы. Для укрепления швов на ножках диафрагмы обычно используют тефлоновые прокладки.
Нити проводят лапароскопически и завязывают либо интракорпорально, либо экстракорпорально. При введённом калибраторе ножки диафрагмы сводят вместе, пока они не «обтянут» пищевод. Хирург должен контролировать адекватность сшивания ножек, наблюдая за пространством спереди от пищевода и аркой ножек. Если пространство остаётся слишком большим, накладывают ещё один стежок. Если на переднюю стенку пищевода надавливает арка ножек, сведение их чрезмерно.
По завершении сведения ножек диафрагмы конструируют манжету. Место соединения пищевода и желудка вновь оттягивают вперёд, а позади пищевода слева направо осторожно проводят атравматический зажим. Им захватывают заднюю часть дна желудка и протягивают его позади пищевода. Эту процедуру следует выполнять под непосредственным визуальным контролем. Эндоскоп со скошенной оптикой, установленный позади желудочно-пищеводного перехода, позволяет увидеть заднюю часть дна желудка. У некоторых тучных больных сделать это очень трудно.
При таких обстоятельствах дно желудка можно «протолкнуть» слева в правую сторону. Другой способ: наложить шов на тыльную часть дна слева, провести лигатуру сзади от пищевода и затем использовать её для протаскивания дна желудка в правую сторону живота больного. Когда задняя часть дна желудка займёт нужное положение, выбирают точку по передней поверхности дна желудка слева от средней линии, которую можно использовать для создания адекватной мягкой муфты на пищеводе.
Когда задняя часть дна желудка окажется справа от пищевода, а передняя часть дна — слева (каждая фиксирована атравматическим зажимом), муфту «перекатывают» вперёд и назад, чтобы убедиться в том, что она не перекручена, не слишком плотная и не слишком свободная.
После этого накладывают швы с прокладками. В каждый стежок поверхностно захватывают переднюю стенку пищевода, чтобы предупредить скольжение фундопликации. Обычно муфту создают тремя или четырьмя швами на расстоянии 1 см друг от друга. В этом случае длина муфты составляет 3-5 см. После формирования муфты калибратор удаляют из пищевода. Проводят лапароскопический контроль брюшной полости для исключения кровотечения, повреждений тканей и других осложнений. Затем удаляют троакары и зашивают места, где находились порты.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Эффективное лечение изжоги с помощью лапароскопической фундопликации
Филиал клиники 100med в Люберцах оказывает квалифицированную хирургическую помощь всем, кто нуждается при выявлении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Современное европейское оборудование позволяет провести точную диагностику, а лечение не потребует продолжительного восстановления. В последующем не возникнет осложнений.
Этиология, патогенез
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это воспаление нижнего отдела пищевода, которое возникает в ответ на рефлюкс (обратный заброс) содержимого желудка и 12-ти перстной кишки. ГЭРБ среди всех патологий органов желудочно-кишечного тракта диагностируется часто и имеет предрасположенность к осложнениям.
Основной механизм развития тесно связан с нарушением запирательной функции сфинктера. Подобная патология сочетается со следующими изменениями:
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
нарушение баланса защитных и агрессивных факторов пищевода.
Постоянные забросы возникают по причине большего давления в желудке, чем в пищеводе. Спустя 15 минут после приема пищи образуется, так называемый, «кислотный карман». Он представляет собой небольшой объем желудочного сока (резервуар кислого содержимого) с высокой кислотностью. Именно данный состав забрасывается в пищевод. При заболевании содержимое имеет больший объем, забросы осуществляются чаще. Положение «кармана» влияет на возникновение изжоги сразу после еды или спустя продолжительное время.
Способствуют развитию заболевания следующие факторы:
отдельные медикаменты, например, бета-адреноблокаторы, нитраты и др.
Симптомы и последствия
Для типичной клинической картины заболевания характеры признаки:
изжога, которая беспокоит больше при наклоне туловища, физической нагрузке, в положении лежа, после обильного застолья;
отрыжка с горьким или кислым привкусом;
затруднение глотания пищевого комка, возникающее на фоне изменения моторики или в результате стеноза пищевода;
реже может беспокоить боль после еды, повышенное образование слюны, тяжесть в эпигастрии.
Параллельно вышеперечисленные симптомы могут сопровождать частые пневмонии, ларингиты, отиты. Особую опасность представляет заболевание, протекающее без проявления признаков.
К осложнениям заболевания относятся:
кровотечение из пищевода, которое может привести к развитию постгеморрагической анемии;
метаплазия плоского эпителия с последующим перерождением в раковую опухоль;
изменение конфигурации пищевода, в частности, сужение его просвета.
Способы лечения
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ограничивает человека в употреблении пищи, выполнении физических упражнений, Значительно снижается качество жизни. Грамотный комплексный подход в лечении поможет изменить ситуацию в лучшую сторону.
Традиционные меры, направленные на устранение заболевания включают следующие мероприятия.
Назначение препаратов следующих групп: адсорбенты, ингибиторы протонной помпы, альгинаты, антациды и др.
Отказ от вредных привычек.
Вышеперечисленные действия часто носят временный характер. Погрешности в употреблении препаратов или образе жизни способствуют проявлению симптомов заболевания. Тогда встает вопрос об оперативном вмешательстве, которое поможет устранить анатомические изменения. Единственным надежным способом является лапароскопическая фундопликация.
Лапароскопическая фундопликация – надежный метод лечения
Фундопликация– это операция, в результате которой укрепляется пищеводно-желудочный сфинктер. При этом впоследствии стенки желудка, словно манжета окружают пищевод. Желудок подшивается к диафрагме, ушивается диафрагмальное отверстие. Лапароскопический способ подразумевает минимальную кровопотерю, поскольку вмешательство проводится через небольшие проколы.
Операция переносится легко. Проводят ее опытные квалифицированные специалисты. Впоследствии клиника предоставляет комфортабельные палаты, в которых находятся пациенты несколько дней. За состоянием каждого человека осуществляется наблюдение, уход. После операции человек навсегда избавляется от изжоги и других симптомов, доставляющих дискомфорт.
Реабилитационный период продолжается 1,5 месяца. За это время врач, который проводил операцию, осуществляет прием и дает ценные рекомендации. Прежде чем сделать операцию, доктор проводит беседу, дает ответы на волнующие вопросы. Цена за предстоящие процедуры уточняется на месте.
В стоимость услуг входят:
нахождение в стационаре после операции;
реабилитационные мероприятия, проводимые в ближайшие полгода;
консультации, рекомендации врача в восстановительный период.
Операция в нашей клинике – это гарантия полного выздоровления, отсутствия в дальнейшем рецидивов. Ждем вашего обращения в клинику. Прежде чем прийти на консультацию позвоните по телефону или запишитесь через интернет.
Лапароскопическая фундопликация что это
а) Показания для лапароскопической фундопликации:
— Абсолютные показания: упорная рефлюксная болезнь, несмотря на консервативное лечение при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера.
— Противопоказания: предшествующие абдоминальные операции.
— Альтернативные операции: обычный открытый доступ.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: эндоскопия, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манометрия, 24-часовая pH-метрия, исключение желчнокаменной болезни и язвенной болезни.
— Подготовка пациента: предоперационная дилятация стриктур.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Временная дисфагия
— Тошнота/отрыжка
— Повреждение пищевода, желудка, селезенки, блуждающею нерва
— Ослабление/смещение манжетки
— Рецидив (менее чем в 5% случаев)
— Переход к открытой операции
— Интраоперационная эндоскопия
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ. Полукруглое расположение троакаров вокруг мечевидного отростка грудины в верхнем отделе живота.
ж) Этапы лапароскопической фундопликации:
— Расположение троакаров
— Рассечение брюшины
— Мобилизация терминального отдела пищевода
— Скелетизация большой кривизны желудка
— Проведение ленты вокруг пищевода и закрытие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
— Формирование дорзальной складки дна желудка
— Формирование вентральной складки дна желудка
— Сшивание фундопликации
— Фундопликация по Тупе
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Левая доля печени вместе с левой треугольной связкой лежит кпереди от пищеводно-желудочного перехода.
— Стволы блуждающих нервов лежат на передней и задней поверхности пищевода.
— Дно желудка лежит выше кардии и имеет близкое соседство с селезенкой.
— Предупреждение: соблюдайте особую осторожность в области коротких желудочных вен.
— Предупреждение: помните о добавочной левой печеночной артерии, которая может отходить от левой желудочной артерии.
— Толстый (40 Fr) назогастральный зонд или гастроскоп вводится только перед формированием манжетки.
— Манжетка может быть полной (то есть, циркулярной) или частичной (180°, 270°).
— Операция может сочетаться с закрытием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
и) Меры при специфических осложнениях. Повреждение селезенки, если большая кривизна скелетирована неадекватно (попытайтесь выполнить консервативный гемостаз, если его недостаточно, показана спленэктомия).
к) Послеоперационный уход после лапароскопической фундопликации:
— Медицинский уход: удалите дренаж на 1-й или 2-й день.
— Возобновление питания: с первого дня.
— Активизация: сразу же.
— Период нетрудоспособности: 1 неделя.
л) Оперативная техника лапароскопической фундопликации:
— Расположение троакаров
— Рассечение брюшины
— Мобилизация терминального отдела пищевода
— Скелетизация большой кривизны желудка
— Проведение ленты вокруг пищевода и закрытие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
— Формирование дорзальной складки дна желудка
— Формирование вентральной складки дна желудка
— Сшивание фундопликации
— Фундопликация по Туле
2. Рассечение брюшины. После введения печеночного ретрактора и смещения левой доли печени в краниальном направлении, большая кривизна желудка захватывается зажимом Бэбкока и отводится ассистентом латерально. Через два рабочих порта вводятся ножницы и атравматичный зажим. Первый этап состоит в рассечении брюшины для обнажения пищевода.
3. Мобилизация терминального отдела пищевода. После обнажения пищевод тупо мобилизуется маленькими тупферами, в том числе и сзади. Во время этой процедуры обнаруживаются и предохраняются стволы блуждающих нервов и нерв Латарже. Слой для диссекции лежит поверхностнее этих нервов.
4. Скелетирование большой кривизны желудка. Затем следует скелетизация по большой кривизне на протяжении 6-8 см. Это обычно выполняется ультразвуковыми ножницами или эндоклипсами. Особое внимание здесь нужно уделить профилактике повреждения селезенки. Если дно очень подвижно, то можно обойтись без диссекции этих сосудов, все же, большая кривизна желудка должна быть мобилизована достаточно, чтобы можно было выполнить фундопликацию без натяжения.
5. Проведение ленты вокруг пищевода и закрытие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. После полной мобилизации пищевода за него тупо проводится резиновая полоска или гибкий ретрактор, изогнутый в форме крючка, чтобы сместить орган краниально. Теперь дорзально обнажаются ножки диафрагмы, которые выделяются и подготавливаются для сшивания.
При отведении пищевода кверху и латерально ножки диафрагмы постепенно соединяются вместе швами, которые захватывают всю толщу мышцы. Для достаточного сужения пищеводного отверстия должно хватить трех швов. Ширину просвета можно подтвердить интраоперационной эндоскопией или введением бужа 40 Fr. Авторы используют в качестве шовного материала нерассасывающиеся плетеные нити 2-0.
6. Формирование дорзальной складки дна желудка. После завершения герниорафии пищеводного отверстия дорзальная складка из дна проводится позади мобилизованной кардии. Эта складка «сморщивается» по печеночным нервным ветвям на малой кривизне (то есть, ваготомия желудка не только избыточна, но и опасна вследствие риска последующего смещения манжетки или феномена телескопа).
7. Формирование вентральной складки дна желудка. После фиксации дорзальной складки зажимом Бэбкока формируется вентральная складка, которая проводится вокруг терминального отдела пищевода спереди от кардии. Она должна быть свободной, оставляя пищеводное отверстие достаточно широким, чтобы легко пропускать между стенкой пищевода и манжеткой из дна закрытый зажим Бэбкока. Адекватное и неизбыточное сужение просвета можно подтвердить с помощью интраоперационной гибкой эндоскопии.
8. Сшивание фундопликации. Когда обе части манжетки надежно размещены перед кардией, они соединяются двумя или тремя нерассасывающимися швами 2-0. При этом самый верхний и самый нижний шов захватывают также стенку пищевода, чтобы избежать соскальзывания манжетки. Была показана эффективность экстракорпорального завязывания узлов, которое подразумевает опускание узла зажимом Бэбкока (а).
Экстракорпоральная техника вязания узлов включает формирование узла вне брюшной полости, проведение концов нити в отверстия браншей зажима Бэбкока и опускание узла до манжетки зажимом (б). Затем закрытые бранши раскрываются над узлом, натягивая нить и затягивая узел. Обычно для надежной фиксации швов требуется три-четыре узла (в).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Фундопликация по Ниссену
Фундопликация по Ниссену (англ. Nissen fundoplication) — антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Впервые антирефлюксная операция — фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном 1955 году, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка состоявшую в 360-градусной пликации 5-сантиметровой манжетки вокруг нижней части пищевода (Васнёв О.С.). При проведении фундопликации восстанавливается не только анатомическое строение, но и функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера: восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение.
Фундопликация по Ниссену может выполняться как лапароскопически, так и открытым способом. Фундопликация по Ниссену, включая её модификации и в настоящее время считается «золотым стандартом» антирефлюксной хирургии.
Фундопликация по Ниссену — наиболее распространенная хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Она может быть выполнена лапароскопически опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов. При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30–50 лапароскопических операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы. Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев. Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3–6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте. Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка. Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» — вздутие и дискомфорт в животе (J. Richter et al. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах).
 |
| Рис. 2. Этап лапароскопической фундопликации по Nissen: сформированная манжета вокруг абдоминального отдела пищевода (Джилавян М.Г.) |
При выборе стратегии длительного лечения больным, у которых был достигнут эффект от использования ингибиторов протонной помпы хирургическое лечение нецелосообразно. Никакая хирургическая операция не может быть проведена с «нулевой» летальностью. Всегда имеется определенный риск развития осложнений. Одним из важных шагов при проведении антирефлюксной операции является восстановление нормальных анатомических соотношений в области перехода пищевода в желудок. При этом нижний пищеводный сфинктер должен находиться ниже диафрагмы под воздействием высокого внутрибрюшного давления. Проводится восстановление ножек диафрагмы и вальвулопластика. Если операция выполнена правильно, рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предотвращается на длительное время, минимум на 10 лет. До проведения операции к обязательным диагностическим мероприятиям, проводящимся перед операцией, относятся эндоскопия, 24-часовое мониторирование рН, манометрия пищевода, желательно проведение рентгенологического исследования (Лунделл Л.).
Основным постулатом подхода к антирефлюксной хирургии сегодня является тщательная предоперационная диагностика. Перед проведением антирефлюксных операций необходимо подтвердить, что симптомы у больного вызваны воздействием патологического кислого или щелочного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода и отсутствует нейромышечное заболевание пищевода и кардии. Исследование функции пищевода включает в себя эзофагогастродуоденоскопию, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, суточное рН-мониторирование (в идеале — импеданс-мониторирование), манометрию пищевода (Васнёв О.С.).
Недостатки фундопликации по Ниссену
Рис. 3. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликация по Ниссену. а — дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б — дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой. В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.)
Другим важным и довольно частым осложнением операции фундопликации по Ниссену является соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (рис. 4, б). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводят к «соскальзыванию», поскольку пищевод, сократившись после операции, втянет за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение. Рентгенологически это выглядит в виде феномена «песочных часов», когда одна часть манжетки находится выше диафрагмы, а другая — ниже (рис. 5). Осложнение сопровождается выраженной дисфагией, регургитацией и изжогой, что, безусловно, требует повторной корригирующей операции. Частой ошибкой при использовании эндоскопической техники является использование тела или даже антрального отдела желудка при формировании антирефлюксной манжетки (см. рис. 4, в). Если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Все это ведет к перекруту, выраженной деформации желудка, который, по понятным причинам, не способен выполнять антирефлюксную функцию и является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции.
Рис. 4. Осложнения после фундопликации по Ниссену: а — полный разворот манжетки при прорезывании швов; б — соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки; в — сформированная вокруг кардиального отдела желудка манжетка; г — втягивание антирефлюксной манжетки в заднее средостение при укорочении пищевода (Черноусов А.Ф. и др.)
Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение «недостаточный» Ниссен. При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается (см. рис. 4, а). С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка. Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза. Происходит это по ряду причин, в частности вследствие необоснованной тракции укороченного пищевода для создания фундопликационной манжетки ниже диафрагмы (рис. 4, г). Неадекватная фиксация фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы предрасполагает к дальнейшему развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы либо к развитию параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с перемещением в грудную полость селезеночного изгиба толстой кишки вдоль фундопликационной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.).
Позиция гастроэнтерологов-терапевтов в отношении лечения ГЭРБ с помощью фундопликации по Ниссену
Несмотря на то, что гастроэнтерологи-терапевты во всем мире говорят о нецелесообразности лечить ГЭРБ хирургически с помощью фундопликации по Ниссену, гастроэнтерологи-хирурги продолжают делать такие операции. Послеоперационные осложнения возникают в 60% случаев.
Проф. Е.К. Баранская рассказывает об осложнениях операции фундопликации по Ниссену (конференция Пищевод-2014)
Позиция гастроэнтерологов-хирургов в отношении антирефлюксных операции, включая фундопликации по Ниссену
Большое количество антирефлюксных операций не эффективны. Неудачной следует признавать антирефлюксную операцию, после которой сохраняются первичные симптомы (изжога, отрыжка, боль и т.д.) или появляются новые (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.). Сохранение симптомов рефлюкс-эзофагита или их скорый рецидив после фундопликации описаны у 5-20 % больных после операции из лапаротомного доступа, и у 6-30 % пациентов после лапароскопической фундопликации. Наиболее частыми симптомами неэффективной антирефлюксной операции являются гастроэзофагеальный рефлюкс (30-60 %) и дисфагия (10-30 %), а также комбинация рефлюкса и дисфагии (около 20 %).
Многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций, техническая сложность повторных вмешательств и проблематичность их хороших результатов обусловливают целесообразность концентрации больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом в специализированных стационарах и диктуют необходимость дальнейших клинических исследований в этой области (Черноусов А.Ф. и др.).