Ларингоневроз что это такое причины появления лечение
Невроз глотки
Невроз глотки — нарушение чувствительности слизистой глоточной воронки с развитием анестезии или дискомфортных ощущений: боли, жжения, першения, зуда. Возникающие изменения усугубляют негативные личностные особенности, имеющиеся психические отклонения, что закрепляет невроз. Невроз глотки диагностируется по результатам обследования невролога, лор-врача, психиатра, данным МРТ шеи и головного мозга, фарингоскопии, рентгенографии позвоночника, исследования щитовидной железы. Лечение включает психотерапевтическое воздействие, медикаментозную терапию, лечение основной патологии, физиотерапию.
Общие сведения
Понятие невроз глотки (фарингоневроз) объединяет группу этиологически разнородных расстройств чувствительности слизистой глотки. Состояние известно более 100 лет, изначально описано как ощущение кома в горле у больных истерий. Впоследствии представления о причинах и клинических проявлениях фарингоневроза значительно расширились. Невроз глотки наблюдается преимущественно у эмоционально лабильных, раздражительных, фиксированных на собственных ощущениях людей. Патология более распространена среди лиц старше 20 лет, встречается в детском возрасте. Диагностировать и лечить невроз могут специалисты нескольких смежных сфер медицины: неврологии, психиатрии, отоларингологии.
Причины невроза глотки
В основе фарингоневроза лежит тотальное/частичное изменение чувствительности глоточной воронки. Этиофакторами формирования изменённой чувствительности выступают психогенные и органические причины, которые можно разделить на три основные группы:
Патогенез
Механизм возникновения фарингоневроза различается в зависимости от причины патологии. Психогенный вариант заболевания (истинный невроз глотки) формируется на фоне личностных особенностей или психических отклонений, связан с нарушенным функционированием лимбико-ретикулярного комплекса. Провоцирующими триггерами могут служить стрессы, переутомление, перенесённые инфекции. При заболеваниях ЦНС нарушается работа церебральных структур, ответственных за восприятие и обработку поступающей от рецепторов импульсации. В большинстве случаев восприятие снижено вплоть до полного отсутствия чувствительности (анестезии). Болевые синдромы при шейном остеохондрозе (цервикалгия, корешковый синдром) сопровождаются распространением болевых импульсов по нервным стволам. Вовлечение в этот процесс глоточных нервов обуславливает возникновение формирующих невроз болей и парестезий.
Классификация
Клиническая картина фарингоневроза зависит от вида расстройства чувствительности. Соответственно, различают три формы заболевания:
Симптомы невроза глотки
Симптоматика определяется формой заболевания. Невроз глотки с гиперестезией характеризуется неприятными ощущениями: болью, першением, чувством сухости. Боль иррадиирует в язык, ухо, может сопровождаться головной болью. При парестезиях пациента беспокоит зуд, жжение, чувство «комка в горле», царапанье. Указанные симптомы могут охватывать определённую область слизистой. Некоторые больные указывают на распространение ощущений по всему горлу. Дискомфорт является постоянным или возникает периодически, провоцирует поверхностный надсадный кашель.
Симптоматика усугубляется при вдыхании загрязнённого воздуха: на производстве, в запылённом помещении, при курении. Повышение глоточного рефлекса приводит к рвоте вследствие кашля, проглатывания плохо пережёванной пищи. Невроз глотки с анестезией сопровождается угнетением глоточного рефлекса, попёрхиванием, затруднением проглатывания пищи. Локальная глоточная симптоматика проявляется на фоне повышенной раздражительности, психоэмоциональной лабильности, частых головных болей, вегетативных симптомов (тахикардии, гипергидроза), пониженной работоспособности.
Осложнения
Возникающие неприятные ощущения в глотке неблагоприятно отражаются на настроении, психическом состоянии больного, провоцируют нарушения сна, аппетита. Формируется порочный круг: проявления невроза усиливают психические нарушения, которые, в свою очередь, увеличивают выраженность симптомов. К имеющимся психическим расстройствам добавляется ипохондрия, депрессия, канцерофобия. Серьёзные осложнения сопровождают анестезию слизистой, протекающую со снижением глоточного рефлекса. Возможна аспирация пищи в дыхательные пути, возникновение асфиксии, аспирационной пневмонии.
Диагностика
Диагностический поиск направлен на исключение заболеваний, вызывающих дискомфорт в соответствующей области: увеличения щитовидной железы, эзофагита, объемных образований шеи, опухолей глотки. В процессе постановки диагноза принимают участие отоларинголог, невролог, психиатр. Инструментальная диагностика включает:
Лечение невроза глотки
Терапия проводится комплексно, обязательно включает лечение причинной патологии. Заболевания глотки требуют курации отоларинголога, психические расстройства — психиатра. При обнаружении объемных процессов головного мозга пациент направляется к нейрохирургу, терапией заболеваний позвоночника занимается вертебролог. Собственно невроз глотки лечится сочетанием психотерапевтических и фармакологических методов.
Терапия осуществляется в течение нескольких месяцев, в тяжёлых случаях — лет. Дополнением к основному лечению выступает физиотерапия: электросон, иглоукалывание, дарсонвализация. Необходимым условием успешной терапии является соблюдение режима труда и отдыха, полноценный сон, исключение стрессов, эмоциональных перегрузок.
Прогноз и профилактика
На фоне адекватной комплексной терапии невроз глотки имеет преимущественно благоприятный для выздоровления прогноз. Сложности возникают при невозможности радикального лечения причинной патологии (стойкие последствия инсульта, неоперабельные церебральные опухоли, психические заболевания). Профилактика фарингоневроза заключается в правильном формировании жизненных приоритетов, воспитании позитивного доброжелательного взгляда на происходящие события, ведении здорового образа жизни, своевременном лечении болезней глотки, нервной системы, позвоночника.
Невроз глотки
Невроз глотки связан с патологической чувствительностью слизистой оболочки глоточного канала, сопровождающейся анестезией или чувством зуда, жжения, боли, першения. Физиологические отклонения способствуют закреплению невротического состояния и значительно обостряют отрицательные характеристики личности больного. Заключение о развитии невроза глотки ставит невролог в сотрудничестве с психиатром и отоларингологом, по результатам МРТ головы и шеи, рентгенограммы позвоночника, обследования щитовидной железы. Комплексная терапия состоит из назначения лекарственных препаратов, психо- и физиотерапии, лечения первичного заболевания.
Общие данные
Фарингоневроз включает в себя несколько расстройств чувствительности слизистой глоточной воронки, имеющих разную этиологию. Более века назад состояние кома в горле считалось характерным для пациентов с истерией. Со временем понятие о мотивах и клиническом течении заболевания приобрели более широкое значение.
Симптомы невроза глотки могут проявляться в раннем возрасте, но чаще встречаются у больных после 20 лет, сфокусированных на персональных чувствах, с некоторой эмоциональной лабильностью. Пациенты нуждаются в обследованиях невролога, психиатра, ЛОР-специалиста для установления точного диагноза и назначения адекватного лечения.
Этиологические факторы невроза глотки
В развитии фарингоневроза заложены патологические нарушения чувствительности глотки частичного или тотального характера. Причины возникновения изменившейся восприимчивости слизистой оболочки делятся на следующий группы:
Нарушения психического состояния личности — психозаболевания, истерическое расстройство, астено-невротический симптомокомплекс, стресс способны спровоцировать формирование невроза из-за большой восприимчивости рецепторов глотки. Фиксация тягостных ощущений происходит за счет мнительности больного.
Патология иннервации. Остеохондроз шейной области позвоночник считается самой распространенной причиной развития патологии иннервации. Кроме этого процесс может быть спровоцирован опухолями головного мозга, инсультом, рассеянным склерозом. Нарушения нервной системы влекут за собой изменение передающих импульсов в сторону их ослабления или усиления.
Заболевания горла — ангины, тонзиллиты, фарингиты, ларингиты в хроническом или остром течении. Воспалению всегда сопутствуют атрофические трансформации слизистой, приводящие к уменьшению чувствительности. Развитие гиперчувствительности обусловлено сохранением болевых ощущений после заболевания.
Развитие заболевания
Первопричины заболевания влияют на способ формирования и течения невроза глотки. Истинный невроз возникает на фоне отклонений психики и особенностях личностного развития. Они напрямую зависят от деятельности лимбико-ретикулярной системы.
Утомляемость, инфекции и нервные стрессы выступают провоцирующими факторами. Структуры мозга несут ответственность за восприятие и обработку информации, приходящей от рецепторов. Если есть патологии ЦНС — работа соответствующих структур нарушается. Чаще всего снижение восприятия становится причиной анестезии — отсутствия чувствительности. Шейный остеохондроз провоцирует рассылку болевых импульсов по нервным стволам, формируя цервикалгию или корешковый синдром. Если в процесс втягиваются глоточные нервы, то возникают боль и парестезии, образующие невроз
Классификация
В медицине невроз глотки подразделяется на три вида:
Клинические признаки невроза глотки
Проявления заболевания зависят от его формы. Чувство боли, першения и сухость во рту характерны для гиперестезии. Чаще всего боль отдает в ухо, язык. Больной жалуется на сильные головные боли. При парестезии пациент отмечает чувство кома в горле, жжение, зуд. Иногда боль распространяется на все слизистые горла, но чаще имеет локальный характер. На фоне состояния появляется поверхностный кашель.
Клиника заболевания осложняется вдыханием загрязненного воздуха в условиях пыльного производства, при курении. Усиление глотательного рефлекса провоцирует приступы рвоты из-за сильного кашля, проглатывания больших частиц пищи. Анестезия при неврозе горла угнетает рефлекс глотания, вызывает чувство першения, трудности при проглатывании пищи.
Общая симптоматика формируется при психоэмоциональной неустойчивости, повышенной нервозности, регулярной головной боли, повышенной потливости, учащенном сердцебиении, сниженной трудоспособности.
Возможные осложнения
Больше всего страдает эмоциональное состояние больного — неприятные ощущения в горле вызывают расстройства сна, аппетита. Невротические симптомы вызывают психические нарушения, приводящие к усилению симптоматики заболевания — появляется замкнутое кольцо. Зачастую к клинике присоединяется депрессивное расстройство, ипохондрия, боязнь заболеть раком. При анестезии слизистой оболочки глотки возникает риск развития асфиксии, аспирационной пневмонии, вследствие снижения глоточного рефлекса.
Диагностика
Дифференциальная диагностика дает возможность исключить заболевания щитовидной железы, новообразований шеи и глотки, как процессов, при которых возможно развитие дискомфортных ощущений в области глотки. Диагноз устанавливается общими усилиями невролога, оториноларинголога и психиатра. К обязательным методам инструментальных исследований относятся:
Лечение невроза глотки
В терапии важно соблюдение комплексного подхода с непременным излечением от основного заболевания. При соответствующей симптоматике в процесс вовлекаются психиатр и отоларинголог. Если причиной состояния устанавливаются новообразования в головном мозге, требуется вмешательство нейрохирурга. Патология позвоночника исправляется вертебрологом. Успешный результат достигается совместным использованием медикаментозных и психотерапевтических методов лечения.
Психотерапия заключается в помощи пациенту осознать психогенную природу болезни. Только после этого можно говорить об изменении отношения больного к субъективным ощущениям, обучении релаксации, способности адекватно и доброжелательно принимать окружающую действительность.
Медикаментозные препараты назначаются исключительно врачом в индивидуальном порядке, учитывая вид невроза и симптоматику. При незначительных проявлениях патологического нервозного состояния назначают успокоительные средства растительного происхождения.
Более тяжелые неврологические расстройства — астения, депрессивные состояния — требуют назначения антидепрессантов (флуоксетин, имипрамин). Во время проявления ипохондрии, истерии целесообразно применение нейролептиков (хлорпромазина, сульпирида).
Длительность лечебного курса зависит от тяжести протекания болезни — от нескольких месяцев, до нескольких лет. Вспомогательные методы лечения — акупунктура, дарсонвализация, электросон — способствуют снижению нервозности, улучшению качества сна и общего состояния больного. Обязательна коррекция эмоциональных нагрузок, установление оптимального режима труда и отдыха, избегание стрессовых ситуаций.
Прогноз заболевания и профилактика
Общий прогноз невроза глотки благоприятный, при соблюдении правил комплексного лечения. Неблагоприятный исход прогнозируется при обнаружении неоперабельных форм новообразований, стойких повреждений после инсульта. Тяжелых психических патологиях. Профилактика невроза горла основывается на здоровом отношении к происходящим жизненным событиям, соблюдении правил здорового образа жизни, предупреждении и своевременном лечении заболеваний центральной нервной системы, позвоночника, горла.
Невроз глотки и гортани
Невроза гортани и глотки как нозологической единицы не существует. Так обычно называют упорные ощущения: ком в глотке, судороги. Врачи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов, которые обращаются с жалобами на напряжение мышц горла, устанавливают причину и вид невроза.
Глобальные или частичные изменения чувствительных рецепторов слизистых оболочек, которые вызывают невроз глотки, возникают вследствие нарушения нейромедиаторной связи, инфекционных заболеваний. Самой распространённой причиной невроза гортани является остеохондроз шейного отдела позвоночника. Ком в горле при неврозе может ощущаться вследствие воздействия следующих факторов:
Лечение пациентов, у которых имеют место симптомы невроза горла, в Юсуповской больнице проводят современными лекарственными средствами и методами психотерапии. Врачи индивидуально подбирают схему лечения. Медицинский персонал уважительно относится к психологическим проблемам пациентов.
Виды невроза глотки
Существуют 3 формы невроза глотки:
Анестезия глотки проявляется снижением или отсутствием чувствительности горла и нарушением акта глотания. Заболевание развивается у пациентов, страдающих новообразованиями головного мозга, сифилисом, истерическим неврозом. У пациента может произойти аспирация пищи или слюны в дыхательные пути и развиться аспирационная пневмония.
Гиперестезия глотки сопровождается повышением глоточного и рвотного рефлекса. У пациента возникает кашель, он пытается откашлять несуществующую мокроту. Этот вид невроза горла может развиться после сильного стресса или хронического заболевания глотки или гортани. У пациентов возникает спазм, чувство першения и боль в горле. Он может ощущать «царапание» поверхности гортани.
Парестезия глотки возникает под воздействием стресса. Пациенты ощущают першение, зуд и наличие «комка» в горле. Заболеванию подвержены женщины, пребывающие в климаксе, впечатлительные и раздражительные люди.
Симптомы невроза горла у взрослых и детей
Невроз горла характеризуется стабильно выраженными симптомами, которые отличаются в зависимости от типа заболевания. Основными проявлениями болезни являются оцепенение тканей, ослабление глотательного рефлекса. Заболевание сопровождается сильными болями во всем теле. У пациентов может повышаться чувствительность твёрдых тканей зубов.
Невроз горла проявляется следующими основными симптомами:
Симптомы невроза горла усугубляются, когда человек находится в пыльном или задымленном месте. Повышение рефлекторных реакций приводит к рвотному спазму при надсадном сухом кашле.
Симптомы невроза горла усиливаются при возбуждении, раздражительности, психоэмоциональной лабильности, приступе мигрени. У пациентов снижается мыслительная и физическая и активность.
Ком в горле при неврозе провоцирует возникновение дополнительных симптомов:
Особенно сложно диагностировать невроз горла у детей, поскольку они подвержены простудными заболеваниями, симптоматика которых сходна по симптоматике с проявлениями невроза глотки и гортани.
Под действием провоцирующих факторов нарушается функция несформировавшейся нервной системы ребёнка, что приводит к потере нейронных связей между активными клетками слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Дети психоэмоционально незрелые. Они остро реагируют на все раздражающие факторы психогенного характера.
По этой причине невроз горла у детей нередко сопровождается соматической патологией. У ребёнка может нарушиться сон, повыситься эмоциональность. Дети могут проглатывать целые куски пищи, что приводит к нарушению работы органов пищеварении. Иногда у детей, страдающих неврозом горла, появляется осиплость голоса или афония (полное отсутствие голоса при сохранении шепотной речи).
Диагностика невроза горла в Юсуповской больнице
Для того чтобы установить причину невроза горла врачи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациента. С помощью рентгенографии шейного отдела позвоночника выявляют или исключают остеохондроз. Более точную информацию получают после компьютерной томографии позвоночника. Пациентам проводят лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, уровень гормонов щитовидной железы).
Для того чтобы исключить органическую природу заболевания, врачи выполняют магнитно-резонансную и компьютерную томографию горла. Комплексное обследование включает ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга и шеи, электромиографическое исследование. Пациентов консультирует отоларинголог, невролог, вертебролог, врач-психотерапевт.
Лечение невроза горла
Симптомы невроза глотки и гортани нарушают качество жизни пациентов. На начальной стадии заболевания проводится амбулаторно. Пациенту рекомендуют изменить образ жизни, соблюдать правильный режим дня, чередовать время бодрствования и сна, ложиться вовремя спать, хорошо высыпаться. Если причиной невроза является сон, симптомы заболевания проходят после нескольких дней отдыха.
При наличии воспалительного процесса проводят противовоспалительную терапию. Пациенту с неврозом горла назначают растительные седативные препараты. Подбор медикаментов и дозировки проводит врач. После нескольких дней приёма лекарств симптомы невроза глотки и гортани проходят. Если пациент ощущает ком в горле при неврозе, ему готовят протёртую жидкую пищу, которая не раздражает слизистую оболочку глотки. Следует отказаться от курения, употребления спиртных напитков, острой пищи.
Если проводимая терапия неэффективна, врачи назначают при наличии депрессии, астенического синдрома малые дозы антидепрессантов. Для лечения невроза горла, который проявляется ипохондрией (постоянным беспокойством по поводу возможности заболеть тяжёлой болезнью), применяют нейролептики. Если причиной невроза горла является заболевание шейного позвоночника, неврологи Юсуповской больницы проводят его лечения с помощью лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедур и современных методов реабилитации. В некоторых случаях проводят мануальную терапию.
Психотерапевтические методики включают гипнотерапию, когнитивно-поведенческую терапию. Методики психологической коррекции направлены на обучение пациента эффективным способам расслабления. Лечение преследует следующие цели:
Детей, страдающих неврозом горла и гортани, наблюдает сразу несколько специалистов: отоларинголог, психолог, логопед (в зависимости от возраста). Повышает эффективность лечения правильное поведение родителей. Большинство психогенных факторов, которые вызывают неврозы у детей, исходит из дома.
Детям с неврозом горла проводят восстановительную терапию, которая включает комплексы витаминов, лёгкие седативные средства. В ходе лечения невроза горла у ребёнка важно пресечь явную физическую симптоматику. При першении в голе детям назначают полоскания, ингаляции, рассасывающиеся таблетки, препараты, которые повышают уровень иммунитета. При инфекционных заболеваниях назначают декасан или трахисан.
Психотерапия у детей подразумевает занятия по общему развитию, обучение методикам расслабления, которые включают дыхательную гимнастику. Малышам делают массаж всего тела, направленный на поиск блоков и их расслабление. Психотерапевты рекомендуют родителям изменить психогенную ситуацию дома, пересмотреть свои поведенческие реакции и провести их коррекцию. Важно, чтобы ребёнок соблюдал режим дня. Ему необходимо ввести в рацион полезную пищу, обогащённую витаминами и минералами.
К ребёнку с неврозом глотки и гортани следует относиться внимательно. Его не нужно ругать, но истерики необходимо сразу пресекать. При неврозе нередко наблюдается спазм горла. Во время приступа необходимо помочь малышу справиться с ситуацией, успокоить его, объяснить, как правильно дышать.
Снятие напряжения мышц горла при неврозе
Напряжение мышц горла при неврозе вызывает нарушение дыхания. В комплексном лечении невроза глотки и гортани может дать хорошие результаты дыхательная гимнастика. Она помогает снять спазм и напряжение дыхательных мышц, восстановить ритм дыхания, уменьшить дозировку лекарств, ускорить процесс выздоровления. Нужно сделать активный короткий вдох и естественный пассивный выдох. Воздух следует вдыхать носом, совершая короткое сильное и сильное движение, а выдыхать через рот.
Дыхательное движение и вдох должны совпадать по времени. Ритмичность дыхательных движений должна соответствовать ритму марша. Дыхательные упражнения при неврозе горла можно делать стоя, сидя или лёжа. Их эффективность улучшается на свежем воздухе. Чтобы определить причину и вид невроза горла, исключить органическую природу заболевания и пройти курс эффективной терапии, звоните по номеру телефона контакт центра Юсуповской больницы.
Дисфункция голосовых складок (ларингоневроз) и бронхиальная астма: проблемы дифференциальной диагностики
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Дисфункция голосовых складок в форме рефлекторного кашля может имитировать бронхиальную астму (БА) или сочетаться с ней. Этиология и распространенность этого состояния остаются недостаточно изученными. В статье рассматриваются современные подходы к диагностике и лечению рефлекторного кашля. Описаны факторы, которые могут приводить к его возникновению, патогенез. Было установлено, что основной причиной рефлекторного кашля является нейрогенная гипервентиляция – гипервентиляционный синдром (ГВС). Поэтому даже после устранения провоцирующих факторов рефлекторный кашель может длительно сохраняться. Разработаны диагностические критерии рефлекторного (психогенного) кашля. При психодиагностическом исследовании у 22 из 26 пациентов были выявлены изменения структуры личности с преобладанием психастенических, ипохондрических и депрессивных изменений, а также преимущественно высокий уровень тревоги с преобладанием личностной тревожности над реактивным компонентом в структуре тревожного синдрома. Предложено высокоэффективное и безопасное комплексное лечение рефлекторного кашля психогенного генеза, включающее: устранение, по возможности, пускового фактора возникновения кашля; психотерапию; дыхательную гимнастику, направленную на снятие гипервентиляции; рефлексотерапию – внутрикожные новокаиновые блокады зон Захарьина – Геда для гортани; витаминно-кальциевую терапию; седативную терапию. В результате проведения более чем 300 больным с рефлекторным кашлем 1–2-х курсов комплексного консервативного лечения по 10 сеансов практически у всех из них удавалось прекратить кашель либо свести его к минимуму, ликвидировать ларингоспазмы; больные становились спокойнее, исчезали страхи, улучшался сон, восстанавливалась трудоспособность. У больных с сочетанием БА и рефлекторного кашля снятие рефлекторного компонента кашля в результате проведенного нами лечения облегчало течение основного заболевания.
Ключевые слова: дисфункция голосовых складок, ларингоневроз, рефлекторный кашель, бронхиальная астма, гипервентиляционный синдром, рефлексотерапия, зоны Захарьина – Геда для гортани, дыхательная гимнастика, психотерапия.
Для цитирования: Карпова О.Ю., Свистушкин В.М. Дисфункция голосовых складок (ларингоневроз) и бронхиальная астма: проблемы дифференциальной диагностики // РМЖ. Оториноларингология. 2016. № 4. С. 269–272.
Для цитирования: Карпова О.Ю., Свистушкин В.М. Дисфункция голосовых складок (ларингоневроз) и бронхиальная астма: проблемы дифференциальной диагностики. РМЖ. 2016;4:269-272.
Vocal cord dysfunction which manifests as reflex cough mimics or accompanies bronchial asthma. Etiology and prevalence of this condition are mainly unknown. The paper discusses current diagnostic and treatment approaches to the reflex cough. Factors which provoke reflex cough as well as pathogenesis of the disease are described. The primary cause of reflex cough is neurogenic hyperventilation, i.e., hyperventilation syndrome. Therefore, reflex cough persists even after eradication of triggers. Diagnostic criteria of reflex (psychogenic) cough are specified. Psychodiagnostic testing revealed changes in personality structure with psychasthenia, hypochondria, and depression as well as high levels of anxiety characterized by the predominance of personal anxiety over reactivity in 22 of 26 patients. Highly effective and safe complex treatment of psychogenic reflex cough was introduced. This algorithm includes: 1. eradication of the trigger (as far as possible); 2. psychotherapy; 3. respiratory gymnastic (to treat hyperventilation syndrome); 4. reflex therapy (intradermal novocaine blocks of Zaharin Ged zones for the larynx); 5. therapy with vitamins and calcium; 6. sedative therapy. Complex conservative treatment of 1 or 2 courses (in 10 sessions each) was performed in more than 300 patients with reflex cough. In almost all patients, the treatment stopped the coughing or minimized it and reduced laryngospasm. The patients were more tranquil, their fears disappeared and the sleep improved, they readapted to work. In patients with concomitant asthma and reflex cough, the removal of reflex component improved disease course.
Key words: vocal cord dysfunction, laryngoneurosis, reflex cough, asthma, hyperventilation syndrome, reflex therapy, Zaharin Ged zones respiratory gymnastic, psychotherapy.
For citation: Свистушкин В.М., Карпова О.Ю. Vocal cord disfunction (laryngonevrosis) and bronchial asthma: the problem of differential diagnostics // RMJ. Оtorhinolaryngology. 2016. № 4. P. 269–272.
Статья посвящена дисфункции голосовых складок (ларингоневрозу) и бронхиальная астме: проблемам дифференциальной диагностики
В статье с позиции врача-оториноларинголога рассматривается одна из форм дисфункции голосовых складок (ларингоневроза) – рефлекторный кашель. Он представляет собой невротическое состояние, проявляющееся приступообразным сухим кашлем, как правило, не связанным с патологией бронхолегочной системы. Этот кашель, в ряде случаев сопровождающийся ларинго- и эзофагоспазмами, тяжело переносится больными и может отмечаться на протяжении нескольких месяцев или лет, плохо поддается медикаментозному лечению и снижает работоспособность. По нашим наблюдениям, количество больных с рефлекторным кашлем в последние годы резко увеличилось, что соответствует общему увеличению числа больных неврозами.
Рефлекторный кашель может возникать при патологическом раздражении рецепторов кашлевого центра продолговатого мозга (кашель центрального генеза) или периферических рецепторов блуждающего нерва при различных заболеваниях. Выявить причину рефлекторного кашля часто бывает непросто, а назначение обычных противокашлевых препаратов оказывается неэффективным. Поэтому знание этиологических факторов, приводящих к возникновению рефлекторного кашля, критериев его диагностики и лечения крайне важно как для оториноларингологов, так и для пульмонологов. По клинической картине рефлекторный кашель напоминает БА, поэтому в литературе он описывается под разными названиями: «неконтролируемая астма», «псевдоастматический синдром», «атипичная астма», «искусственная астма», «ночная астма», «псевдоастма», «синдром кашлевой гиперчувствительности» и др. Однако при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) нарушений бронхиальной проходимости у этих больных не выявляется, а применение бронхолитиков и кортикостероидов бывает неэффективным.
Этиология
Рефлекторный кашель может возникать при следующей ЛОР-патологии: при увеличении небного язычка или язычной миндалины, хроническом тонзиллите с гипертрофией небных миндалин; хроническом рините, синусите, аденоидите, сумке Торнвальда вследствие так называемого «синдрома постназального затекания»; односторонних параличах гортани. Приступы рефлекторного кашля могут возникать при многоузловом зобе, особенно при его загрудинном расположении; пролапсе мембранозной части трахеи; гастроэзофагеальном рефлюксе вследствие пищевой или респираторной аллергии; лечении артериальной гипертензии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента; после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции (микоплазменная или хламидийная пневмония, коклюш, ОРЗ, ОРВИ, грипп). Мы также наблюдали случаи возникновения рефлекторного кашля после родов, операций под наркозом, наложения трахеостомы, что, вероятно, было связано с гипервентиляцией.
На основании многолетних исследований мы пришли к выводу, что основной причиной рефлекторного кашля является нейрогенный гипервентиляционный синдром (ГВС), а перечисленные заболевания или состояния являются лишь пусковым механизмом. Поэтому даже после устранения провоцирующих факторов рефлекторный кашель может длительно сохраняться.
Патогенез
ГВС – патологическое состояние, проявляющееся полиморфными клиническими нарушениями, связанное с психогенной (в 60% случаев) или органической (5% случаев) дисфункцией ЦНС и приводящее к формированию устойчивого патологического типа дыхания. Это вызывает увеличение легочной вентиляции, неадекватное уровню газообмена в организме, что ведет к избыточному выделению углекислого газа, развитию гипокапнии со снижением парциального давления СО2 в альвеолярном воздухе и респираторному алкалозу. Респираторный алкалоз наряду со снижением уровня ионизированной фракции кальция – тетаногенный фактор, что и приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости, а у больных с рефлекторным кашлем – к спазмированию голосовых складок [1].
Клиника
Для ГВС характерна многочисленность клинических проявлений (развитие тревоги, паники, изменения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, терморегуляции, двигательные нарушения, тетания). Нарушения дыхания при ГВС в основном проявляются в виде рефлекторного кашля и ларингоспазмов. До настоящего времени факторы, которые вызывают и поддерживают ГВС, остаются неясными [1].
Врачи часто не придают должного значения таким проявлениям ГВС, как периодические вздохи, аритмичность дыхания, немотивированная зевота, сопение, облизывание губ, покашливание, нередко их относят к вредным привычкам, между тем это гипервентиляционные эквиваленты. Этих стертых дыхательных нарушений вполне достаточно для поддержания длительной или постоянной гипокапнии и респираторного алкалоза, что в дальнейшем может привести к ярким проявлениям ГВС. Наибольшие диагностические трудности возникают довольно часто при таких парадоксальных формах ГВС, когда углубленного дыхания в привычном представлении нет. Таким образом, как это ни парадоксально, но ощущение нехватки воздуха у больных с ларингоневрозом возникает в результате неосознанного слишком глубокого и частого дыхания.
Диагностика
Сложность диагностики кашля психогенной природы связана с необходимостью установления характера психогенной болезни, что часто вызывает трудности, особенно в тех случаях, когда у больного не выявляется каких-либо органических нарушений. При этом, как правило, сам больной, родственники, а также лечащие врачи ориентированы на соматогенную основу заболевания. Необходимо учитывать, что многолетнее ошибочное лечение рефлекторного кашля общепринятыми противокашлевыми, антибактериальными и гормональными препаратами, а также неоднократные бронхоскопические исследования могут привести к ятрогенным последствиям со стороны дыхательных органов, серьезно осложнив клиническую диагностику [2]. В связи с резистентностью рефлекторного кашля к лечению и его длительностью (месяцы и годы) у больных нередко снижаются работоспособность и социальная активность.
Рефлекторную природу кашля можно установить на основе опроса больного, попросив его указать место возникновения кашля. Если больной указывает только на область передней поверхности шеи, то это свидетельствует о рефлекторной природе кашля, если на область грудной клетки – о БА. Основными жалобами больных с рефлекторным кашлем являются ощущение нехватки воздуха, приступообразный сухой кашель и ощущения «кома» в горле. Приступу кашля практически всегда предшествует внезапно развившаяся сухость в горле. При чисто рефлекторном кашле на фоне ГВС больные испытывают некоторое затруднение дыхания на вдохе.
Большую помощь в диагностике рефлекторного кашля может оказать гипервентиляционная проба, которая, как правило, провоцирует пароксизм, носящий характерные черты, специфичные для конкретного больного. Иногда уже нескольких глубоких вдохов достаточно, чтобы вызвать приступ кашля.
Начало приступов кашля больные нередко связывают с простудными заболеваниями, особенно вирусными инфекциями, острым бронхитом, пневмонией, коклюшем. На фоне медикаментозного и физиотерапевтического лечения по мере стихания воспалительных явлений кашель обычно проходит в течение 2–4-х нед. Однако бывают случаи, когда приступы кашля продолжаются в течение нескольких месяцев или даже лет и уже не связаны с воспалительными заболеваниями дыхательных путей, таким образом, приобретая чисто рефлекторный характер. Вероятно, это вызвано тем, что первоначально воспалительные изменения дыхательных путей являются источником патологической импульсации с их рецепторов, которая, в свою очередь, изменяет функциональное состояние нервных центров, воспринимающих афферентную импульсацию. В результате этого сигнализация с рецепторов ранее пораженного органа, даже при небольшом дополнительном его раздражении, будет поступать в нервные центры, функциональное состояние которых уже изменено, что и может приводить к возникновению рефлекторного кашля [3]. Но основным фоном возникновения рефлекторного кашля, по нашим наблюдениям, является постоянная психотравмирующая ситуация, из которой больному самому трудно найти выход.
Приступы рефлекторного кашля могут возникать как в дневное, так и в ночное время, иногда в четко определенные часы. По нашим наблюдениям, количество приступов может варьировать от 1–2-х до 15–20 р./сут, а продолжительность может колебаться от нескольких секунд до 5–10 мин и более. У больных рефлекторный кашель провоцируется глубоким вдохом, в то время как у больных БА кашель усиливается на глубоком выдохе. У некоторых больных на фоне приступа кашля возникает рвота, у пожилых людей – недержание мочи, а в ряде случаев приступы кашля могут заканчиваться ларингоспазмом – кратковременной остановкой дыхания. Особенно пугает больных, когда приступы кашля, особенно с остановкой дыхания, возникают ночью. Страх умереть во сне от удушья не дает некоторым больным спать длительное время, что негативным образом отражается на их психике.
Нами были разработаны диагностические критерии рефлекторного (психогенного) кашля:
1. Психотравмирующие ситуации в анамнезе.
2. Стрессовые ситуации, повышенная физическая или длительная голосовая нагрузка могут провоцировать приступы кашля.
3. Приступы кашля начинаются всегда внезапно, с резко возникающей сухости и першения в горле.
4. Классическая ларингоскопическая картина для ларингоневроза: повышенный глоточный рефлекс, широкая голосовая щель – ≥20 мм (обычно 13–15 мм), спазмирование голосовых складок на вдохе, иногда судорожное смыкание голосовых складок, продленная ларингоскопия провоцирует приступ кашля.
5. При исследовании ФВД показатели – в пределах нормы, а приблизительно у 1/3 больных – умеренная гипервентиляция.
6. Положительная гипервентиляционная проба.
7. Положительный электромиографический тест на скрытую тетанию.
8. Снижение уровня ионизированного кальция в крови.
9. Неэффективность применения обычных противокашлевых препаратов [4].
По нашим данным, при ГВС без нарушения дыхания нет отклонений от нормы в ларингоскопической картине.
С учетом важной роли психогенного фактора в возникновении рефлекторного кашля в нашей клинике 26 больным было проведено психодиагностическое исследование с помощью компьютерной системы «СМОЛ-Эксперт». У 22 пациентов выявили изменение структуры личности с преобладанием психастенических, ипохондрических и депрессивных изменений. Основными чертами личности являлись внутренняя напряженность, снижение настроения и тревожность, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям. У 4-х пациентов в структуре личности определялся истеро-ипохондрический радикал, для которого характерны тревожно-мнительные черты, предрасположенность к тревожным реакциям на любые события. С помощью теста тревожности Спилбергера был отмечен преимущественно высокий уровень тревоги с преобладанием личностной тревожности над реактивным компонентом в структуре тревожного синдрома [5].
Лечение
Лечение рефлекторного кашля обязательно должно быть комплексным и включать:
– устранение, по возможности, пускового фактора возникновения рефлекторного кашля;
– психотерапию;
– дыхательную гимнастику, направленную на снятие гипервентиляции;
– рефлексотерапию – внутрикожные новокаиновые блокады зон Захарьина – Геда для гортани;
– витаминно-кальциевую терапию;
– седативную терапию.
Важным условием лечения рефлекторного кашля является хороший психологический контакт между врачом и пациентом. Следует убедить больного, что у него нет болезни легких (существует особый страх перед двумя заболеваниями: раком легких и туберкулезом), а дыхательные нарушения имеют нейрогенную природу и поддаются лечению. Также важно убедить больного, что приступы кашля и удушья никогда не приведут к смерти, объяснить механизм возникновения рефлекторного кашля. Следует провести гипервентиляционную пробу, чтобы больной смог убедиться, что ощущение нехватки воздуха, приступы кашля и удушья связаны не с недостатком кислорода, а с его избытком. Необходимо вселить в больного надежду на выздоровление, мотивировать его выполнять все рекомендации врача.
Основная роль в лечении рефлекторного кашля принадлежит разработанному нами методу внутрикожных новокаиновых блокад зон Захарьина – Геда для гортани – на этот способ лечения получен патент на изобретение [6]. Мы исходили из того, что внутренние органы и соответствующие им дерматомы имеют одинаковое представительство в церебральных структурах. Путем воздействия раствора новокаина на кожные афферентные рецепторы в зонах Захарьина – Геда для гортани происходит уменьшение патологической импульсации из глотки и гортани, что приводит к постепенной ликвидации патологической доминанты в соответствующих нервных центрах, в результате чего они начинают нормально функционировать. Таким образом, блокирующее действие новокаина на зоны Захарьина – Геда для гортани является важным моментом в разрушении устойчивой патологической системы, поддерживающей рефлекторный кашель. Полное прекращение рефлекторного кашля свидетельствует о ее распаде.
Дыхательная гимнастика включает: переход на диафрагмальный тип дыхания, формирование вдоха к выдоху как 1:2, урежение частоты дыхания.
В комплексном лечении рефлекторного кашля хорошо зарекомендовал себя дневной анксиолитик грандаксин, являющийся психовегетативным регулятором (по 1 таблетке 2 р./сут в течение 1 мес.).
Уже после 2-го сеанса лечения больные отмечали, что в той или иной мере могут контролировать развитие приступа кашля при помощи волевой задержки дыхания. На фоне лечения приступы кашля возникали реже и были меньшей продолжительности, ощущение сухости в горле заметно уменьшалось. При ларингоскопии отмечалось уменьшение спазмирования голосовых складок на вдохе, к концу курса лечения спазмирование практически исчезало.
В результате проведения более чем 300 больным с рефлекторным кашлем 1–2-х курсов комплексного консервативного лечения по 10 сеансов практически у всех удавалось прекратить либо свести к минимуму рефлекторный кашель, ликвидировать ларингоспазмы; больные становились спокойнее, исчезали страхи, улучшался сон, восстанавливалась трудоспособность [7].
Однако рефлекторный кашель в ряде случаев может сочетаться с БА, утяжеляя ее течение. Снятие рефлекторного компонента кашля в результате проведенного нами лечения облегчает течение БА. У некоторых больных отменяли гормональные ингаляторы, были случаи, когда снимали инвалидность по БА.
По нашему мнению, лечением больных с рефлекторным кашлем, как и ларингоневрозов, должен заниматься отоларинголог, имеющий опыт диагностирования и лечения этого контингента больных и владеющий методами рефлексотерапии, дыхательной гимнастики и психотерапии. В тех же случаях, когда рефлекторный кашель является лишь одним из проявлений тяжелого общего невроза, больных следует направлять на лечение к психоневрологу.