Лавомакс или цитовир 3 что лучше
Медики назвали самые бесполезные лекарства при ОРВИ
Сезон заболеваний ОРВИ продолжается и в аптеках выстраиваются длинные очереди за якобы эффективными препаратами. Однако не все лекарства могут помочь. Существуют и препараты-пустышки, сообщает medrussia.org.
«Ингаверин» — механизм действия неизвестен, о действующем веществе как о противовирусном не знает никто, кроме производителя; вменяемые исследования отсутствуют.
«Кагоцел» — очередное «уникальное изобретение российских учёных», настолько уникальное, что иметь эффективность для него — это что-то лишнее. Более того, весьма сомнительна безопасность, поскольку ключевое вещество «госсипол» угнетает сперматогенез и исследовалось в качестве мужского контрацептива.
«Агри», «Анаферон», «Афлубин», «Грипп-хеель», «Инфлюцид», «Эргоферон» и «Оциллококцинум» — просто гомеопатия. Просто сахарные шарики. Отлично подходят, чтобы подслащивать чай, на этом действие заканчивается.
«Бронхо-мунал». Лизаты разных стрептококков, клебсиелл, стафиллокока и гемофильной палочки, по заявлению производителя должны накапливаться в пейеровых бляшках кишечника и оттуда стимулировать иммунитет на борьбу с острыми респираторными инфекциями. Доказательств этому действию не существует.
«Галавит» — исследования отсутствуют в принципе.
«Гриппферон» — рекомбинантный человеческий интерферон альфа-2b в дозировке 10000 МЕ/мл для «лечения» ОРВИ. «Интерферон» — это реально действует в инъекционной форме (только инъекционной) для лечения вирусных гепатитов, рассеянного склероза и рака. Капли/спреи/свечи — псевдопрепараты, поскольку нет доказательств, что такое местное введение создаёт эффективную концентрацию; более того, в тех дозах, когда вводимый интерферон действительно работает против вирусов, он вызывает побочные эффекты, сравнимые с самим ОРВИ.
«Имудон» — по заявлению производителя активирует иммунные клетки горла, устраняет причину симптомов и сокращает длительность заболевания в 2 раза. Задумка отдалённо напоминает вакцинацию, только какая связь у кандида, энтеробактерий и ОРВИ? На этот вопрос, а так же на вопрос о механизме действия, должны бы ответить рандомизированные контролируемые исследования, но их нет.
«ИРС-19»: третий популярный препарат с лизатами бактерий (стрептококки, гемофильная палочка), всё аналогично «Имудону» и «Бронхо-муналу», только введение назальное.
«Циклоферон» — создан на основе никому неизвестной по части фармакологии молекулы под названием «акридон», которая заявлена как индуктор интерферона и иммуномодулятор. Ни само вещество, ни его производные (циклоферон, неовир) не имеют достоверных исследований фармакодинамики, механизма действия, безопасности и эффективности.
«Цитровир-3» — иммуномодулятор и индуктор интерферона для терапии всех инфекций. Никаких обоснований, ни фармакодинамики, ни механизма действия, исследований эффективности нет.
«Эхинацея» (+ созданные на её основе «Иммунал», «Иммунорм», «Эсберитокс» и пр.): исследования есть, значимой эффективности для профилактики ОРВИ/гриппа не найдено.
Лечение коронавируса: рекомендации Минздрава
Вспышка пандемии COVID-2019 в прошлом году поставила перед медицинскими работниками непростые задачи, связанные с диагностикой и лечением больных с новой инфекцией. Не исключение и Минздрав, который регулярно создает, редактирует и перевыпускает рекомендации направленные на борьбу с COVID-19.
Почему рекомендации постоянно обновляются?
Когда врачи столкнулись с инфекцией впервые, у них было недостаточно знаний о коронавирусе и мало опыта в лечении пациентов, заразившихся COVID-19. Симптомы болезни сходны с ОРВИ, что затрудняло в первое время диагностику. Также было мало информации о протекании заболевания у детей и беременных женщин.
Как изменился протокол лечения?
В обновленном документе прописаны новые схемы лечения коронавируса, которые позволяют лечить больных в амбулаторных условиях при наличии необходимых условий. Лечиться дома разрешается взрослым пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести.
Рентгенография или КТ не являются обязательными процедурами перед выпиской.
Препараты, рекомендованные для лечения
Единой методики лечения COVID сегодня не существует. В первую очередь терапия направлена на предупреждение развития таких грозных осложнений, как пневмония, сепсис, ОРДС.
В зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов, назначают препараты:
Основу терапии составляют противовирусные средства. За время пандемии врачи использовали разные препараты этой группы, но нет оснований говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен.
Противовирусные препараты при коронавирусе: факты и ответственное фармконсультирование
Коронавирус продолжает задавать тон продажам в аптеках. Повышенным спросом пользуются безрецептурные препараты, стимулирующие иммунитет. Это всем известные Арбидол, Ингавирин, Циклоферон, Кагоцел, Эргоферон, Трекрезан, Амиксин с собратьями, Триазавирин и другие. Эти ЛС приносят большую долю дохода, продаются легко, поскольку практически не требуют рекомендации: о них знают благодаря рекламным кампаниям. А еще очень удобно, что эти препараты, согласно инструкциям, помогают бороться против всего спектра вирусов гриппа и ОРВИ. Суть действия такова: надо активировать иммунитет, и организм справится с вирусами, в том числе и с вирусом SARS-CoV-2. Логично. Но так ли это на самом деле?
Как говорится, в медицинской науке не должно быть мнений, а должны быть факты. Поэтому мы собрали фактическую информацию по тройке активно продаваемых лекарств из этой группы.
Умифеновир
Согласно инструкции к действующему веществу препарат способен подавлять коронавирус (SARS-CoV), ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС) in vitro. Вирус SARS-CoV, вызывающий ТОРС, хоть и происходит из одного семейства с вирусом SARS-CoV-2, но является самостоятельным представителем.
Недавнее ретроспективное исследование, проведенное в китайской больнице Цзиньитан, не показало связи применения умифеновира с улучшением результатов лечения COVID-19.
Индийская компания Glenmark Pharmaceuticals объявила о результатах своего исследования с участием препарата умифеновир: добавление умифеновира к терапии фавипиравиром не показало лучших клинических результатов. В исследование было включено 158 госпитализированных пациентов с COVID-19 средней степени тяжести.
В настоящий момент умифеновир единственный из всех представителей группы входит во временные методические рекомендации Минздрава по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции с оговоркой о невозможности сделать однозначный вывод об эффективности или неэффективности умифеновира и других этиотропных средств.
В сухом остатке: имеющихся исследований умифеновира недостаточно для оценки его эффективности в отношении вируса SARS-CoV-2.
Витаглутам
С таким действующим веществом зарегистрирован препарат Ингавирин. Вышедшая во время пандемии реклама акцентировала внимание на эффективности препарата против коронавируса. В самой инструкции препарата видим, что препарат показал эффективность по отношению к коронавирусу в доклинических исследованиях.
В адрес Минздрава, ФАС РФ и компании-производителя в мае направлен запрос по уточнению доказательной базы и комментариев по вышеизложенному. Ответы пока не опубликованы.
В сухом остатке: клинические исследования данного препарата по его применению для профилактики и лечения COVID-19 пока не заявлялись.
Кагоцел
В отличие от первых двух препаратов слово коронавирус в инструкции к нему не упоминается.
Имеются данные эксперимента, проведенного в ФГБУ «48 Центрaльный нaучно-исследовaтельский институт» Министерствa обороны Российской Федерaции по изучению противовирусной активности кагоцела in vitro. При внесении субстанции в культуру клеток показано стопроцентное подавление цитопатической активности вируса SARS-CoV-2, а также подавление репродукции вируса. Результаты опубликованы в научном журнале «Антибиотики и химиотерапия» в 2020 году. Для исследования противовирусной активности препарата в отношении SARS-CoV-2 исследователи обещают дальнейшие клинические исследования на пациентах.
В сухом остатке: необходимой доказательной базы, которая могла бы послужить основанием для использования препарата Кагоцел для профилактики и лечения COVID-19 на сегодняшний день также нет.
Адекватное фармконсультирование
Напомним: пациентам с подтвержденным диагнозом COVID-19 назначать терапию должен врач. В качестве профилактики основными рекомендованными мерами остаются гигиенические: ограничение контактов, ношение масок, социальная дистанция и т.д. Ожидается введение в гражданский оборот двух зарегистрированных вакцин. Методические рекомендации Минздрава допускают применение рекомбинантного интерферона альфа2b интраназально отдельно или в комбинации с умифеновиром для медикаментозной профилактики инфицирования вирусом COVID-19
Отвечаем на вопросы в прямых эфирах Вконтакте: https://vk.com/pharmznanie
Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:
Современные подходы к диагностике и лечению герпесвирусных инфекций
Герпеcвирусная инфекция относится к числу наиболее соци
Герпеcвирусная инфекция относится к числу наиболее социально значимых заболеваний, что обусловлено высокой восприимчивостью человека к вирусам герпеса и ежегодным ростом числа больных герпесвирусными инфекциями как за рубежом, так и в России, опережающим естественный прирост населения [1, 4, 16]. Согласно данным серологического обследования около 90% всего населения планеты инфицировано одним или несколькими серотипами вируса простого герпеса (ВПГ). За последние 5 лет прирост зарегистрированных случаев по отдельным формам герпесвирусной инфекции составляет 90%, причем рост инфекции характерен в группе лиц в возрасте 20–40 лет. Рецидивирующими формами заболевания страдают от 25 до 30% инфицированных людей, у 30% инфекция обнаруживается в субклинической и латентной форме. Особенностями современного течения герпесвирусной инфекции являются длительно рецидивирующий характер заболевания, нередко атипичная клиническая картина, появление штаммов возбудителей, устойчивых к стандартным лекарственным препаратам [2, 12].
Анализ ежегодной заболеваемости в России показал, что генитальный герпес, по данным государственных кожно-венерологических учреждений, выявляется у 20% взрослого населения. За период 2000–2004 гг. показатель заболеваемости генитальным герпесом по Москве увеличился в 6 раз, по Московской области — в 2 раза [4]. Генитальный герпес встречается во всех популяционных группах, самая высокая заболеваемость зарегистрирована в возрастной группе 20–29 лет, однако имеется и второй пик, приходящийся на возраст 35–40 лет. Повышенному риску развития заболевания подвергаются лица, начинающие раннюю половую жизнь. Нередко генитальным герпесом заболевают молодые люди 15–19 лет, что, возможно, связано с недостаточной информированностью об урогенитальных инфекциях и их профилактике [11].
Одной из причин эпидемии заболевания мы считаем плохую диагностику субклинических или атипичных форм герпесвирусной инфекции. В таких случаях реактивация вируса наблюдается реже, чем при рецидивирующем течении заболевания с клиническими проявлениями. Установлено, что после первичного инфицирования вирус герпеса мигрирует от места инокуляции по периферическим нервам до спинальных и церебральных ганглиев, где и остается «спящим» и неуязвимым для противовирусных препаратов. Под влиянием провоцирующих факторов происходит реактивация вируса и его дальнейшая миграция по периферическим нервам. При этом происходит раздражение нервных окончаний, приводящее к продромальным ощущениям в виде покалывания, жжения или зуда, так называемым предшественникам везикулезных высыпаний. Однако возможна бессимптомная продукция вируса на слизистых оболочках, которая связана с недостаточностью местных механизмов иммунной защиты. Следовательно, вирус герпеса способен передаваться и в период клинической ремиссии рецидивирующей герпесвирусной инфекции. Такое хроническое вирусовыделение может стать причиной инфицирования полового партнера, новорожденных, развития неонатальной герпесвирусной инфекции [7].
Клиника герпесвирусной инфекции многообразна и зависит от нескольких факторов [12]:
Первичный эпизод заболевания характеризуется обширными везикулезными и эрозивно-язвенными высыпаниями, тяжелыми общими клиническими симптомами и длительной репликацией вируса. У 80% пациентов типичным проявлениям первичной инфекции предшествуют локальные продромальные симптомы в виде парестезии, зуда, боли, жжения, регионарного лимфаденита, а также ухудшение общего состояния (головная боль, повышение температуры тела, озноб, миалгии, слабость, нарушения сна) [7]. Затем появляются высыпания на слизистой и коже в виде отдельных или сгруппированных везикулезных элементов величиной 2–3 мм на эритематозном фоне. Обычно сыпь обильная, пузырьки быстро вскрываются, оставляя после себя эрозии с неправильными очертаниями или язвенную поверхность. Как правило, высыпания имеют тенденцию к повторному появлению на том же месте.
Длительность острого периода заболевания колеблется от 8–10 до 18–22 дней. Клинические проявления нарастают в течение первой недели. В последующие 2 нед происходит бессимптомное слущивание поврежденного вирусом эпителия. Типичные высыпания простого герпеса во время первичного эпизода локализуются периорально в области красной каймы губ, крыльев носа, половых органов, ягодичной области. Также довольно часто первичный эпизод герпесвирусной инфекции может протекать с поражением слизистой ротоглотки в виде гингивита, глоссита, стоматита, герпетической ангины [4]. У иммунокомпрометированных пациентов (онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикостероидов, цитостатиков, лучевая терапия) возможны осложнения, такие как крестцовая радикулопатия, тяжелый асептический менингит или диссеминированная инфекция, требующие госпитализации.
Клинические проявления рецидива менее продолжительны по сравнению с первичным эпизодом герпесвирусной инфекции, длительность полной эпителизации составляет лишь 5–7 дней. С увеличением длительности заболевания и под воздействием терапии клиническая картина простого герпеса часто изменяется.
При типичном течении клиническая картина герпесвирусной инфекции в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз без привлечения дополнительных лабораторно-инструментальных методов. Затруднения в дифференциальной диагностике могут возникать при атипичных формах простого герпеса или других заболеваниях, характеризующихся сходными кожными высыпаниями. Иногда приходится дифференцировать герпесвирусную инфекцию и чесотку, травматические поражения кожи и слизистых, контактный дерматит, герпетиформный дерматит Дюринга, стрептококковый импетиго, пузырчатку, буллезный пемфигоид, грибковые поражения кожи и слизистых, фиксированную токсидермию, болезни Дарье, Бехчета, Крона.
При атипичном течении высыпания простого герпеса в очаге поражения могут миновать отдельные стадии развития. Сохраняются лишь эрозия, папулезные элементы и отечные пятна на фоне эритемы. При данной форме герпесвирусной инфекции характерные очаги поражения на слизистых оболочках и коже могут отсутствовать, отмечаются лишь гиперемия и диффузный отек, на слизистой изредка возникают рецидивирующие болезненные трещины. Для генитального герпеса описана также рецидивирующая форма, для которой характерен лишь зуд, в ряде случаев субъективные ощущения отсутствуют [13].
Атипичный герпес в области гениталий может маскироваться под некоторые венерические заболевания, например под сифилис. Дифференциально-диагностическими признаками герпетических высыпаний в этом случае являются: полициклические очертания поражений, менее выраженная реакция регионарных лимфатических узлов, отсутствие инфильтрата в основании. Герпетические высыпания в области гениталий дифференцируют с герпетиформным шанкром при первичном сифилисе, сифилидами при вторичном сифилисе. При исследовании отделяемого отсутствует бледная трепонема.
Атипичная форма генитального герпеса нередко маскирована сопутствующей урогенитальной инфекцией и не всегда диагностируется врачами. Отмечено частое сочетание генитальной герпесвирусной инфекции с Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis, Candida albicans, вирусом папилломы человека 16, 18 типов, цитомегаловирусом. Кроме того, сопутствующая урогенитальная микрофлора является благоприятным фоном для рецидивирования заболевания [7].
Особые затруднения в дифференциальной диагностике могут возникнуть при сочетании герпесвирусной инфекции и вышеперечисленных заболеваний. В таких случаях анамнез заболевания и диагностические тесты (исследования на выявление антигенов вируса и антител к нему) способствуют постановке правильного диагноза. Целью лабораторной диагностики является определение этиологического фактора (выявление вириона, генома или антигена вирусов) и динамическое наблюдение за течением патологического процесса (динамика специфических антител). Данные лабораторной диагностики часто используются для подтверждения диагноза герпесвирусной инфекции.
Современные методы идентификации ВПГ включают выявление вируса путем классического вирусовыделения на чувствительных клеточных культурах иммунофлюоресцентным методом (определение антител ИФА) и методом идентификации фрагментов нуклеиновых кислот вируса (полимеразная цепная реакция — ПЦР) [4]. Считаем, что среди множества лабораторных тестов для верификации ВПГ на коже и слизистых наиболее информативна ПЦР — выявление вирусов и вирионов. Преимуществами метода являются прямое определение возбудителя (выявление специфических участков ДНК), высокая специфичность (95–100%) и чувствительность (95–98%) — от 10 до 1000 геномных копий в пробе, высокая скорость получения результата анализа.
Для оценки активности вирусного процесса и адекватности противовирусного иммунного ответа наиболее доступным для широкой клинической практики является тест определения уровня специфических IgM и IgG к ВПГ 1 и 2 типов. Имеются особенности интерпретации данного теста. У ряда пациентов без клинических проявлений генитального герпеса встречается повышение только специфических IgG к ВПГ. Среди практикующих врачей бытует мнение, что это является свидетельством репликации вируса, и для снижения активности инфекционного процесса проводят противовирусную и иммуномодулирующую терапию. Такая тактика не совсем верна. В данных случаях для верификации собственно вирусного антигена необходимо дополнительное проведение ПЦР-теста. Отрицательная ПЦР к ВПГ 1 и 2 типов при повышении специфического IgG у пациентов без клинических проявлений герпесвирусной инфекции указывает на вирусоносительство и не требует дополнительного обследования и лечения. Мы настаиваем на этом положении, так как нередко первым этапом лабораторной диагностики является определение специфических антител к ВПГ 1 и 2 типов. Этим анализом многие практические врачи заменяют идентификацию собственно вируса герпеса и обосновывают назначение противовирусной терапии обнаружением высоких титров специфических антител к ВПГ 1 и 2 типов. Стоит отметить, что на сегодняшний день не существует клинически значимых титров специфических IgG к ВПГ, а уровень их превышения также клинически неинформативен. Мы считаем, что противовирусная терапия показана только пациентам с клиническими проявлениями генитальной герпесвирусной инфекции, а при их отсутствии — только при выявлении репликации вируса герпеса методом ПЦР.
Кроме того, при серологическом обследовании у части пациентов с дебютом клинических проявлений герпесвирусной инфекции возможны ложноотрицательные результаты. Нами была изучена уникальная группа больных, впервые инфицированных ВПГ с начальными клиническими проявлениями в виде генитального герпеса. В первые сутки заболевания мы констатировали формирование первичного раннего гуморального ответа у 86% пациентов в виде синтеза специфического IgM. На 7–14-е сутки у 26–47% больных был отмечен рост уровня специфического IgG на фоне снижения специфического IgM. Однако к 28-му дню заболевания у 38% пациентов не выявлено сероконверсии, т. е. не повышался уровень специфических IgM и IgG. У 86% этих пациентов поздний гуморальный иммунный ответ сформировался только через 2 мес. Полученные результаты показывают, что в период конверсии раннего гуморального ответа в поздний (к 28-му дню) у 38% пациентов формируется «серонегативная» зона. Именно в этот период возможны ложноотрицательные результаты исследования специфического гуморального иммунитета, которые не следует расценивать как отсутствие инфицирования ВПГ.
Таким образом, диагноз герпесвирусной инфекции и тактика терапии основываются на анамнестических, клинических данных и результатах лабораторного обследования.
Лечение больных с герпесвирусной инфекцией представляет определенные трудности из-за отсутствия противовирусных препаратов, способных полностью элиминировать ВПГ из организма, а также вследствие формирования нарушений в иммунной системе при высокой частоте рецидивов. Кроме того, причинами неэффективности лечения нередко являются недостаточность применяемых врачами терапевтических доз препаратов для контроля над тяжестью заболевания, непонимание механизмов действия ациклических нуклеозидов, а также отсутствие личностного контакта пациента с лечащим врачом.
В настоящее время все методы лекарственной терапии и профилактики герпесвирусной инфекции можно объединить в три основные группы: химиотерапия (ациклические нуклеозиды), иммунотерапия и комбинированная терапия, включающая химио- и иммуномодулирующие препараты.
В 1981 г. был создан и внедрен в клиническую практику препарат ацикловир (Зовиракс). Механизм действия ацикловира основан на его высокой специфичности к вирусной тимидинкиназе, которая фосфорилирует ацикловир. ДНК-полимераза вируса ошибочно включает фосфорилированный ацикловир вместо естественного дезоксигуанозинтрифосфата в концевые участки новых вирусных ДНК, тем самым обрывая процесс репликации вируса на любой стадии, и новые генерации вирусов не образуются. В настоящее время это наиболее часто назначаемый противогерпетический препарат и его уже применили более 50 млн больных [15]. Помимо этого, синтезированы и широко используются в последнее время новые противовирусные препараты этой же группы — валацикловир (Валтрекс) и фамцикловир (Фамвир) [5]. Согласно проведенным исследованиям биодоступность противогерпетических препаратов из группы ациклических нуклеозидов возрастает следующим образом: ацикловир — 20%, валацикловир — 54% и фамцикловир — 77% [10].
Выделяют два основных способа применения противовирусных химиопрепаратов:
В первом случае препарат назначают коротким курсом в течение 7–10 дней. Во втором — пациенты принимают препарат ежедневно в течение нескольких месяцев или лет не только для купирования данного рецидива, но и для профилактики последующих рецидивов. Нами исследованы различные схемы применения ациклических нуклеозидов у пациентов с генитальной герпесвирусной инфекцией с высокой частотой рецидивов (таблица).
Явные преимущества высокодозовой терапии проявились при оценке продолжительности рецидива генитального герпеса на фоне лечения. Валтрекс и Фамвир в высоких дозах сократили сроки рецидива более чем в 2 раза по сравнению со стандартной терапией (с 3,9 до 1,7 дней). Эффективность ацикловира оказалась несколько ниже. Тем не менее все эти препараты существенно снизили сроки клинических проявлений рецидива по сравнению со стандартной схемой лечения. Проведенные нами исследования выявили неоспоримые преимущества высокодозовой схемы терапии, когда на ее фоне уже на 3-и сутки достоверно уменьшалась интенсивность зуда, жжения, отека и гиперемии в области высыпаний.
Проведенное исследование показало, что длительность ремиссии у больных с различными формами генитальной герпесвирусной инфекции зависит от схемы лечения. При стандартной и высокодозовой схеме терапии Ацикловиром, Валтрексом и Фамвиром при типичном течении заболевания период ремиссии колебался от 0,8 до 1,6 мес, при атипичной форме — от 0,7 до 1,7 мес. Статистически значимых различий по длительности ремиссии при данных схемах лечения не получено. В то же время пролонгированная схема терапии способствовала достоверному увеличению безрецидивного течения герпесвирусной инфекции. Так, при типичной форме заболевания после лечения Ацикловиром период ремиссии достиг 4,1 мес, Валтрексом — 10,5 мес, Фамвиром — 9,2 мес, при атипичной форме — соответственно 3,3 мес, 7,1 мес и 6,8 мес. Таким образом, максимальный безрецидивный период был получен при пролонгированном приеме Валтрекса и Фамвира.
В настоящее время практикующими врачами используются преимущественно стандартные схемы лечения противовирусными препаратами. Пролонгированная и высокодозовая схемы терапии практически не применяются для купирования и профилактики повторных рецидивов герпесвирусной инфекции. Возможно, препятствием для такой терапии служит недостаток информации о ее эффективности. Кроме того, пролонгированная терапия позволяет предупредить рецидивы генитального герпеса и тем самым оказывает положительное психологическое воздействие на больного. К сожалению, плохо информированные пациенты нередко отказываются от пролонгированной и высокодозовой терапии, выражая беспокойство по поводу безопасности ее применения и развития лекарственной резистентности.
Высокодозовая и пролонгированная схемы терапии улучшают качество жизни пациентов, которые на определенном этапе лечения начинают принимать непосредственное участие в контроле над заболеванием. Такую терапию следует назначать больным с высокой частотой рецидивов, поскольку повторное проявление заболевания является для них стрессом, который, в свою очередь, провоцирует иммуносупрессию и способствует развитию последующего рецидива.
Показано, что бессимптомное выделение вируса, как правило, встречается в первые годы после первичного инфицирования [15]. Поэтому при первом эпизоде герпесвирусной инфекции целесообразно проведение высокодозовой терапии, которая позволяет снизить риск передачи вируса. Как показывает практика, в это время пациенты отдают предпочтение быстрому и эффективному лечению. Кроме того, в этот период больные особенно нуждаются в консультации специалистов и психологической поддержке [9].
Образ жизни пациента определяет выбор тактики лечения генитального герпеса. Например, в периоды дальних поездок с переменой климата, экзаменов, стрессовых ситуаций предпочтительно назначение пациентам пролонгированной терапии, которая в данном случае является профилактической и предупреждает возможное развитие рецидива. Неотъемлемой частью терапии и профилактики распространения ВПГ является образовательная программа. Врач должен информировать больного об опасности распространения инфекции, перспективах лечения и необходимости сотрудничества.
У пациентов при высокой частоте рецидивов формируется так называемый вторичный иммунодефицит с нарушением гуморального и клеточного звеньев иммунитета, снижением количества и угнетением функциональной активности натуральных киллеров и клеток моноцитарно-макрофагального ряда, нарушением продукции интерферона [14]. Таким пациентам показано включение в схему лечения препаратов иммунокорригирующей направленности. В настоящее время уже накоплен достаточный опыт успешного применения интерферонов (Реаферон, Виферон и др.), индукторов интерферонов (Циклоферон, Амиксин, Кагоцел, Ридостин и др), иммуномодуляторов различного спектра действия (Полиоксидоний, Галавит, Иммуномакс, Ликопид и др.) при лечении рецидивирующей герпесвирусной инфекции [3, 6, 8]. Однако назначение препаратов, направленных на коррекцию нарушений в системе интерферона, стимуляцию клеточной противовирусной защиты и усиление специфического противогерпетического иммунитета, должно проводиться с учетом данных иммунологического обследования конкретного пациента.
В заключение обсудим четыре возможных варианта врачебной тактики в зависимости от результатов обследования пациентов в отношении герпесвирусной инфекции.
Вариант 1. Повышение уровня специфического IgG, отрицательный результат ПЦР-теста на ВПГ 1 и 2 типов у пациента без клинических проявлений герпесвирусной инфекции свидетельствуют о вирусоносительстве и не требуют дополнительного обследования и лечения. Проводится динамическое наблюдение за больным, назначается курс витаминов-антиоксидантов.
Вариант 2. В случае выявления ВПГ 1 и 2 типов при ПЦР-исследовании у пациента без клинических проявлений герпевирусной инфекции следует оценить уровень специфических IgM и IgG. Селективное повышение специфического IgM свидетельствует о первичном инфицировании. В этих случаях проводится стандартная противовирусная терапия, после которой выполняется контрольная ПЦР. Другие иммунологические обследования нецелесообразны. Повышение специфических IgG и IgM свидетельствует об усиленном иммунном ответе у реинфицированных больных. Им также проводится стандартная противовирусная терапия, после которой выполняется контрольная ПЦР. Также ведется динамическое наблюдение и применяются витамины-антиоксиданты.
Вариант 3. Повышение уровня специфических антител у больного с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции и низкой частотой рецидивов (2–4 раза в год) свидетельствует об усиленном иммунном ответе и не требует дальнейшего изучения противовирусного иммунитета. Таким пациентам рекомендуется стандартная противовирусная терапия. При выраженных клинических проявлениях показана высокодозовая терапия. Проводится динамическое наблюдение и курс витаминов-антиоксидантов.
Вариант 4. У больного с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и повышенным уровнем специфических IgM и IgG выполняют иммунограмму. Оценивают субпопуляционный состав клеток, NK-активность и уровень α- и γ-интерферонов. При выявлении нарушений в противовирусной защите проводят либо пролонгированную терапию ациклическими нуклеозидами, либо стандартное противовирусное лечение в комбинации с иммуномодулирующими препаратами. Необходимы исключение провоцирующего фактора и назначение курса витаминов-антиоксидантов. Представленные варианты, возможно, не содержат всех возможных ситуаций обследования больных с герпесвирусной инфекцией, тем не менее они являются руководством к действию, доступным для практикующих врачей первичного звена.
Таким образом, индивидуальный подход к терапии с учетом результатов клинического и лабораторного обследования обеспечивает адекватный контроль течения герпесвирусной инфекции и дает преимущество перед стандартным лечением. Для широкого внедрения в клиническую практику необходимо, чтобы такие методы обследования и терапии были доступны всем слоям населения и соответствовали современному уровню медицинской помощи.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
А. Е. Шульженко, доктор медицинских наук
И. Н. Зуйкова
Институт иммунологии ФМБФ России, Москва