Лазерная швартотомия что это
Неинвазивный метод лазерного лечения, приводящий к задней отслойке стекловидного тела, рассасыванию гемофтальма и улучшению
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Noninvasive method of laser treatment, leading to posterior vitreous body detachment, resorption
На современном этапе изучение причин возникновения витрео–ретинальной пролиферации проводится в двух основных направлениях: ведутся фундаментальные исследования на клеточном и молекулярном уровнях, изучаются клинические особенности пролиферативных форм заболеваний заднего сегмента глаза.
Фундаментальные исследования касаются взаимосвязанных иммунологических, гемостатических механизмов, систем нейрогуморальной и гормональной регуляции, процессов перекисного окисления липидов. Большое значение придается биологически активным веществам, координирующим эти процессы, помогающим выстроить систему гомеостаза в целом [1,8,10].
Ведущие клиницисты различных стран сходятся во мнении, что одной из важнейших причин возникновения прогрессирующей неоваскуляризации и пролиферации, тракционной отслойки сетчатки являются патологические сращения, участки гиперрегенерации между внутренними отделами сетчатки и задними отделами стекловидного тела (СТ) при их непосредственном контакте. В связи с этим были разработаны многочисленные методы медикаментозного и хирургического лечения. Комплексное медикаментозное лечение, как правило, направлено на быстрое рассасывание гемофтальмов, нередко рецидивирующих. Детально разработана техника тотальной, частичной и задней витрэктомии с удалением заднего витреума, контактирующего с различными отделами сетчатки, кольцом ДЗН и базисом стекловидного тела, и введением различных заменителей СТ [2–7,9,11–13,15,16]. Для устранения локальных тракций производилась хирургическая и лазерная швартотомия [14]. Таким образом офтальмологи пытались добиться оптической прозрачности преломляющих сред и повышения остроты зрения.
Однако, как известно, перечисленные методы лечения являются инвазивными и могут приводить к многочисленным осложнениям, ведущим к необратимой потере зрительных функций, включающим рецидив гемофтальма, отслойку сетчатки, субатрофию глазного яблока, вторичную глаукому, вялотекущий увеит.
Целью нашего исследования был поиск неинвазивного метода, способного вызвать заднюю отслойку стекловидного тела (ЗОСТ) у больных прогрессирующей диабетической ретинопатией (ДР) при длительности диабета более 10 лет.
Материал и методы исследования
Всего нами обследовано и пролечено 27 больных ДР (54 глаза) в возрасте от 36 до 76 лет, из них 3 (11,1%) мужчин, 24 (88,9%) женщин. Сахарным диабетом 2 типа страдало 11 (40,7%) пациентов, 2 типа инсулинопотребным – 13 (48,1%) больных, 1 типа – 3 (11,2%) больных. Непролиферативная диабетическая ретинопатия (рис. 1) обнаружена у 8 больных (16 глаз), препролиферативная (рис. 3, 4) – у 7 (14 глаз), начальная пролиферативная – у 12 (24 глаза). Макулопатия определялась у 23 пациентов (45 глаз).
Больным были проведены визометрия, динамическая периметрия на сферопериметре, исследование сенсомоторной реакции сетчатки с помощью программы «Окуляр», реализованной на персональном компьютере (исследование проведено совместно с Е.П.Кантаржи), статическая периметрия на автоматическом периметре «Периком» с количеством обьектов 189, рефрактометрия на рефрактометре фирмы «Topcon», биомикроскопия с помощью щелевой лампы фирмы «Nidek», непрямая, прямая, бинокулярная офтальмоскопия и осмотр глазного дна с трехзеркальной линзой Гольдмана или панфундоскопом, флюоресцентная ангиография и фотографирование глазного дна с помощью сканирующего лазерного офтальмоскопа фирмы «Rodenstock», ультразвуковое В–сканирование (лечение проводилось тем больным, у которых не было обнаружено тотальной ЗОСТ). Детальное ультразвуковое обследование больных проводилось совместно с И.В. Старцевой.
Острота зрения колебалась от 0,01 до 0,9, два глаза было слепых в результате травмы. Поле зрения в зрячих глазах при динамической периметрии на сферопериметре было в пределах нормы.
Следует отметить, что выраженная деструкция стекловидного тела с образованием оптически пустых полостей была обнаружена до операции в 16 из 27 глаз (59,3%).
Операцию лазерной витреотомии выполняли на импульсном ИАГ–лазере (l=1,064). Под эпибульбарной анестезией на глаз накладывали гониоскоп (3–4–зеркальная линза, линза Гольдмана). Через оптический центр луч фокусировали в пределах границы передней и средней трети стекловидного тела или в задних его отделах (в зависимости от строения и локализации изменений). В результате выстрела возникал микровзрыв, приводящий к сотрясению СТ. Энергию каждого импульса подбирали от минимальной до достаточной в зависимости от прозрачности (от 15 мДж и выше). Эффект наблюдали после 20–50 выстрелов. ЗОСТ определяли в сроки от 1 суток до 4 недель.
Дополнительно после воздействия использовали лекарственные вещества, позволяющие ускорить ЗОСТ при уменьшении содержания жидкости в СТ и снижении внутриглазного давления, что позволяло снизить дозу лазерного воздействия. Применяли 0,25–0,5% раствор тимолола – по 1 капле 3 раза в день от 3 до 6 дней и (или) ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид – по 125 мг 2 раза в день в течение 3–7 дней или инстилляции трусопта – по 1 капле 2–3 раза в день в течение 3–7 дней).
Лазерное лечение проводилось на одном, хуже видящем глазу (в 27 глазах). Оперированные и парные глаза обследовались в сроки до 6–12 месяцев после операции.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты показали, что изменение структуры СТ после лазерной витреотомии происходило у большинства пациентов. Деструкция стекловидного тела увеличивалась, появлялись или увеличивались в размерах оптически пустые полости. В ряде случаев при биомикроскопии в щелевую лампу внутренние структуры СТ почти не были видны – операция сопровождалась эффектом витрэктомии.
Тотальная или почти тотальная ЗОСТ, зарегистрированная с помощью В–сканирования, в сроки от 1 дня до 1 месяца после витреотомии возникла в 15 из 27 глаз (55,6%), причем в 6 из них (22,2%) уже существовала частичная ЗОСТ до операции с участками фиксации к сетчатке (рис. 1, 2). У 2–х больных тотальная ЗОСТ возникла после повторной витреотомии через 1–3 месяца.
Частичная ЗОСТ возникла после лазерного вмешательства в 5 из 27 глаз (18,5%) (рис. 3, 4). У 2–х больных частичная ЗОСТ после операции увеличилась. Таким больным проводилось лазерное отсечение фиксирующего тяжа или рассечение гиалоидной мембраны в задних отделах стекловидного тела. Лазерный луч направлялся под углом к этому тяжу.
ЗОСТ не возникло в 7 из 27 глаз (25,9%), что, возможно, объясняется сохранностью структуры («тургора») СТ и существованием областей более прочного соединения задних отделов стекловидного тела с сетчаткой.
У части пациентов (2–х из 15) ЗОСТ была выявлена клинически при исследовании с 3–х зеркальной линзой Гольдмана или панфундус-линзой, но не определялась при В–сканировании, потому что задняя гиалоидная мембрана еще не сформировалась или была очень тонкая. По нашим наблюдениям, уплотнение или деструкция с потерей структуры задних отделов СТ происходит через некоторое время после его отслойки.
Снижение остроты зрения произошло только у 1 из 27 пациентов (в 3,7%) с начальной заднекапсулярной катарактой в связи с повреждением задней капсулы хрусталика во время витреотомии. Острота зрения повысилась на 0,01–0,5 у 22 больных (81,5%). Повышение остроты зрения наиболее существенно происходит к 1 неделе – 1 месяцу после операции. Далее зрение у части больных (55,6%) снижалось, причем нередко на обоих глазах, что было связано с прогрессированием диабетической ретинопатии, неустойчивым уровнем сахара крови, повышением артериального давления, ухудшением общего самочувствия.
Повышение остроты зрения в 8 из 27 глаз связано не только с возникновением ЗОСТ, но и с рассасыванием частичного гемофтальма. Полное рассасывание кровоизлияния в стекловидное тело произошло у 3–х из 8 пациентов.
К сожалению, возникновение ЗОСТ не предотвращает развития повторного гемофтальма, который возник в половине случаев (у 4 из 8 больных).
Динамика результатов периметрии, представленная в табл. 1, напоминала динамику остроты зрения, но с улучшением зрительных функций до 1–3 месяцев, и во многом зависела от общего состояния больных сахарным диабетом.
Картина глазного дна в процессе наблюдения значительно не менялась у большинства больных. Увеличение остроты зрения и положительная динамика в полях зрения прежде всего были связаны с уменьшением отека сетчатки. Лишь у 1 больной значительно рассосалось кровоизлияние в центральной области. В 6 случаях через 3–12 месяцев после лазерного воздействия увеличился отек сетчатки и количество мелких кровоизлияний на оперированном и парном глазу, что было связано с декомпенсацией сахарного диабета и нестабильным АД.
Следует особо отметить, что при наблюдении в сроки от 6 до 12 месяцев не было увеличения явлений неоваскуляризации и пролиферации, нередко приводящих к тракционной отслойке сетчатки, несмотря на то, что внутренняя пограничная мембрана сетчатки была сохранена. В 4 глазах из 12 с начальной пролиферацией (33,3%) отмечено запустевание новообразованных сосудов в области ДЗН.
При проведении тонометрии выявилась тенденция к незначительному снижению внутриглазного давления на 1–3 мм рт. ст. в 13 из 27 глаз (48,2%). При рефрактометрии статистически значимых изменений не обнаружено.
Обсуждая полученные результаты исследования, можно предположить, что у больных диабетической ретинопатией в результате метаболических нарушений происходит деструкция стекловидного тела. В подобных случаях образуются полости, напоминающие кисты. При лазерной витреотомии изменяется структура СТ (увеличивается деструкция, возникают или увеличиваются оптически пустые полости, появляется задняя отслойка стекловидного тела) и, как следствие, уменьшаются явления застоя в СТ, обновляются пути циркуляции витреальной жидкости, легче выводятся из глаза продукты патологического метаболизма, характерные для диабетической ретинопатии, улучшаются зрительные функции у части больных, ускоряется рассасывание геморрагий в стекловидном теле.
При наблюдении за 6–12 месяцев не было обнаружено прогрессирования неоваскуляризации, пролиферации и появления тракционной отслойки сетчатки у этой категории больных. Для того чтобы с уверенностью утверждать, что витреотомия приводит к предотвращению этих тяжелых осложнений, необходимо динамическое наблюдение в течение нескольких лет.
Заключение
Таким образом, складывается впечатление, что лазерная витреотомия приводит к задержке прогрессирования неоваскуляризации, пролиферации и тракционной отслойки сетчатки у больных диабетической ретинопатией, способствует рассасыванию гемофтальма и повышению зрительных функций.
Дальнейшее наблюдение за больными поможет нам решить вопрос: предупреждает ли эта операция прогрессирование пролиферативных процессов в течение длительного времени, помогает ли больным на более долгий срок сохранить зрительные функции и возможность социальной реабилитации. 
Витреомакулярный тракционный синдром
Рис.1 Схема возникновения макулярных тракций
Наш глаз изнутри заполнен гелеобразной субстанцией – стекловидным телом, которое спереди ограничено прозрачной линзой – хрусталиком, а сзади контактирует с внутренней оболочкой – сетчаткой.
Внеклеточный (экстрацеллюлярный) матрикс состоящий в основном из гиауроновой кислоты обеспечивает адгенизю (прилипание) стекловидного тела к сетчатке. [1]
С годами стекловидное тело сжимается в объёме и происходит его отхождение от заднего полюса глаза. Возникает состояние, которое называется ЗОСТ – задняя отслойка стекловидного тела.
Ингода прикрепление настолько прочное, что не позволяет стекловидному телу легко отойти от сетчатки. Особенно это опасно в центральной – макулярной зоне сетчатой оболочки. При этом возникает натяжение и отёк, что не позволяет нормально воспринимать свет.
Рис.2 Зрение при витреомакулярном тракционном синдроме
Диагностика
Наиболее точный метод диагностики заболевания – оптическая когерентная томография (сокр. ОКТ). [2] Это абсолютно безболезненная, бесконтактная и занимает не более 5 минут на один глаз.
Лечение
В ряде случаев сетчатка освобождается самостоятельно и приходит в своё нормальное положение. В других ситуациях образуется макулярный разрыв – тяжёлое состояние, при котором появляется темная область в центральном поле зрения.
Есть данные, что у молодых людей витреоретинальная тракция может проходить самостоятельно, без лечения. [3]
Но такие случаи достаточно редки, т.к. в большинстве случаев ВМТС развивается у людей старше 40-50 лет, когда начинаются изменения в стекловидном теле.
Медикаментозное
Операция
Наиболее распространенная на сегодняшний день методика – операция витрэктомия, которая успешно проводится в нашей клинике и заключается в удалении измененного стекловидного тела (замещается на раствор) и расправлении сетчатки.
Стоимость диагностики и лечения
Задать все уточняющие вопросы по стоимости и порядку приёма, записаться на консультацию в нашу офтальмологическую клинику можно по телефону в Москве +7(495)955-91-34 или онлайн у нас на сайте.
Лазерное лечение сетчатки глаза
Диагностика, Лечение
Наши преимущества
Соответствие международным стандартам ISO 9001:2015.
Сегодня это самая эффективная операция по коррекции зрения.
Пожизненная гарантия на качество проведенных операций.
Внедряются новые технологии и методики, приносящие стабильно успешный результат.
Акции и Скидки
* Предоставляемые скидки не суммируются
Применение направленного лазерного излучения является весьма актуальным в офтальмологии. Когерентность и монохроматичность – важные свойства этого вида излучения, которые позволяют добиться высокой точности действий хирурга. Сетчатка является одним из анатомических образований, которое хорошо поддается лечению при помощи лазера.
Лазер используют для:
Локальное воздействие лазером позволяет создавать точечные спайки между сосудистой и сетчатой оболочками. Этот метод называется лазерный барраж: он происходит бесконтактно и бескровно, что позволяет свести к минимуму риск возможных инфекционных осложнений, то есть осуществлять нетравматичное воздействие при отслойках и разрывах сетчатки.
Также лазер применяется как инструмент для рассечения грубых соединительнотканных наслоений, например, между сетчатой оболочкой и стекловидным телом (швартотомия).
Цели лазерного лечения сетчатки глаза:
Результатом формирования коагулятов и удаления шварт является уменьшение риска или прогрессирования отслойки, а значит – и возникновения слепоты.
Лазерное лечение сетчатки глаза применяется при:
Сетчатка при высокой степени близорукости истончается, может развиться дистрофия. Также это состояние нередко возникает как осложнение сахарного диабета и гипертонической болезни. Разрывы и отслойки могут быть следствием дистрофии, а также травм глазного яблока.
Лечение сетчатки: специалисты
Доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач высшей категории с 1996 г.
Отслоение сетчатки
Сетчатка – тонкая ткань, плотно прилегающая к сосудистой оболочке глаза. Сетчатка отвечает за взаимодействие оптической системы глаза и зрительных отделов головного мозга, она получает и передает визуальную информацию.
Если речь идет об отслоении сетчатки, то в группе риска в первую очередь находятся те, кто страдает близорукостью средней или высокой степени, сахарным диабетом, нарушениями кровообращения, различными воспалительными заболеваниями, а также перенесшие травмы головы, глаз и оперативные вмешательства на органах зрения.
Причинами разрыва или отслоения сетчатки могут стать чрезмерные физические нагрузки и сильные сотрясения тела при прыжках и падениях, поэтому даже люди с великолепными физическими данными и отличным зрением, занимающиеся, например, контактными видами спорта, прыжками с трамплина и т.д., равно как и представители некоторых экстремальных профессий, должны быть внимательными к состоянию здоровья своих глаз.
Виды и симптомы отслоения сетчатки
Отслоение сетчатки может быть первичным и вторичным. Первичной называют патологию, при которой отслоению предшествует разрыв с последующим затеканием жидкости под сетчатку и отслойкой этой важнейшей оболочки глаза. Вторичная отслойка развивается как осложнение какого-либо патологического процесса – например, вследствие появления новообразования между сетчатой и сосудистой оболочками глаза.
Можно выделить следующие виды отслоения сетчатки:
Понять, что сетчатки начала отслаиваться можно по резким появлениям световых вспышек и мерцающих точек перед глазами, невозможности видеть боковым зрением. При первых признаках отслойки сетчатки необходимо срочно обратиться в офтальмологическую клинику для оказания оперативной медицинской помощи.
Как видит человек с отслоением сетчатки
Отслоение сетчатки – процесс безболезненный. Заподозрить, что сетчатка нуждается в срочном внимании специалистов, можно, заметив такие симптомы:
Вспышки и молнии, как правило, присутствуют на начальном этапе регматогенной отслойки сетчатки. Развитие же экссудативной и тракционной отслойки может иметь более скудную симптоматику, когда заметное ухудшение зрения отмечается лишь после вовлечения в патологический процесс центральной области сетчатки – макулы.
Отслойки, затрагивающие центральную область сетчатки, имеют худший прогноз в отношении сохранности зрения, нежели патология, локализующаяся на периферии.
Диагностика отслоения сетчатки
Для того чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз «отслоение сетчатки», необходимо пройти тщательное офтальмологическое обследование. В клинике «Эксимер» диагностика выполняется при помощи комплекса современного компьютеризированного оборудования, уровень и качество таких исследований позволяют нашим специалистам составить максимально полное и объективное представление о состоянии сетчатки пациента.
Обследование пациентов с подозрением на отслоение сетчатки может включать:
Лечение отслоения сетчатки
Основные цели лечения при отслойке сетчатки – восстановление целостности тканей сетчатой оболочки и обеспечение их прилегания к сосудистой оболочке глаза. Для лечения могут быть использованы такие методы, как витрэктомия, экстрасклеральное (эписклеральное) пломбирование, лазерная коагуляция.
Витрэктомия
Операция витрэктомии заключается в частичном либо полном удалении стекловидного тела глаза. При отслоениях сетчатки это позволяет получить доступ к пораженным тканям и провести необходимые действия с целью восстановления жизнеспособности сетчатки.
Удаленное в ходе витрэктомии стекловидное тело заменяют специальной газовой смесью, силиконовым маслом или водой, насыщенной фтором. Впоследствии тампонирующее вещество удаляется хирургически либо рассасывается самостоятельно, заменяясь естественной внутриглазной жидкостью. Анатомия глаза восстанавливается.
Пациентам клиники «Эксимер» мы предлагаем проведение операции витрэктомии максимально щадящим способом, через микропроколы. Такая микроинвазивная витрэктомия имеет ряд преимуществ по сравнению со стандартной операцией, это и меньшая травматичность, и снижение риска кровотечений, и, конечно же, сокращение восстановительного послеоперационного периода.
Экстрасклеральное (эписклеральное) пломбирование
Процедура, в ходе которой максимальное прилегание поврежденных тканей сетчатки к сосудистой оболочке глаза достигается посредством наложения фиксирующих пломб на склеру, внешнюю «белковую» оболочку глаза, в местах отслоений и разрывов сетчатки.
В клинике «Эксимер» такие микрохирургические вмешательства проводятся при помощи высокоточного оборудования последнего поколения. Наши доктора имеют большой опыт в выполнении всех видов экстрасклерального пломбирования, добиваясь максимально возможных результатов при повреждениях сетчатки любого типа.
Лазерная коагуляция
Создание при помощи лазерного луча точечных сращений между сетчатой и сосудистой оболочками глаза, благодаря чему происходит укрепление сетчатки. Вовремя проведенная лазерная коагуляция позволяет предотвратить дальнейшее повреждение сетчатки.
Операция проходит бесконтактно и бескровно, под местной капельной анестезией, как правило, легко переносимой пациентами разного возраста. В нашей клинике такое вмешательство выполняется с использованием высокоточного оборудования последнего поколения.
Зрение после операции улучшается постепенно, обычно, в течение первых 2-3 месяцев. У некоторых пациентов острота зрения восстанавливается за 6 месяцев. Срок восстановления в случае каждого пациента индивидуален и оговаривается с лечащим врачом.
Преимущества лечения отслоения сетчатки в клинике «Эксимер»
Мнение эксперта
Усунгван Ирина Викторовна
Для того чтобы вовремя диагностировать патологию, мы рекомендуем регулярно проходить полноценное обследование с выполнением оптической когерентной томографии, УЗИ и другими методами диагностики, позволяющими увидеть глазное дно целиком. В этом случае можно вовремя обнаружить отслойку или очаги дистрофии и провести профилактическую процедуру лазерной коагуляции.
Профилактика отслоения сетчатки
Основным врачебным методом профилактики отслоения сетчатки на сегодняшний день является ППЛК, процедура периферической профилактической лазерной коагуляции. Суть метода – в укреплении сетчатки посредством создания точечных сращений между сетчатой и сосудистой оболочками глаза. Выполняется ППЛК при помощи лазера, бесконтактно и бескровно.
В качестве общей профилактики заболеваний сетчатки специалисты рекомендуют:
Необходимо регулярно контролировать уровень сахара в крови и артериальное давление, а людям из группы риска сделать плановые посещения офтальмолога более частыми.
В качестве же медикаментозной профилактики проблем с сетчаткой врач может порекомендовать различные витаминные комплексы, а также курсы специальных препаратов для глаз. При сосудистых заболеваниях это могут быть капли Квинакс, Эмокси-Оптик, Эмоксипин. В составе комплексного лечения дистрофии сетчатки – Тауфон, Айсотин и другие препараты, применяются которые только после обследования зрительной системы и по назначению врача.