Лечебный патоморфоз что это
Лечебный патоморфоз что это
Понятие «патоморфоз» опухолевых болезней в настоящее время широко используется в различных областях медицинской науки и практики. О патоморфозе говорят многие специалисты. Такое повышенное внимание к пато морфозу связано в первую очередь с успехами диагностики и лечения опухолевых заболеваний. Изменение опухолевой болезни как целого явления и опухоли как местного ее проявления под влиянием лечебных методов, которые постоянно совершенствуются, подтверждено разными исследованиями и в различных формах. Это изменение уже давно установлено эмпирически в практике клинической онкологии по мере разработки и внедрения новых методов лечения.
Особенно оно заметно в последние годы в связи с использованием большого числа мощных химиопрепаратов и комбинированных методов лечения.
Понятие «патоморфоз» появилось в научной литературе в связи с изменчивостью болезней. В настоящее время этот термин используется в широком и в узком значениях.
В широком плане патоморфоз представляет собой изменение структуры заболеваемости и летальности. Этот вид патоморфоза обозначен В В Серовым (1979) как «общий нозоморфоз». Частной его разновидностью является онкоморфоз — изменение обшей панорамы онкологической заболеваемости и летальности, которую рассматривают с точки зрения социальных, экологических, лечебно-профилактических, географических и других факторов. Изучение эпидемиологии опухолей выявило закономерности развития предопухолевых болезней и отдельных нозологических форм злокачественных новообразований в различных регионах земного шара в отдельные исторические периоды.
Онкоморфоз, например, выражается в росте контингента больных злокачественными новообразованиями в нашей стране за период с 1970 по 1980 г, в увеличении числа лиц, живущих 5 и более лет после установления диагноза злокачественной опухоли. Имеются изменения в структуре заболеваемости, в частности снижение уровня заболеваемости населения раком нитевода, желудка и шейки матки, но увеличение числа выявленных онкологических больных раком легкого и бронхов, молочной железы, прямой кишки. В основе изучения этого вида патоморфоза лежит эпидемиология опухолей и статистический метод.
Методологической основой исследований онкоморфоза является положение о диалектическом единстве и взаимодействии социальных и биологических факторов в жизни человека. Медицинский аспект проблемы прежде всего связан с вопросами профилактики и организации онкологической помощи населению, включая диагностику и лечение болезни.
В энциклопедическом словаре медицинских терминов указано, что различают «патоморфоз» (стойкое изменение клинических и морфологических проявлений болезни под влиянием каких-либо факторов окружающей среды) и «патоморфоз, терапевтически обусловленный» (изменение клинических и морфологических проявлений болезни, обусловленное преимущественно интенсивным применением лекарственных средств, в том числе антибиотиков, гормональных средств). Еще раньше различали истинное и ложное изменение болезни. К истинному изменению относили спонтанную (естественную) и искусственную (терапевтически обусловленную) изменчивость болезни. В качестве причин спонтанного патоморфоза называли изменения внешних причин болезни, переменв среде обитания и изменения внутренних причин, в частности конституции человека. Причину ложной изменчивости усматривали в накоплении знаний о ранее известных болезнях и смене представлений.
Термин «патоморфоз» часто используется для обозначения изменения не только болезни как целого, т. е. в смысле нозоморфоза, но и для характеристики изменчивости ее отдельных элементов, чаше всего клинических и морфологических проявлений заболевания. Отсюда возникли клинический и морфологический патоморфоз 6 онкологии нередко под патоморфозом понимают изменения только опухоли, обусловленные теми или иными лечебными процедурами. Поскольку вопрос о соотношении общего и местного в опухолевом росте не решен и продолжает оставаться дискуссионным, то употребление термина «лечебный патоморфоз опухоли» по отношению к изменению местного проявления болезни правомерен.
Вместе с тем определения типа «клинический патоморфоз» или «морфологический патоморфоз» суживают границы понятия, а потому их употребление нежелательно. Морфологические заключения типа «раковые клетки с выраженным лечебным патоморфозом» неприемлемы вообще, поскольку сводят сущность процесса только к клеточному уровню. В этих случаях следует указывать на характер обнаруженных изменений раковые клетки с выраженными повреждениями (дистрофия, некроз), резким полиморфозмом, в виде гигантских клеток и т. д. Хотя изменения паренхимы опухоли при лечении являются н показате лем патоморфоза» и одновременно ведущим звеном процесса, но ими он не исчерпывается. Сводить патоморфоз опухоли только к местным изменениям ошибочно.
Стадирование рака
Правильное и эффективное лечение рака напрямую зависит не только от определения его типа, но и от сведений о размере опухоли и степени ее распространения.
Для систематизации такой информации во всем мире принято использовать международную классификацию стадий злокачественных новообразований TNM.
Классификация TNM основана на трех факторах: размер первичной опухоли (T — tumor), вовлеченность регионарных лимфатических узлов (N — nodes) и наличие отдаленных метастазов (M — metastasis). Для каждого вида рака существует своя градация, это определяет подход к лечению, а также прогноз.
Например, для рака молочной железы показатель T определяет диаметр первичной опухоли и ее взаимодействие с окружающими тканями. Опухоль с показателями Т1-Т3, ограниченная молочной железой, определяется размером, а T4, независимо от размера, предполагает распространение опухоли на кожу или грудную стенку. В то же время, для меланомы показатель Т определяется только глубиной прорастания опухоли (инвазия до 1 мм — Т1, а более 4 мм — Т4).
Показатель N для разных опухолей тоже разный, включая количество лимфатических узлов, их размеры, выход за предел капсулы лимфатического узла и т. д. N описывает только регионарные лимфатические узлы, которые отличны для каждой конкретной опухоли. Например, для рака печени лимфатические узлы вдоль ворот печени являются регионарными — ближайшими лимфатическими узлами, собирающими лимфу от области опухоли. Но, в то же время, расположенные рядом мезентериальные или забрюшинные лимфатические узлы, уже не являются регионарными для данной опухоли, а значит, определяются как отдаленные метастазы (М).
Ранее для каждого типа рака стадия определялась взаимоотношением этих трех параметров, но со временем, по мере изучения биологии рака и механизмов развития опухолей, параметров становилось все больше. Сейчас во всем мире используют классификации 8-го пересмотра, которые каждые 5-7 лет выпускают две организации: The Union for International Cancer Control (UICC) и The American Joint Committee on Cancer (AJCC).
Сегодня стадия может быть клинической (с), когда перед операцией мы определяем ее по данным диагностических исследований. Например, при раннем раке молочной железы стадия может выглядеть так — cT2N0M0. А после операции, когда весь материал был подвергнут полноценному гистологическому исследованию, выставляется патоморфологический диагноз (р), и этот же случай может быть рестадирован в pT2pN2а (5/12) M0. Это означает, что клинически неопределяемые метастазы в подмышечных лимфатических узлах были выявлены в 5 из 12 удаленных и исследованных лимфатических узлах.
Существуют и другие нюансы, возьмем, к примеру, стадирование после проведенной неоадьювантной (предоперационной) химиотерапии (префикс yp), когда у женщины с местнораспространенным раком молочной железы сT3N1M0 лечение начали с химиотерапии, а после провели операцию и увидели, что все опухолевые клетки погибли от химиотерапевтического лечения. Это означает, что у данной женщины полный лечебный патоморфоз, а стадироваться эта ситуация будет так — ypT0ypN0, CR.
Помимо TNM, используются также следующие символы:
Стадия может зависеть даже от того, определяется ли в опухолевой ткани вирус папилломы человека (p16), как это происходит в случае с раком ротоглотки.
Не все параметры используются для каждой опухоли, но процесс стадирования становится все сложнее. Этим мы обязаны прогрессу в лечении и большим данным, диктующим необходимость все более разных подходов для разных стадий.
Стадия также определяет прогноз, хотя и здесь подходы сегодня пересматриваются. Благодаря иммунотерапии, многие (ранее «безнадежные») пациенты с самыми последними стадиями онкологического заболевания получают возможность полностью избавиться от него на долгие годы. В то время, как пациенты с третьей стадией других болезней или даже того же вида рака, не отвечающего на иммунотерапию, неуклонно прогрессируют и умирают.
Пример: 2 пациента с идентичным распространением одного и того же вида рака толстой кишки, но у одного из них есть высокий уровень микросателлитной нестабильности — фактора ответа на иммунотерапию, а у другого нет.
Онкология, как и многие другие разделы медицины, сегодня обращена в сторону персонализации. И недалек тот день, когда стадирование будет осуществляться по иному принципу — не по степени анатомического распространения, а исходя из биологических особенностей конкретного заболевания.
Лечебный патоморфоз что это
Вопрос о структуре самого лечебного патоморфоза болезни продолжает оставаться дискуссионным. Как известно, этиология н патогенез подавляющего большинства опухолевых болезней точно не установлены, а потому эти элементы не могут служить достоверными показателями патоморфоза. Наиболее значимыми являются изменения клинических и морфологических проявлений болезни.
Именно эти изменения входят в число существенных признаков, раскрывающих содержание понятия. В разряд патоморфоза следует отнести изменчивость н другие элементы болезни, в частности, ее осложнения, неходы н непосредственные причины смерти.
Часто возникает вопрос о том, все ли изменения болезни и опухоли можно отнести к патоморфозу. Отвечая на этот вопрос, следует заметить, что к патоморфозу могут быть отнесены лишь типовые и стойкие изменения болезни (опухоли) Я. Л. Раппопорт (1962) подчеркивал, что нозоморфоз — это не эксцесс, выходящий за рамки клинико-анатомических вариаций, свойственных данной опухоли. Нозоморфоз представляет собой типичное для данной опухоли (либо для данного метода лечения) явление.
Следует при этом, однако, помнить, что «типичное», «стандартное» для опухоли весьма относительно, как относительна и сама клиническая и морфологическая характеристика патоморфоза. Вместе с тем патоморфоз — это не беспорядоч ное н хаотичное изменение. Изучение проявлений и механизмов патоморфоза позволяет выделить его общую и главную черту — перестройку закономерностей происхождения и развития болезни (родовое понятие) на уровне вида, популяции и индивидуума (видовое отличие).
Иными словами, в понятие «патоморфоз» входят типичные явления, повторяющиеся существенные отношения, отражающие определенные и во многом пока еще не установленные закономерности возникновения, развития и проявления опухолевого процесса.
Следует отметить, что по мере усовершенствования лучевых методов лечения и увеличения числа лекарственных средств с усилением их лечебных свойств при химиотерапии возрос не только лечебный потенциал врача-онколога, но также возросло и количество повреждений различных органов и тканей. Ятрогенные патологические процессы не только изменяют клинико-анатомические проявления опухолевой болезни, но и могут быть непосредственной причиной смерти. Однако разнообразные неблагоприятные реакции на медикаментозные средства, а также осложнения, вызванные хирургическими и терапевтическими вмешательствами, в проявление патоморфоза включать не следует.
Установление патоморфоза опухолевых болезней представляет интерес с точки зрения практики и теории медицины. Данные о патоморфозе опухолей используют на практике для сравнения разных методов лечения, для оценки эфектквкости проводимого (или уже законченного) лечения для объективного обоснования прогноза и его критериев, для оптимизации сроков диспансерного наблюдения и экспертизы трудоспособности, а также для других целей. Наблюдения патоморфоза в клинике одновременно являются основой для теоретических разработок в различных областях онкологии, патологии, радиобиологии и т. д.
Сюда можно отнести разработку принципов лечения злокачественных новообразований, изучение сущности биологического действия ионизирующих излучений, взаимоотношения опухоли и организма в условиях лечения, восстановления повреждений нуклеиновых кислот и клеточных органелл и т. д.
В качестве примера важности изучения лечебного патоморфоза опухолей достаточно привести данные ВОЗ (Женева, 1982) из доклада «Оптимизация лучевой терапии». Различия в характере используемых методов противораковой терапии свидетельствуют о том, что даже в развитых странах еще не удалось добиться повсеместной оптимизации ее программ. Около одной трети всех больных раком нуждаются в лучевой терапии либо отдельно, либо в сочетании с хирургическим лечением, тогда как потребность в хирургическом лечении отдельно или в сочетании с другими методами выявляется в половине случаев заболевания раком.
Менее одной десятой всех больных раком подвергаются химиотерапии, гормонотерапии и другим видам лечения, а около четверти всех больных либо не получают специфического лечения, либо находятся на слишком поздних стадиях заболевания для применения соответствующих методов лечения. Следовательно, знание особенностей патоморфоза болезни и патоморфоза опухоли необходимо для оптимизации лечения. Решение этой проблемы требует решения многих частных вопросов, например, определяет ли гистологическое строение опухоли ее чувствительность к лечебному фактору (излучению, хнмиопрепарату, гормону и т. д.). В широком плане вопрос должен решаться в рамках проблемы взаимоотношения общего и частного с тем, чтобы не уклониться в морфологизм, функционализм и другие крайности.
В зависимости от клинической ситуации и цели исследования для выявления и оценки патоморфоза можно использовать любые доступные методы и подходы клинические, морфологические, радиологические, рентгено логические, биохимические и др. Неуклонно возрастает роль цитологических исследований в оценке патоморфоза. Каждый метод используемся либо самостоятельно, либо в комплексе. Объектом морфологического исследования может быть биопсийныи, операционный и секционный материал. Морфологическое исследование леченых опухолей не отличается от общих правил обработки онкологического материала.
Следует лишь подчеркнуть 3 момента. Во-первых, на всех этапах исследования должно руководствоваться клинико-анатомическнм принципом, который подразумевает тесный контакт патологоанатома и клинициста на практике и в познании. Приступая к исследованию материала, патологоанатом должен располагать необходимыми клиническими сведениями о больном, о цели и об особенностях проведенного лечения (метод лечения, доза облучения или химиопрепарата, вид и сроки оперативного лечения и т. п. ). Без данных о характере лечения производить оценку патоморфоза не рекомендуется ввиду возможных ошибок и дискредитации морфологического метода и самого исследования.
Во-вторых, максимального внимания заслуживают те случаи, в которых после лечения визуально опухоли не находят. При предоперационной лучевой и/или химиотерапии с видимым исчезновением опухоли операционный материал приходится исследовать иногда повторно с обработкой большого числа биоптатов. Снять диагноз «рака» почти всегда бывает труднее, чем его установить. В-третьих, при оценке патоморфоза обязателен сравнительный метод. Сравнение может быть либо на уровне конкретного больного (повторные пункции опухоли и биопсии в процессе лечения, сравнение биопсийного и операционного материала и т.д.), либо на уровне группы больных одной нозологической формой (сравнение типичных проявлений болезни).
— Вернуться в оглавление раздела «гистология»
Медицинские интернет-конференции
Языки
Лечебный патоморфоз аденокарциномы простаты.
Кирякевич Л.О
Научный руководитель: к.м.н., доцент Воронина Е.С
Лечебный патоморфоз аденокарциномы простаты
Рак простаты – одно из самых распространенных онкологических заболеваний среди мужского населения большинства развитых стран мира.
Лечебный патоморфоз — это типовые и стойкие изменения клинических и морфологических проявлений опухоли под воздействием лечения. Неоспоримым методом оценки степени развития лечебного патоморфоза после воздействия на ткань простаты является гистологическое и иммуногистохимическое исследование.
В настоящее время одними из наиболее частых методов лечения рака простаты являются сфокусированная ультразвуковая аблация (HiFu), максимальная андрогенная блокада (МАБ).
После HiFu терапии в гистологических препаратах преобладают склеротические изменения с фрагментами железистой ткани.
Иммуногистохимическое исследование после лечения показало снижение маркера AMACR (маркер злокачественной трансформации клеток), снижение PCNA (маркер пролиферации), небольшое увеличение экспрессии Bcl-2 (регулятор апоптоза), маркер рецепторов к андрогенам оставался не прежнем уровне.
МАБ проводится с помощью орхэктомии и химической кастрации.
При оценке лечебного патоморфоза после МАБ отмечаются следующие изменения: в цитоплазме дистрофические изменения; ядра мелкие, гиперхромные. Некоторые участки опухоли теряют свое ацинарное строение.
При ИГХ-исследовании отмечается заметное снижения экспрессии маркера пролиферации, снижение экспрессии АMACR и P-53 (маркер регуляции клеточного цикла).
Таким образом при оценке лечебного патоморфоза после Hi-Fu-терапии с использованием стандартной окраски эозином гематоксилином наблюдается выраженный положительный результат (3 степень лечебного паморфоза), что подтверждается ИГХ-исследованием.
Для оценки лечебного патоморфоза после МАБ необходимо ИГХ-исследование, так как стандартная окраска не позволяет достоверно оценить степень патоморфоза.
ПАТОМОРФО́З
Том 25. Москва, 2014, стр. 449
Скопировать библиографическую ссылку:
ПАТОМОРФО́З (от греч. πάϑος – страдание, болезнь, μορφή – внешний вид, форма и . оз ), изменение клинико-анатомич. проявлений болезней под влиянием разл. факторов. Различают неск. разновидностей П. Клинич. П. – существенное и стойкое изменение характера болезни (свойств и проявлений) под влиянием лечебных и профилактич. воздействий: лекарственная и лучевая терапия, гормонотерапия, иммунотерапия и др. Эпидемиологич. П. – изменение заболеваемости и смертности людей под влиянием социальных, демографич., экологич. и др. факторов, изменяющих реактивность организма человека, вызывающих мутации вирусов и бактерий. Большинство проявлений П. зафиксировано среди инфекц., инфекционно-аллергич. заболеваний и опухолей. В мировом масштабе исчезла оспа, редко возникают чума и сыпной тиф, изменились формы гриппа и туберкулёза, возникли новые болезни (СПИД, лучевая болезнь). Внедрение вакцинации и совершенствование методов лекарственной терапии существенно изменило структуру заболеваемости и смертности от детских инфекц. болезней (дифтерия, скарлатина и др.). Ныне активно исследуют многообразные причины и механизмы П., которые не всегда ясны.