Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце что это такое
Легочная эмболия. Симптомы, диагностика и лечение легочной эмболии.
1. Что такое легочная эмболия?
Легочная эмболия, или эмболия легочной артерии, происходит при внезапной блокировке главного кровеносного сосуда (артерии)в легких, как правило, из-за тромба.
В большинстве случаев сгустки крови (тромбы), попадающие в артерию, очень малы, и не представляют большой опасности, хотя и могут повредить легкие. Но если сгусток большой и блокирует поток крови к легким, это может быть смертельным. Экстренная медицинская помощь может спасти жизнь пациента в такой ситуации и существенно снизить риск появления различных проблем в будущем.
2. Симптомы болезни
Самыми распространенными симптомами эмболии легочной артерии являются:
Легочная эмболия может вызвать и более общие и неконкретные симптомы. Например, вы можете почувствовать тревогу, головокружение, учащенное сердцебиение, сильно потеть или потерять сознание.
Появление таких симптомов – повод немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью, особенно если эти признаки эмболии появились внезапно и выражены сильно. Причины эмболии легочной артерии.
В большинстве случаев легочная эмболия возникает из-за тромба в ноге, который отрывается и движется в легкие по кровеносному потоку. Тромб в вене, расположенной близко к коже, не может стать причиной легочной эмболии. Но тромб в глубоких венах (это заболевание так и называется – тромбоз глубоких вен) представляет немалую опасность.
Блокировка артерий может происходить и из-за других вещей, таких как опухоли, пузырьки воздуха, амниотическая жидкость или жир, которые попадают в кровеносные сосуды при переломе кости. Но это происходит очень редко.
3. Факторы повышающие риск развития легочной эмболии
Все факторы, которые повышают вероятность образования сгустков крови и тромбов, увеличивают и риск развития эмболии легочной артерии. У некоторых людей склонность к образованию сгустков крови является врожденной. В других случаях на формирование тромбов могут повлиять следующие факторы:
Риск образования тромбов увеличивается у пожилых людей (особенно старше 70 лет) и у тех, кто страдает от избыточного веса или ожирения.
4. Диагностика заболевания
Диагностика эмболии легочной артерии может вызвать определенные проблемы, потому что симптомы эмболии могут быть схожи с признаками многих других проблем со здоровьем, в том числе сердечным приступом, пневмонией или паническими атаками. В любом случае, при подозрении на легочную эмболию необходима консультация хорошего врача. Медицинский осмотр, анализ истории болезни и симптомы заболевания помогут врачу поставить правильный диагноз и подобрать подходящее лечение. Кроме того, врач сможет определить, есть ли у вас повышенный риск развития легочной эмболии и принять меры по ее предотвращению.
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Причины, симптомы, диагностика и лечение ТЭЛА.
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)
Своевременное лечение важно и может спасти жизнь. Беременность, различные заболевания и лекарства, неподвижность и серьезное хирургическое вмешательство — все это увеличивает риск ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия, включающая препараты гепарина, прямые оральные антикоагулянты или варфарин, является обычным лечением ТЭЛА.
Венозные тромбоэмболические осложнения
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) является частью группы клинических проблем, вместе известных как венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭ).
Тромбозом является закупорка кровеносного сосуда сгустком крови (тромбом). Эмболии возникают, когда часть или весь тромб смещается от того места, где он формируется. Далее тромботические массы двигаются с током крови, пока не застревают в более узких кровеносных сосудах, в других частях тела. В этом случае тромб называется эмболом. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) является причиной венозной тромбоэмболии, в том числе тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Тромбоз наиболее часто возникает в венах нижних конечностей.
Что такое тромбоэмболия легочной артерии?
Что вызывает тромбоэмболию легочной артерии?
Обычная причина тромбоэмболии лёгочной артерии — тромбоз глубоких вен (ТГВ).
Почти во всех случаях причиной является сгусток крови (тромб), изначально образовавшийся в глубокой вене нижней конечности (известный как тромбоз глубоких вен). Этот сгусток проходит через кровообращение и в конечном итоге застревает в одном из кровеносных сосудов легкого. Отколовшийся тромб теперь называется эмболом (и поэтому может вызвать эмболию). Большинство тромбозов глубоких вен возникает из вен ног или таза. Иногда ТЭЛА может возникать из-за тромба в вене руки или из тромба, образовавшегося в сердце. Однако, данные ситуации достаточно редки.
Другие причины тромбоэмболии лёгочной артерии
В редких случаях закупорка кровеносного сосуда легкого может быть вызвана эмболом, который не является тромбом. Это может быть:
У кого развивается тромбоэмболия легочной артерии?
Почти все случаи ТЭЛА вызваны тромбозом глубоких вен. Таким образом, люди с большей вероятностью получить тромбоэмболию лёгочной артерии — это люди, склонные к тромбозу глубоких вен. Рассмотрим некоторые факторы риска ТЭЛА. Важными факторами являются неподвижность, тяжёлые соматические патологии и серьезное хирургическое вмешательство (особенно гинекологические операции, операции на тазу и нижних конечностях). Риск развития тромбоза глубоких вен или ТЭЛА в больнице можно значительно снизить, если как можно скорее активизировать пациента, чтобы он начал ходить. Лекарства, помогающие предотвратить тромбоз глубоких вен и ТЭЛА, также назначают тем пациентам, которые находятся в группе высокого риска.
Насколько распространена тромбоэмболия легочной артерии?
По современным оценкам, ежегодно в странах Европы примерно у 1 из 1000 человек происходит тромбоэмболия лёгочной артерии. При отсутствии лечения примерно у 1 из 10 человек с тромбозом глубоких вен разовьется ТЭЛА. У половины всех людей тромбоэмболия лёгочной артерии развивается, когда они находятся в стационаре. Например, 25 000 смертей в год в Англии происходят из-за тромбов (ТЭЛА после ТГВ), которые образовались во время пребывания человека в больнице.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии будут зависеть от того, насколько велик или мал сгусток, и насколько хорошо легкие человека могут справиться со сгустком. У слабых или уже больных людей симптомы будут тяжелее, чем у относительно здоровых пациентов. Симптомы ТЭЛА часто возникают внезапно.
Небольшая тромбоэмболия лёгочной артерии может вызвать следующие симптомы:
Обильная ТЭЛА или большое количество сгустков (множественная эмболия) может вызвать следующие симптомы:
Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии называется так не из-за действительного крупного размера сгустка крови (эмбола), а из-за величины его эффекта. ТЭЛА представляет собой высокий риск, если вызывает серьезные проблемы, такие как коллапс или падение кровяного давления. Массивные тромбоэмболии по определению связаны с высоким риском.
В результате массивной тромбоэмболии лёгочной артерии умирает примерно 1 из 7 человек.
Как диагностируется тромбоэмболия легочной артерии?
Диагноз формируется на основании клинических симптомов и данных истории болезни. Например, если у лежачего пациента, перенесшего серьезную операцию в стационаре, появляется одышка, вероятно это будет тромбоэмболия лёгочной артерии.
Беременные женщины, у которых наблюдаются симптомы и (или) признаки, указывающие на ТЭЛА, должны быть немедленно госпитализированы, поскольку тромбоэмболия лёгочной артерии во время беременности очень серьезное состояние и требуется быстрая диагностика и лечение. Остальным пациентам для решения вопроса о госпитализации используется шкала Уэллса, чтобы решить, необходима ли госпитализация. Это позволяет оценить риск развития ТЭЛА, учитывая следующие клинические признаки:
Если вероятность тромбоэмболии лёгочной артерии высока, необходима экстренная госпитализация пациента. Для подтверждения диагноза будут использоваться различные тесты. Они могут включать следующие мероприятия:
Дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей
Анализ крови на D-димер
Данный тест обнаруживает фрагменты продуктов распада тромботического сгустка крови. Чем выше уровень, тем больше вероятность образования тромба в вене. К сожалению, тест может быть положительным в ряде других ситуаций, например, если вы недавно перенесли операцию или беременны. Таким образом, положительный результат не диагностирует ТГВ или ТЭЛА. Однако в комплексе исследований данный тест может показать, насколько вероятно наличие тромбоза. В какой-то мере это может помочь решить, нужны ли дальнейшие исследования. Отрицательный результат на D-димер при низком риске тромбоза означает, что вероятность возникновения тромба чрезвычайно мала. Однако, если ваш риск венозной тромбоэмболии высок, то тест на D-димер не может исключить возможность тромба, и вам потребуются дополнительные исследования.
Ультразвуковое сканирование сердца (эхокардиография)
Эхокардиография полезна для пациентов, которые могут иметь массивную ТЭЛА, так как он может показать эффект на сердце. Если есть массивная ПЭ, это создает нагрузку на правые отдела сердца. Это исследование можно выполнить у постели больного.
Компьютерная томография лёгких с контрастированием кровотока
Это специализированное исследование, которое исследует кровообращение в легких. Данная методика является наиболее точной для выявления тромбоэмболии лёгочной артерии.
Общие исследования
Данные исследования ориентированы на диагностику состояния сердца, легких и крови. Это может помочь с диагностикой или выявить другие состояния:
Основные методы лечения тромбоэмболии легочной артерии
Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянтной терапией часто называют разжижение крови. Однако на самом деле она не разжижает кровь. Антикоагулянтная терапия изменяет некоторые химические вещества в крови, чтобы предотвратить образование тромботических сгустков. Данная терапия не растворяет сгусток (как некоторые ошибочно думают). Антикоагуляция предотвращает образование новых сгустков, следовательно, и тромбоэмболов. Разрушают сгусток уже собственные механизмы организма в крови. Антикоагулянтное лечение обычно начинается немедленно (при подозрении на ТЭЛА), чтобы предотвратить ухудшение тромбоза, в ожидании результатов анализов. Препараты для антикоагуляции выпускаются в двух формах: инъекции и таблетированные формы (или сироп для тех, кто не может глотать таблетки). К первым относятся препараты гепарина и фондапаринукс. Таблетированные формы включают варфарин и прямые оральные антикоагулянты.
Также в лечении тромбоэмболии лёгочной артерии используется поддерживающее лечение
Данная терапия помогает организму справиться с последствиями ТЭЛА.
Их обычно используются для лечения тяжелой или массивной ТЭЛА, когда пациент очень плохо себя чувствует или когда лечение антикоагулянтами невозможно.
Тромболизис – это инъекции препаратов, которые используются для растворения сгустка крови. Обычно используются следующие препараты: альтеплаза, стрептокиназа или урокиназа. Они более мощные, чем описанные выше антикоагулянты гепарин и варфарин. Однако существует больший риск побочных эффектов, таких как нежелательное кровотечение. Нежелательное кровотечение может включать даже кровотечение в мозг (внутримозговое кровоизлияние).
Кава-фильтры. Их можно использовать для предотвращения попадания тромбов в легкие. Фильтр помещается в крупную вену, называемую нижней полой веной. Фильтр вводится через тонкую трубку, которая выводится в большую вену и затем вводится вдоль вены в правильное положение. Эта процедура не требует анестезии и может проводиться у постели больного. Фильтры могут быть полезны, если одного антикоагулянтного лечения недостаточно или для пациентов, которые по какой-то причине не могут пройти антикоагулянтное лечение. В настоящее время показания к применению кава-фильтров сужаются.
Хирургическая эмболэктомия. В некоторых случаях возможно удаление эмбола хирургическим путем. Это называется эмболэктомией. Это серьезная операция, потому что она включает в себя операцию на органах грудной клетки, рядом с сердцем. Требуется специализированная лечебное учреждение и высокоспециализированная хирургическая бригада. Обычно это считается крайней мерой для тяжёлых больных. Операция сопряжена со значительным риском смерти. Данное вмешательство будет рассматриваться как вариант только в том случае, если имеется массивная ТЭЛА, с ограничением других вариантов лечения.
Катетерный тромболизис. Этот тип лечения называется катетерной эмболэктомией или катетерной фрагментацией сгустка. Оно включает продвижение катетера через кровеносные сосуды, пока он не достигнет тромба в легком. Как только сгусток будет достигнут, его можно будет удалить или разбить (фрагментировать) с помощью лечения, проводимого через трубку. Это узкоспециализированное лечение, поэтому оно доступно только в определенных лечебных учреждениях.
Осложнения тромбоэмболии легочной артерии
Большинство людей с ТЭЛА успешно лечатся и не имеют серьёзных осложнений. Однако тяжёлые осложнения возможны, в том числе:
Каковы перспективы тромбоэмболии легочной артерии?
Это зависит от типа ТЭЛА и от наличия сопутствующих заболеваний.
Если лечение ТЭЛА лечится правильно и своевременно, прогноз будет хорошим, и большинство пациентов может полностью выздороветь.
Как предотвратить тромбоэмболию легочной артерии?
Чтобы избежать тромбоэмболии лёгочной артерии необходимо профилактировать и своевременно лечить хронические заболевания. Одной из причин венозного тромбоза является варикозная болезнь. Любому человеку, подозревающему у себя данное заболевание нужно посетить специалиста флеболога и провести диагностику венозной системы нижних конечностей. После диагностики нужно следовать рекомендациям доктора. Также, пациентов, планирующих серьёзную операцию, следует оценивать на предмет риска тромбоза глубоких вен, а людям с высоким риском ТГВ могут потребоваться профилактические дозы антикоагулянтов до и после операции.
Часто задаваемые вопросы пациентов о ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии)
Какие симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии?
Главные симптомы, позволяющие заподозрить тромбоэмболию лёгочной артерии это кашель, одышка, боль за грудиной и кровохарканье.
Как избежать тромбоэмболии лёгочной артерии?
Для того, чтобы предотвратить развитие тромбоэмболии лёгочной артерии необходимо проводить профилактику венозного тромбоза: своевременно лечить варикозную болезнь и другие патологии вен, избегать длительной иммобилизации при различных заболеваниях и хирургическом лечении, использовать антикоагулянты при повышенных рисках тромбоза.
У кого чаще возникает тромбоэмболия лёгочной артерии?
Тромбоэмболии лёгочной артерии, как правило, подвержены пациенты с тяжёлым течением сердечной и лёгочной патологии, онкологические больные, пациенты различных хирургических стационаров после длительных оперативных вмешательств.
Что необходимо делать при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии?
При малейших подозрениях на тромбоэмболию лёгочной артерии необходимо вызвать наряд скорой помощи. До приезда медработников больного необходимо уложить на ровную поверхность и обеспечить свободный доступ воздуха.
Можно ли вылечить тромбоэмболию лёгочной артерии?
Если лечение начато максимально быстро с момента появления первых симптомов тромбоэмболии лёгочной артерии и курс лечения будет полноценным, то последствия ТЭЛА чаще всего будут минимальны.
Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце (I26.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце. Острое легочное сердце БДУ
Острая правожелудочковая недостаточность (острое легочное сердце) характеризуется острым расширением сердца и легочной артерии, выраженной гипертензией в них, снижением сократительной функции правых отделов сердца, нарушаем диффузии газов в легких и гипоксемией, застоем в большом круге кровообращения.
Диагностика острого легочного сердца основывается на быстрой оценке клинической ситуации, использовании в целях экспресс-информации ЭКГ и рентгенографии, зондирования правых отделов сердца и легочной артерии с последующей селективной ангиопульмонографией, изучении газового состава артериальной крови.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Факторы и группы риска
С целью более адекватной диагностики ТЭЛА были предложены различные шкалы для подтверждения вероятности ее развития. Одной из наиболее используемых из этих шкал был Женевский счет клинической вероятности ТЭЛА. В данной шкале все факторы риска развития ТЭЛА распределялись по баллам, а суммарное количество баллов говорило о величине вероятности развития ТЭЛА у конкретного пациента.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Начало заболевания, как правило, острое. Клиническая картина зависит от характера основного процесса, степени поражения легочных сосудов и выраженности дыхательной недостаточности. Одним из характерных симптомов ТЭЛА и острого легочного сердца является внезапное появление одышки. Возникает также резкая кинжальная боль за грудиной, как при инфаркте миокарда. Кровохарканье и боль в груди как признаки развития инфаркта легкого вначале появляются редко. Головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания, судороги — признаки циркуляторной гипоксии мозга и в общем не патогномоничны для ТЭЛА. При объективном обследовании нередко отмечаются признаки кардиогенного шока со снижением артериального давления, симптомами гипоперфузии периферических тканей, цианоз, вздутие шейных вен (повышение венозного давления), возможно быстрое набухание и болезненность печени, во втором и третьем межреберье слева усиленная пульсация. При аускультации над легочной артерией 2-й тон усиливается, появляется систолический, а иногда и диастолический шум; у мечевидного отростка нередко выслушивается ритм галопа.
Диагностика
– зубец Р в отведениях II и III становится высоким, иногда заостренным (так называемая Р-pulmonale), возрастает амплитуда его положительной фазы в отведении V1.
Рентгенография органов грудной клетки
Характерные рентгенологические симптомы в начале заболевания отсутствуют. В последующем может определяться расширение ствола легочной артерии, увеличение правого желудочка, выпячивание правой дуги и верхней полой вены. При ТЭЛА — рентгенологическая картина обтурации крупных ветвей. Рентгенологические симптомы обтурации крупных ветвей легочной артерии без развития инфаркта легкого:
1) выбухание легочного конуса и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия;
2) резкое расширение корня легкого (реже двустороннее), его обрубленность, деформация, фрагментация;
3) ампутация на уровне устья долевой артерии с регионарным исчезновением или ослаблением сосудистого рисунка;
4) локальное просветление дисковидных ателектазов в легких;
5) высокое стояние диафрагмы на стороне поражения.
В диагностике степени выраженности правожелудочковой сердечной недостаточности первостепенное значение придается инвазивным методам исследования гемодинамики с зондированием правых отделов сердца, легочной артерии и с последующей артериографией легких. В начале заболевания имеется прямая зависимость между объемом поражения сосудов легких и внутрисердечным давлением. Центральное венозное давление также возрастает и превышает нормальный уровень 0,7—0,9 кПа (5—7 мм рт. ст.) в 1,5—2, а то и в 3 раза. Систолическое давление в правом желудочке и легочной артерии повышается до 5,3— 8 кПа (40—60 мм рт. ст.), возрастает также ДДЛА (до 20—24 ми рт. ст.), в то время как давление «заклинивания» в легочных капиллярах остается нормальным (1,1—1,5 кПа — 8—11 мм рт. ст.). Такие различия в уровне давления в разных участках сосудов малого круга кровообращения (особенно между ДДЛА и давлением «заклинивания») являются важными диагностическими критериями ТЭЛА. По мере прогрессирования сердечной недостаточности систолическое давление в правых отделах сердца и легочной артерии снижается, наряду с этим уменьшается и сердечный выброс. В случаях же быстрого лизироваиия сгустка и восстановления проходимости по артериальному руслу легочная гипертензия также уменьшается, однако при этом сердечный выброс возрастает.
У больных с острой правожелудочковой недостаточностью снижается р02 артериальной крови ниже 10,7 кПа (80 мм рт. ст.). Немаловажное значение в диагностике ТЭЛА приобретает сравнительное определение р02 артериальной крови при дыхании атмосферным воздухом и 100 % кислородом в течение 30 мин. Снижение р02 в артериальной крови менее 8,7 кПа (65 мм рт. ст.) и отсутствие его значительного повышения при дыхании 100% кислородом (в норме до 40—53 кПа — 300—400 мм рт. ст.) с большой вероятностью указывает на ТЭЛА.
Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце
Рубрика МКБ-10: I26.9
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Тромбоэмоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)
Синонимы: легочная тромбоэмболия, легочная эмболия, венозная тромбоэмболическая болезнь.
Под тромбоэмболией легочных артерий понимают окклюзию легочного артериального русла тромбами.
Эмболия легочной артерии занимает третье место среди причин смерти в США, несмотря на то что ее профилактике уделяется большое внимание. Ежегодно регистрируется около 600 000 случаев ТЭЛА, треть больных с этим диагнозом погибает. Согласно патологоанатомическим отчетам, у 60% больных, умерших в больницах, обнаруживают признаки тромбоэмболических заболеваний; у каждых 5 из 1000 больных, умерших после большой операции, причиной смерти послужила ТЭЛА. Профилактика, ранняя диагностика и лечение эмболии легочной артерии трудны и заслуживают самого серьезного отношения. Патогномоничных симптомов эмболии легочной артерии не существует, а ее клиническая картина часто напоминает другие тяжелые заболевания. При появлении любых острых нарушений кровообращения и дыхания у больного из группы риска в первую очередь исключают эмболию легочной артерии.
Этиология и патогенез [ править ]
А. Факторы риска — все состояния, предрасполагающие к тромбозу вен: длительный постельный режим; послеоперационный период; сердечная недостаточность; ожирение; злокачественные опухоли внутренних органов; прием эстрогенов; беременность; повышенная свертываемость крови (дефицит антитромбина III, протеина C и протеина S, эритремия, дисфибриногенемии); тромбоцитоз после спленэктомии; преклонный возраст; тромбоэмболические заболевания в анамнезе.
Б. Самая частая причина ТЭЛА у хирургических больных — тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. До 10% случаев обусловлено тромбами, образующимися в правых отделах сердца и подключичных венах при их катетеризации.
В. Патогенез включает два основных звена — «механическое» и гуморальное.
1. Основной механический эффект — уменьшение площади поперечного сечения сосудов, отходящих от легочного ствола. В результате увеличивается легочное сосудистое сопротивление, развиваются легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность и тахикардия, снижаются сердечный выброс и АД. Наличие и выраженность всех этих последствий зависят от размеров тромба и функциональных резервов сердца. В отсутствие сердечно-легочной патологии уменьшение площади сечения легочных сосудов на 25% не влечет за собой особых последствий. Пока площадь поперечного сечения составляет 50% и более от нормы, сердечный выброс не изменяется или увеличивается. Вентиляция неперфузируемых участков легкого приводит к гипоксемии и нарушениям ритма сердца. При недостаточном коллатеральном кровотоке по бронхиальным артериям может возникнуть инфаркт легкого (осложняет около 10% ТЭЛА).
2. Действие гуморальных факторов не зависит от размеров тромба, поэтому эмболия небольшой ветви легочной артерии может привести к значительным нарушениям гемодинамики. Тромбоциты, оседающие на поверхности свежего тромба, высвобождают серотонин, тромбоксан, гистамин и другие вещества, вызывающие сужение легочных сосудов и просвета бронхов. В экспериментах на животных показано, что эти вещества вызывают тахипноэ, легочную гипертензию и артериальную гипотонию даже в отсутствие выраженной окклюзии легочной артерии. Это объясняет, почему между размерами тромба и клиническими проявлениями ТЭЛА часто имеется несоответствие.
Клинические проявления [ править ]
1. У 70% больных, страдающих тромбозом глубоких вен, первым проявлением заболевания оказывается ТЭЛА. С другой стороны, у 85% умерших от ТЭЛА в анамнезе были тромбоэмболические заболевания.
2. Симптомы разнообразны. Чаще всего это одышка, боль в груди, тахикардия (см. табл. 17.1). Поскольку патогномоничных симптомов нет, ТЭЛА часто остается нераспознанной. Ранняя диагностика — ключ к успеху лечения. Поэтому при появлении любых острых нарушений кровообращения и дыхания у больного из группы риска в первую очередь следует заподозрить ТЭЛА. Обычно заболевание протекает по одному из трех вариантов:
а. Внезапная одышка неясного происхождения, удушье.
б. Острое легочное сердце.
в. Легочное кровотечение, инфаркт легкого.
Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце: Диагностика [ править ]
1. Косвенные признаки ТЭЛА
а. Биохимический анализ крови: увеличение активности ЛДГ и уровня общего билирубина при нормальной активности АсАТ в сыворотке (в 12% случаев).
б. Газы артериальной крови: paO2 менее 80 мм рт. ст. при нормальном или пониженном paCO2 (в 90% случаев). Увеличение альвеолярно-артериальной разницы парциального давления углекислого газа — признак ТЭЛА.
в. ЭКГ в 80% случаев не изменена; в 12% выявляют блокаду правой ножки пучка Гиса; в 12% — синдром SI–QIII–TIII (глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении); в 5% — отклонение электрической оси сердца вправо. Чувствительность и специфичность ЭКГ невысоки, поэтому ее применяют скорее для исключения инфаркта миокарда, чем для диагностики ТЭЛА. Нужно помнить, что у 20% больных инфаркт миокарда на ЭКГ не виден.
г. Рентгенограмма грудной клетки у 50% больных не изменена. При инфаркте легкого (10% случаев) через 12—36 ч появляется затемнение, примыкающее к плевре. Неспецифические признаки ТЭЛА: одностороннее обеднение легочного рисунка, расширение легочной артерии в области ворот, увеличение правых отделов сердца, плевральный выпот. Эти изменения бывают настолько незначительными, что нередко на них обращают внимание только при ретроспективном анализе.
д. Выявление тромбоза глубоких вен подтверждает диагноз ТЭЛА, позволяет отказаться от дальнейших диагностических исследований и приступить к лечению антикоагулянтами. На смену импедансной плетизмографии и сцинтиграфии с 125 I-фибриногеном (сопровождавшимся риском заражения вирусным гепатитом) пришло допплеровское исследование. При локализации тромба выше колена метод обладает 90% чувствительностью. Еще более точный метод — флебография. Его недостатки: нефротоксичность рентгеноконтрастных средств (для исследования нужно не менее 100 мл) и высокий риск флебита, который можно свести к минимуму, промыв после исследования сосуды конечности 0,9% NaCl с гепарином.
2. Специальные методы диагностики
а. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Перфузию легких оценивают путем в/в введения альбуминовых микросфер, меченных 99m Tc; вентиляцию — с помощью ингаляции 133 Xe. На точность результатов влияют заболевания легких и четкость выполнения инструкций больным. Если результаты исследования нормальные, клинически значимую ТЭЛА можно исключить. При несоответствии вентиляции и перфузии на субсегментарном уровне вероятность ТЭЛА считается низкой (хотя на самом деле она составляет около 20%). Если на уровне сегмента или большего участка легких одновременно нарушены и перфузия, и вентиляция, вероятность ТЭЛА считается средней и составляет около 50%. При нарушении перфузии на уровне сегмента или большего участка легких без соответствующих изменений вентиляции вероятность ТЭЛА высока и составляет 60—80%. Во всех перечисленных случаях для уточнения диагноза желательно провести ангиопульмонографию.
б. Ангиопульмонография позволяет окончательно подтвердить диагноз ТЭЛА. Точность метода тем выше, чем раньше проведено исследование. Увеличение должно быть достаточным для визуализации сосудов диаметром 2,5 мм. Обрыв сосуда или контуры тромба должны быть выявлены как минимум в двух проекциях. Ангиопульмонография показана в следующих случаях:
1) Клиническая картина с высокой вероятностью указывает на ТЭЛА, а результаты неинвазивных исследований сомнительны или противоречивы.
2) Лечение антикоагулянтами противопоказано.
3) Планируется перевязка нижней полой вены или тромболизис.
4) Повторная ТЭЛА на фоне лечения.
5) Признаки ТЭЛА у больного, не входящего в группу риска.
Абсолютное противопоказание к ангиопульмонографии — аллергия к рентгеноконтрастным средствам. Относительные противопоказания: блокада левой ножки пучка Гиса, выраженная желудочковая экстрасистолия, первичная легочная гипертензия, тяжелые сопутствующие заболевания. Основные осложнения — артериальная гипотония и нарушения ритма сердца. Риск осложнений можно свести к минимуму, если не вводить рентгеноконтрастное средство в желудочек сердца.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Дифференциальный диагноз проводят с инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, пневмонией, бронхиальной астмой, плевритом, панкреатитом.
Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце: Лечение [ править ]
1. Антикоагулянтная терапия — основной компонент лечения. При подозрении на ТЭЛА или тромбоз глубоких вен немедленно, до подтверждения диагноза, назначают антикоагулянты (если нет противопоказаний). Антикоагулянтная терапия позволяет: (1) остановить рост тромба; (2) ускорить растворение тромба; (3) предупредить повторную ТЭЛА. Лечение начинают с гепарина; для длительной терапии применяют варфарин или другие непрямые антикоагулянты.
а. Показания к назначению антикоагулянтов: предполагаемый или подтвержденный диагноз ТЭЛА или тромбоза глубоких вен.
б. Противопоказания к назначению антикоагулянтов:
а) Недавняя черепно-мозговая травма или нейрохирургическая операция.
б) Коагулопатия (болезни крови и печени).
в) Септический тромбофлебит.
г) Острый и подострый инфекционный эндокардит.
а) Обширные повреждения внутренних органов и переломы длинных трубчатых костей.
б) Недавняя операция на органах грудной или брюшной полости.
в) Геморрагический инсульт в анамнезе.
г) Высокое диастолическое АД.
д) Признаки внутреннего кровотечения (гематурия, кровь в кале), кровоточивость слизистых.
е) Язвенная болезнь в анамнезе, злокачественная опухоль (поздние стадии).
1) Гепарин активирует антитромбин III, который подавляет образование тромбина и, следовательно, препятствует превращению фибриногена в фибрин. Назначают в/в инфузию гепарина со скоростью около 1000 ед/ч. Во многих клиниках принято перед началом инфузии вводить 5000—15 000 ед гепарина струйно. Это предотвращает агрегацию тромбоцитов, прикрепившихся к поверхности тромба.
2) Регулярно измеряют АЧТВ. Во время лечения гепарином АЧТВ должно в 1,5—2 раза превышать контрольное.
3) У 5% больных лечение осложняется гепариновой тромбоцитопенией (см. гл. 18, п. V.Е.1). Поэтому каждые 2—3 сут определяют гемоглобин и количество тромбоцитов.
4) Показатели свертывания не позволяют точно определить риск кровотечения. Вероятность кровотечения повышена при уремии, язвенной болезни, у пожилых. При легком носовом кровотечении, микрогематурии или положительном анализе кала на скрытую кровь прекращать лечение не следует. Более того, и сильное кровотечение не всегда требует отмены гепарина.
5) Лечение гепарином продолжают 7—10 сут. Считается, что за это время тромб плотно прикрепляется к интиме сосуда и больного можно без опасений перевести на прием варфарина.
1) Варфарин подавляет синтез витамин-K-зависимых факторов свертывания (VII, IX, X и II) в печени. Подавление синтеза фактора VII происходит через 24 ч, остальных факторов — через 96 ч. Прием варфарина обычно начинают через 2—3 сут после начала гепаринотерапии, некоторое время проводят совместное лечение гепарином и варфарином, затем гепарин отменяют. В отличие от гепарина, биологическую активность варфарина можно оценить лабораторными методами.
2) ПВ определяют перед началом лечения, ежедневно в течение первой недели, дважды в течение второй недели и два раза в месяц в дальнейшем.
3) Начальная доза варфарина составляет 5—10 мг/сут. В ходе лечения ПВ должно в 1,5 раза превышать контрольное.
4) После того как достигнута терапевтическая концентрация варфарина в крови, ее поддерживают в течение недели, ежедневно измеряя ПВ и корректируя дозу препарата. Затем определяют среднюю суточную дозу варфарина за прошедшую неделю и в дальнейшем используют ее в качестве поддерживающей дозы.
5) Варфарин не назначают во время беременности, поскольку он обладает тератогенной активностью. Кормящим матерям препарат назначать можно, так как с молоком он не выделяется.
6) Продолжительность лечения варфарином в неосложненных случаях должна составлять не менее 3 мес, поскольку в этом периоде нередки повторные ТЭЛА. Необходимость дальнейшего лечения зависит от наличия факторов риска.
д. Лечение кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии
1) При легких кровотечениях уменьшают дозы препаратов.
2) Сильное кровотечение, возникшее на фоне гепаринотерапии, можно быстро остановить сульфатом протамина. 1 мг протамина нейтрализует 100 ед гепарина. Внимание: сульфат протамина сам обладает антикоагулянтными свойствами. Быстрое введение препарата может привести к артериальной гипотонии.
3) Для остановки профузного кровотечения, возникшего на фоне лечения варфарином, применяют свежезамороженную плазму (10—15 мл/кг) и фитоменадион (препарат витамина K). Введение плазмы (1/2 дозы, то есть 5—7,5 мл/кг) повторяют каждые 8 ч, пока не начнет действовать фитоменадион. При парентеральном введении препарата в дозе 10—25 мг кровотечение обычно останавливается через 6—24 ч.
2. Хирургические вмешательства на венах
а. К операциям на нижней полой вене прибегают в следующих случаях:
1) Антикоагулянтная терапия противопоказана.
2) Антикоагулянтная терапия неэффективна (повторная ТЭЛА) или невозможна (профузное кровотечение).
3) Впервые возникшая ТЭЛА у больного из группы риска.
4) Септическая эмболия или септический тромбофлебит.
5) Планируется эмболэктомия.
С помощью операций на нижней полой вене удается спасти жизнь больным, которые не в состоянии перенести повторную ТЭЛА, а также больным с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии.
б. Относительное противопоказание — тяжелая сердечная недостаточность; летальность операции в этом случае достигает 10%.
в. Осложнения: тромбоз, аррозия вены, кровотечение, смещение кава-фильтра, перераспределительный шок, хроническая венозная недостаточность.
г. Варианты хирургических вмешательств
1) Для больных из группы риска метод выбора — имплантация в нижнюю полую вену сетчатого, баллонного или зонтичного кава-фильтра. Кава-фильтр устанавливают через яремную вену под местной анестезией. Имплантация сетчатых фильтров сопровождается менее выраженными изменениями гемодинамики и реже приводит к венозной недостаточности.
2) Для ограничения кровотока через нижнюю полую вену можно использовать перевязку, пликацию, наложение клипс или скрепок.
3) При септическом тазовом тромбофлебите, не поддающемся антибиотикотерапии, прибегают к перевязке яичниковых (яичковых) вен.
д. Если нет противопоказаний, в первые сутки после операции начинают антикоагулянтную терапию, которую продолжают не менее 3 мес.
е. В послеоперационном периоде для уменьшения отеков ногам придают возвышенное положение и используют эластичные чулки. Тем не менее отеки развиваются у половины больных. Причиной стойких отеков может быть венозная недостаточность, предшествовавшая операции.
а. Тромболитики — стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза — ускоряют растворение тромба. Тромболизис не заменяет антикоагулянтную терапию. Летальность и тяжесть течения ТЭЛА при лечении только гепарином и только тромболитиками примерно одинаковы.
б. Показания. Тромболизис проводят при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, тяжелой гипоксии и артериальной гипотонии — то есть больным, имеющим показания к эмболэктомии. Если лечение тромболитиками оказывается эффективным, хирургическое вмешательство не требуется. Тромболизис применяют и для лечения протяженных тромбозов подвздошно-бедренного сегмента. Перед лечением нужно подтвердить диагноз с помощью ангиографии.
в. Абсолютные противопоказания: внутреннее кровотечение, нарушения мозгового кровообращения, перенесенная менее 2 мес тому назад большая операция. Относительные противопоказания: недавно перенесенное вмешательство (лапаротомия, катетеризация легочной артерии, венесекция и т. д.).
г. Основное осложнение — кровотечения. Гепарин одновременно с тромболитиками не назначают. Легкие кровотечения останавливают с помощью жгута, повязки, прижатия сосуда. При профузном кровотечении тромболитики отменяют и вводят свежезамороженную плазму или криопреципитат.
д. В ходе лечения внимательно наблюдают за состоянием больного. Перед назначением тромболитика отменяют гепарин.
1) Стрептокиназа: насыщающая доза — 250 000 МЕ в/в, затем в течение суток инфузия со скоростью 100 000 МЕ/ч. Если через несколько часов тромбиновое время не увеличилось, назначают другой тромболитик.
2) Урокиназа — более мощный и менее иммуногенный препарат, чем стрептокиназа. Насыщающая доза — 4400 МЕ/кг в/в, затем инфузия со скоростью 4400 МЕ/кг/ч в течение 12 ч. Тромбиновое время позволяет судить об усилении фибринолиза, но в данном случае не используется для коррекции скорости инфузии.
3) Алтеплазу назначают в дозе 100 мг и вводят в периферическую вену в течение 2 ч. Алтеплаза обладает сродством к тромбу — она активирует плазминоген, связанный с фибрином, почти не влияя на свободный плазминоген. Поэтому риск кровотечения меньше, чем при использовании урокиназы и стрептокиназы.
Через 2—4 ч после окончания введения тромболитика определяют тромбиновое время. Если оно уменьшилось и превышает контрольное не более чем в 2,5 раза, возобновляют лечение гепарином.
а. Цель: удаление тромба из легочной артерии.
1) Устойчивая артериальная гипотония при тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии у больных, которым тромболизис противопоказан или проводился, но был неэффективным. Диагноз должен быть подтвержден с помощью ангиографии.
2) Хроническая легочная гипертензия с ангиографическими признаками окклюзии правой или левой легочной артерии.
1) Артериотомия и удаление тромба под контролем зрения. Операцию желательно проводить в условиях искусственного кровообращения. Летальность операции, проводимой без АИК, значительно выше (50% по сравнению с 33%).
2) Эндоваскулярная эмболэктомия. Используют катетер с вакуумным отсосом, который проводят через центральную вену. Полностью удалить тромб обычно не удается, но даже частичное восстановление проходимости артерии улучшает состояние больного. Если позволяют условия, этот метод предпочтителен.
Профилактика [ править ]
1. Группа низкого риска: профилактику не проводят или рекомендуют ношение эластичных чулок.
2. Группа умеренного риска: перемежающаяся пневматическая компрессия ног либо применение малых доз гепарина (2500—5000 ед п/к 2—3 раза в сутки).
3. Группа риска: все больные нуждаются в перемежающейся пневматической компрессии ног. В периоперационном периоде назначают малые дозы гепарина. При операциях на тазобедренном суставе вместо гепарина назначают варфарин (2,5 мг/сут, за 10—14 сут до операции).
Прочее [ править ]
Другие виды эмболии легочной артерии
А. Септическая эмболия
1. Причина — септический тромбофлебит.
2. Эмболы обычно небольших размеров, многочисленны; в легких возникает множество очагов инфекции.
3. Антикоагулянты противопоказаны, поскольку они увеличивают риск геморрагических осложнений и могут спровоцировать разрыв септической аневризмы.
а. Перевязка вен проксимальнее очага инфекции. Кава-фильтры неэффективны, поскольку не задерживают мелкие эмболы. При септическом тазовом тромбофлебите показана перевязка яичниковых (яичковых) вен.
б. Антибиотики широкого спектра действия (в бактерицидных дозах, в/в).
в. Ликвидация очага инфекции. Вскрывают и дренируют очаг инфекции. Пораженные участки вен по возможности иссекают. При септическом тазовом тромбофлебите может потребоваться лапаротомия и экстирпация матки и придатков.
Б. Воздушная эмболия
1. Попадание пузырьков воздуха в кровоток может произойти во время в/в инфузии, при нейрохирургических операциях, операциях на шее, продувании маточных труб, слишком быстром снижении давления в барокамере, а также при операциях с использованием АИК.
2. Остановка легочного кровотока происходит при попадании в венозный кровоток 5—15 мл/кг воздуха. При открытом овальном окне летальный исход может быть обусловлен меньшим количеством воздуха
3. При скоплении воздуха в правом желудочке над сердцем выслушивается шум мельничного колеса.
4. При малейшем подозрении на воздушную эмболию следует немедленно начать лечение:
а. Ингаляция чистого кислорода.
б. Больного укладывают на левый бок и опускают изголовье, чтобы задержать пузырьки воздуха в правом желудочке сердца.
в. Аспирация воздуха через катетер, установленный в центральную вену.
г. При необходимости — ИВЛ или самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением.
1. Жировая эмболия осложняет 0,5—2% переломов длинных трубчатых костей и 5—10% множественных переломов таза. Считается, что капельки жира попадают в кровоток через поврежденные стенки вен. Большинство жировых эмболов застревает в капиллярах легких, но некоторые проскакивают в большой круг кровообращения и закупоривают сосуды головного мозга и других органов.
2. Жировые эмболы, застрявшие в легочных капиллярах, подвергаются действию липаз. В результате образуются свободные жирные кислоты — токсичные продукты, повреждающие альвеолярно-капиллярную мембрану. Разрушение сурфактанта приводит к отеку легких, легочному кровотечению, ателектазу.
3. Клиническая картина соответствует локализации эмболии:
а. Одышка, тахипноэ, гипоксемия, шум трения плевры.
б. При поражении сосудов головного мозга — спутанность сознания, делирий, кома.
в. Петехии на туловище, конъюнктиве, глазном дне.
г. Лихорадка (до 40°C).
4. Лабораторная и инструментальная диагностика. Патогномоничных признаков жировой эмболии не существует.
а. В 60% случаев в моче присутствует жир. Однако у большинства травматологических больных жир обнаруживается в моче и в отсутствие жировой эмболии.
б. В 50% случаев повышается активность липазы в сыворотке, обычно на третьи-четвертые сутки.
в. Рентгенограммы грудной клетки сначала не изменены, позже на них выявляют инфильтраты с размытыми очертаниями.
г. На ЭКГ иногда имеются признаки перегрузки правых отделов сердца.
д. Снижение гематокрита нередко бывает вызвано легочным кровотечением.
5. Лечение направлено на поддержание жизненно важных функций.
а. Устранение гиповолемии.
б. При переломах — фиксация костных отломков, иммобилизация.
в. Ингаляция кислорода.
г. При необходимости — ИВЛ.
д. Введение инсулина и глюкозы для снижения содержания свободных жирных кислот в артериальной крови. Эта мера, как правило, улучшает оксигенацию тканей.
е. Если состояние больного не улучшается, целесообразно парентеральное введение высоких доз кортикостероидов. Назначают метилпреднизолон (30 мг/кг/сут; дробными дозами).
Источники (ссылки) [ править ]
Дополнительная литература (рекомендуемая) [ править ]
1. Cippole, M. D. Pulmonary Embolism. In J. H. Abrams and F. B. Cerra (eds.), Essentials of Surgical Critical Care. St. Louis: Quality Medical Publishing, Inc., 1993.
2. Stein, P. D., et al. Strategy for diagnosis of patients with suspected acute pulmonary embolism. Chest 103:1553, 1993.
3. Wakefield, T. W., and Greenfield, L. J. Diagnostic approaches and surgical treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Hematol. Oncol. Clin. North Am. 7:1251, 1993.
4. Wolfe, W. G., and Sabiston, D. C., Jr. Pulmonary Embolism. In P. A. Ebert (ed.), Major Problems in Clinical Surgery, Vol. 25. Philadelphia: Saunders, 1980.