Лекарственный гепатит что это такое симптомы
Лекарственный гепатит
Лекарственный (медикаментозный) гепатит – это поражение печени, возникающее вследствие токсического эффекта лекарственных препаратов на клетки печени с развитием в них воспаления и даже некроза.
Важно!
более 1000 препаратов, могут приводить к развитию медикаментозного гепатита
сочетанный прием 2-3 препаратов увеличивает токсичность действия лекарств
одновременный прием 6 и более препаратов увеличивает вероятность токсического повреждения печени до 80%
скорость развития лекарственного гепатита варьирует от нескольких суток до нескольких месяцев
может протекать бессимптомно (в том числе, и без желтухи)
даже незначительные симптомы исчезают, при отмене препаратов
не заниматься самолечением!
Некоторые группы лекарственных средств вызывают развитие лекарственного гепатита чаще других. К ним относятся:
Нестероидные противовоспалительные средства (Аспирин, Диклофенак, Парацетамол и др.)
Противотуберкулезные средства (Изониазид, Рифампицин)
Антибиотики из группы тетрациклинов (Тетрациклин, Доксициклин, Хлортетрациклин и др.), пенициллинов (Амоксициллин, Бензилпенициллин и др.), макролидов (Эритромицин), сульфаниламиды (Сульфадиметоксин, Бисептол, Котримоксазол и др.)
Гормональные препараты (оральные контрацептивы, половые гормоны, Ретаболил и др.)
Противоязвенные препараты (Омепразол)
Противоэпилептические, противосудорожные средства (Карбамазепин, Фенитоин, Клоназепам и др.)
Противоаритмические препараты (Амиодарон).
Межлекарственные взаимодействия
Как правило, с возрастом при наличии нескольких сопутствующих заболеваний пациенты вынуждены принимать одновременно несколько лекарственных препаратов, что может негативно сказываться как на эффективности лечения, так и приводить к развитию побочных эффектов.
Превращение лекарственных препаратов (детоксикация) осуществляется в печени с участием цитохрома Р450 — группы ферментов, отвечающих за метаболизм чужеродных органических соединений и лекарственных препаратов.
Цитохром Р450 участвует в метаболизме многих лекарственных средств, например:
лекарственные средства, понижающие кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы)
противоаллергические (антигистаминные) препараты
лекарственные средства, понижающие артериальное давление (антагонисты кальция)
седативные и транквилизаторы (бензодиазепины)
противовирусные препараты (ингибиторы протеазы)
гиполипидемические препараты (статины).
Важно! 17-23% комбинаций лекарственных препаратов потенциально опасны.
Это может насторожить:
Как подтвердить лекарственный гепатит:
Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, уровень билирубина, фракции глобулинов)
Коагулограмма (МНО, протромбин)
Общий анализ крови
УЗИ органов брюшной полости;
Пункционная биопсия
Тщательный сбор лекарственного анамнеза!
Важно исключить:
· гепатит А (ссылка на Вирусный гепатит А)
· гепатит В (ссылка на Вирусный гепатит В)
· гепатит С (ссылка на Вирусный гепатит С)
· гепатит D (ссылка на Вирусный гепатит D)
· гепатит Е (ссылка на Вирусный гепатит Е)
Основные принципы лечения лекарственного гепатита:
Отмена лекарственного препарата, вызвавшего гепатит
Подбор соответствующей ему замены
Патогенетическая терапия (восстановление печени с помощью препаратов, улучшающих обмен в печеночных клетках и способствующих их восстановлению)
Трансплантация печени проводится пациентам с острой печеночной недостаточностью.
Что необходимо знать пациенту перед началом приема любого лекарственного препарата?
Показания для назначения того или иного препарата.
Как и когда принимать лекарственное средство.
Имеет ли значение пропуск дозы препарата и что следует предпринять в данном случае.
Как долго предполагается принимать лекарственное средство.
Как распознать неблагоприятные побочные реакции.
Риск взаимодействия препарата с алкоголем и курением
Риск взаимодействия препарата с другими лекарственными средствами.
Помните, что правильно и своевременно поставленный диагноз гарантирует эффективность лечения!
Мы подберём лечение для каждого!
Объем исследований определяет врач после очной консультации.
В нашем Центре используются доказанные в клинической практике инновационные методы диагностики и проверенные схемы лечения заболеваний печени.
Эффективность нашей работы связана с разработкой и внедрением в практику современных методов обследования и лечения.
Причины, симптомы и методы лечения медикаментозного гепатита
Медикаментозным (лекарственным) гепатитом называется воспалительный процесс в печени вследствие обширного и длительного приема лекарств.
Почему возникает?
Заболевание могут спровоцировать:
Какой бывает?
Лекарственный гепатит бывает:
1. Острый. Заболевание начинается вскоре после начала приема токсичного для пациента препарата. Если сразу назначить адекватную терапию, с болезнью удается справиться в течение месяца.
2. Хронический. Проявляется в ответ на длительное лечение пациента токсичным для него препаратом. Первые симптомы могут появиться спустя месяцы или даже годы при длительном приеме медикаментов. Лечение тоже длительное.
На что обратить внимание?
Если вы страдаете хроническими патологиями и длительно принимаете лекарства, обязательно обратите внимание на такие симптомы:
Во всех этих случаях лучше проявить бдительность и обратиться к врачу.
Что сделает врач?
В первую очередь он должен поставить верный диагноз. Для этого после осмотра назначаются лабораторные исследования, УЗИ, а при необходимости – биопсия ткани печени. И только после этого доктор порекомендует лечение, которое включает отмену токсичного препарата, дезинтоксикационную (очищающую) терапию, гепатопротекторы (эти препараты восстанавливают клетки печени). Курс лечения обычно длительный.
Осложнениями лекарственного гепатита могут стать печеночная недостаточность и кома, а также цирроз.
Как не допустить?
Чтобы это грозное заболевание вас миновало, следует соблюдать несложные правила:
Стратегия диагностики и тактика ведения лекарственных гепатитов
Профессор Драпкина О.М.: – Следующее сообщение сделает профессор Полунина Татьяна Евгеньевна. «Стратегия диагностики и тактики ведения лекарственных гепатитов». Мы сегодня слышали онколога, ещё сейчас услышим гастроэнтеролога.
Профессор Полунина Т.Е.: – Лекарственный гепатит – это поражение печени, которое возникает вследствие токсического эффекта лекарственных препаратов на клетки печени с развитием в них воспаления и даже некроза.
Более 1000 лекарственных препаратов обладают потенциальной гепатотоксичностью. Желтухи возникают у 3-5% госпитализированных пациентов, и это обусловлено приёмом лекарственных препаратов. 10% случаев острой печёночной недостаточности вызвано приёмом лекарственных средств.
Здесь представлен перечень лекарственных препаратов, вызвавших острую печёночную недостаточность, приведшую к трансплантации печени. Обратите внимание, противотуберкулёзные препараты, противоэпилептические, антибактериальные и противогрибковые препараты, статины, в частности аторвастатин, и другие статины являются гепатотоксичными препаратами. Также нестероидные противовоспалительные препараты, и единичные случаи возникают на галотане, на амитриптилине, метотрексате и препаратах, которые сегодня уже обсуждались.
Лекарственные поражения печени, в своём клиническом проявлении, могут протекать от транзиторных повышений аминотрансфераз до, соответственно, циррозов и острых гепатитов, сопровождающихся острой печёночной недостаточностью, и могут имитировать различные повреждения печени. Вы видите: сосудистые реакции, гранулематоз, стеатоз печени, сладж-синдром, неопластические реакции.
Хотелось бы обратить ваше внимание, что лекарственные поражения печени зависят не только от возраста и пола, но и от сопутствующих заболеваний, а также от питания. Дефицит веса, ожирение, приём алкоголя, генетика, беременность, потенциально гепатотоксические лекарственные препараты, но очень важный момент – это полипрагмазия. Назначение более чем 5-ти препаратов пациенту, имеет высокий риск развития лекарственного поражения печени.
Хотелось бы обратить внимание на механизм повреждения гепатоцита. На данном слайде вы видите нормальный гепатоцит и его мембрану. Мембрана гепатоцита страдает при различных повреждениях, в частности гомеостаза кальция, и нарушения актиномицел. И вы видите, что структура мембраны гепатоцита повреждается, фибриллы актина повреждают так же в ряде случаев и желчевыводящие пути, желчные ходы. И вы видите, что в ряде случаев нарушается обмен билирубина, в частности это возникает при холестатических гепатитах, и нарушается транспортный насос таких белков, как MRP. Гепатоцеллюлярное поражение печени идёт чаще всего в эндоплазматической сети при встрече с цитохромом Р-450, и лекарственный препарат, который не подходит к различным цитохромам, а их насчитывается более 50, как ключ к замку. Мы имеем в ряде случаев, так называемый, иммунологический ответ и активируются цитокины, и, соответственно, возникает иммуноаллергическое повреждение, которое запускает каскад некрозов, в частности апоптоз, и повышается фактор некроза опухоли и фас-лиганд.
Вы видите фазы метаболизма лекарственных препаратов, и обратите ваше внимание на то, что имеются 3 метаболических фазы воздействия на гепатоцит. И в первой фазе – это фаза гидроксилирования, которая проходит в эндоплазматическом ретикулуме, вы видите, что цитохром Р-450 проводит гидроксилирование, и появляются токсические метаболиты. Они находятся именно в печёночной ткани, и поэтому эти токсические метаболиты и являются чаще всего причиной развития лекарственных поражений печени.
Следующая фаза – это фаза биотрансформации лекарственных препаратов, которая проводится различными ферментами, и в частности глутатионами, и в частности глюкуронил-трансфераза. Вот эти конъюгаты, которые возникают при связывании и эффекте биотрансформации, должны быть экскретированы. Они экскретируются через мочу и через желчь, и важнейшим моментом является экскреция токсинов. Если экскреция токсинов не происходит, то метаболиты повреждают митохондрии, ядра мембран, и возникает проблема лекарственного поражения печени.
Прямые повреждения гепатоцита – это чаще всего галотан, в настоящее время не является актуальным. Митохондриальная токсичность, иммуннообусловленная гепатотоксичность, прямое повреждение холангиоцитов, воздействие на транспортные насосы, активация апоптоза – это наиболее современные механизмы повреждения печени, и зависят они от ряда факторов. Не только лекарственные формы, не только от дозы препарата, иногда бывает передозировка лекарственных препаратов, не рассчитанных на килограмм веса, но и от путей введения препарата. Внутривенная или таблетированная форма, или препарат введён в свечах – имеет значение.
Генетическая предрасположенность, учитывая, что цитохром Р-450 – это генетическая зависимость, важнейший момент – особенности пациента. Характер фармакокинетики препарата, выводится ли препарат через желчевыводящие пути, печень или через урогенитальный тракт. Возраст, пол и особенности сопутствующие патологии. Такие и прочие факторы, как беременность, идиосинкразия, приём алкоголя и экологические факторы, всегда крайне важны.
Взаимодействие лекарственных препаратов, а в частности индукторы препаратов, такие, как барбитураты, рифампицин, стероидные гормоны, имеют значение во взаимодействии лекарственных препаратов, и могут приводить к снижению эффекта и, соответственнцио, к усилению эффекта.
Дозозависимый эффект мы видим на приёме таких препаратов, как антидепрессанты, седативные, транквилизаторы, противоязвенные препараты, гормональные, цитостатики. Идиосинкразия, которая непредсказуема – это нестероидные противовоспалительные препараты, противодиабетические, диуретики, тиреостатики и противопаразитарные препараты.
Хотелось бы обратить ваше внимание, что лекарственные поражения протекают по различным типам. И в частности холестаз, он может быть канальцевый, канальцево-паренхиматозный, дуктулярный, сладж-синдром. Возникает в зависимости от дозы препарата. И может быть и без желтушной формы. Желтуха может быть различной степени тяжести, возможен даже приступ желчной колики при псевдохирургической симптоматики. И возникает на вышеперечисленных препаратах, которые здесь представлены.
Цитолиз. Цитолиз возникает в различных зонах некрозов, в частности зона 3 некроза, где находится эндоплазматическая сеть, возникает как стеатогепатит, и он обратимый, дозозависимый. Желтуха средней степени тяжести – имеется в виду повышение уровня билирубина более 2-х норм. Острый гепатит, который сопровождается мостовидными некрозами, различными нарушениями пигментного обмена. Возникает на статинах, противотуберкулёзных препаратах, нейролептиках, противогрибковых препаратах, антидепрессантах и мочегонных.
Аллергические реакции часто сопровождаются гранулематозом, и возникают на антиаритмиках, сульфаниламидах, нестероидных противовоспалительных препаратах.
Фиброз и портальная гипертензия – при цитолизе это реальные вещи. Они возникают на антитиреоидных препаратах, противоподагрических препаратах, и антихолинэстеразных препаратах.
Алгоритм диагностики лекарственных гепатитов – это сложнейший вариант диагностики, потому что он связан, несомненно, с огромным спектром заболеваний, который мы должны отдифференцировать. Несомненно, очень важно исключить острый вирусный гепатит, потому что стационарное пребывание пациента с острым вирусным гепатитом, и пациента с лекарственным гепатитом – это разные, как бы, точки пребывания. Несомненно, важно иметь чёткую позицию: оперативное лечение необходимо проводить больному или это лекарственная терапия, которая проводится в стационаре терапевтическом. Несомненно, уточняется алкогольный анамнез пациента, количество лекарственных препаратов, которые принимает пациент, перенесенные ранее заболевания, наследственные заболевания, тяжёлые заболевания сердца. И вопрос, который, несомненно, связан со сбором анамнеза.
Хотелось бы обратить внимание на классификацию, которая сегодня уже прозвучала, международного Совета и подразделения на гепатоцеллюлярный, холестатический, смешанный тип, острое поражение дополняется ещё фульминантными гепатитами и тяжёлыми гепатитами, которые связаны с нарушением протромбина и печёночной энцефалопатией. В диагностике лекарственных поражений печени, несомненно, важны и инструментальные методы диагностики. В частности, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, которая даёт возможность исключить желчнокаменную болезнь, опухоль, стриктуры. Соответственно, на фоне тяжёлых течений инфекционных заболеваний – описторхоза, сальмонеллеза – необходимо проводить дифференциальную диагностику, потому что в ряде случаев имеются сопутствующие реактивные гепатиты. И по уточнению исключения опухолевых процессов, алкогольного поражения, доброкачественной гипербилирубинемии, активных гепатитов, вирусных гепатитов, ставится лекарственный гепатит как заболевание-исключение.
Патогенетическая терапия лекарственных поражений печени. Несомненно, необходимо исключить воздействие токсического препарата. Основной метод лечения, и в течение 1-2 недель парентерально вводить препараты «Эссенциале» от 5 до 10 мл, с последующим переходом на оральный приём «Эссенциале» до 2-3 капсул в день до нормализации лабораторных признаков. Если мы имеем аутоиммунные процессы, то включаются глюкокортикостероиды по схеме, которая здесь представлена, и урсодеоксихолиевая кислота 10-15 мг на килограмм веса на 1-2 и более месяцев.
Хотелось бы обратить ваше внимание, что при наличии стеатогепатита, несомненно, и стеатоза, в течение 10 дней вводится парентеральное введение «Эссенциале» в представленных дозах. Если мы имеем холестаз, то препарат из группы S-аденометионина внутривенное введение в терапевтических дозах, возможно сочетание с урсодеоксихолиевой кислотой, и также отдельно возможно введение урсодеоксихолиевой кислоты. При фиброзе печени продолжается приём «Эссенциале» по 2 капсулы 3 раза в день.
Хотела бы обратить ваше внимание, что обзор по применению эссенциальных фосфолипидов, из зарубежной литературы представлены последние данные, это данные, которые представлены Карлом-Иосифом Гундерманном, Анной Кейнкер и Эрвином Кунтцем. Это данные по обзорным, последним желаниям, которые у нас представляются по литературе.
Основные механизмы действия «Эссенциале»: это восстановление клеточных мембран, антиоксидантный эффект, антифибротическое действие, нормализация обмена липидов, нормализация дезинтоксикационной функции. Здесь представлен микрофильм по работе «Эссенциале» на печёночную структуру, именно на функциональное состояние печени. Известно, что протяжённость мембран гепатоцитов составляет 33 тысячи квадратных метров. И когда идёт воздействие, жировая инфильтрация, алкогольная, лекарственная инфильтрация, то возникает стеатоз печени, и возникает повреждение мембраны. Именно фосфолипиды дают возможность восстановления текучести мембраны, восстановление структуры мембраны гепатоцита. Восстанавливая мембрану гепатоцита, мы получаем нормализацию функций, таких, как белковая функция, липидная функция, и, соответственно, функции ферментов, которые находятся и привязаны к мембране гепатоцита. И таким образом, получается регенераторная возможность самой печени. Соответственно, стимулируются регенераторные пролиферации гепатоцитов, которые позволяют компенсировать функцию печени, и увеличить выживаемость пациентов.
Хотелось бы обратить внимание, что «Эссенциале» в гепатологии принимается длительно, и рекомендовано при жировой инфильтрации печени, алкогольном гепатите, токсическом поражении печени, хроническом гепатите и профилактике желчнокаменной болезни. «Эссенциале» применяется длительно. И в заключение я хотела бы сказать, что основные выводы и практические рекомендации, ятрогенные поражения печени наиболее часто возникают при использовании различных лекарственных препаратов, в частности антибиотиков, противогрибковых препаратов, цитостатиков. Клинические варианты течения лекарственных поражений печени могут напоминать картину «острого живота», протекать с явлениями астении и диспепсическими расстройствами. Алгоритм диагностики лекарственных поражений основан на последовательном исключении причин ятрогенных поражений печени.
Выявление ятрогенных поражений печени чаще всего осуществляется, к сожалению, на фоне развёрнутой клинической картины, и сопровождается желтухой и гепатомегалией. Профилактика лекарственных гепатитов основана на назначении гепатопротекторов, в частности «Эссенциале Н». Лечение лекарственных поражений печени основано на отмене гепатотоксических лекарственных препаратов, невозможности перерыва, если гепатопротекторы назначаются, в частности «Эссенциале Н».
В заключение я хотела бы сказать, что печень – прекрасный орган, который регенерирует, и у нас в настоящее время есть возможность лечить его хорошими препаратами. Спасибо большое!
Лекарственный гепатит
Медикаментозный или лекарственный гепатит печени – достаточно опасное заболевание, причиной развития которого является прием некоторых медикаментов и их комбинаций, но в особенности цитостатиков, антибиотиков, гормонов, противосудорожных и сульфаниламидов. В силу преклонного возраста пациента или его индивидуальной повышенной восприимчивости к гепатотоксическому действию препаратов после их приема, особенно в больших дозах, возникает воспалительный процесс, который нередко сопровождается отмиранием клеток печени.
С момента начала приема медикаментов до того, как разовьется хронический лекарственный гепатит, может пройти как несколько суток, так и годы. Справиться с проблемой и рассчитывать на полное выздоровление можно, но только при обращении к гепатологу сразу же после появления первых проявлений патологии.
Симптомы лекарственного гепатита
Признаки лекарственного гепатита достаточно ярко выражены:
При отсутствии своевременного вмешательства медикаментозный гепатит прогрессирует, что впоследствии может вызвать развитие цирроза печени, печеночной недостаточности и в итоге даже летальный исход.
Чтобы не допустить возникновения опасных последствий необходимо своевременно начинать лечение лекарственного гепатита, которое можно пройти под контролем высококвалифицированных гепатологов «Первой семейной клиники Петербурга». Запишитесь на прием к гепатологу в клинику на Каменноостровском проспекте, 16 (м. Горьковская, Петроградская).
Диагностика
Врачи
Лечение лекарственного гепатита
В первую очередь врач определяет, какое лекарственное средство оказало токсическое влияние на печень, и отменяет его, заменяя на другой, более безопасный аналог. Для определения дальнейшей тактики терапии и степени повреждения органа пациент обязательно должен пройти комплекс диагностических мероприятий:
При выявлении острой формы токсического поражения печени назначается дезинтоксикационная терапия, длительный прием гепатопротекторов, плазмаферез. В тяжелых ситуациях может рекомендоваться гемодиализ.
Значительная роль пр лекарственном гепатите отводится диете, призванной снять нагрузку с печени и облегчить процесс ее восстановления.
Больным следует:
Результаты терапии
После завершения лечения лекарственного гепатита симптомы обычно безвозвратно устраняются, состояние печени нормализуется, и пациент может вернуться к обычной жизни. Но только в том случае, если человек обратился за медицинской помощью сразу же после появления первых признаков заболевания и соблюдал все полученные врачебные рекомендации.
Запишитесь на прием к гепатологу для прохождения эффективного лечения лекарственного гепатита в «Первую семейную клинику Петербурга» в филиал Петроградского района, расположенный на Каменноостровском проспекте, 16.
Клиника, диагностика и коррекция острого лекарственного гепатита
Диагностика лекарственных поражений печени вызывает множество трудностей, так как клиническая картина при этих заболеваниях может имитировать различные заболевания печени другой этиологии. Чтобы точно установить диагноз, необходимы определенная настороже
Диагностика лекарственных поражений печени вызывает множество трудностей, так как клиническая картина при этих заболеваниях может имитировать различные заболевания печени другой этиологии. Чтобы точно установить диагноз, необходимы определенная настороженность в этом плане и тщательный сбор анамнеза (с уточнением всех принимаемых препаратов и биодобавок). Важно также уточнить, какие лекарства принимались пациентом за последние несколько месяцев, так как действие некоторых антибиотиков (таких как амоксиклав и эритромицин) может быть отсрочено, а латентный период составляет до 6 нед. При подозрении на наличие другой патологии печени необходимо провести серологические тесты на вирусный гепатит, антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре и антимитохондриальные антитела. В некоторых случаях назначаются исследования уровня железа крови, церулоплазмина и определяется фенотип α1-антитрипсина. Для исключения заболеваний желчевыводящих путей проводится ультразвуковое исследование. Гипотензия, сепсис, ишемическая болезнь сердца и алкоголизм должны быть исключены или выявлены перед установкой окончательного диагноза. Также необходимо исключить наследственную недостаточность ферментных систем печени.
Уровень аминотрансфераз увеличивается при повреждении паренхимы печени различной этиологии: вирусный гепатит, лекарственные препараты или их метаболиты, аутоиммунный гепатит, и некоторые инфильтративные нарушения, как гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина и жировая дистрофия печени. Конечно, при некоторых заболеваниях могут быть также в некоторой степени повышены щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза, но в случае отсутствия обструкции желчных путей или наличия значительного нарушения функционирования печени уровень билирубина остается нормальным. Наиболее распространенной причиной повышения аламинаминотрансферазы (АЛТ) является токсичность лекарственных средств. Длительное использование препарата, повреждающего печень, часто приводит к повышению уровня АЛТ, но ее значения не превышают 300 ЕД/л. Препаратами, наиболее часто вызывающими поражение печени, являются нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, статины, лекарственные средства для купирования приступа, противовирусные препараты, в особенности использующиеся для лечения вируса иммунодефицита человека, а также цитостатики. При употреблении вышеуказанных препаратов необходимо постоянно контролировать уровень ферментов печени. В настоящее время все большее значение придается поражениям печени, вызванным приемом лекарственных трав, но гепатотоксичность многих из них требует дополнительных исследований (рис.).
 |
| Рисунок. Алгоритм выявления причин постоянного повышения АЛТ. АНА — антинуклеарные антитела, α1-АТ – α1-антитрипсин, Cu — медь, АГМ — антитела к гладкой мускулатуре |
Представляем описание случая острого лекарственного гепатита (ОЛГ), вызванного 6-меркаптопурином.
У больного Ф. 50 лет был диагностирован острый миелобластный лейкоз. Проведены 3 курса цитостатической терапии — CVAMP, VAMP и COAP, включающей назначение винкристина, метотрексата, 6-меркаптопурина, циклофасфана, цитозара, преднизолона. Течение заболевания осложнилось острым холестатическим гепатитом, лейкопенией, очаговой пневмонией, в связи с чем курс консолидации (эндоксан, цитозар, 6-меркаптопурин) был проведен через 1 мес после перерыва в лечении, длительность терапии составила 10 дней. При этом сохранялась ремиссия острого лейкоза. Объективно отмечались иктеричность склер и умеренная гепатомегалия. Биохимические показатели: уровень билирубина превышал норму в 1,5 раза, активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы — в 2 раза. После курса консолидации активность органоспецифических ферментов печени — глутаматдегидрогеназы — превысила нормальные показатели более чем в 2 раза, сорбитолдегидрогеназы — в 2 раза. Вирусы гепатитов А, В, С, D, Е, G в сыворотке крови не выявлены, как и маркеры TTV СMV, герпеса 1 и 2 типа антинуклеарные антитела. Амбулаторно рекомендован прием 6-меркаптопурина, через 1 мес от начала лечения которым у больного появились кожный зуд по ночам и периодическое потемнение мочи. Через 46 дней после курса консолидации был назначен очередной курс лечения основного заболевания в стационаре. Гематологические показатели, в том числе и данные стернальной пункции, свидетельствовали о ремиссии острого лейкоза.
Продолжено лечение 6-меркаптопурином. Больной жаловался на кожный зуд, слабость. При осмотре отмечались желтушная окраска склер и кожных покровов, яркие «печеночные» ладони, увеличенная печень с гладким, болезненным, плотноватым краем. Для уточнения характера желтухи проведено ультразвуковое исследование желчного пузыря, вследствие чего были выявлены признаки калькулезного холецистита, при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии определялись «дефекты» в общем желчном протоке и желчном пузыре. Диагностированы желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз. От предложенной операции больной отказался. В дальнейшем продолжала нарастать желтуха, усилился кожный зуд. При этом уровень билирубина нарастал, превысив 26 норм, преимущественно за счет прямого — 15 норм. Активность щелочной фосфатазы превышала нормальные показатели в 3 раза, аминотрансфераз — в 2 раза. Учитывая нарастание желтухи, данные лабораторных и инструментальных исследований, больному рекомендовано оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни с холедохолитиазом. При лапаротомии было выявлено выраженное сращение между желчным пузырем и большим сальником. Желчный пузырь не увеличен, мягкий, конкрементов не содержал. Для уточнения диагноза выполнены пункция желчного пузыря и биопсия печени. На холангиограмме теней, подозрительных на конкременты, не обнаружено, контрастное вещество свободно поступало в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, данных в пользу механической желтухи получено не было. При гистологическом исследовании ткани печени отмечались дистрофические изменения, внутриклеточное накопление пигмента, медикаментозный холестаз. Высказано предположение о том, что у больного имеет место развитие лекарственного гепатита. Отменен 6-меркаптопурин. Назначена урсодезоксихолевая кислота (УДХК) (урсосан) в дозе 1000 мг, обладающая антихолестатическим, цитопротекторным эффектами, способствующая выведению токсических желчных кислот, являющаяся желчегонным средством. Через 12 дней уменьшилось желтушное окрашивание склер и кожных покровов, исчез кожный зуд. Уровень билирубина снизился, нормализовались активность ферментов (глутаматдегидрогеназы, сорбитолдегидрогеназы, гамма-глутамилтранспептидазы, аминотрансфераз), тимоловероналовая проба.
На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы.
У наблюдаемого больного на фоне лечения острого миелобластного лейкоза развился ОЛГ. При цитостатической терапии, которая сопряжена с продолжительной нагрузкой на печень, необходимо изучение в динамике функционального состояния печени в течение всего периода лечения, в связи с гепатотоксическим действием 6-меркаптопурина. При установлении диагноза ОЛГ 6-меркаптопурин должен быть временно отменен, рекомендуется использование урсосана в дозе 15мг/кг веса до нормализации печеночных проб. Препараты УДХК (урсосан), обладая высокими полярными свойствами, образуют нетоксичные смешанные мицеллы, уменьшая концентрацию токсичных для гепатоцитов желчных кислот и стимулируя холерез, что способствует эффективному разрешению внутрипеченочного холестаза. Кроме того, УДХК образует двойные молекулы, способные включаться в состав клеточных мембран гепатоцитов, холангиоцитов, и делает их невосприимчивыми к действию цитотоксических мицелл. УДХК, уменьшая насыщенность желчи холестерином за счет угнетения ее адсорбции в кишечнике, уменьшает литогенный индекс желчи, обладает иммуномодулирующей активностью, замедляет процессы старения и гибели гепатоцитов.
Таким образом, наличие синдрома холестаза требует проведения дифференциальной диагностики с вирусными и аутоиммунными поражениями печени, патологией желчевыводящих путей.
При наличии острого лекарственного гепатита по холестатическому типу необходима отмена лекарственного препарата, являющегося причиной развития ятрогенного поражения печени. Терапия препаратами УДХК (урсосаном) способствует ускорению разрешения внутрипеченочного холестаза и характеризуется иммуномодулирующей активностью, что актуально на фоне и после лечения иммуносупрессорами (6-меркаптопурином). Капсулы урсосана назначаются из расчета 10–15 мг/кг/сут под контролем клинико-лабораторных показателей холестаза.
Литература
Т. Е. Полунина, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Гута-Клиник, Москва