Левофлоксацин или моксифлоксацин что эффективнее
Применение моксифлоксацина ассоциировано с высокой частотой госпитализаций в связи с развитием побочных реакций
20 августа 2013 года в журнале Pharmacoepidemiology & Drug Safety было опубликовано исследование, в котором проводилось сравнение числа госпитализаций в связи с развитием реакций гиперчувствительности при использовании антибиотиков фторхинолонового ряда: моксифлоксацина (Авелокс, Вигамокс), ципрофлоксацина (Ципро, Цилоксан) и левофлоксацина (Левакин). Авторы делают вывод, что применение моксифлоксацина ассоциировано с высоким риском развития реакций гиперчувствительности по сравнению с левофлоксацином и ципрофлоксацином.
Моксифлоксацин (Авелокс, Вигамокс) – антибиотик фторхинолонового ряда, используемый для лечения инфекции верхних и нижних отделов дыхательных путей: острого синусита, обострения хронического бронхита, внебольничной пневмонии, инфекции кожи и мягких тканей, бактериального конъюнктивита. Первым представителем моксифлоксацина был Авелокс (Bayer), который был разрешен FDA к применению 10 декабря 1999 года.
Используя базу данных FAERS (c 11.01.1997 по 12.31.2012) было выявлено 1058 случаев развития реакций гиперчувствительности при назначении моксифлоксацина и его дженериков, что привело к 197 госпитализациям и 14 смертям пациентов.
Ципрофлоксацин (Ципро, Цилоксан) – антибиотик фторхинолонового ряда, назначаемый при инфекциях почек и мочевыводящих путей: острого неосложненного цистита у женщин, хронического бактериального простатита; инфекций нижних дыхательных путей; острого синусита; инфекций опорно-двигательного аппарата; инфекций кожных покровов, слизистых оболочек и мягких тканей; инфекционных диарей; перитонита и сепсиса. Ципро был первым препаратом ципрофлоксацина, одобренным FDA 22 октября 1987 года.
Используя базу данных FAERS (c 11.01.1997 по 12.31.2012) было зафиксировано 357 случаев развития реакций гиперчувствительности при применении ципрофлоксацина и его дженериков, что привело к 118 госпитализациям и 24 смертям пациентов.
Левофлоксацин (Левакин) – фторхинолоновый антибиотик, применяемый для лечения пневмонии, острого бактериального синусита, обострения хронического бронхита, хронического бактериального простатита, острого пиелонефрита, инфекций кожи и мягких тканей (нагноившиеся атеромы, абсцессы, фурункулы). Левакин является первым левофлоксацином, одобренным FDA 20 декабря 1996 года.
Используя базу данных FAERS (c 11.01.1997 по 12.31.2012) было выявлено 413 случаев развития реакций гиперчувствительности при применении левофлоксацина и его дженериков, что привело к 139 госпитализациям и 26 смертям пациентов.
Источник: The Adverse Events Research Team. Study Shows Moxifloxacin Associated with High Rates of Hospitalizations due to Drug Reactions. August 26, 2013.
Левофлоксацин или моксифлоксацин что эффективнее
Антибактериальная химиотерапия составляет основу этиотропного лечения пневмоний и широко применяется при лечении бронхитов и обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Первым шагом в лечении пневмоний всегда являются решение о начале антибактериальной терапии и правильный выбор антибактериального средства для исходной терапии, что во многом определяет течение и исход пневмонии.
Для того чтобы антибактериальная терапия была эффективной и рациональной, идеальным является применение антимикробного препарата, наиболее активного в отношении установленного возбудителя. Для этого желательно установить этиологию или по крайней мерезнать, какой патоген наиболее вероятен, оценить аллергологический анамнез и причины неэффективности предшествующей (если она проводилась) терапии. Необходимо решить, какие антибактериальные средства предпочтительны, определить дозу и ритм применения препарата, а также путь введения (пероральный или парентеральный). Весьма существенна и стоимость предполагаемой терапии.
В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии до начала лечения неизвестен. Традиционное бактериологическое исследование мокроты занимает 3–4 дня и не всегда информативно. Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, не обеспечивает идентификацию внутриклеточных агентов и малоинформативна, если принимались какие-либо антибактериальные препараты. Даже в условиях современного клинического стационара лишь у половины больных пневмонией удается достоверно установить возбудителя [4], причем этиологическая диагностика может длиться до 10 дней (максимальные сроки выделения гемокультуры). К экспресс-методикам можно отнести лишь определение в моче антигена легионеллы, но это исследование пока не получило широкого распространения. Поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Врач принимает решение, основываясь на оценке эпидемиологической и клинической ситуации, знании спектра действия антибиотика и аллергологического анамнеза.
При лечении пневмонии тяжелого течения, когда ошибка в выборе препарата может оказаться драматической, рекомендуются сочетания антибактериальных средств, способные обеспечить подавление максимального количества возможных микроорганизмов.
У лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидиями, пневмококками. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующем хроническом бронхите возбудителем пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Те же патогены характерны и для курильщиков, у которых привычка к курению неизменно ведет к развитию хронического бронхита. Внутриклеточные агенты: легионеллы, микоплазма, хламидии вызывают т. н. атипичные пневмонии, по частоте уступающие только пневмококковой инфекции. Микоплазма и хламидии также могут быть причиной обострений хронического бронхита/ХОБЛ.
Респираторные фторхинолоны
В последние годы значительный интерес проявляется к т. н. респираторным фторхинолонам последних поколений [1, 3–6], к которым относятся разрешенные к применению в России левофлоксацин и моксифлоксацин. Широко применявшиеся ранее при лечении бронхолегочных инфекций офлоксацин и ципрофлоксацин обладали невысокой активностью в отношении грамположительных бактерий, прежде всего пневмококков и стрептококков, что снижало их эффективность при лечении внебольничных пневмоний (ВП).
Левофлоксацин и моксифлоксацин в отличие от фторхинолонов предшествующих поколений эффективно подавляют грамположительные микроорганизмы. Эти фторхинолоны высокоактивны в отношении грамположительных микроорганизмов: стрептококков, пневмококков, стафилококков, листерий, коринебактерий и в меньшей степени способны подавлять энтерококки. Антибактериальные препараты этой группы обладают также высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий: гемофильных палочек, моракселлы, ацинетобактера, энтеробактера, цитробактера, гонококка. Несколько ниже эффективность этих препаратов в отношении синегнойной и кишечной палочек и клебсиеллы.
Левофлоксацин и моксифлоксацин высокоактивны в отношении внутриклеточных микроорганизмов – легионелл, микоплазм, хламидий. Они также подавляют микобактерии туберкулеза и некоторые анаэробы. В последние годы [4, 6] левофлоксацин и моксифлоксацин рассматриваются как альтернативное средство для монотерапии внутрибольничных пневмоний, вызванных полирезистентными штаммами грамотрицательных палочек, включая легионеллу. Респираторные фторхинолоны хорошо всасываются и обладают высокой биодоступностью (левофлоксацин до 99 %, моксифлоксацин до 92 %). При этом создаются высокие концентрации препаратов в слизистой оболочке бронхов, альвеолярных макрофагах, легочной паренхиме, превышающие концентрации в сыворотке крови. Существенно, что особенности фармакокинетики препаратов позволяют применять их один раз в сутки [1, 3–5].
Левофлоксацин и моксифлоксацин обычно хорошо переносятся. Им в меньшей степени, чем другим фторхинолонам, свойственны гепато- и фототоксичность, удлинение QT интервала. Рассматриваемые лекарственные средства не должны назначаться лицам с указаниями на аллергию к любым хинолонам, беременным, кормящим матерям и детям.
Широкий спектр антибактериальной активности, высокая биодоступность, особенности фармакокинетики и распределения в органах дыхания, хорошая переносимость респираторных фторхинолонов определили их место в первом ряду средств, применяемых при лече-
нии ВП [5]. Имеется позитивный опыт применения этих фторхинолонов и при лечении внутрибольничных пневмоний, развившихся в первые дни пребывания в стационаре.
Левофлоксацин и моксифлоксацин зарегистрированы в России в двух лекарственных формах (парентеральной и пероральной), что позволяет использовать их в двух режимах терапии. При лечении ВП (как амбулаторно, так и в условиях стационара) легкой и средней тяжести течения и при обострениях ХОБЛ респираторные фторхинолоны могут применяться перорально. Левофлоксацин назначают перорально по 500 мг 1 раз в сутки в течение 7–14 (в среднем 10) дней. Моксифлоксацин применяется по 400 мг 1 раз сутки 10 дней при лечении ВП и 5 дней – при обострении хронического бронхита/ХОБЛ. Естественно, трудно принять решение о пероральном применении препарата 1 раз в сутки в случаях, когда отмечаются признаки бактериемии, нестабильной гемодинамики, дыхательной недостаточности. Поэтому при ВП тяжелого течения в условиях стационара левофлоксацин назначают внутривенно капельно по 500 мг каждые 24 часа, а моксифлоксацин – соответственно по 400 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки.
Левофлоксацин и моксифлоксацин включены в формуляры антибактериальной терапии пневмоний Российской Федерации, Американского торакального общества, Европейского респираторного общества. Весьма показательно, что в руководствах по антибактериальной терапии последних лет, пользующихся всемирной известностью [4–6], респираторным фторхинолонам прочно определено место препаратов первого ряда для лечения инфекций нижних отделов дыхательных путей.
Наличие двух лекарственных форм респираторных фторхинолонов делает возможным их применение в режиме ступенчатой терапии, когда антибактериальный препарат применяют внутривенно в течение 1–3 дней, а затем продолжают пероральный прием на протяжении 7–14 дней. Применение
антибактериальных химиопрепаратов в режиме ступенчатой терапии позволяет обеспечить эффективную терапию, которая экономически более рентабельна по сравнению с парентеральным применением антибиотиков.
Широкий спектр действия фторхинолонов новых поколений допускает возможность монотерапии в ситуациях, когда этиология достоверно не известна, и обычно антибиотики комбинируют. Общепринято [4–6], что при госпитализации больных ВП тяжелой и средней тяжести течения и пациентов, у которых пневмония развилась на фоне серьезных фоновых заболеваний, терапию начинают с двух антибактериальных средств. Обычно рекомендуется назначать цефалоспорины III–IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) или аминопенициллины, усиленные ингибиторами β-лактамаз в сочетании с макролидами или фторхинолонами II поколения (офлоксацин, ципрофлоксацин). Подобные сочетания антибиотиков подавляют абсолютное число потенциальных пневмотропных агентов. Альтернативой сочетанной антибактериальной терапии является применение респираторных фторхинолонов, что особенно актуально при аллергии к β-лактамным антибиотикам
(аминопенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам).
Применение левофлоксацина
В отделении пульмонологии Центральной клинической больницы левофлоксацин применяется при лечении ВП и обострениях ХОБЛ более 12 лет [2]. Ежегодно в отделение госпитализируются 700–800 больных пневмонией и обострениями ХОБЛ. Среди больных доминировали (более 70 %)
лица пожилого и старческого возраста. Чаще всего применялись цефалоспорины III поколения, азитромицин, фторхинолоны. Левофлоксацин (Таваник) применялся при лечении инфекций нижних отделов дыхательных путей с частотой 3–7 % среди всех назначений антибиотиков.
Этиологически удавалось расшифровывать до 60 % ВП. Среди установленных агентов были пневмококки, микоплазма, хламидии, гемофильные палочки, стрептококки, стафилококки, ассоциации возбудителей. Анализ идентифицированных в 2008 г. этиологических агентов у больных пневмонией и обострениями ХОБЛ показал высокую частоту микоплазменной и хламидийной инфекций. Немаловажно, что почти в половине случаев (особенно среди лиц пожилого и старческого возраста) внутриклеточные агенты выявлялись в ассоциации с пневмококками, гемофильными и другими грамотрицательными палочками. В последние годы отмечено увеличение частоты выделения из мокроты больных ХОБЛ ацинетобактера.
При острых трахеобронхитах нередко поводом для госпитализации являлся выраженный синдром трахеобронхиальной дискинезии, когда из-за пароксизмов тяжелого “коклюшеподобного” кашля с периодическими затруднениями вдоха пациенты лишались активности и сна. Весьма показательно, что практически во всех случаях этиологически были идентифицированы маркеры микоплазменной или хламидийной инфекций.
Чаще всего использовали режимы пероральной и ступенчатой терапии. Таваник обычно применяли в виде монотерапии, а у части больных пневмонией крайне тяжелого течения – в сочетании с цефалоспоринами III–IV поколений. У некоторых пациентов с ВП после расшифровки микоплазменной или хламидийной природы заболевания исходная терапия цефотаксимом заменялась Таваником.
В течение последних 5 лет участились случаи респираторных эпидемических вспышек в семьях и трудовых коллективах. В нескольких эпизодах пневмонию диагностировали у 2–3 членов семьи, но обычно соотношение пневмоний и трахеобронхитов составляло 1 : 3. В отделение пульмонологии из эпидемических очагов, как правило, поступали больные пневмонией. Весьма показательно, что практически во всех случаях этиологически были идентифицированы маркеры микоплазменной или хламидийной инфекции. Таким образом, представляется оправданным в качестве препаратов первого ряда при лечении ВП, развившихся в условиях отягощенной эпидемиологической обстановки, использовать макролиды или респираторные фторхинолоны.
Наличие двух лекарственных форм Таваника делает возможным его применение в режиме ступенчатой монотерапии, когда антибактериальный препарат вводят внутривенно в течение 1–3 дней, а затем препарат применяют перорально на протяжении 7–14 дней. При проведении ступенчатой терапии весьма существенно определить период, когда можно перейти с внутривенного введения химиопрепарата на пероральный прием. Обычно для этого используют следующие критерии: афебрильность (или низкий субфебрилитет) на протяжении 8–16 часов, улучшение состояния больного, уменьшение “степени гнойности” мокроты, нормализация или значительное улучшение лейкоцитарной формулы.
На 2–3-й день лечения (если ситуация не критическая) оценивают эффективность исходной антибактериальной терапии и принимают решение о том, следует ли продолжать терапию в прежнем объеме, или необходимо провести коррекцию лечения, подразумевающую изменение дозировок препарата или назначение антибиотиков другого спектра действия. При переходе с парентерального на пероральный прием препаратов решают, продолжать лечение тем же антибактериальным средством или заменить его. Обычно, если установлены маркеры острой микоплазменной или хламидийной инфекций (специфические антитела класса иммуноглобулинов M в сыворотке крови) – дальнейшую пероральную терапию продолжают левофлоксацином или макролидами, или доксициклином.
Применение антибактериальных химиопрепаратов в режиме ступенчатой терапии позволяет обеспечить эффективную терапию, которая экономически более рентабельна по сравнению с парентеральным применением антибиотиков. В некоторых случаях, при тяжелом течении пневмонии, мы применяли Таваник в повышенной дозировке – внутривенно капельно по 1000 мг/сут в первые 1–2 дня лечения с последующим переходом на стандартный режим дозирования (500 мг/сут внутривенно).
При лечении обострений хронического бронхита/ХОБЛ эффективным был пероральный прием левофлоксацина по 500 мг/сут. Иногда при терапии обострений левофлоксацин применяли внутривенно, а поводом для такой тактики обычно были особые обстоятельства (пребывание в отделении реанимации, резецированный желудок).
Нередко лечение больных ВП может вызывать трудности, потому что этиологическими агентами подобных пневмоний обычно являются госпитальные штаммы резистентных стафилококков и грамотрицательных палочек. В рамках международного многоцентрового исследования мы наблюдали несколько больных ВП, которые получали Таваник внутривенно в повышенной дозировке (750 мг/сут). Как правило, лечение левофлоксацином было высокоэффективным. Побочные эффекты отмечались редко.
В конце 2009 г. мы необычайно часто наблюдали субтотальные многодолевые пневмонии, развившиеся на фоне вирусных инфекций или поздно диагностированных (первично неверный диагноз – грипп). Из-за тяжести состояния внутривенно применяли левофлоксацин в исходной дозе 1000 мг/сут с последующим переходом на стандартные дозировки. В наиболее тяжелых клинических ситуациях (особенно при необходимости использования искусственной вентиляции легких) использовали сочетание антибиотиков внутривенно: меропенем 1,0 г/8 часов + левофлоксацин 500 мг/сут. Эта программа антибактериальной терапии полностью себя оправдала. Летальных исходов не было.
Широкий спектр антибактериальной активности респираторных фторхинолонов определяет возможность их применения в качестве препаратов первого ряда для лечения пневмоний и обострений хронического бронхита/ХОБЛ. Терапия этими препаратами инфекций нижних отделов дыхательных путей отличается высокой эффективностью
Литература
1. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. М., 2001. 473 с.
2. Ноников В.Е., Маликов В.Е., Евдокимова С.А. и др. Антибиотики в пульмонологии // Кремлевская медицина – клинический вестник. 2005. № 1. С. 20–23.
3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск, 2007. 464 с.
4. Bartlett JG. 2005–2006 Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Lippincott Williams & Wilkins. 2004. 349 с.
5. Гилберт Д.Н., Моллеринг Р.С., Эллиопулос Д.М. и др. Сэнфордский спавочник: антимикробная терапия. М., 2009. 288 с. 6. Wilson J, Estes L. Mayo Clinic Antimicrobial Therapy. Mayo Clinic Scientific Press 2008:324
Возможности клинического применения левофлоксацина
Антибактериальные препараты из группы фторхинолонов занимают одно из ведущих мест в лечении различных бактериальных инфекций, в том числе в амбулаторных условиях. Однако столь популярные в настоящее время ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин
Антибактериальные препараты из группы фторхинолонов занимают одно из ведущих мест в лечении различных бактериальных инфекций, в том числе в амбулаторных условиях. Однако столь популярные в настоящее время ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, пефлоксацин обладают высокой активностью в отношении грамотрицательных возбудителей, умеренной активностью против атипичных возбудителей и малоактивны в отношении пневмококков и стрептококков, что значительно ограничивает их применение, особенно при респираторных инфекциях.
В последнее десятилетие в клиническую практику стали входить новые препараты из этой группы — т. наз. новые фторхинолоны, которые сохраняют высокую активность против грамотрицательных возбудителей, свойственную их предшественникам, и при этом значительно более активны против грамположительных и атипичных микроорганизмов. Одним из таких препаратов является левофлоксацин (таваник). По химической структуре он представляет собой левовращающий изомер офлоксацина. Широкий спектр антибактериальной активности, высокая безопасность, удобные фармакокинетические свойства обусловливают возможность его широкого применения при различных инфекциях.
Механизм действия
Левофлоксацин обладает быстрым бактерицидным действием, поскольку проникает внутрь микробной клетки и подавляет, так же как и фторхинолоны первого поколения, ДНК-гиразу (топоизомеразу II) бактерий, что нарушает процесс образования бактериальной ДНК. Ферменты клеток человека не чувствительны к фторхинолонам, и последние не оказывают токсического действия на клетки макроорганизма. В отличие от препаратов прежнего поколения новые фторхинолоны ингибируют не только ДНК-гиразу, но и второй фермент, ответственный за синтез ДНК, — топоизомеразу IV, выделенную у некоторых микроорганизмов, прежде всего грамположительных. Считается, что именно воздействием на этот фермент объясняется высокая антипневмококковая и антистафилококковая активность новых фторхинолонов.
Левофлоксацин обладает клинически значимым дозозависимым постантибиотическим эффектом, достоверно более длительным по сравнению с ципрофлоксацином, а также длительным (2-3 часа) субингибирующим действием.
Под действием левофлоксацина отмечено повышение функции полиморфноядерных лимфоцитов у здоровых добровольцев и ВИЧ-инфицированных пациентов. Показано его иммуномодулирующее воздействие на тонзиллярные лимфоциты у больных хроническим тонзиллитом. Полученные данные позволяют говорить не только об антибактериальной активности, но и о синергическом противовоспалительном и антиаллергическом действии левофлоксацина.
Спектр антимикробной активности
Левофлоксацин характеризуется широким антимикробным спектром, включающим грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в том числе внутриклеточные возбудители (табл. 1).
При сравнении эффективности различных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей респираторных инфекций было выявлено, что левофлоксацин в отношении противомикробной активности превосходит остальные препараты. К нему оказались чувствительны все штаммы пневмококка, в том числе пенициллинрезистентные, при сравнительно более низкой чувствительности пневмококков к препаратам сравнения: офлоксацин — 92%, ципрофлоксацин — 82%, кларитромицин — 96%, азитромицин — 94%, амоксициллин/клавуланат — 96%, цефуроксим — 80%. К левофлоксацину оказались также чувствительны все штаммы моракселлы катаралис, гемофильной палочки и метициллин чувствительного золотистого стафилококка, 95% штаммов клебсиеллы пневмонии.
Резистентность
Возможность широкого клинического использования левофлоксацина и других новых фторхинолонов заставляет задуматься об опасности развития резистентности к ним. Хромосомные мутации являются основным механизмом, обеспечивающим устойчивость микробов к фторхинолонам. При этом происходит постепенное накопление мутаций в одном или двух генах и ступенчатое снижение чувствительности. Развитие клинически значимой резистентности пневмококков к левофлоксацину наблюдается после трех мутаций, а следовательно, представляется маловероятным. Это подтверждается и экспериментальными данными: левофлоксацин вызывал спонтанные мутации в 100 раз реже, чем ципрофлоксацин, независимо от чувствительности тестируемых штаммов пневмококка к пенициллину и макролидам. Широкое использование препарата в последние годы в США и Японии не привело к росту резистентности к нему. По данным K. Yamaguchi et al., 1999, чувствительность бактерий к левофлоксацину за пять лет, т. е. с момента начала его широкого применения, не изменилась и превышает 90% как для грамотрицательных, так и для грамположительных возбудителей.
Больший риск развития антибиотикорезистентности связан не с пневмококками, а с грамотрицательными бактериями. В то же время, по некоторым данным, применение левофлоксацина в отделениях интенсивной терапии не сопровождается значимым ростом резистентности грамотрицательной кишечной флоры.
Фармакокинетика
Левофлоксацин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Его биодоступность составляет 99% и более. Так как левофлоксацин почти не подвергается метаболизму в печени, это способствует быстрому достижению максимальной его концентрации в крови (значительно более высокой, чем у ципрофлоксацина). Так, при назначении добровольцам стандартной дозы фторхинолона значения его максимальной концентрации в крови при приеме левофлоксацина составляли 2,48 мкг/мл/70 кг, ципрофлоксацина — 1,2 мкг/мл/70 кг.
После приема разовой дозы левофлоксацина (500 мг) его максимальная концентрация в крови, равная 5,1 ± 0,8 мкг/мл, достигается через 1,3-1,6 часа, при этом бактерицидная активность крови против пневмококков сохраняется до 6,3 часа независимо от их чувствительности к пенициллинам и цефалоспоринам. Более длительное время, до 24 часов, сохраняется бактерицидное действие крови на грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacae.
Период полувыведения левофлоксацина составляет 6-7,3 часа. Около 87% принятой дозы препарата выделяется с мочой в неизмененном виде в течение последующих 48 часов.
Левофлоксацин быстро проникает в ткани, при этом уровни тканевых концентраций препарата выше, чем в крови. Особенно высокие концентрации устанавливаются в тканях и жидкостях респираторного тракта: альвеолярных макрофагах, слизистой бронхов, бронхиальном секрете. Левофлоксацин также достигает высоких концентраций внутри клеток.
Длительный период полувыведения, достижение высоких тканевых и внутриклеточных концентраций, а также наличие постантибиотического действия — все это позволяет назначать левофлоксацин один раз в сутки.
Лекарственные взаимодействия
Биодоступность левофлоксацина снижается при одновременном приеме с антацидами, сукральфатом, препаратами, содержащими соли железа. Интервал между приемом этих лекарственных средств и левофлоксацина должен составлять не менее 2 часов. Других клинически значимых взаимодействий левофлоксацина выявлено не было.
Клиническая эффективность
Существует много публикаций, посвященных результатам клинических исследований эффективности применения левофлоксацина. Ниже представлены наиболее значимых из них.
В многоцентровом рандомизированном исследовании, включившем 590 пациентов, сравнивалась эффективность и безопасность двух режимов лечения: левофлоксацина в/в и/или перорально в дозе 500 мг в сутки и цефтриаксона в/в 2,0 г в сутки; и/или цефуроксима перорально 500 мг два раза в сутки в комбинации с эритромицином или доксициклином у больных с внебольничной пневмонией. Длительность терапии 7–14 дней. Клиническая эффективность составила 96% в группе левофлоксацина и 90% в группе, получавшей цефалоспорины. Эрадикация возбудителей была достигнута соответственно у 98 и 85% больных. Частота нежелательных действий в группе левофлоксацина составляла 5,8%, а в группе сравнения 8,5%.
В другом большом рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность лечения больных с тяжелой пневмонией левофлоксацином 1000 мг в сутки и цефтриаксоном — 4 г в сутки. Первые дни левофлоксацин назначили в/в, затем перорально. Результаты лечения в обеих группах оказались сопоставимы, но в группе цефтриаксона наблюдалась достоверно более частая смена антибиотика в первые дни лечения — из-за недостаточного клинического эффекта.
Сопоставимые результаты были получены и при сравнении групп пациентов, получавших лечение левофлоксацином и коамоксиклавом.
Эффективность монотерапии левофлоксацином изучалась у более чем 1000 пациентов с внебольничной пневмонией. Клиническая и бактериологическая эффективность составляли здесь 94 и 96% соответственно.
Фармакоэкономические исследования показали, что общие затраты на лечение пациентов левофлоксацином и комбинацией цефалоспорина и макролида сопоставимы или даже несколько ниже в группе левофлоксацина.
У пациентов с обострением хронического бронхита сравнивалась эффективность лечения левофлоксацином в дозе 500 мг в сутки перорально и цефуроксимом аксетила внутрь 500 мг два раза в сутки. При этом клиническая и бактериологическая эффективность не различалась в зависимости от групп и составляла 77–97%.
Таким образом, в настоящее время можно считать доказанной высокую эффективность левофлоксацина при респираторных инфекциях нижних дыхательных путей. Результаты проведенных исследований позволили включить левофлоксацин как препарат первого ряда или альтернативный в схему лечения пациентов с внебольничной пневмонией и обострениями хронического бронхита (табл. 2).
В последние годы левофлоксацин стал более широко использоваться и при других инфекционных заболеваниях. Так, появились сообщения, касающиеся его успешного применения у больных с острыми синуситами. Левофлоксацин в 100% случаев активен против наиболее часто встречающихся бактериальных возбудителей этого заболевания; по эффективности он сопоставим с амоксициллином/клавуланатом в больших дозах и значительно превосходит цефалоспорины, котримоксазол, макролиды и доксициклин.
Среди возбудителей урологических инфекций наблюдается рост резистентности к широко используемым антибактериальным препаратам. Так, за период с 1992 по 1996 год отмечено увеличение устойчивости E. Coli и S. saprophyticus к котримоксазолу — на 8–16% и к ампициллину — на 20%. Устойчивость к ципрофлоксацину, нитрофуранам и гентамицину возрасла за этот же период на 2%. Применение левофлоксацина у пациентов с осложненными мочевыми инфекциями в дозе 250 мг в сутки оказалось эффективным у 86,7% пациентов.
Выше приводились фармакокинетические показатели высокого содержания левофлоксацина в тканях. Это наряду с антимикробным спектром препарата послужило основанием для его использования с целью профилактики инфекционных осложнений при эндоскопических методах лечения и диагностики, например при ретроградной холангиопанкреатографии и для периоперационной профилактики в ортопедии.
Применение левофлоксацина в этих ситуациях представляется перспективным и требует дальнейшего изучения.
Безопасность
Левофлоксацин считается одним из самых безопасных антибактериальных препаратов. Однако при его назначении существует ряд ограничений.
У пациентов с нарушением функции печени корригировать дозу препарата не нужно, но нарушение функции почек при снижении клиренса креатинина (менее 50 мл/мин) требует уменьшения дозы препарата. Дополнительный прием левофлоксацина после проведения гемодиализа или амбулаторного перитониального диализа не требуется.
Левофлоксацин не применяется у беременных и кормящих женщин, у детей и подростков. Препарат противопоказан пациентам, у которых в анамнезе имеются нежелательные реакции на лечение фторхинолонами.
У больных пожилого и старческого возраста при приеме левофлоксацина не выявлено повышенного риска развития нежелательных побочных реакций и не требуется коррекции доз.
Контролируемые клинические исследования показали, что побочные реакции при применении левофлоксацина возникают редко и большей частью не являются серьезными. Существует зависимость между дозой препарата и частотой развития НД: при суточной дозе 250 мг их частота не превышает 4,0–4,3%, при дозе 500 мг/ сут. — 5,3–26,9%, при дозе 1000 мг/сут. — 22–28,8%. Наиболее часто наблюдались симптомы желудочно-кишечной диспепсии — тошнота и диарея (1,1–2,8%). При внутривенном введении возможно покраснение места инъекции, иногда наблюдается развитие флебитов (1%).
Дозирование
Левофлоксацин выпускается в двух формах: для внутривенного введения и приема внутрь. Применяется по 250-500 мг один раз в сутки, при тяжелых инфекциях возможно назначение по 500 мг два раза в сутки. При внебольничной пневмонии длительность лечения составляет 10-14 дней, при обострении хронического бронхита — 5-7 дней.