Лейкоцитоз у недоношенных новорожденных чем страшен
Лейкоцитоз у недоношенных новорожденных чем страшен
Ежегодно в мире 15 млн новорожденных рождаются недоношенными, что составляет около 11% от всех родов. Ежегодно более 4 млн новорожденных умирают из-за последствий инфекций, из них более 1 млн (35 %) приходится на недоношенных детей, показатели неуклонно растут на протяжении последних 20 лет [9]. Оставшиеся в живых недоношенные дети имеют повышенный риск развития патологии нервной системы, дыхательной системы, инфекционных осложнений, анемического, тромбогеморрагического синдромов. Заболеваемость сепсисом у новорожденных обратно коррелирует с гестационным возрастом, недоношенные дети обладают повышенной чувствительностью к микробным патогенам 5. В контексте данной проблемы ООН в рамках восьми целей развития в третьем тысячелетии обозначило необходимость уменьшения на 2/3 детской смертности в возрасте до 5 лет [8]. В этой связи принципиальным является изучение гематологических показателей у недоношенных новорожденных для оценки и скрининга количественного состава и морфологических признаков клеток крови в динамике первого месяца жизни в условиях диагностических и терапевтических мероприятий 4.
Цель работы – исследовать гематологические показатели у недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела.
Материалы и методы исследования. Исследование выполнено на 26 новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. От родителей новорожденных было получено письменное информированное согласие, исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. Группа 1 – доношенные новорожденные (гестационный возраст 37 недель и старше) (n=10), группа 2 – недоношенные новорожденные (гестационный возраст от 27 недель до 30 недель и 6 дней включительно), масса при рождении менее 1500 г(n=16). Оценку состояния новорожденного в первые минуты жизни проводили по шкале Апгар. Кровь брали из центральной вены в вакуумную пробирку, содержащую антикоагулянт K3EDTA. 15 гематологических показателей исследовали с помощью автоматического гематологического анализатора «BeckmanCoulterActDiff»: общее количество эритроцитов (RBC), гемоглобин (HGB), гематокрит (НСТ), средний объём эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците (MCH), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (MCHC), показатель гетерогенности эритроцитов (RDW), количество тромбоцитов (PLT), средний объем тромбоцита (MPV), – показатель гетерогенности тромбоцитов (PDW), тромбокрит (PCT, часть объема цельной крови, которую занимают тромбоциты), количество лейкоцитов (WBC), абсолютное количество лимфоцитов (LY), моноцитов (MON), гранулоцитов (GR). Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows v.10.0. Проверку статистических гипотез проводили с использованием критериев Краскела – Уоллиса, Манна – Уитни, Вальда – Вольфовитца, наличие связи между показателями исследовали с помощью коэффициента корреляции Спирмена (R). Отличия считали значимыми при р 12 /л), гемоглобина (135–200 г/л), гематокрита (42–60 %), среднего содержания гемоглобина в эритроците (31–37 пг) [1]. Относительно принятых референтных величин возрастает показатель вариабельности эритроцитов по объему (RDW). Обращает на себя внимание снижение количества в крови тромбоцитов и тромбокрита. Наиболее выраженные изменения в общем анализе крови у недоношенных детей на 1 сутки отмечены по количеству лейкоцитов: статистически значимо снижается общее количество лейкоцитов в крови, количество лимфоцитов и гранулоцитов, на правах тенденции снижается количество моноцитов.
На 3 сутки после рождения у недоношенных детей с очень низкой массой тела фиксируется тенденция к снижению количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. Данные показатели находятся ниже допустимых референтных значений для новорожденных 3 дня. При исследовании эритроцитарных индексов выявлено увеличение среднего эритроцитарного объема и среднего содержания гемоглобина в эритроците относительно контрольной группы доношенных новорожденных, но не относительно референтных величин для данного возраста. По всей видимости, следствием наличия гиперхромных макроцитов в условиях снижения количества эритроцитов в крови является увеличение показателя вариабельности эритроцитов по объему относительно принятых референтных величин. На 3 сутки после рождения у недоношенных детей сохраняется снижение количества тромбоцитов и тромбокрита. Снижение количества лейкоцитов в крови обусловлено снижением всех исследуемых популяций: снижением количества лимфоцитов, моноцитов, гранулоцитов.
На 8 сутки после рождения у недоношенных детей с очень низкой массой тела в крови снижено количество эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. При оценке эритроцитарных индексов выявлено статистически значимое увеличение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроците. Однако указанные показатели не выходят за границы референтных величин. Относительно допустимых нормальных значений возрастает вариабельность эритроцитов по объему. Сохраняется снижение в крови количества тромбоцитов и тромбокрита. Обращает на себя внимание увеличение среднего объема тромбоцитов и, как следствие, рост вариабельности тромбоцитов по объему. Общее количество лейкоцитов в крови у недоношенных детей на 8 сутки наблюдения не отличается от контрольной группы и общепринятых значений, однако сохраняется сниженным количество лимфоцитов в крови.
На 18 сутки наблюдения недоношенных новорожденных количество в крови эритроцитов, гемоглобина, гематокрита снижено как относительно группы доношенных детей такого же возраста, так и относительно допустимых референтных значений. Фиксируется снижение среднего эритроцитарного объема и средней концентрации гемоглобина в эритроците при сравнении с группой доношенных детей и значительное увеличение вариабельности эритроцитов по объему. На 18 сутки после рождения у недоношенных увеличивается в крови количество тромбоцитов, средний тромбоцитарный объем, а также вариабельность тромбоцитов по объему. Кроме этого, у недоношенных возрастает общее количество лейкоцитов в крови за счет увеличения представительства гранулоцитов и моноцитов.
С использованием корреляционного анализа установлена статистически значимая сильная и средней силы связь между показателем по шкале Апгар на 1 и 5 мин и показателями в крови на 1 сутки – общее количество лейкоцитов (R=0,85; p 12 /л
Лейкоциты в крови: норма по возрасту, причины повышенных и пониженных значений
Лейкоциты – важнейший элемент крови и основа иммунитета организма. Наша кровь красного цвета, благодаря эритроцитам – красным кровяным тельцам. На каждую тысячу эритроцитов приходится в среднем всего один лейкоцит. Однако, несмотря на небольшое процентное соотношение, эти клетки играют важную роль в здоровье человека. Они различны по функциям, форме, внешнему виду. Их главная задача – защищать организм от нападающих на него вирусов, бактерий, грибков и прочих «вредителей», бороться с повреждениями ткани и уничтожать собственные состарившиеся или мутировавшие клетки. Они фундамент защитных сил организма.
Несмотря на то, что лейкоциты определяются в основном в крови, вырабатывает их особый орган – костный мозг. Соответственно, они образуются в ответ на любое повреждение тканей. Это элемент здоровой, естественной воспалительной реакции.
Виды лейкоцитов
Под микроскопом можно разглядеть несколько десятков разных форм лейкоцитов – разной стадии созревания, или «возраста». Выделяют 5 основных групп зрелых клеток.
Базофилы – наименьшая по численности группа лейкоцитов. Они регулируют кровоток в небольших сосудах, помогают другим белым кровяным тельцам передвигаться в тканях, воздействуют на рост новых капилляров. Базофилы контролируют возникновение аллергических реакций, подавляют аллергены, регулируют свертываемость крови, нейтрализуют токсины и яды. Когда аллерген контактирует с базофилом, эта клетка выбрасывает множество биоактивных веществ, ответственных за развитие аллергических реакций.
Лимфоциты – главные в осуществлении клеточного и гуморального иммунитета. Они выделяют защитные антитела и координируют работу всех остальных видов белых телец.
Как мы видим, лейкоциты – настоящая армия иммунной системы, стоящая на страже нашего здоровья. Без их корректной работы человек беззащитен перед вирусами, бактериями и грибками.
Анализ на лейкоциты в крови
Для определения уровня лейкоцитов используется классический общий анализ крови – самое востребованное исследование, без которого не обходится ни одно обследование.
Помимо определения пяти видов белых телец, анализ выявляет количество и характеристики эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и других компонентов крови.
Также он необходим при диагностике анемий, диагностике и лечении воспалительных процессов, в качестве элемента профилактического обследования, при диагностике разнообразного спектра заболеваний и для мониторинга за лечением.
Норма лейкоцитов в крови
Говоря о норме практически любого лабораторного анализа, нужно знать, что лаборатории могут работать на разных установках, применять различные методы проведения анализа и отличающиеся реагенты. Поэтому, в зависимости от лаборатории, могут незначительно различаться референсные значения – границы нормы.
В норме лейкоциты в крови у взрослых мужчин и женщин содержатся в количестве 4-9×10 Ед/л.
Содержание лейкоцитов в крови у ребенка в норме выше, чему взрослого. Например, у новорожденных этот показатель достигает 9,2-13,8х10 Ед/л. С взрослением ребенка уровень белых клеток в норме снижается. В возрасте трех лет нормальный диапазон составляет 6-17х10 Ед/л, а к десяти годам – уже 6,1-11,4 х10 Ед/л.
У беременных женщин уровень лейкоцитов тоже часто выше, чем у обычных взрослых людей. К концу третьего семестра повышенное содержание белых клеток у них считается нормой. Это объясняется возросшей нагрузкой на организм.
У пожилых людей производство лейкоцитов может снижаться на 2-3%, а их активность и защитные функции сокращаются почти в два раза. Это одна из причин, почему у людей в возрасте ослаблен иммунитет.
Отклонение уровня лейкоцитов в ту или иную сторону от нормы свидетельствует о проблемах со здоровьем. При этом важно знать не только показатель белых телец в крови пациента в общем (суммарное количество), но и каждого вида этих клеток по отдельности.
Повышенные лейкоциты в крови
Лейкоцитоз возникает как следствие патологических процессов. При вторжении в организм агрессоров он выбрасывает в кровь большое количество белых клеток для борьбы с угрозой.
Баня или сауна и активная физическая нагрузка перед анализом тоже могут поднять уровень лейкоцитов.
Чтобы получить достоверный результат, общий анализ крови необходимо сдавать строго в спокойном состоянии натощак.
Пониженные лейкоциты в крови
Состояние, характеризующееся пониженным уровнем белых телец в крови, называется лейкопения. Довольно часто она носит временный характер, однако если показатель стабильно низок, это может свидетельствовать о серьезных патологиях.
Лейкоцитоз у недоношенных новорожденных чем страшен
Неонатальный сепсис (НС) – наиболее часто встречающееся заболевание среди новорожденных детей. НС развивается у новорожденных при длительном нахождении пациента в условиях стационара (госпитальный сепсис), при проведении искусственной вентиляции легких, при инфицировании микроорганизмами с выраженной резистентностью к наиболее широко применяемым в настоящее время антибиотикам. Значительную распространенность эта патология имеет среди недоношенных новорожденных детей, обусловливая тяжесть клинических проявлений и высокую летальность, оставаясь одной из актуальных проблем современной неонатологии, несмотря на улучшение показателей выживаемости глубоконедоношенных детей. Именно недоношенные новорожденные склонны к более высокой заболеваемости сепсисом и смертности от развития септического шока, нежели дети более старшего возраста и взрослые [1, 2].
Исход заболевания определяют своевременная диагностика НС и раннее начало как этиотропной, так и патогенетической терапии. Поэтому перспективы снижения летальности при НС связаны, прежде всего, с его ранней диагностикой, а также с персонифицированными подходами к терапии и профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний [3]. Наиболее ранними и прогностически значимыми маркерами неонатальных инфекций во всех группах новорожденных являлись увеличение уровня прокальцитонина (ПКТ) и нейтрофилез, повышение которых наблюдается в среднем в половине случаев. Это может быть обусловлено особенностями биосинтеза и биодеградации ПКТ: повышение выработки ПКТ в ответ на манифестацию инфекции происходит в течение 2–4 ч, С-реактивного белка (СРБ) – 10–12 ч, достигая максимума через 24 ч после начала инфекционного процесса [4, 5].
Ранняя диагностика сепсиса у новорожденных детей весьма затруднительна, поскольку его клинические проявления неспецифичны, а чувствительность и специфичность рутинных лабораторных анализов низки [6, 7].
Хорошо известные в настоящее время диагностические критерии раннего и позднего неонатального сепсиса у доношенных детей, такие как СРБ, ПКТ, применительно к недоношенным новорожденным детям не всегда являются достаточно информативными, поскольку их уровень повышается только на вторые сутки заболевания [8, 9]. Референсные уровни пресепсина (ПСП) у новорожденных, в отличие от СРБ и ПКТ, практически не зависят от гестационного возраста и массы тела при рождении, способа родоразрешения и раннего постнатального возраста и, как и ранний маркер НС, имеют более высокие значения чувствительности и специфичности [10].
Цель исследования: установить значимость уровней сывороточного пресепсина, сывороточного амилоида А и ИЛ-18 для ранней диагностики неонатального сепсиса у недоношенных новорожденных.
Материал и методы исследования. Обследован 161 новорожденный ребенок гестационного возраста 28–34 недели. Первую группу составили 122 новорожденных, родившихся от матерей с верифицированной генитальной и экстрагенитальной инфекционной патологией и потребовавших оказания реанимационного пособия в родильном зале или в первый час жизни, которым по данным клинического и лабораторно-инструментального обследования был выставлен диагноз «неонатальный сепсис». В группу сравнения (вторая группа) были включены новорожденные дети того же гестационного возраста (ГВ), у которых в последующем не наблюдалось развития воспалительных заболеваний.
Критерии включения новорожденных в исследование: наличие у матери инфекции урогенитального тракта, продолжительность безводного периода более 18 ч, возраст 0–7 дней, недоношенные гестационного возраста 28–34 недели, наличие одного или нескольких очагов инфекции, наличие двух и более клинических проявлений неонатального сепсиса, наличие двух и более лабораторных критериев, органная дисфункция, высевание микроорганизма из венозной крови.
Критерии исключения: новорожденные с диагнозом «гемолитическая болезнь новорожденных», асфиксия новорожденных тяжелой степени, генетическая патология и болезни обмена, наличие изолированных и множественных пороков развития.
Оценка антропометрических показателей при рождении проводилась новорожденным в сопоставлении с ГВ с использованием оценочных таблиц и регрессионных шкал [11, 12]. Для оценки тяжести клинического состояния недоношенных новорожденных детей в родильном зале использовались шкалы Апгар, Сильвермана–Андерсена.
Диагноз НС выставляли пациентам в случае наличия отягощенного анамнеза со стороны матери (преждевременные роды, безводный период более 18 ч, лихорадка в родах), очага инфекции и двух или более признаков воспаления – повышение (38ºС и выше) или понижение (ниже 36ºС) температуры тела, число сердечных сокращений более 150 в 1 минуту, дыхательных движений более 50 в 1 минуту, парциальное напряжение углекислого газа менее 32 мм рт. ст., снижение парциального напряжения кислорода (в капиллярной крови менее 25 мм рт. ст, в венозной крови менее 35 мм рт. ст.), что может служить критерием респираторного ацидоза. В крови определялись лейкоцитоз (выше 30×109/л) в первые сутки или лейкопения (менее 5×109/л), нейтрофилез (более 20 тыс. в первые сутки жизни), нейтрофильный индекс более 3,9.
Всем недоношенным детям проведено лабораторное и инструментальное обследование, которое включало анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса по стандартной методике (в первые и третьи сутки после рождения), биохимический анализ крови и гемостазиограмму (в первые и третьи сутки жизни), ПКТ, СРБ, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства на ультразвуковом сканере Aloka (Япония) с применением конвексного датчика с частотой 3,5–5 МГц и линейного датчика с частотой сканирования 7–10 МГц. УЗИ проводились по стандартным методикам, рентгенологическое исследование органов грудной клетки – в первые сутки жизни, далее – по показаниям.
Микробиологические исследования включали в себя бактериологический посев крови, исследование мазка из зева/эндотрахеальной трубы; кроме того, проводились верификация выделенного возбудителя и определение чувствительности к антимикробным препаратам.
У всех недоношенных детей при рождении и в динамике через 24 и 72 ч определялась концентрация в крови современных маркеров бактериальной инфекции: пресепсина (ПСП) (на иммунохемилюминесцентном экспресс-анализаторе PATHFAST(Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Япония)), сывороточного альбумина А (SAA) – белка острой фазы, регулирующего синтез провоспалительных цитокинов, с использованием набора для иммуноферментного анализа Human SAA, и интерлейкина-18 (ИЛ-18) в моче – методом твердофазного энзимсвязанного иммуносорбентного анализа с использованием двух типов моноклональных антител (МАТ), специфичных к двум разным эпитопам ИЛ-18 (тест-система ELISA Kit for Cluster Of Differentiation 14 (CD14), Cloud-Clone Corp., США, Хьюстон).
Статистическая обработка проводилась с использованием прикладных программ STATISTICA 16.0. Симметричность распределения проверялась путем вычисления коэффициента Колмогорова–Смирнова. При распределении, отличавшемся от нормального, данные представляли в виде медианы Me и значений квартилей (Q1; Q3), соответствующих значениям 25-го и 75-го перцентилей. Значимость различий между сравниваемыми группами оценивали с использованием непараметрических критериев: Манна–Уитни для независимых групп и Вилкоксона – для зависимых выборок. Различия считались значимыми при p 0,05).
Кроме того, по данным авторов, применение для диагностики НС определения повышения уровней СРБ и ПКТ в первые 3 дня жизни имеет серьезные ограничения, связанные с их физиологическим повышением у новорожденных [14]. Поэтому поиск маркеров, позволяющих установить диагноз раннего НС у недоношенных новорожденных детей, является актуальным.
Как показали результаты обследования, уровни ПСП, SAA, ИЛ-18 у новорожденных с НС значимо отличались от аналогичных показателей недоношенных детей, у которых не было выявлено проявлений НС (табл. 3).
Сравнительная характеристика концентрации СРБ, ПКТ, сывороточного альбумина A, пресепсина, ИЛ-18 у новорожденных с НС в динамике
Лейкоцитоз у недоношенных новорожденных чем страшен
Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных остается крайне актуальной, что связано с высоким уровнем неонатальной смертности от инфекций, где они являются основной причиной смерти или осложняют течение основного заболевания. Развитие инфекционно-воспалительных заболеваний, по мнению многих авторов, во многом связано с особенностями иммунологической резистентности новорожденных. В литературе имеются данные об изменениях со стороны иммунной системы, однако полностью не изучены все изменения звеньев иммунитета при инфекционно-воспалительных заболеваниях у новорожденных. Углубленное изучение иммунопатогенеза неонатальных инфекционных заболеваний бактериальной и смешанной этиологии позволит улучшить качество диагностики и прогноза течения болезни, обосновать и использовать рациональные методы иммунокоррекции в комплексной интенсивной терапии у новорожденных детей.
Генерализации инфекционных заболеваний различной этиологии у детей способствует широкое применение в отделениях реанимации и интенсивной терапии искусственной вентиляции легких, катетеризации центральных вен, большого количества других инвазивных процедур при недостаточно совершенной системе инфекционного контроля.
Сепсис и пневмонии считаются наиболее тяжелыми проявлениями гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и занимают существенное место в структуре заболеваемости и смертности детей. Пневмонии встречаются с частотой от 1:1600 до 1:400 живорожденных. На фоне проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) детям с тяжелой дыхательной недостаточностью, катетеризации центральных сосудов с целью проведения инфузионной терапии и парентерального питания, антибактериальной терапии часто происходит смена возбудителя и развитие нозокомиальных поствентиляционных пневмоний, а также грибковой инфекции. Крайне актуальной остаётся проблема хронизации воспалительного процесса в бронхолёгочной системе, возникновения бронхолёгочной дисплазии у недоношенных новорожденных детей, которым проводилась ИВЛ.
Показатели летальности от неонатального сепсиса остаются высокими и составляют по данным разных авторов от 30 до 60 %. Самые высокие показатели отмечаются у глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г.).
В настоящее время доказана ведущая роль провоспалительных цитокинов и баланса их с антагонистами в выраженности и направленности системной воспалительной реакции. Известно, что грамположительные и грамотрицательные бактерии способны быть причиной синтеза и выделения провоспалительных цитокинов. В ответ на захват и процесс ингибирования моноцитами/макрофагами и нейтрофилами компонентов клеточной стенки грамотрицательных и грамположительных бактерий происходит выделение провоспалительных цитокинов, которые являются ответственными за возникновение симптомов инфекционного воспаления и интоксикации (температура, лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; появление белков острой фазы).
Клиническая картина и особенности течения инфекционных заболеваний напрямую зависят от уровней продукции про- и противовоспалительных цитокинов и их влияния на иммунорегуляторные и эффекторные иммунные механизмы. В то же время в литературе имеется мало информации о динамике цитокинового статуса у новорожденных детей при физиологическом и осложненном течении неонатального периода, о влиянии провоспалительных цитокинов на функциональные свойства неонатальных нейтрофилов и лимфоцитов.
Иммунная система новорожденных находится в состоянии физиологической депрессии. Иммунная регуляция осуществляется противовоспалительными цитокинами – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, фактором некроза опухоли (ФНО-α), альфа- и гамма-интерферонами и др., а также цитокинами, непосредственно регулирующими направление и спектр иммунного ответа (ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-7). Другие участвуют на этапе более ранней регуляции миеломоноцитопоэза и лимфопоэза (ИЛ-3, колониестимулирующие факторы). В клинической практике обычно используется определение ограниченного набора цитокинов, отражающих интенсивность локального и/или системного ответа на инфекцию. Инфекционную природу осложнений подтверждает значительный подъем уровня ИЛ-6 при сниженном содержании ФНО-α, тогда как неинфекционные осложнения сопровождаются повышенными концентрациями –ИЛ-1 без изменений в содержании ФНО-α и ИЛ-6.
В силу несостоятельности иммунной системы ребенка раннего возраста основные защитные функции выполняют пассивно приобретенные сывороточные и секреторные антитела. Сывороточные антитела в основном представлены материнским IgG, которые совершили трансплацентарный переход в эмбриональной стадии. Содержание IgG в крови новорожденного не отличается от содержания этого иммуноглобулина в крови матери (около 12 г/л). Ни IgM, ни IgA не способны к трансплацентарному переходу из организма матери в организм ребенка, поэтому IgM обнаруживается в сыворотке новорожденного в очень небольшом количестве (0,01 г/л). При инфицировании иммунная система новорожденного способна к первичному гуморальному иммунному ответу с преимущественным синтезом IgM, иммунологическая память еще не функционирует. Повышенный уровень этого иммуноглобулина (более 0,02 г/л) может свидетельствовать о внутриутробной инфекции или о внутриутробной антигенной стимуляции иммунной системы плода.
По данным Шабалова Н. П., Иванова Д. О., дети с инфекционными заболеваниями имеют задержку внутриутробного развития, хроническую внутриутробную гипоксию, у большинства детей отмечается тяжелая асфиксия и у всех детей имеют место низкие уровни IgG при высоком содержании Ig М. У недоношенных, детей и родившихся от матерей с длительным гестозом, в асфиксии имеется особенно резко выраженная недостаточность функции иммунного усиления эффекторных реакций полиморфноядерных лейкоцитов, хемотаксиса. Установлен неонатальный дефект незавершенности фагоцитоза полиморфноядерных лейкоцитов, также наиболее резко выраженный у детей, родившихся с негладким течением внутриутробного периода. К особенностям реактивности новорожденных, обуславливающих повышенную чувствительность к инфекциям, относятся – сниженный хемотаксис, низкая бактерицидность фагоцитов, низкий уровень пропердина, комплемента, Т-хелперов, низкая продукция фактора некроза опухоли, низкие уровни IgM, IgA. Характерна гипоиммуноглобулинемия класса IgG, низкий индекс завершенности фагоцитоза.
Одной из важнейших проблем современной перинатологии является изучение процессов адаптации новорожденных детей к внеутробной жизни. Несмотря на растущий арсенал антисептических и химиотерапевтических средств и совершенствование лечебных технологий, показатели заболеваемости и смертности вследствие гнойно-септических заболеваний различной этиологии и локализации продолжают оставаться высокими. В связи с этим разработка методов терапевтического воздействия на иммунную систему больных с гнойно-септической патологией является чрезвычайно актуальной научно-практической задачей. Углубленное изучение иммунопатогенеза неонатальных инфекционных заболеваний бактериальной и смешанной этиологии позволит улучшить качество диагностики и прогноза течения болезни, обосновать и использовать рациональные методы иммунокоррекции в комплексной интенсивной терапии.
К факторам риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний, к которым относится пневмония, омфалит, менингит, сепсис, относятся – гестационный возраст менее 32 недель, масса тела менее 1500 г, внутриутробное инфицирование, безводный промежуток более 12 часов, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, тяжелая перинатальная гипоксия, снижение оценки по шкале Апгар менее 5 баллов, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии более 5 дней, необходимость применения инвазивных методов лечения (ИВЛ, катетеризация сосудов боле 3 суток, зондирование желудка более 7 суток).
Загрязнения окружающей среды отходами промышленного производства, неблагоприятные социальные условия, рост потребления различных лекарственных препаратов, интенсивное использование средств дезинфекции в быту и на производстве, применение пестицидов и гербицидов в сельском хозяйстве, использование генетически модифицированных продуктов – сочетанное воздействие данных факторов на организм человека создает условия для высоких аллергенных нагрузок.
БА у детей больше распространена в регионах с массивным загрязнением окружающей среды химическими соединениями. Доказано, что в экологически неблагополучных регионах распространенность бронхиальной астмы среди детского населения в 1,8 раза превышает таковую у детей, проживающих в сравнительно благополучных в экологическом отношении районах.
Иммунная система новорожденных находится в состоянии физиологической депрессии. Биологический смысл супрессорной направленности иммунных реакций в периоде новорожденности состоит в предупреждении риска тяжелой иммунокомплексной патологии и других иммунопатологических реакций, неизбежных при контакте родившегося ребенка с огромным числом антигенов. Имеются сведения о том, что только после рождения впервые активно и широко включаются механизмы иммунного реагирования Т- и В-систем. В силу несостоятельности иммунной системы ребенка раннего возраста основные защитные функции выполняют пассивно приобретенные сывороточные и секреторные антитела.
Структурные и функциональные особенности клеточных и гуморальных механизмов иммунного ответа в детском возрасте определяют повышенную восприимчивость детей к различным инфекциям, склонность к генерализации инфекционного процесса, что диктует необходимость углубленного изучения патологии и разработки тактики лечения и прогноза течения.
Иммунная система больных бронхиальной астмой характеризуется снижением количества Т-лимфоцитов, обладающих супрессорной активностью, Th2 типом иммунного ответа, дисрегуляцией цитокинового каскада, активацией эозинофилов и нарушением нейрогенной и эндокринной регуляции. Первичное воспаление БА состоит в аккумуляции CD4+ хелперов 2 типа и эозинофилов в слизистой верхних дыхательных путей. Th2-клетки управляют астматическим воспалением через секрецию серии цитокинов, особенно ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13. У детей с бронхиальной астмой обычно отмечается функциональная несостоятельность Thl-клеточной системы, сниженный синтез ИНФ-γ на фоне гиперпродукции ИЛ-4 и ИЛ-10.
Множество отечественных и зарубежных работ в последнее время посвящено изучению различных аспектов патогенеза БА. Однако роль отдельных цитокинов в развитии этого заболевания до сих пор остается спорной. Таким образом, изучение цитокинового профиля у пациентов с бронхиальной астмой является чрезвычайно актуальной задачей на сегодняшний день.
Цитокины – секретируемые гликозилированные полипептиды, регулирующие и определяющие природу иммунных ответов. Эти медиаторы включаются практически в каждое звено иммунитета и воспаления: в презентацию антигена, дифференциацию клеток костного мозга, рекрутирование или активацию клеток, экспрессию адгезивных молекул, ответы острой фазы. До сих пор не существует единого мнения о группировании всех описанных цитокинов. По признакам клеточного источника их делят на моно- и лимфокины, по биологической активности – на цитокины, опосредующие гуморальный, клеточный иммунитет, развитие аллергических реакций или обладающие иммуносупрессивными свойствами.
Чрезвычайно важной функцией цитокинов, благодаря которой они играют важную роль в патогенезе БА у детей, является регуляция воспаления. В группе провоспалительных цитокинов выделяют несколько подгрупп:
а) цитокины, обладающие хемотоксической активностью и активирующие клетки воспаления;
б) цитокины, губительно действующие на измененные клетки, усиливающие пролиферацию и дифференцировку клеток воспаления;
в) цитокины, усиливающие пролиферацию и дифференцировку костномозговых предшественников клеток воспаления и выброс их в кровь;
г) цитокины, подавляющие функцию клеток, участвующих в воспалении, и таким образом угнетающие развитие воспалительных процессов;
Цель настоящего исследования заключалась в анализе клинико-лабораторных характеристик с инфекционно-воспалительными заболеваниями у недоношенных новорожденных.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 58 новорожденных недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями (пневмония, менингит, омфалит, сепсис). Гестационный возраст в среднем составил 34–36 недель. Новорожденные дети были разделены на две группы: 1 – 33 больных группа с инфекционно-воспалительными заболеваниями, 2 группа – 25 ребенка без очагов инфекции.
Осуществлялся тщательный сбор соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей, оценка факторов риска развития осложнений в раннем периоде адаптации, клиническое наблюдение и лабораторное обследование (общий анализ крови, мочи, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование головного мозга и органов брюшной полости, биохимический анализ крови). Микробиологическое исследование включало посев крови, а по показаниям – посев ликвора и мочи и анализ чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
Всем пациентам производилась оценка иммунного статуса при помощи иммунофенотипирования лейкоцитов с использованием моноклональных антител, фагоцитарных показателей, активность лизоцима и комплемента, определения уровня иммуноглобулинов A, М, G в сыворотке методом иммуноферментного анализа.
Определяли в крови относительное содержание CD популяций лимфоцитов: CD3, CD8 и CD4 клеток, а также содержание клеток CD19.
Результаты
Состояние иммунитета у новорожденных недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями характеризуется повышением ранних предшественников Т- и В- лимфоцитов, незрелых Т-лимфоцитов и нейтрофилов, дефицитом зрелых иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов), угнетением фагоцитоза.
Сравнительная характеристика показателей клеточного иммунитета у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями