Лигирование геморроидальных узлов что это
Лигирование геморроя
Проктологи Юсуповской больницы широко применяют простой и эффективный амбулаторный метод лечения внутреннего геморроя – лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Цена операции вполне доступна. Процедуру выполняют врачи высшей категории, которые прошли специальную подготовку в ведущих центрах колопроктологии, в которых применяют малоинвазивные методы лечения геморроя.
Пациенты сразу же после процедуры отправляются домой. Они могут приступить к выполнению профессиональных обязанностей на следующий день. Кольцо вместе с омертвевшим и отпавшим геморроидальным узлом спустя несколько дней отходит самостоятельно с калом во время дефекации. Пациенты во время и после процедуры не испытывают боли. Манипуляция не сопровождается кровопотерей. Её можно выполнять пациентам с декомпенсированной патологией внутренних органов, беременным и кормящим грудью женщинам.
Показания и противопоказания к латексному лигированию геморроя
Проктологи Юсуповской больницы выполняют лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами со второй, третьей стадией геморроя. При первой стадии заболевания в связи с не выраженностью геморроидальных узлов эта процедура не проводится. В некоторых случаях лигирование проводят при четвёртой стадии заболевания, когда внутренние геморроидальные узлы выпадают постоянно, но имеют чётко выраженные границы, а наружные геморроидальные узлы не увеличены.
Противопоказанием для лигирования внутренних геморроидальных узлов являются воспалительные заболевания:
При отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами проведение лигирования нецелесообразно. Отсутствие границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами, как это бывает при комбинированном геморрое, затрудняет и ограничивает наложение латексных лигатур. При наличии анальной трещины и хронического парапроктита до их излечения проктологи не выполняют процедуру лигирования.
Методика лигирования геморроя латексными кольцами
Лигирование геморроидальных узлов проктологи проводят на гинекологическом кресле в положении пациента на левом боку или спине с приведенными к животу ногами. Хирург вводит в прямую кишку аноскоп. Левой рукой фиксирует аппарат так, чтобы аноректальная линия была прикрыта краем его тубуса, а геморроидальный узел располагался в его просвете.
Проктологи для латексного лигирования геморроя применяют эластичные кольца, которые изготовлены из натурального каучука. Их наружный диаметр равен 5 мм, внутренний – 1 мм. Латексное кольцо обладает хорошей эластичностью и постепенно сдавливает ткани, поэтапно пересекая ножку геморроидального узла в течение 2-4 дней. Процедуру лигирования геморроя проводят у одного пациента за 2 и 3 сеанса. Во время одного сеанса выполняют латексное лигирование не больше одного геморроидального узла. Если геморроидальные узлы настолько крупные, что за один раз хирургу не удаётся захватить узел головкой вакуумного лигатора, через месяц проводят повторное латексное лигирование геморроя. Лигирование геморроя латексными кольцами позволяет избежать операции геморроидэктомии 80% пациентам, страдающим геморроидальной болезнью.
Течение послеоперационного периода
Обычно после латексного лигирования геморроя у пациентов не возникает неприятных ощущений. В некоторых случаях после проведения сеанса лигирования развивается болевой синдром. Сильная боль обычно возникает после одновременного лигирования трёх геморроидальных узлов и из-за наложения лигатуры на ножку геморроидального узла на уровне гребешковой линии, которая снабжена болевыми рецепторами. Для исключения возникновения сильно выраженного болевого синдрома врачи отделения проктологии Юсуповской больницы строго соблюдают правило поэтапного латексного лигирования геморроидальных узлов и проводят процедуры с интервалом 14-16 дней.
Если у пациента возникает резко выраженный болевой синдром, который сохраняется в течение 1-2 часов и не снимается ненаркотическими анальгетиками, проктологи проводят повторную аноскопию. Наложенную лигатуру рассекают узкими ножницами и удаляют.
У 1% пациентов после латексного лигирования геморроя возникает прямокишечное кровотечение. Это преимущественно случается, если процедура выполнена при невыраженных геморроидальных узлах, после чего массы геморроидального узла может оказаться недостаточно для удержания лигатуры во время натуживания она может соскочить, или по причине несоблюдения пациентом рекомендаций проктолога по ограничению физических нагрузок, питанию и гигиене, нормализации опорожнения кишечника.
Кровотечение также может произойти после дефекации в первый день после вмешательства. Поэтому перед процедурой персонал отделения проктологии проводит подготовку толстой кишки с такой же тщательностью, как и для операции геморроидэктомии, а пациентов предупреждают о нежелательности стула в первый день после лигирования. Для того чтобы пройти лечение геморроя с помощью латексного лигирования, записывайтесь на приём к проктологу Юсуповской больницы, позвонив по телефону.
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами
На разнообразных интернет-форумах и сайтах-«отзовиках» скопилось достаточно много негатива по поводу латексного лигирования: больно, частые кровотечения, плохие результаты и т.д. Этот пессимизм разделяют и некоторые доктора, либо опасающиеся осложнений и предпочитающие альтернативные малоинвазивные методики, либо не доверяющие результатам и предпочитающие хирургическое лечение. Если, например, спросить любого хирурга, работающего на нашем отделении экстренной проктологии (единственном на весь Санкт-Петербург), что они думают о лигировании, то поток ненормативной лексики будет литься часами, поскольку почти каждое дежурство в ночи им привозят пациентов с серьезными кровотечениями после этих процедур, выполненных в многочисленных амбулаторных коммерческих центрах СПб.
В чем суть метода латексного лигирования геморроидальных узлов?
Суть методики проста, как все гениальное, и состоит в сдавливании геморроидального узла у основания плотным латексным кольцом, что приводит к прекращению кровоснабжения, некрозу и отторжению узла с кольцом.
Манипуляция проводится с помощью аппарата-лигатора, на конце которого расположена рабочая часть в виде кольца или небольшой емкости, в которые тем или иным способом втягивается геморроидальный узел (есть несколько вариантов аппаратов). На рабочую часть предварительно натягивается латексное кольцо, которое после втягивания узла скидывается так, чтобы пережать его максимально близко к основанию, где проходит питающий сосуд.
На первой фотографии, сделанной на 4 сутки после манипуляции, узел отторгся совсем недавно (причем латексное кольцо еще болтается на основании узла, так бывает не всегда, чаще узел отходит вместе с кольцом, но является вариантом нормального течения реабилитационного периода). На второй фотографии, сделанной через неделю, видны участки некроза и раневая поверхность с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей. На следующей фотографии (нижняя слева), сделанной на 10 сутки, все выглядит намного лучше, хотя отек и воспаление еще сохраняются. Наконец, на последнем фото через 2 недели после манипуляции, отек полностью ушел, и раневой дефект выполнен грануляциями с налетом фибрина. Полное заживление дефектов слизистой занимает в большинстве случаев 3-5 недель.
Насколько радикальной является методика латексного лигирования геморроидальных узлов?
Свои философские мыли о радикальности методов лечения геморроя я очень подробно изложил в разделе «Общие подходы к выбору метода лечения» нашей обзорной статьи, с которой очень рекомендую ознакомиться. Для ленивых читателей (сам такой 🙂 ) коротко повторюсь.
На всех фото (подчеркиваю, это максимально хорошие результаты, которых возможно добиться в рамках данной технологии) хорошо видны площадки в месте наложения кольца с белесоватым рубцом. При этом четко видна серповидная полоса из остатка кавернозной ткани по краю зубчатой линии, которая в дальнейшем может быть источником рецидива заболевания. Если наложить кольцо ниже, то процедура будет сопровождаться очень сильным и длительным болевым синдромом, т.е. потеряет все свои преимущества.
Техника проведения лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами
Для проведения манипуляции стерильных условий операционной не требуется, так как контакт инструмента происходит только с покровными тканями (слизистой кишки), причем без их повреждения, поэтому латексное лигирование проводится непосредственно в смотровом кабинете. Есть несколько вариантов положения пациента, в котором проводится процедура: на боку (по Симсу), на спине, в коленно-локтевом положении. В большинстве коммерческих клиник, где я успел побывать и поработать, принято проводить процедуру на боку, что, конечно, более эмоционально комфортно для пациента. Но по своему клиническому опыту могу сказать, что самым удобным для проведения латексного лигирования является положение пациента на спине, с максимально приведенными к животу ногами (именно так оно проводится в нашем врачебном офисе). Эта поза в известной степени симулирует акт дефекации, поэтому более физиологична и способствует лучшему ориентированию в особенностях топографии геморроидальных узлов, а значит и более качественному проведению лигирования.
Следующим этапом начинается работа с лигатором. Этот инструмент бывает двух типов: механический и вакуумный.
С обоими вариантами лигаторов процедура технически очень простая: в одном случае доктор захватывает зажимом слизистую над узлом, втягивает зажим в кольцо рабочей части и нажимает «курок» прибора, что приводит к соскальзыванию кольца на основание узла. Во втором случае доктор накладывает «бочку» рабочей части на слизистую над узлом, включает аспиратор, дожидается «всасывания» узла и нажимает тот-же «курок». От момента введения аноскопа до завершения процедура занимает 1-2 минуты.
Как часто проводятся процедуры лигирования латексными кольцами?
На начальном этапе освоения методики мы пробовали разные варианты: делали по несколько узлов за раз, проводили процедуры раз в неделю и т.д. Но по мере накопления опыта и работы над ошибками, прежде всего анализе частоты осложнений, пришли к схеме, которой сейчас пользуется большинство известных мне докторов специализированных Центров колопроктологии: лигируем по одному узлу не чаще, чем раз в 2 недели. На вопрос «почему?» наглядный ответ дают приведенные ранее фотографии состояния дефектов слизистой на разных сроках от проведения манипуляции. В более ранние сроки раневой дефект слишком рыхлый и воспаленный, поэтому наши манипуляции с жестким аноскопом при проведении следующей процедуры крайне нежелательны и могут привести к активному кровотечению. Лигировать несколько узлов за одну процедуру тоже нежелательно, так как это существенно добавляет неприятных ощущений и увеличивает риск кровотечения. Исключение иногда делаем только для иногородних пациентов для ускорения процесса, но всегда предупреждаем об опасностях такого подхода.
Сколько сеансов латексного лигирования нужно пройти?
Поскольку в подавляющем большинстве случаев речь идет о 3-х геморроидальных узлах в 3-х стандартных местах на 3-4, 7 и 11 часах по условному циферблату (об этом также можно почитать в статье об анатомии анального канала), чаще всего курс лечения состоит из 3 процедур и занимает около 1 месяца от его начала. Бывает (в принципе нередко), что есть дополнительные узлы, либо после первого лигирования остается слишком большой объем кавернозной ткани. В таких случаях можно провести дополнительные процедуры, но в разумных пределах. По моему опыту, больше 2-х раз лигировать один и тот же узел бессмысленно, если не помогли предыдущие, нужно подбирать другой метод лечения. То-же самое касается дополнительных узлов, если их много, то они носят сливной характер и перспективы получить хорошие результаты методом латексного лигирования стремятся к нулю. Таким образом, курс лигирования состоит максимум из 6 процедур. Подчеркиваю этот факт, так как к нам приходят люди, которых до этого пытали лигированием несчетное количество времени, и потративших на это бесполезное занятие такое-же несчетное количество денег. Абсолютный рекордсмен обратился к нам пару лет назад (должен часто икать, поскольку вспоминаем до сих пор и часто 🙂 ): потратил на это мероприятие около года и около 200 т.р. и наконец пришел к нам на операцию, проклиная все на свете и особенно отечественную коммерческую медицину. Количество перенесенных им сеансов лигирования носило такой курьезный характер, что даже не уложилось в голове (если не изменяет память, около 30-40).
Показания к применению метода латексного лигирования геморроидальных узлов
Ощущения пациента в процессе проведения курса латексного лигирования
Другой вопрос, что на самой процедуре приключение не заканчивается: есть еще период до отхождения узла, который протекает очень индивидуально. В большинстве случаев, пациент испытывает тупые, тянущие, достаточно неприятные боли в заднем проходе в течение 1-2 суток. Подчеркиваю, не острые боли, но дискомфортные ощущения, не мешающие повседневным делам, и часто требующие приема обезболивающих таблеток. Из этого правила, как всегда бывает в медицине, есть исключения: часть пациентов (примерно 10%) вообще не отмечает неприятных ощущений, и примерно такой же процент людей жалуется на сильные боли, которые мешали спать, работать и т.д. Подозреваю, что на самом деле ощущения у всех примерно одинаковые (при грамотной технике исполнения), а эмоциональная окраска реабилитационного периода зависит от психологических особенностей и высоты болевого порога пациента.
Какие ограничения на образ жизни накладываются в процессе проведения латексного лигирования
Какие лекарства нужно принимать в процессе проведения курса латексного лигирования?
Из лекарственной терапии, кроме обезболивающих таблеток, обязательно назначаются только препараты группы венотоников (Флебодиа600, Детралекс, Венарус) на весь период лечения. Если у пациента исходно есть жалобы на запоры, дополнительно назначаются БАДы-регуляторы стула, либо слабительные препараты.
Осложнения лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами
Об осложнениях латексного лигирования я упоминал в статье неоднократно, но стоит, наверное, поговорить о них подробней. Список возможных проблем, в порядке убывания частоты, представлен ниже:
Про болевой синдром сказано, по-моему, уже достаточно. В моей практике тоже были времена, когда пациенты нередко обрывали телефон (а чаще просто прибегали, поскольку мобильник тогда еще был непозволительной роскошью 🙂 ), проклиная меня и прогрессивные медицинские технологии и требуя срочно снять латексное кольцо. Но было это давным-давно, на этапе освоения методики. В настоящее время бывает, что на следующем визите пациент жалуется, что все было не так весело, как ему обещалось, например, он просыпался от дискомфорта и принимал обезболивающие в первую ночь после процедуры, или что сильный дискомфорт беспокоил не сутки-двое, как я обещал, а 5-6 дней и т.д. Но все это говориться абсолютно без истерик и проклятий в мой адрес, все решается приемом обезболивающих, и от продолжения лечения никто не отказывается.
Результаты лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами
Подготовка к латексному лигированию геморроидальных узлов
Некоторое время назад к этому процессу относились очень серьезно: проводилось полное очищение толстой кишки препаратами, использующимися для подготовки к колоноскопии (Фортранс, Флит и т.д.), рекомендовалось поголодать 1-2 суток после манипуляции для того, чтобы отсрочить стул и т.д. и т.п. По мере накопления опыта и данных об осложнениях, большинство клиник, включая нашу, от этого отказались за ненадобностью.
Стоимость латексного лигирования в Санкт-Петербурге
«Давным-давно в одной далекой-далекой галактике…». Примерно с таким же пафосом можно вспомнить времена, когда началась история применения латексного лигирования в РФ. Давным-давно, в волшебные и страшные 90-е, в одну сказочную страну, которой по большому счету уже нет на белом свете, купцы иноземные привезли первый аппарат чудесный, лигатором зовущийся…
Гарантии на латексное лигирование геморроидальных узлов
Выводы и советы
Как всегда, хотел написать короткую и информативную статью о латексном лигировании, но тема настолько берущая за душу любого хирурга, работающего в государственном стационаре, что удержать словесный поток не получилось. Когда десятилетиями наблюдаешь, как «разводильные» фабрики-кухни, по большому счету не имеющие к медицине никакого отношения, жируют и размножаются, а ты бодро и бескорыстно исполняешь их «гарантии», это немного раздражает…
С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.
Вакуумное лигирование геморроидальных узлов
Р.К. Палиенко, В.С. Андриец
Кафедра хирургии и проктологии Национальной медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика, Киев, Украина
Введение
Современное лечение больных с геморроем проводится в амбулаторных условиях в проктологических кабинетах и клиниках «одного дня». Согласно мировой статистики количество операций проведенных в амбулаторных условиях у проктологических больных составляет от 60% до 90% от общего количества проктологических операций, а в общем объеме амбулаторных операций, проктологические составляют 26%.
При проведении диагностического осмотра проктологического больного врач не только устанавливает заболевание, но и оценивает степень его тяжести и общее состояние больного, на основании чего принимает решение о проведении медикаментозного, малоинвазивного или радикального хирургического лечения.
Применение малоинвазивных технологий в лечении проктологических больных в последнее десятилетие существенно снизило количество операций по поводу геморроя в условиях стационара, чему способствовали как широкое внедрение в практику новых медицинских технологий и современного медицинского оборудования, так и економические подходы при расчетах расходов на лечение больных (которые на порядок ниже при амбулаторном лечении, чем при лечении больных в условиях стационара).
В конце XIX века, в 1884 году, русский хирург, уроженец полтавщины Николай Васильевич Склифосовский предложил предварительно прошивать ножку кровоточащего геморроидального узла и затем двумя лигатурами производить его перевязку в противоположных направлениях.
Blaisdell P.S. в 1958 году предложил первый лигатор для наложения резиновых колец на внутренние геморроидальные узлы. А в 1962 году Barron J усовершенствовал лигатор и в 1963 году опубликовал первый опыт по лигированию геморроидальных узлов у 150 больных.
В настоящее время вакуумное лигирование заменило 80% геморроидэктомий.
Целью работы стала разработка стандарта метода вакуумного лигирования геморроидальных узлов и принципов профилактики осложнений после вакуумного лигирования геморроидальных узлов.
Рис.1. Механический лигатор.
Рис.2. Вакуумный лигатор.
Материал и методы
На кафедре хирургии и проктологии Национальной медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика, расположенной на базе Киевской областной клинической больницы за период с 2003 года по 2007 год проведено лечение 671 пациента с внутренним геморроем по методу вакуумного лигирования геморроидальных узлов резиновыми кольцами. Мы остановились на выборе метода вакуумного лигирования геморроидальных узлов по той причине, что он самый дешевый из малоинвазивных методов и наименее травматичный.
Возраст больных составлял от 20 до 72 лет, однако большинство больных было в возрасте от 30 до 50 лет. Соотношение больных по половому признаку составило 1:1.
Обе группы были рандомизированы как по полу и возрасту, так и по степени выраженности заболевания. Однако, на основании результатов лечения больных первой группы из второй группы были исключены больные с внутренним геморроем III степени.
Предоперационное обследование обоих групп больных помимо ректороманоскопии включало ряд общеклинических исследований электрокардиограмму, флюорографию, общий анализ крови и мочи, сахар крови, реакцию Вассермана, протромбиновый индекс, анализ кала на яйца глист. При выделении крови из прямой кишки (в том числе и при кровоточащем геморрое!) для исключения объемной патологии толстой кишки выполнялась колоноскопия. Кроме того, проводилась оценка общего состояния пациента по шкале ASA.
На вакуумное лигирование геморроидальных узлов отбирали пациентов с I, II и III степенью внутреннего геморроя (по IV-х степенной классификации).
Методика вакуумного лигирования проводилась как амбулаторно (92% больных), так и в условиях стационара (8%).
Критериями отбора больных для амбулаторного лечения были:
При несоответствии состояния больного вышеуказанным критериям, вакуумное лигирование проводилось в условиях стационара. При этом средний срок пребывания больного в стационаре составил 2 дня.
Критериями исключения больных из вакуумного лигирования были:
Методика проведения вакуумного лигирования
Подготовка пациента для проведения методики вакуумного лигирования геморроидальных узлов включала механическую очистку прямой кишки от каловых масс очистительными клизмами или специальными препаратами (эндофальк, фортранс).
Техника лигирования внутренних геморроидальных узлов имеет ряд особенностей:
При выполнении перевязки внутренних геморроидальных узлов с применением внешнего электрического отсоса необходимо контролировать давление, создаваемое на рабочей части лигатора. Это давление должно быть в пределах от 0,4 до 0,6 атмосфер. Меньшее давление не позволяет максимально захватить геморроидальный узел, а засасывает только слизистую. Большее давление может вызвать разрыв слизистой и привести к кровотечению.
При лигировании геморроидального узла производится его перевязка резиновыми кольцами специальной жесткости. Выпускаются резиновые кольца для лигирования стандартной жесткости и усиленной жесткости. При выполнении лигирования внутренних геморроидальных узлов I степени, достаточно использовать кольца стандартной жесткости (рис. 3). При проведении лигирования внутренних геморроидальных узлов II и III степени необходимо использовать резиновые кольца повышенной жесткости (рис. 4), так как, для передавливания большего массива кавернозной ткани геморроидального узла требуется большая сила сжатия. Лигированные латексными кольцами стандартной жесткости геморроидальные узлы больших размеров (рис. 5) в послеоперационном периоде не отторгаются изза недостаточного пережатия сосудов и формируют псевдополипы, которые затем необходимо удалять хирургическим путем. Стандартное лигирование предусматривает перевязку одного геморроидального узла одновременно двумя резиновыми кольцами.
Рис. 3. Вид геморроидального узла после лигирования кольцами стандартной жесткости при I степени внутреннего геморроя.
Рис. 4. Вид геморроидального узла после лигирования кольцами повышенной жесткости при II степени внутреннего геморроя.
Рис. 5. Вид геморроидального узла после лигирования кольцами стандартной жесткости при II степени внутреннего геморроя.
Стандартное проведение вакуумного лигирования не требует местного обезболивания, а если боль возникает в момент засасывания геморроидального узла в рабочую часть лигатора, необходимо восстановить положительное давление в головке лигатора, снять его со стенки анального канала и переставить краниальнее предыдущего положения.
Выполнять лигирование необходимо краниальнее зубчатой линии. Необходимо следить чтобы под резиновое кольцо не попала анальная крипта, ибо в последующем это может привести к криптиту или даже острому парапроктиту. В литературе описаны случаи развития острого парапроктита и сепсиса после перевязки геморроидальных узлов резиновыми кольцами.
Стандартно за один сеанс лигирования допустимо двух геморроидальных узлов (рис. 6). Это положение является одним из составляющих “правила двоек” два кольца на узел, два узла за сеанс, два сеанса на курс лечения для достижения наиболее оптимального результата.
Рис. 6. Вид анального канала после вакуумного лигирования внутренних геморроидальных узлов.
Послеоперационное медикаментозное лечение
Стандарт вакуумного лигирования включает послеоперационное медикаментозное лечение с целью профилактики тромбэмболических нарушений и развития острого парапроктита:
Типовая схема медикаментозного лечения, введенная в стандарт вакуумного лигирования внутренних геморроидальных узлов:
Обязательным препаратом в типовой схеме послеоперационного медикаментозного лечения является Флебодиа 600, что обусловлено особенностью его фармакокинетики и фармакодинамики:
Больным рекомендовали на период лечения клетчаточную диету, прием кисломолочных продуктов, после дефекации проводить гигиену заднего прохода теплой водой (восходящий теплый душ).
Обязательным являлся контрольный осмотр пациента на 3-5 сутки после лигирования с целью ранней диагностики таких ослонений как парапроктит и острый геморрой. При выявлении патологических изменений в ходе лечения проводили их медикаментозную и хирургическую коррекцию.
Результаты
Время, затраченное на лигирование на первом этапе, составляло 4060 минут на одного пациента, с учетом выполнения всех учетных записей. На втором этапе это время сократилось до 10-20 минут. На первом этапе были случаи и потери резиновых колец в прямой кишке, и лигирование собственно слизистой анального канала (вместо кавернозной ткани геморроидальных узлов), и разрывы слизистой, и травматизация лигированных узлов наконечниками для мазей и даже периоды разочарования в этом методе при неудачном лигировании. На этот период приходится большинство ранних осложнений.
Количество местных осложнений после вакуумного лигирования в первой группе больных составило 8,3%. На этапе стандартизованной методики т.е. во второй группе 1,3%.
Выводы
Вакуумное лигирование геморроидальных узлов в амбулаторных условиях является высокоэффективным и безопасным малоинвазивным методом лечения I и II степени внутреннего геморроя. Введение в практику лечения больных с внутренним геморроем стандартизованного метода вакуумного лигирования, включающего дифференцированный отбор пациентов, соблюдение техники выполнения методики, медикаментозное лечение в послеоперационном периоде, базовым препаратом которой является ФЛЕБОДИА 600, позволили снизить количество местных осложнений в 6 раз и число рецидивов геморроя в 3 раза.
Литература