Ликворная подушка что это
Нарушения внутричерепного давления
Относительная замкнутость полости мозгового черепа ведет к тому, что уменьшение или увеличение объема его содержимого сопровождается соответственно внутричерепной гипотензией или гипертензией. При внутричерепной гипотензии давление ликвора ниже 100 мм водного столба, при гипертензии – выше 180–200 мм водного столба.
1) Внутричерепная гипотензия. Возникает по ряду причин. Основной является истечение ликвора, или ликворея (лат. liquor – жидкость; греч. rheo – теку), при переломах костей черепа.
Особенно часто ликворея возникает при переломах решетчатой кости и пирамиды височной кости, а также костей основания черепа, при этом разрываются оба листка твердой мозговой оболочки с последующим истечением ликвора через нос. При переломе решетчатой кости наблюдается ликворея из носа. При переломе пирамиды височной кости ликвор проникает в барабанную полость среднего уха. Если повреждена барабанная перепонка, то ликвор течет из уха. Если же она цела, ликвор попадает в евстахиеву (слуховую) трубу, соединяющую полость среднего уха с носоглоткой. Из слуховой трубы ликвор проникает в носоглотку, а затем выделяется через нос и частично проглатывается.
Другая причина ликвореи – медицинские манипуляции: изъятие значительного количества ликвора при пункции желудочков мозга или ликворных цистерн, а также техническая погрешность, то есть повреждение твердой мозговой оболочки слишком толстой иглой. Опасность ликвореи состоит в том, что значительно возрастает риск инфицирования мозга и его оболочек.
При внутричерепной гипотензии меняется состояние окружающего мозг субарахноидального пространства – ликворной «подушки». При этом происходит изменение натяжения сосудов и нервов, выполняющих функцию «якорных» образований, а также раздражение мозговых оболочек.
Клинические проявления ликворной гипотензии:
— возникает упорная диффузная головная боль, особенно интенсивная в области затылка («дренажная» или «пункционная» головная боль, если она связана с забором ликвора);
— головная боль усиливается при быстрых поворотах головы, ходьбе («каждый шаг отдает в голову»), переходе из горизонтального положения в вертикальное;
— головная боль часто сопровождается тошнотой, рвотой, несистемным головокружением (неуверенностью при стоянии, передвижении), ощущением «тумана» перед глазами. Если пациент некоторое время лежит в постели с приподнятым ножным концом, головная боль уменьшается;
— характерны также вялость, апатия, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания, тенденция к учащению пульса (до 85–100 ударов в минуту);
— могут выявляться легкие признаки менингеального синдрома – «менингизм» (термин указывает на раздражение мозговых оболочек невоспалительной этиологии).
Лечение ликворной гипотензии: постельный режим, избегание физических нагрузок, обильное питье, устранение дефекта твердой мозговой оболочки.
2) Ликворная гипертензия. Возникает при увеличении суммарного объема расположенных в полости черепа тканей. Это происходит по разным причинам: отек мозга, венозный застой, гидроцефалия, объемные процессы (опухоль, абсцесс, паразитарная киста, инфекционная гранулема и др.), различные повреждения мозга и его оболочек (менингит, энцефалит, арахноидит, черепно-мозговая травма, эклампсия беременных, эпилептический статус), гипонатриемия с поступлением воды из крови в ткань мозга, гипоксия, интоксикация. При краниостенозе и вдавленном переломе костей свода черепа наблюдается уменьшение объема черепной коробки.
Различают две стадии развития или существования внутричерепной гипертензии.
1. Компенсированная стадия – это состояние, при котором увеличение суммарного объема внутричерепных тканей компенсируется уменьшением количества крови и ликвора. В этом случае кровь перемещается из сосудов полости черепа в резервные сосудистые пространства, а ликвор начинает усиленно всасываться и/или замедляется его секреция. Клинически эта стадия себя не проявляет.
2. При истощении резервных возможностей наступает 2-я стадия – декомпенсация внутричерепной гипертензии с характерной и нарастающей симптоматикой. Нарушается мозговое кровообращение, так как падает перфузионное давление в сосудах мозга (оно определяется как разница между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением). Если перфузионное давление оказывается ниже 50 мм рт. ст., наступает стадия декомпенсации – артериальный кровоток становится недостаточным. Когда разница становится нулевой, он полностью прекращается.
Клиническая картина внутричерепной гипертензии (ВЧГ):
— в начале развития ВЧГ характеризуется преимущественно приступообразной головной болью, возникающей и наиболее интенсивной чаще по утрам;
— затем присоединяется нарастающая диффузная головная боль распирающего характера. Она усиливается при кашле, чихании, физическом напряжении, движении головой, сгибании и разгибании шеи, сдавлении вен на шее;
— наблюдается «мозговая», не связанная с приемом пищи рвота;
— появляется отек дисков зрительных нервов, чреватый вторичной атрофией зрительных нервов и потерей зрения;
— тяжелейшим осложнением внутричерепной гипертензии является смещение и вклинение мозговых структур в щели между листками твердой мозговой оболочки.
Ликворея
Ликворея — аномальное явление, которое характеризуется истечением ликвора из черепной полости из-за механического повреждения твёрдой мозговой оболочки и костей основания. Ликвором называют спинномозговую жидкость, постоянно циркулирующую в полостях головного мозга, ликворопроводящих каналах, подпаутинном пространстве спинного и головного мозга. Она выполняет ряд важных функций, обеспечивая защиту последних и поддерживая обменные процессы между мозгом и кровью.
Пройти диагностику и курс лечения ликвореи в Москве приглашает неврологии ЦЭЛТ. Наша клиника является многопрофильном и работает на столичном рынке платных медицинских услуг уже третье десятилетие. Обращаясь к нам, Вы можете рассчитывать на постановку точного диагноза и выяснение причины появления проблемы. Наши неврологи и нейрохирурги используют современные методики лечения и проводят его в соответствии с международными стандартами.
Почему развивается ликворея?
Ликворея развивается вследствие нарушения целостности или дефекта твёрдых мозговых оболочек, которое может быть спровоцировано следующим:
Ликворея является опасным для здоровья и жизни пациента состоянием, поскольку провоцирует резкое снижение ВЧД и может стать причиной проникновения инфекции в систему кровообеспечения и ликворопроведения спинного и головного мозга. Её тяжёлыми осложнениями могут стать такие заболевания как энцефалит и менингит.
Наши врачи
Клинические проявления ликвореи
В зависимости от того, каким именно путём выделяется спинномозговая жидкость, выделяют два вида заболевания:
Что касается общемозговых симптомов ликвореи, то они заключаются в следующем:
Диагностика ликвореи
Диагностические исследования ликвореи проводятся комплексно и требуют применения целого ряда методик. Они представлены следующим:
Лечение ликвореи в ЦЭЛТ
Наши специалисты разрабатывают тактику лечения ликвореи исходя из результатов диагностических исследований и индивидуальных показаний пациента. Заболевание на начальных стадиях развития при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству лечат консервативно, направив усилия на снижение производства ликвора и обеспечения оптимальных условий для заживления повреждённой области мозговой оболочки и восстановления её целостности.
Пациенту назначают специальный режим и рацион питания, исключающий риск запоров. Он должен оставаться в постели в течение десяти-двенадцати дней в положении, при котором потери ликвора снижаются и прекращаются. Помимо этого, ему важно быть максимально осторожным во время кашля и чихания из-за повышения ВЧД. Что касается медикаментозного лечения, то его назначают при инфекциях носовых и ушных путей, при болевой симптоматике, отёках мозга, для профилактики осложнений ЖКТ.
Оперативное вмешательство при ликворее возможно лишь при полной санации придаточных носовых пазух. Его цель заключается в том, чтобы внимательно осмотреть и загерметизировать ликворную фистулу. Показанием служит ликворея, которая не прекращается посредством консервативного лечения.
В отделении неврологии ЦЭЛТ ведут приём неврологи и нейрохирурги с многолетним опытом научной и практической работы. Вы можете записаться к ним на приём онлайн на нашем сайте или, связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788 33 88.
ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы
ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ
Ликворные свищи. Назальная ликворея.
Назальная ликворея представляет собой истечение цереброспинальной жидкости из полости носа вследствие повреждения костей основания черепа и твердой мозговой оболочки при нарушении герметичности подпаутинного пространства.
В связи с возникновением сообщения внешней среды с полостью черепа нелеченая ликворея приводит к гнойному менингиту в 10-25% случаев. Кроме того прогрессирующие снижение внутричерепного давления в результате ликвореи ведет к развитию атрофических процессов в головном мозге.
В 80-90% случаев назальная ликворея возникает в результате автодорожных или других черепно-мозговых травм, приблизительно в 15% случаев это заболевание носит ятрогенный характер. Необходимо отметить, что ятрогенная назальная ликворея в большей части зависит от опыта хирурга и знания анатомии. Спонтанная ликворея встречается редко — в 3-4% случаев Спонтанную назальную ликворею можно разделить на первичную (идиопатическую), явную причину которой установить невозможно и вторичную, когда к образованию ликворной фистулы приводит экстра и интракраниальная патология. Это хроническая внутричерепнная гипертензия, которая иногда приводит к резорбции кости, внутричерепные новообразования и дефект мозговых оболочек. К экстракраниальным относят хронические заболевания ОНП, опухоли ОНП и респираторные инфекции.
Основным симптомом заболевания принято считать выделение прозрачной светлой жидкости, как правило, из одной половины носа при наклоне головы вниз. Если цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) выделяется вместе с кровью, то для распознавания ликвореи применяется классический «Halo»-тест. При этом на марле или постельном белье вокруг центрального кровянистого пятна образуется характерный светло-желтый ободок. Определенное значение имеет симптом «носового платка». Этот признак объясняется наличием в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) большого количества белка, которого нет в катаральном отделяемом при рините. Платок, в который сморкается больной с ликвореей, становится более плотным и твердым. При явной назальной ликворее может также возникнуть такой симптом как ночной кашель за счет попадания цереброспинальной жидкости в трахею и бронхи в длительном положении больного на спине. Существуют разнообразные формы течения заболевания. При этом выделения из носа могут носить явный или скудный характер, быть постоянными или периодическими, ликвор может выделять из одной половины носа или обеих.
Само по себе выделение ликвора из носа доставляет явные неудобства для пациента, поскольку ограничивает как физическую так и социальную сферу деятельности. Тем не менее, основная опасность заключается в осложнениях, которые может вызвать заболевание. В первую очередь это касается менингита, который развивается за счет распространения воспалительного процесса из полости носа в полость черепа. Считается, что чем дольше длиться ликворея, тем более вероятно распространение процесса на внутричерепные образования. Менингит представляет собой воспаление оболочек мозга, которое нередко инвалидизирует больного и даже может привести к летальному исходу. Среди других серьезных осложнений назальной ликвореи можно назвать пневмоцефалию, когда внутрь черепа попадает воздух, бронхит и пневмонию при попадании ликвора в дыхательные пути и гастрит – если ликвор в большом количестве скапливается в желудке.
Диагностика явной назальной ликвореи достаточно проста. После наклона головы вниз из одной половины носа начинает капать прозрачная светлая жидкость. Если удается собрать около 1 мл. этих выделений, то необходимо определить в них уровень глюкозы. Это можно провести в любой клинической лаборатории. Повышенное содержание глюкозы указывает на ликворею, в противном случает диагноз может склоняться к вазомоторному или аллергическому риниту. Для определения места повреждения применяется достаточно большой набор специальных диагностических методик. Сюда входит компьютерная томография околоносовых пазух и полости черепа, компьютерная и магнитно-резонансная цистернография, радионуклидная цистернография.
Диагностика назальной ликвореи включает:
— тест на бета2-трансферрин в отделяемом из полости носа,
— КТ ОНП и передней черепной ямки с реконструкцией
— МРТ головного мозга для верификации менингоэнцефалоцеле и фистулы
— эндоскопическая ревизия полости носа
В сложных случаях рекомендуется проводить также радионуклидную сцинтиграфию. Чувствительность метода КТ для ликворной фистулы достаточно высока и составляет 87-88%, но точную локализацию разрыва твердой мозговой оболочки и назальную ликворею возможно установить только при эндоскопическом осмотре полости носа и околоносовых пазух.
Лечение
Основной задачей при лечении ликворного свища или энцефалоцеле является восстановление барьера между полостью носа и ОНП и интракраниальным пространством с наименьшим риском развития внутричерепной инфекции.
Эндоскопический эндоназальный доступ для пластики интраоперационных осложнений твердой мозговой оболочки впервые применил Виганд в 1981 году. Предшественником эндоскопической эндоназальной хирургии ликворных фистул был значительно более травматичный транскраниальный доступ, связанный с известными осложнениями и нежелательными явлениями – травма лобных долей, гипосмия, аносмия, длительная нетрудоспособность. По данным литературы при использовании интракраниального доступа рецидив ликвореи возникает в 27% случаев при первой операции и 10% после повторной.
Явным преимуществом эндоназального доступа является высокая эффективность, визуальный контроль выполняемых манипуляций, минимальная травматичность для пациентов и отсутствие кожных разрезов.
Для пластики ликворных свищей используются различные биологические и синтетические материалы: свободные и перемешенные на ножке лоскуты слизистой оболочки полости носа, фрагменты жира, фасции, мышцы, тахокомб, гидроксиапатит и др. Эффективность операции при малых размерах дефекта основания черепа (размером до 1 см) не зависит от применяемого пластического материала. При больших размерах дефекта рекомендуют 2-3 слойную пластику с применением биологических клеев (Bioglue, Tissucol и др.)
Нами разработаны:
С целью контроля закрытия ликворного свища больным после операций пластики основания черепа возможно проведение инструментальных (радионуклидную, КТ- или МР-цистернографию), либо лабораторных исследований (тесты на β2-transferrin или β-trace protein) на предмет скрытой ликвореи. Инструментальная диагностика ликвореи у больных в ближайшие сроки после операции связана с объективными трудностями. Так, проведение сцинтиграфии, КТ- и МР-цистернографии требует эндолюмбального введения контрастного вещества и затем – положение больного на животе, лучше с небольшим наклоном головного конца каталки вниз для заполнения цистерн основания головного мозга в течение 30-40 минут. Уже сама подготовка к проведению исследования может спровоцировать рецидив ликвореи и потенциально, в раннем послеоперационном периоде, несет в себе больше вреда, чем пользы. Тесты на β2-трансферрин или β-trace protein являются высокочувствительными (чувствительность – 96 — 97 %) и нетравматичными.
Ликворная подушка что это
Ликворея вызывается разрывом базальной твердой мозговой и паутинной оболочек в сочетании с перелом основания черепа в области передней или средней черепной ямки. Она возникает примерно при 2-3% всех травм головы и около 10% всех базальных переломов черепа. 80% обусловлено травмами, большая часть оставшихся 20% — следствие вмешательств (например, эндоназальных процедур). Тяжесть первичной травмы головы не связана с образованием ликворных фистул, которые могут возникнуть даже у пациентов без потери сознания или без очаговой неврологической симптоматики.
Хотя большинство фистул закрывается при проведении консервативной терапии, некоторые из них сохраняются, что требует хирургического лечения.
а) Симптомы и клиника ликворной фистулы. Около 98% всех свищей возникают в течение первых трех месяцев после травмы, большинство из них в течение первых 24-48 часов. Однако сообщено о развитии ринорреи даже спустя десятилетия после травмы. Отсроченная оторрея является редкостью.
Менингит развивается в 10-85% всех ликворных фистул. Основные возбудители — штаммы бактерий из полости носа (пневмококк, гемофильная палочка). В некоторых случаях единственными клиническими признаками являются повторные эпизоды менингита.
Пневмоцефалия наблюдается примерно в трети всех случаев. Обычно количество внутричерепного воздуха мало и не вызывает никаких проблем. Напряженная пневмоцефалия, однако, является опасной для жизни и требует немедленного хирургического вмешательства. Это обусловлено «клапанным» механизмом, приводящим к увеличению объема внутричерепного воздуха и быстрому прогрессированию сдавления головного мозга.
Клиническое проявление ликвореи: выделение прозрачной жидкости из носа (стрелка).
б) Физикальное исследование. Ликворная фистула должна быть заподозрена, если пациент жалуется на выделения из носа прозрачной жидкости после черепно-мозговой травмы. Обследование должно начинаться с тщательного сбора анамнеза. Особое внимание должно быть уделено любым травмам, эндоназальным ЛОР-процедурам и эпизодам лихорадки в сочетании с нарушением сознания или ригидностью затылочных мышц.
В острых случаях двусторонние параорбитальные гематомы указывают на возможный перелом переднего отдела основания черепа («глаза енота»). При переломе височной кости может формироваться ретроаурикулярная гематома (симптом Баттла).
Дефицит черепно-мозговых нервов также наводит на мысль о переломе основания черепа. Особое внимание следует уделить обонятельной и вестибуло-кохлеарной системе. Одно- или двусторонняя аносмия указывает на повреждение обонятельного нерва, как правило, при лобно-базальных переломах и часто сопровождается ликвореей, но не является обязательным симптомом. С другой стороны, нормальное обоняние не исключает ликворные фистулы. Нарушение вестибулярной или кохлеарной функции может быть вызвано переломом височной кости, который в свою очередь может вызвать ипсилатеральный паралич лицевого нерва.
Доказательство наличия фистулы, однако, может быть трудной задачей. Если отделяемое обильное и прозрачное, диагноз прост. Но незначительная и непостоянная ликворея может привести к серьезным диагностическим трудностям. Если ликвор смешивается с кровью, может быть проверен симптом двойного пятна. Отличить ликворею от «простого» ринита можно с помощью теста на содержание глюкозы. При отрицательном результате ликворею исключают, так как ликвор, как правило, содержит 30% от концентрации глюкозы в крови. Более специфичным (и более дорогим) является тест на В2-трансферрин — вещества, отсутствующего в нормальных выделениях из слухового прохода и полости носа.
в) Обнаружение фистулы. Клиническая локализация передней фистулы неоднозначна в 10% случаев, когда ринорея наблюдается на противоположной стороне. При обычной рентгенографии черепа могут быть выявлены дефект кости, перелом, внутричерепной воздух и инородные тела, что должно послужить основой для дальнейших исследований, но данные о наличии и локализации фистулы, как правило, недостаточны. КТ с тонкими срезами (1,5 мм) в аксиальной и/или фронтальной плоскости превосходит МРТ и является методом выбора для выявления базальных переломов черепа.
Помимо травмы в качестве основной причины ликвореи дифференциальный диагноз включает опухоли, которые разрушают основания черепа и скрытые энцефалоцеле.
Интратекальное введение контрастных средств (КТ-цистернография) может лишь локализовать активные свищи. Другие методы включают радионуклидную цистернографию и люмбальную инъекцию красителей (флуоресцеин, метиленовый синий). В нашем учреждении мы используем интратекальное введение флуоресцеина в сочетании с назальной эндоскопией в ЛОР-отделении.
Алгоритм диагностики при подозрении на ликворную фистулу.
г) Лечение ликворной фистулы. Нет проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих хирургическое и не-хирургическое лечение травматической ликвореи. В различных исследованиях в 10-85% подобных случаев описывается восходящий менингит, в основном в зависимости от продолжительности наблюдения. Учитывая это, в каждом конкретном случае должен быть выполнен тщательный анализ эффективности консервативного и оперативного лечения. На основании личного опыта наблюдения более чем 200 случаев нами определены диагностические мероприятия и показания к операции.
1. Консервативное лечение. Консервативное лечение включает в себя постельный режим в полусидячем положении, повторные люмбальные пункции или длительный люмбальный дренаж. В нашей клинике проводится только длительный люмбальный дренаж (100-200 мл/сут.) в течение семи дней при ринорее, сохраняющейся более 24 часов. Если фистула после этого не исчезнет, обычно показана операция. При оторее проводиться наблюдение в течение семи дней без специального лечения, так как такие фистулы обычно исчезают в течение нескольких дней.
2. Операция при ликворной фистуле. Основной целью операции является закрытие фистулы, герметизация и предотвращение восходящего менингита. Необходимо предупредить и другие осложнения, такие как муко-или пиоцеле, хронический синусит, субдуральную эмпиему и абсцесс мозга. Косметические аспекты также играют определенную роль, если травма вызвала внешнюю деформацию черепа.
По-прежнему ведутся дискуссии о сроках проведения операции, лучшем хирургическом доступе, а также материалах для закрытия ликвореи и возможных дефектов кости.
Сроки и доступы. Все хирургические цели, упомянутые выше, могут быть достигнуты лишь при четкой диагностике и точном хирургическом планировании, что обычно требуют времени. Кроме того, отложенное вмешательство при внутричерепных процедурах показало преимущества по сравнению с немедленной операцией в отношении исхода.
Ликворные фистулы, вызванные травматическими поражениями переднего отдела основания черепа, с самого начала желательно вести с привлечением специалистов. Нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, ЛОР-врачи и иногда офтальмологи участвуют в диагностике, установлении сроков необходимого вмешательства, а также в принятии решения о хирургическом доступе.
Преимущества экстракраниального доступа заключаются в меньшей смертности и уровне осложнений. Основным недостатком является невозможность решения смежных повреждений головного мозга. Мы используем экстракраниальные подходы только при небольших поражениях (обычно менее 1 см в диаметре) в медиальной части переднего отдела основания черепа (эндоскопический подход) и фистулах, расположенных в области турецкого седла (параназальный доступ). Операции, как правило, выполняются ЛОР-хирургом с нейрохирургической ассистенцией.
При транскраниальном подходе необходимость в ретракции мозга для полной визуализации всей области переднего основания черепа несет в себе значительный риск повреждения обонятельных нервов и лобных долей. Однако сложные или большие переломы переднего отдела основания черепа с соответствующей ликвореей до сих пор лучше всего лечить с помощью традиционных транскраниальных интрадуральных доступов, которые обеспечивают полную визуализацию области травмы.
Мы решительно выступаем за задержку операции, пока пациент не восстановился до некоторой степени (ШКГ, по крайней мере, менее 5 баллов, отсутствие инфекции и гемодинамическая стабильность) и нет никаких признаков отека мозга на предоперационном КТ (состояние желудочков, базальных цистерн).
Для минимизации ретракции мозга можно провести предоперационное дренирование ликвора или интраоперационную пункцию бокового желудочка. При отсроченной по указанным соображениям операции челюстно-лицевой хирург сможет одновременно безопасно репонировать сопутствующие переломы лицевых костей.
Мы обычно в первую очередь используем интрадуральный подход. Разрывы твердой мозговой оболочки по мере возможности должны быть ушиты. Если это невозможно применяются различные методы закрытия дефекта твердой мозговой оболочки (надкостничным лоскутом, ротированным лоскутом на основе височной мышцы, свободным лоскутом из височной мышцы, широкой фасцией бедра и т. д.). Основываясь на нашем опыте 34 повторных операций, мы не считаем, что лоскуты на питающих ножках превосходят свободные лоскуты. На наш взгляд, для предотвращения повторных свищей более важно, чтобы лоскут был достаточно велик, чтобы покрыть дефект более 2 см от его края.
Большие дефекты костей (>2 см) должны быть покрыты твердыми материалами, чтобы избежать рецидива ликвореи. Для этой цели могут быть использованы различные материалы (инвертированная височная мышца + кость, свободный расщепленный костный лоскут свода черепа, титановые сетки). В нашем отделении в основном используются титановые микросетки.
Антибиотикопрофилактика. До сих пор не было никаких четких доказательств эффективности профилактического применения антибиотиков у пациентов с ликворными фистулами. Мы обычно используем второе поколение цефалоспоринов, начиная с поступления до третьего дня после прекращения ликвореи.
Двусторонние параорбитальные гематомы указывают на лобно-базальный перелом черепа. 
Симптом Баттла у пациента с переломом пирамиды височной кости. 
A-В Рентгенограмма черепа и аксиальная КТ пациента с выраженной пневмоцефалией после легкой травмы головы,
обратите внимание на практически полностью заполненные воздухом желудочки (стрелка). 
А-Г. Экстракраниальное эндоскопическое закрытие ликворной фистулы (51 год после травмы) у 59-летней женщины.
А. Сагиттальная МРТ показывает выпячивание мозга (стрелка) через основание черепа в полость носа и перелом клиновидной кости.
Б. Эндоскопический вид грыжи мозга (стрелка).
В. Закрытие ликвореи осуществляется свободным мышечным лоскутом и фибриновым клеем (стрелка).
Г. Резецированный фрагмент грыжи мозга. Транскраниальный доступ к большому дефекту (стрелка) и фистуле, расположенной в правой части передней черепной ямки.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021