Лимфома маргинальной зоны что это
Лимфома маргинальной зоны что это
Нодальная лимфома маргинальной зоны относится к классу индолентных, или вялотекущих, медленных лимфом. Часто протекает бессимптомно и иногда выявляется случайно при профилактических осмотрах. При этом заболевании могут увеличиваться лимфатические узлы и селезенка, а также могут появляться отдельные опухоли во внутренних органах. Нередко больные худеют, сильно потеют, вечером и ночью у них поднимается температура, то есть могут появляться так называемые «В-симптомы» болезни.
Диагноз
Когда лимфатические узлы увеличены или у пациента есть опухоли во внутренних органах, то, чтобы поставить диагноз берут кусочек опухоли или увеличенного лимфатического узла для морфологического и иммуногистохимического исследования. Только после такого комплексного исследования можно быть уверенным в диагнозе и провести эффективное лечение.
Чтобы точно узнать, есть ли увеличенные лимфатические узлы или одиночные образования (опухоли) и каково их количество в тех частях тела, которые нельзя увидеть простым глазом или прощупать руками, необходимо сделать компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости, малого таза. Стадию болезни устанавливают по системе «Ann-Arbor», которая отражает, какие органы и лимфатические узлы затронуты болезнью.
Лечение
В тех случаях, когда болезнь протекает медленно и бессимптомно, то есть не имеет выраженных и беспокоящих признаков, лечение можно отложить. Пациенты наблюдаются амбулаторно, сдавая время от времени контрольные анализы крови. Только при появлении показаний (тревожных признаков болезни) врач-гематолог решает начать лечение.
Показания к началу лечения:
Мягкое лечение с применением ритуксимаба оказывает хорошее стойкое действие. Обычно проводится несколько курсов. Между курсами, для оценки их эффективности, может потребоваться контрольная компьютерная томография.
Около 10% лимфом селезенки с течением времени трансформируются в более агрессивные (чаще в диффузную В-крупноклеточную). В этой ситуации проводят стандартное лечение по протоколам более агрессивных лимфом.
Применение современных схем лечения позволяет успешно лечить около 90% пациентов.
Лимфома из клеток маргинальной зоны у взрослых. Клинические рекомендации.
Лимфома из клеток маргинальной зоны у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
Лимфома из клеток маргинальной зоны,
лимфома слизистых оболочек
Список сокращений
ИФТ – иммунофенотипирование методом проточной цитометрии
КТ – компьютерная томография
ЛТ – лучевая терапия
МРТ – магниторезонансная томография
РОД – разовая доза облучения
СОД – суммарная доза облучения
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЛ – фолликулярная лимфома
Термины и определения
Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Уровень достоверности доказательств – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и\или как метод лечения заболевания.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Лимфомы маргинальной зоны (ЛМЗ) представляют собой группу индолентных злокачественных В-клеточных новообразований, происходящих из В-лимфоцитов маргинальной зоны лимфатических фолликулов лимфатических узлов, селезенки и лимфоидных тканей.
1.2 Этиология и патогенез
Согласно современным представлениям, основным этиологическим фактором ЛМЗ является хроническая иммунная стимуляция (инфекция, аутоиммунные заболевания). Существует доказанная связь между инфицированностью Helicobacter pylori и MALT-лимфомой желудка, Borrelia burgdorferi и ЛМЗ кожи, Chlamydophila psittaci и ЛМЗ орбиты, Campylobacter jejuni и IPSID (иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки), вирусом гепатита С и ЛМЗ селезенки, а также MALT-лимфомами других локализаций.
1.3 Эпидемиология
1.4 Кодирование по МКБ 10
1.5 Классификация
Выделяют три типа ЛМЗ:
Нодальная – 2% неходжкинских лимфом (НХЛ)
Экстранодальная MALT (мукозоассоциированная) – 8% НХЛ
1.6. Клинические признаки
Наиболее часто при экстранодальных MALT-лимфомах поражается желудочно-кишечный тракт (более 50%). При этом на долю MALT-лимфомы желудка приходится до 80% лимфом ЖКТ. Кроме того, часто встречается поражение орбиты, легкого, кожи.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания выяснять следующее:[1,3,4].
Наличие бессимптомного увеличения лимфоузлов любой локализации.
Наличие жалоб, связанных с вовлечением слизистых оболочек глаза, желудочно-кишечного тракта – боль, локальный отек, дисфагия.
Наличие жалобы на слабость, потливость, потерю веса.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)
Комментарии: Жалобы могут отсутствовать, и тогда признаки заболевания выявляются при случайном обследовании.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется:[1,3,4].
Проведение пальпации всех групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, осмотр миндалин и полости рта, конъюнктивы глаз.
Определение наличия В-симптомов.
Определение статуса по ECOG (0-4)
Исследование областей, прилежащих к зоне нодального поражения, для исключения распространения экстранодальных ЛМЗ на лимфоузлы: подмышечные л/у – легкие, молочная железа, кожа; медиастинальные л/у – легкие; л/у брюшной полости – селезенка и ЖКТ; паховые и подвздошные л/у – ЖКТ и кожа; все отделы пищеварительной трубки при поражении желудка.
При обследовании больных нодальными ЛМЗ л/у шеи – глаза, околоушные и другие слюнные железы, щитовидная железа
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)
2.3 Лабораторная диагностика
2.3.1. Обязательные тесты лабораторной диагностики:
Рекомендуется для диагностики ЛМЗ проведение обязательных лабораторных тестов [1?6, 14, 16].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
Комментарии: получение максимального количества данных способствует правильной диагностике ЛМЗ.
Рекомендуется общий (клинический) анализ крови
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Комментарии: развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов
Рекомендуется биохимический анализ крови.
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Комментарии: для оценки функционального состояния внутренних органов и выявления сопутствующей патологии.
Рекомендуется коагулограмма.
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендуется исследование крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), антител к вирусам гепатитов В и С и проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) на эти вирусы..
Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендуется количественный иммунохимический анализ крови.
Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В).
Комментарии: для исключения моноклональной серкеции.
Рекомендуется цитологическое и гистологическое исследование костного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендуется выполнение биопсии лимфоузла или очага поражения с морфологическим (цитологическим и гистологическим) исследованием.[3,4].
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Комментарии: диагноз лимфомы устанавливают только на основании морфологического исследования биоптата. Морфологическое исследование проводится с помощью гистологического и иммуногистохимического методов. В части случаев необходимо проведение цитологического, молекулярно-биологических и генетических тестов. Одно цитологическое исследование пунктатов или мазков-отпечатков лимфатических узлов или других опухолевых очагов не является достаточным основанием для нозологической верификации лимфом.
Рекомендуется гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга.[3,4].
Комментарии: Морфологическое исследование пунктата костного мозга (стернального или др.) не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата.
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендуется при наличии лимфоцитоза выполнение иммунофенотипирования (ИФТ) методом проточной цитометрии.[3,4].
Комментарии: выполнение ИФТ обязательно при наличии лимфоцитоза в общем анализе крови (независимо от числа лейкоцитов), или в миелограмме, а также при преобладании лимфоидных клеток, атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в плевральной, асцитической или других биологических жидкостях. Выполнение ИФТ позволяет быстро провести дифференциальную диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, что важно для определения дальнейшей тактики обследования пациента. Материалом для ИФТ могут служить клетки крови, костного мозга, выпотных жидкостей, бронхоальвеолярного смыва, ликвора, гомогенизированные образцы тканей (селезенка, лимфатические узлы и т.д.), клеточная суспензия, полученная при аспирационной тонкоигольной пункции лимфатических узлов.
Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендуется проведение биопсии дополнительных очагов поражения.[3,4].
Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В).
Комментарии: при определении стадии опухолевого процесса может потребоваться биопсия других очагов поражения, если нельзя исключить их опухолевую природу другими способами.
Рекомендуется выполнение повторной биопсии и морфологического исследования пораженных лимфатических узлов или очагов, расположенных экстранодально при рецидиве или прогрессировании заболевания.[3,4].
Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A).
Комментарии: повторная биопсия позволит уточнить морологический вариант рецидива/прогрессии, исключить неопухолевое поражение (например, туберкулез, грибковая инвазия, вторая опухоль). Повторная биопсия также показана при наличии резидуальных очагов для подтверждения ремиссии.
Рекомендуется цитогенетическое исследование для исключения t(11;18).
Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В).
2.3.2. Потенциально информативные методы лабораторного обследования:
Рекомендуется при некоторых вариантах MALT-лимфом других локализаций определение ассоциированного с данным вариантом инфекционного агента (исследование Borrelia burgdorferi при ЛМЗ кожи, исследование Chlamydophila psittaci при ЛМЗ орбиты).[3,4].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)
2.4. Инструментальная диагностика
Рекомендуется выполнить КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием) [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (при невозможности выполнения КТ)[3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется выполнение УЗИ периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов и органов брюшной полости [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется выполнение ЭКГ и Эхо-КГ [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования желудка [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: При MALT-лимфоме желудка необходимо выполнение гастроскопии и при возможности ЭХО-гастроскопии с множественной биопсией пораженных и визуально неизмененных участков слизистой. Обязательно исследование Helicobacter Pylori; при негативном результате – неинвазивная диагностика данного возбудителя: антиген в стуле, уреазный дыхательный тест, антитела в крови.
Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования кишечника. [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: позволяют исключить наличие других очагов опухоли.
2.5. Стадирование, формулирование диагноза
MALT-лимфомы желудка стадируют согласно системе стадирования лимфом ЖКТ Лугано (см. табл. 1). Другие лимфомы маргинальной зоны стадируют согласно классификации Ann Arbor.
Таблица 1. Стадирование лимфом желудка: сравнение классификаций [1,3].
Схема стадирования лимфом ЖКТ (Лугано, 1993 г.)
Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы) у взрослых
Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы) (НХЛ) развиваются из лимфоидной ткани, которая выполняет защитную функцию организма. Лимфоидная ткань, представлена лимфоцитами и имеется в лимфатических узлах, селезенке, вилочковой железе, аденоидах, миндалинах, костном мозге и желудочно-кишечном тракте.
Среди лимфоцитов выделяют В-клетки и Т-клетки, из которых могут развиваться НХЛ.
При этом В-клеточные лимфомы встречаются чаще (85%) по сравнению с Т-клеточными (15%).
Классификация неходжкинских лимфом
Наиболее часто используется Европейско-американская классификация, разработанная в рамках Всемирной организации здравоохранении (ВОЗ).
По этой классификации НХЛ подразделяются в зависимости от их клеточной принадлежности.
В-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ
Диффузная В-крупноклеточная лимфома составляет 31% от общего числа лимфом. Эта лимфома возникает наиболее часто после 60 лет и отличается быстрым ростом. При этом 40-50% больных удается полностью излечить.
Фолликулярная лимфома, на которую приходится 22% от общего числа НХЛ. Этот вид лимфомы диагностируется обычно в возрасте около 60 лет и характеризуется медленным ростом. Длительная (5-летняя) выживаемость больных колеблется в пределах 60-70%. Со временем фолликулярная лимфома может превратиться в быстрорастущую диффузную лимфому.
Хронический лимфоцитарный лейкоз/мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома. На эти родственные заболевания приходится 7% от общего количества лимфом. Они отличаются медленным ростом, но плохо поддаются лечению. Тем не менее больные с этими заболеваниями могут жить в течение 10 лет. Иногда возможно превращение их в быстрорастущие лимфомы.
Лимфома из клеток мантийной зоны (6%) чаще поражает мужчин в возрасте около 63 лет. Этот тип лимфомы хотя и растет не очень быстро, однако лишь 20% больных живет в течение 5 лет.
Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (2%). Характеризуется медленным ростом. Многие больные с ранними стадиями заболевания могут быть полностью излечены.
Селезеночная В-клеточная лимфома маргинальной зоны встречается у пожилых больных, чаще мужского пола. Нередко лечение не назначается до появления выраженных симптомов в результате увеличения селезенки.
Первичная медиастинальная В-клеточная лимфома (2%) возникает в средостении преимущественно у женщин в возрасте 30-40 лет и характеризуется быстрым ростом. 50% больных могут быть излечены.
Лимфома Беркитта и беркиттоподобная лимфома(2%) возникает в 90% случаев у мужчин в возрасте около 30 лет. Отличается быстрым ростом. При интенсивной химиотерапии 50% больных могут быть полностью излечены.
Лимфоплазмоцитарная лимфома (макроглобулинемия Вальденстрема) составляет 1% от общего числа НХЛ. Заболевание отличается медленным течением, но полностью его излечить нельзя. Тем не менее большинство больных живут более 5 лет.
Волосатоклеточный лейкоз относится к очень редким заболеваниям и выявляется у пожилых людей. Характеризуется медленным ростом. Некоторые больные не нуждаются в лечении.
Первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС) может поражать как головной, так и спинной мозг. Ранее эта опухоль считалась очень редкой, однако в настоящее время она выявляется чаще у больных СПИДом. 30% больных живут 5 и более лет.
Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ
Периферические Т-клеточные лимфомы (7%) подразделяются на несколько видов:
Кожная Т-клеточная лимфома (грибовидный микоз, синдром Сезари) составляет менее 1% среди всех лимфом и выявляется в возрасте 50-60 лет. Выживаемость больных в течение 5 лет колеблется от 5 до 58% в зависимости от скорости роста опухоли.
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома характеризуется быстрым ростом и неблагоприятным прогнозом.
Экстранодальная Т-клеточная лимфома из естественных киллеров, назальный тип встречается во всех возрастных группах. Исход заболевания зависит от степени распространения опухолевого процесса.
Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки вначале растет медленно, но со временем может стать быстрорастущей опухолью. Химиотерапия дает лишь частичный эффект.
Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная (2%) чаще возникает у молодых людей. Химиотерапия позволяет излечить многих больных.
Частота возникновения неходжкинских лимфом (нхл)
Более 90% НХЛ диагностируется у взрослых больных. Чаще всего НХЛ возникают в возрасте 60-70 лет. Риск возникновения этой опухоли увеличивается с возрастом.
Персональный риск возникновения НХЛ в течение всей жизни составляет приблизительно 1 к 50.
С начала 70-х годов отмечено почти двукратное увеличение частоты НХЛ. Это явление трудно объяснить. В основном это связывают с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека. Частично такое увеличение можно связать с улучшением диагностики.
С конца 90-х годов наблюдается стабилизация частоты возникновения НХЛ.
НХЛ чаще выявляются у мужчин по сравнению с женщинами.
В 2002 году в России было выявлено 5532 случая НХЛ у взрослых больных.
В США в 2004 году по предварительным данным ожидается 53370 случаев НХЛ у взрослых и детей.
Факторы риска возникновения неходжкинских лимфом
Факторы риска могут быть генетическими (наследственными), связанными с образом жизни и окружающей средой.
Возраст является самым важным фактором риска возникновения НХЛ. Большинство случаев НХЛ диагностируется у людей старше 60 лет.
Врожденные нарушения иммунной системы предрасполагают не только к инфекциям, но и повышают риск развития НХЛ у детей и молодых взрослых.
Ожирение может повысить риск НХЛ.
Радиация увеличивает вероятность возникновения лейкоза, рака щитовидной железы и НХЛ. У больных, получавших лучевую терапию по поводу злокачественной опухоли, позднее повышается риск развития НХЛ. Этот риск еще более повышается при применении комбинации химиотерапии и облучения.
Бензол, гербициды и инсектициды ассоциируются с повышенным риском возникновения НХЛ.
Приобретенный иммунодефицит, вызванный применением различных препаратов у больных по поводу пересадки органов, повышает риск развития НХЛ.
Инфекции, вызванные вирусом иммунодефицита человека, сопровождаются увеличением риска возникновения некоторых типов НХЛ.
Вирус Эпштейна-Барр ассоциируется с повышенным риском развития лимфомы Беркитта и других лимфом, особенно у больных СПИДом.
Бактерия Helicobacter pylori, вызывающая язву желудка, может также привести к лимфоме той же локализации.
Устранение (по возможности) известных факторов риска может в известной степени содействовать профилактике этого заболевания.
Диагностика неходжкинских лимфом
Внимательное отношение к появившимся необычным признакам и симптомам может помочь в ранней диагностике НХЛ.
НХЛ могут сопровождаться различными симптомами в зависимости от месторасположения опухоли.
Увеличенные лимфатические узлы на шее, в подмышечной, надключичной или паховой областях могут быть легко обнаружены как врачом, так и самим больным.
При возникновении опухоли в вилочковой железе или лимфатических узлах грудной полости возможно сдавление трахеи, что приводит к кашлю, одышке и отеку верхней половины тела и лица.
Поражение лимфатических узлов живота вызывает увеличение его размеров как за счет опухолевых узлов, так и скопления жидкости. Сдавление кишки может вызывать явления частичной или полной кишечной непроходимости, что приводит к тошноте, рвоте и боли в животе.
Лимфома желудка сопровождается болью в верхних отделах живота, тошнотой, рвотой и снижением аппетита.
При НХЛ головного мозга больные отмечают головную боль, тошноту, рвоту, судороги и пр.
В случае лимфомы кожи появляется зуд, подкожное уплотнение красновато-багрового цвета.
Кроме местных симптомов могут отмечаться и общие симптомы в виде необъяснимого похудения, повышения температуры, сильных потов, особенно по ночам, и выраженного зуда кожи. Указанные симптомы указывают на наличие распространенного опухолевого процесса и ухудшают прогноз (исход) заболевания.
Следует иметь в виду, что увеличение лимфатических узлов может быть связано также с инфекцией. В связи с этим нередко назначаются антибиотики. Если в течение нескольких недель не отмечается уменьшения размеров лимфатических узлов, следует провести детальное обследование: Биопсия (взятие кусочка опухоли для исследования) является окончательным методом диагностики лимфомы. При этом биопсию могут выполнять как иглой, так и с помощью небольшой операции.
Пункция и биопсия костного мозга необходимы для выяснения наличия в нем опухолевых клеток.
Спинномозговая пункция дает возможность обнаружить опухолевые клетки в спинномозговой жидкости.
Кроме того, проводятся иммуногистохимические, цитометрические, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования клеточного субстрата с целью уточнения типа лимфомы, что важно для определения прогноза заболевания и выбора тактики лечения.
Рентгенография грудной клетки дает возможность выявить увеличенные лимфатические узлы и вилочковую железу, а также жидкость в плевральных полостях.
Компьютерная томография (КТ) особенно целесообразна при лимфомах области головы, шеи, грудной полости, живота и области таза, так как позволяет детально изучить опухоль и окружающие органы и ткани.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) особенно целесообразна при исследовании головного и спинного мозга.
Сканирование с галлием-67 позволяет обнаружить поражение лимфатических узлов, внутренних органов и костей.
Сканирование костной системы с помощью технеция-99 выявляет костные поражения, вызванные лимфомой.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает возможность детально изучить лимфатические узлы, печень, селезенку и почки.
Определение стадии (степени распространения) неходжкинских лимфом
Для прогнозирования скорости роста опухоли и эффективности лечения разработан международный прогностический индекс (МПИ), который учитывает 5 факторов, включая возраст больного, стадию заболевания, поражение не только лимфатических узлов, но и других органов, общее состояние больного, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови.
К благоприятным прогностическим факторам относятся: возраст менее 60 лет, стадии I-II, отсутствие поражения органов, хорошее общее состояние, нормальные уровни ЛДГ.
К неблагоприятным прогностическим факторам относятся: возраст пациента выше 60 лет, стадии III и IV, поражение лимфатических узлов и органов, неудовлетворительное общее состояние и повышение уровней ЛДГ.
Лечение неходжкинских лимфом
Оперативное лечение
Оперативный метод имеет ограниченное применение у больных НХЛ. Обычно операция заключается в удалении части опухоли для исследования с целью уточнения диагноза.
Лишь в случае изолированного поражения какого-либо органа, например, желудка возможно хирургическое вмешательство. Однако и в этом случае предпочтение нередко отдается лучевому методу.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
У больных НХЛ обычно используется наружное облучение источниками высоких энергий. У больных с I и II стадиями НХЛ облучение может быть основным методом лечения, однако чаще всего применяется комбинация химиотерапии и облучения.
Лучевую терапию можно использовать в качестве паллиативного (временно облегчающего) метода при поражении головного и спинного мозга, а также для уменьшения боли в случае сдавления нервных окончаний.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
Лучевая терапия может вызывать незначительные изменения со стороны кожи и повышенную утомляемость.
Другие побочные эффекты связаны с местом облучения.
Так, лучевая терапия на область живота может приводить к энтеропатии и поносу.
Облучение грудной клетки может вызвать повреждение легочной ткани и затруднение дыхания.
Облучение легких, особенно у курильщиков, иногда приводит к развитию рака той же локализации.
Серьезные побочные эффекты облучения головного мозга проявляются через 1-2 года и включают головную боль и нарушение памяти.
Необходимо иметь в виду, что побочные эффекты химиотерапии могут усугубляться при применении облучения.
Химиотерапия
Под химиотерапией подразумевается применение противоопухолевых препаратов для уничтожения опухолевых клеток. При этом используются многие препараты и их комбинации (сочетания).
Лечение проводится в виде курсов с интервалами 2-4 недели. Химиотерапия может проводиться как в отделении, так и в поликлинических (амбулаторных) условиях в зависимости от сложности лечения, его побочных действий, состояния больного и других факторов.
Больной может получать одну или несколько схем лечения в зависимости от эффективности терапии.
Противоопухолевая терапия уничтожает опухолевые клетки, но одновременно повреждает и нормальные быстро делящиеся клетки, к которым относится костный мозг, слизистая оболочка полости рта и желудочно-кишечного тракта, волосяные фолликулы. Выраженность побочных эффектов зависит от типа, общей и суммарной дозы препарата, а также длительности химиотерапии.
В результате лечения у больного могут возникнуть: облысение, появление язв во рту, повышенная восприимчивость к инфекциям за счет снижения количества лейкоцитов, кровоточивость в результате снижения числа тромбоцитов, утомляемость при снижении уровня эритроцитов, потеря аппетита.
Указанные побочные явления являются временными и проходят после прекращения лечения.
В настоящее время имеется возможность профилактики и лечения осложнений химиотерапии назначением противорвотных препаратов, антибиотиков, факторов роста, стимулирующих выработку лейкоцитов, противовирусных и противогрибковых препаратов и т.д.
Для профилактики инфекционных осложнений необходимо:
Синдром лизиса (распада) опухоли возникает в результате быстрого эффекта химиотерапии у больных с крупными лимфомами. Содержимое распавшихся опухолевых клеток попадает в кровоток и нарушает функцию почек, сердца и центральной нервной системы (ЦНС). Предотвратить такое состояние можно за счет назначения большого объема жидкости и таких препаратов как сода, аллопуринол.
Химиотерапевтические противоопухолевые препараты способны напрямую повреждать почки, печень, яички, яичники, головной мозг, сердце и легкие. Однако применение современных средств профилактики и лечения позволяет избежать большинство таких осложнений.
Наиболее серьезным осложнением химиотерапии является возникновения второго злокачественного заболевания, в частности лейкоза. К счастью, такое осложнение у больных лимфомами встречается редко.
ИММУНОТЕРАПИЯ (БИОТЕРАПИЯ)
Для иммунотерапии используются вещества, которые в норме вырабатываются иммунной системой. Эти вещества способны уничтожить лимфомные клетки, замедлить их рост или активизировать иммунную систему больного для эффективной борьбы с лимфомой.
Интерферон является гормоноподобным веществом, который вырабатывается лейкоцитами для борьбы с инфекцией. В настоящее время имеются различные виды интерферона. Применение интерферона может вызвать приостановку роста или сокращение лимфомы. Препарат обычно используют в комбинации с химиотерапией.
Из побочных эффектов лечения интерфероном следует отметить повышенную утомляемость, повышение температуры, озноб, головную боль, боль в мышцах и суставах, изменение настроения.
Моноклональные антитела. Антитела вырабатываются иммунной системой для борьбы с инфекциями. Моноклональные антитела производятся в лабораторных условиях и применяются для борьбы с клетками лимфомы.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
При неэффективности стандартной терапии у больных лимфомами в ряде случаев применяют трансплантацию костного мозга или периферических стволовых клеток. Это позволяет использовать высокие дозы химиопрепаратов для уничтожения резистентных опухолевых клеток.
Различают трансплантацию аутологичных (от самого больного) и аллогенных (от донора) клеток костного мозга или периферической крови. Поражение костного мозга или периферической крови лимфомными клетками исключает возможность использования аутологичной трансплантации.
Побочные эффекты и осложнения трансплантации костного мозга и периферических стволовых клеток подразделяются на ранние и поздние. Ранние побочные эффекты принципиально не отличаются от таковых при назначении химиотерапии высокими дозами.