Лимфома цнс что это такое
Первичная лимфома ЦНС
Диагностика первичной лимфомы ЦНС
Наиболее информативным методом диагностики является МРТ (FLAIR, T1WI, T1+C – обязательные режимы исследования). Несмотря на то, что в ряде случаев диагноз первичной лимфомы ЦНС может быть очевиден по данным МРТ, ее проявления могут быть очень полиморфны и на основании одной или нескольких модальностей (МРТ в различных режимах, ПЭТ-КТ) исследования отличить лимфому, например, от глиобластомы не представляется возможным. Безусловно, очень важным в постановке диагноза является опыт нейрорентгенолога специализированного монопрофильного центра.
При подозрении на первичную лимфому ЦНС в список необходимых исследований, помимо нейровизуализационных, должны входить анализ крови на ВИЧ-инфекцию и осмотр (нейро)офтальмолга.
Окончательную точку в вопросе диагностики может поставить лишь гистологически подтвержденный диагноз – наличие опухолевого материала для исследования, полученного хирургическим путем (биопсия).
Чаще всего выполняется стереотаксическая биопсия (СТБ) опухоли. Открытая операция с трепанацией черепа и удалением опухоли показана крайне редко, при выраженном масс-эффекте и признака вклинения мозга. Анализ результатов исследования. Сравнивающих исход лечения после удаления лимфомы и СТБ показал, что пациенты первой группы продемонстрировали большую безрецидивную выживаемость, однако показатели общей выживаемости были идентичны.
Лечение первичной лимфомы ЦНС
Отдельно стоящим методом лечения первичных лимфом головного мозга является интраартериальная химиотерапия с прорывом гематоэнцефалического барьера. Эта методика заключается в катетеризации артерии головного мозга, кровоснабжающей область, пораженную лимфомой, и введение препарата, разрывающего ГЭБ с последующей инфузией метатрексата. Это полноценная нейрохирургическая операция, выполняемая в условиях общей анестезии (наркозе). Несомненным преимуществом методики является возможность доставки химиопрепарата непосредственно к опухоли в отличие от внутривенного способа его введения, где он предварительно проходит через печень.
Результаты лечения при использовании ИАХТ с прорывом ГЭБ более благоприятные, чем при внутривенном введении химиопрепарата. Однако следует помнить, что международные протоколы рекомендуют применять данный метод лечения только в специализированных центрах.
Эффективность добавления интратекального введения химиопрепаратов к стандартной схеме химиотерапии в настоящее время не доказана.
Несмотря на высокую радиочувствительность опухоли, лучевая терапия при первичных лимфомах ЦНС применяется нечасто. Обычно этот метод зарезервирован для рецидивов опухоли после химиотерапии. С учетом диффузного характера роста и множественных очагов лимфомы, обычно выполняется облучение всего головного мозга (зачастую и глаз). Однако как изолированный метод лечения, лучевая терапия при лимфомах ЦНС демонстрирует неудовлетворительные результаты.
Облучение всего головного мозга у пациентов пожилого возраста после проведенной химиотерапии сопряжено с высоким нейротоксическим эффектом.
Все перечисленные методики лечения и их комбинации подбираются индивидуально для каждого пациента в зависимости от целого ряда факторов на консилиуме специалистов.
Первичная лимфома центральной нервной системы у взрослых. Клинические рекомендации.
Первичная лимфома центральной нервной системы у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
Первичная лимфома центральной нервной системы,
Список сокращений
ВДХТ – высокодозная химиотерапия
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГЭБ – гемато-энцефалический барьер
КТ – компьютерная томография
ЛТ – лучевая терапия
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
СМЖ – спинномозговая жидкость
Термины и определения
Первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС) – это одна из самых агрессивных экстранодальных лимфом, которая может поражать все структуры центральной нервной системы (ЦНС), в том числе заднюю стенку глаза.
Посттерапевтическая нейротоксичность – лейкоэнцефалопатия, проявляющаяся когнитивными нарушениями, а также такими серьезными нарушениями, как слабоумие, нарушения походки и недержание мочи.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС) – это одна из самых агрессивных экстранодальных лимфом, которая может поражать все структуры центральной нервной системы (ЦНС), в том числе заднюю стенку глаза [1].
1.2 Этиология и патогенез
Патогенез ПЛЦНС является спорным. Некоторые исследования показывают, что распространение злокачественного клона может произойти среди нормальных B-лимфоцитов, расположенных в ЦНС, теория поддерживается доказательством возникновения лимфомы в белом веществе головного мозга. Другая теория: клон злокачественных лимфоцитов при помощи специальных молекул адгезии может путешествовать и проникнуть в ЦНС [1].
1.3 Эпидемиология
Первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС) является редким заболеванием. Она определяется как поражение паренхимы головного или спинного мозга, оболочек мозга, глаза, без признаков системного заболевания.
Частота встречаемости ПЛЦНС за последние два десятилетия возросла в 7?10 раз, как у людей с иммунодефицитом, так и без него. На первичную лимфому ЦНС приходится около 4-7% от всех первичных опухолей головного мозга, 2-3% от всех неходжкинских лимфом и 4-6% от всех экстранодальных лимфом. Медиана возраста больных – 60-65 лет [22].
Наиболее часто ПЛЦНС поражают больных с ослабленным иммунитетом: так, ПЛЦНС составляют 20% от всех ВИЧ-ассоциированных лимфом [17, 18]. До начала применения антиретровирусной терапии (АРТ), число случаев возникновения ПЛЦНС у ВИЧ-инфицированных лиц постоянно росло. Однако, влияя на количество CD4-клеток, может снижать частоту возникновения ПЛЦНС, поскольку вероятность её возникновения обратно пропорциональна числу CD4-клеток [1,2].
1.4 Кодирование по МКБ 10
С81-С88 (локализация в ЦНС).
1.5 Классификация
Чаще первичные лимфомы головного мозга представлены одиночными или множественными внутримозговыми узлами, которые локализуются в лобной доле (приблизительно в 50% случаев), в мозолистом теле и глубинных структурах мозга (приблизительно в 40% случаев). В 35% случаев отмечается мультифокальный рост объемного образования. Значительно реже встречаются лептоменингеальный вариант (16%) и поражение спинного мозга ( 0.3;
Поиск в электронных базах данных.
Базы данных, использованных для сбора / селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составляла 30 лет.
Методы, использованные для анализа доказательств:
Обзоры опубликованных мета-анализов;
Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для качества и силы доказательств:
Оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл.4,5).
В настоящих клинических рекомендациях в квадратных скобках приведены уровни доказательности рекомендаций, в соответствии со шкалами, разработанными Американским обществом клинической онкологии (ASCO) и Европейским обществом медицинской онкологии (ESMO).
Таблица П1 Уровни доказательности
Как минимум одно крупное рандомизированное контролируемое исследование высокого качества (с низкой вороятностью ошибок) или мета-анализ гомогенных рандомизированных исследований высокого качества
Неблольшие рандомизированные исследования или крупные рандомизированные исследования с высокой вероятностью ошибок. Мета-анализ подобных исследований или мета-анализ гетерогенных исследований
Проспективные когортные исследования
Ретроспективные когортные исследования или исследования «случай-контроль»
Исследования без контрольной группы, отдельные случаи, мнение экспертов
Таблица П2 Степени доказательности
Достоверные данные о высокой клинической эффективности, настоятельно рекомендуется
Достоверные или убедительные данные об умеренной клинической эффективности, рекомендуется
Недостоверные данные об эффективности, которая не перевешивает риск или недостатки лечения (нежелательные явления, стоимость и т.д.), может применяться как один из вариантов
Индикаторы доброкачественной клинической практики (Good Practice Points – GPPs):
Доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.
Методология валидизации рекомендаций
Методы валидизации рекомендаций:
Внешняя экспертная оценка;
Внутренняя экспертная оценка.
Описание методики валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько качественно интерпретированы доказательства и разработаны рекомендации. Также была проведена экспертная оценка изложения рекомендаций и их доступности для понимания.
Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров РФ и практическими врачами. Проект клинических рекомендаций был рассмотрен на совещаниях рабочей группы в 2015-2016 гг., на Форуме экспертов по вопросам диагностики и лечения злокачественных лимфопролиферативных заболеваний «Лимфорум», ежегодной Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы», а также III Конгресса гематологов России.
Окончательная редакция:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами авторского коллектива, которые пришли к заключению, что все существенные замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке сведен к минимуму.
Клинические рекомендации утверждены на XIII Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы» в 2016.
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Пациент должен четко выполнять все предписания врача относительно времени и сроков выполнения диагностических процедур, а также курсов химиотерапии. Обязательно должен сообщить о нежелательных явлениях, если таковые имеются, во время прохождения лечения.
Лимфома цнс что это такое
Первичные лимфомы головного и спинного мозга развиваются редко. Обычно ЦНС поражается наряду с другими структурами в результате распространения опухоли. Поражение ЦНС характерно для диффузных Т-клеточных лимфом, особенно в детском возрасте, и обычно оно развивается на фоне пораженного костного мозга.
Первичная лимфома головного мозга
Первичная лимфома головного мозга довольно редкая опухоль, которая чаще развивается у больных СПИДом, после пересадки почки и у больных, длительное время получавших иммунодепрессанты.
Обычно опухоль представляет собой агрессивную лимфому, состоящую из центроцитарных, центробластных и лимфоплазмоцитарных клеточных элементов. Опухоли развиваются в большом мозге (70%), мозжечке и стволе мозга (25%), и реже в позвоночнике.
Лимфома растет как мультицентрическая и обычно инфильтрирует периваскулярные зоны. У больных наблюдаются признаки и симптомы, типичные для мозговых опухолей. Хотя в позвоночнике опухоли развиваются редко, на поздних стадиях заболевания наступает инфильтрация спинномозговой жидкости клетками опухоли. К числу редких осложнений относится миграция опухолевых клеток в стекловидное тело глаза, сопровождающееся потерей зрения.
Обычно, при первичном осмотре, у больных не обнаруживается признаков развития лимфом, локализованных в других органах. Также они не развиваются и в более поздние сроки. Для установления стадии развития опухоли проводят исследование костного мозга и спинномозговой жидкости.
Если пациент не болен СПИДом, то можно назначить курс лучевой терапии. Однако рост опухоли с трудом поддается контролю, и обычно даже после облучения в дозах 45-50 Гр часто наблюдаются локальные рецидивы.
В настоящее время, назначают лекарственное лечение без лучевой терапии или перед облучением. В состав рецептуры входят высокие дозы метотрексата, цитозинарабинозида, и алкилирующих агентов, проникающих через гематоэнцефалический барьер (нитрозомочевины, прокарбазин и темозоламид).
В настоящее время хорошо разработаны основные принципы лучевой терапии лимфом головного мозга. Неблагоприятный прогноз характерен для больных старше 60 лет. Лечение оказывается результативным у 60-80%) больных (в зависимости от критерия оценки эффективности), при средней выживаемости 50 месяцев.
При лечении развиваются токсические осложнения, особенно, если в комплекс лечебных мероприятий включают лучевую терапию. Если в спинномозговой жидкости обнаруживаются опухолевые клетки, болезнь с трудом поддается лечению даже при использовании химиотерапии и облучения.
С началом распространения СПИДа лимфому ЦНС стали рассматривать как опухоль, сопутствующую этому заболеванию. Опухоль представляет собой агрессивное В-клеточное новообразование, обычно развивающееся у тяжелобольных СПИДом (многие случаи диагносцируются при посмертном вскрытии).
При обследовании у больных обнаруживаются неврологические патологии местного характера, паралич черепного нерва, обмороки и расстройства психики. При КТ бывает трудно установить границы опухоли, и характер повреждений затрудняет ее дифференциальную диагностику с токсоплазмозом. Лечение этих опухолей сложно и малоэффективно. Больные очень ослаблены, и их иммунитет полностью нарушен. При локализованной опухоли может помочь лучевая терапия. При химиотерапии возрастает вероятность развития посторонних инфекций, и поэтому ее следует назначать с осторожностью.
Поражение позвоночника при лимфоме.
Экстрадуральная компрессия может происходить в результате поражения тела позвонка или распространения опухоли от парааортальных лимфатических узлов.
Лептомснинтеальная инфильтрация, вероятно, имеет гематогенную природу и особенно часто происходит при поражении костного мозга.
Вторичная лимфома центральной нервной системы
В 9% всех случаев НХЛ происходит поражение ЦНС. Клинически это проявляется или как лимфоматозный менингит (55%), или как экстрадуральная компрессия (45%). У большинства больных первичная опухоль развивается в виде диффузной крупноклеточной (центробластной) или диффузной центроцитарной лимфом. В 70% случаев при микроскопичесом исследовании в ходе первичного осмотра обнаруживается поражение костного мозга. При применении более чувствительных методов эта цифра может оказаться еще больше.
Обычно к моменту постановки диагноза лимфатические узлы оказываются пораженными, особенно это относится к ретроперитонеальным узлам. Поражение ЦНС при лимфомах очень характерно для детского возраста и чаще наблюдается при Т-клеточных опухолях.
Клинически лимфоматозный менингит проявляется как паралич черепного нерва; для него также характерны психические расстройства и возрастание внутричерепного давления. Из-за сдавления и периваскулярной инфильтрации опухолью часто наблюдаются повреждения корешков нервов. Проводят исследование спинномозговой жидкости и, если возможно, определяют поверхностные маркеры (укороченная легкая цепь, маркеры Т-клеток).
Этот этап дифференциальной диагностики необходим для того, чтобы отличить клетки опухоли от реактивных лимфоцитов, которые обнаруживаются при туберкулезе или при грибковом менингите.
Эпидуральная компрессия обычно развивается в грудном отделе позвоночника, однако нервные корешки, включая cauda equina (конский хвост), могут подвергаться сдавлению. У таких больных лимфома располагается в заднебрюшинной области и иногда поражает позвонки. При этом развивается парапарез, и требуется оказание срочной помощи.
Лимфоматозный менингит представляет собой серьезное осложнение лимфомы, и вылечиваются лишь немногие больные. Для лечения назначают метотрексат (интратекально) в комбинации с цитозинарабинозидом и облучением области головы и позвоночника. Больным с высоким риском поражения ЦНС (детские лимфомы и Т-клеточные лимфомы детского и юношеского возраста) необходимо профилактическое лечение ЦНС с назначением метотрексата и облучением области головы.
Это помогает избежать поражения ЦНС. У взрослых поражение ЦНС наблюдается реже. При системном лечении часто используют рецептуры, которые содержат препараты, попадающие в спинномозговую жидкость и поэтому являющиеся более эффективными. Наоборот, риск поражения нервной системы у взрослых может быть меньше, чем считалось до сих пор.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Лимфома цнс что это такое
Происхождение первичных лимфом центральной нервной системы (ПЛЦНС) было долгое время предметом дискуссий. До сих пор нет единого мнения о первоначальном клеточном происхождении, но принято считать, что распространение и прогрессирование происходит внутри мозга. Большинство из них представлены клетками В-типа. Т-клеточные лимфомы встречаются относительно редко.
Кроме того, растет число случаев лимфом ЦНС, связанных с иммуносупрессией, ВИЧ-инфекцией или трансплантацией органов.
а) Эпидемиология лимфомы головного мозга. Первичные лимфомы ЦНС являются наиболее распространенными в старших возрастных группах. Отмеченный рост частоты вызывал споры о возможных причинах, ни одна из которых, однако, точно не установлена. По последним данным ПЛЦНС составляет 6% всех первичных внутричерепных новообразований.
б) Симптомы. Лимфомы обычно проявляются припадками или быстро прогрессирующим очаговым неврологическим дефицитом. Симптомы обычно не отличаются от любых других паренхиматозных внутримозговых поражений, и для лимфомы не существует ни одного конкретного или патогномоничного симптома.
в) Осложнения лимфомы головного мозга. Большинство осложнений ПЛЦНС связано с лечением. Лимфомы по своей природе часто сопровождаются перифокальным отеком. Несмотря на это, лимфома может часто подозреваться по данным нейровизуализации (см. ниже) или при наличии сопутствующего заболевания (см. выше), к сожалению, при применении стероидов часто нивелируется перифокальный отек, который хорошо виден на Т2-взвешенных МРТ. Это может привести к «исчезновению» поражения (призраков опухоли), к несвоевременной постановке диагноза и невозможности начать соответствующую терапию. Прекращение лечения стероидами позволит опухоли вновь проявиться, но, возможно, уже с более агрессивным течением.
Хотя до сих пор продолжаются дискуссии о роли облучения всего мозга в лечении ПЛЦНС, общепризнано, что у пожилых пациентов при адъювантной химиотерапии развиваются неприемлемые нейрокогнитивные расстройства. Осложнения можно избежать, не проводя облучение всего мозга у пациентов пожилого возраста.
г) Диагностика. В настоящее время при подозрении на лимфому обязательным диагностическим методом является МРТ. Для лимфом характерно расположение в перивентрикулярном белом веществе, но может встречаться и обширное корковое поражение. Как правило, эти опухоли дают гиперинтенсивный и однородный сигнал, поэтому при кортикальном положении могут быть ошибочно приняты за менингиому. Для них характерен вид нечеткого «туманного» поля, а некротические или кистозные изменения выявляются крайне редко.
Контрастное усиление также однородно. Возможно множественное поражение. Описаны случаи только с арахноидальным поражением. ПЛЦНС — нейрорадиологический хамелеон, ее можно почти наверняка диагностировать при характерном внешнем виде, но благодаря широкому спектру возможных проявлений в редких случаях она может имитировать практически любые патологические изменения. При подозрении на лимфому до подтверждения диагноза необходимо избегать назначения стероидов. Гистологический диагноз обычно устанавливается после стереотаксической биопсии. Иногда ПЛЦНС удаляют при случайном обнаружении или выявлении существенного масс-эффекта.
д) Лечение лимфомы головного мозга. Лечение лимфомы ЦНС нехирургическое, за исключением тех случаев, когда необходимо провести декомпрессию. В течение последних десятилетий были оценены различные схемы химио- и лучевой терапии и их комбинации. Наиболее распространенные варианты основаны на поправке на риск и инвазивной химиотерапии, как внутрижелудочковой, так и системной и дополнительной лучевой терапии в зависимости от состояния пациента.
Метотрексат занимает лидирующее место в существующей схеме. Есть и экстраполяции в лечении системной лимфомы с помощью моноклональных антител, что позволяет преодолевать гематоэнцефалический барьер и открывает новые возможности в лечении этих опухолей, поскольку они обладают совершенно особой фармакокинетикой. Хирургическое удаление не добавляет дополнительных преимуществ при текущей схеме химиотерапии.
е) Дифференциальный диагноз. Лимфомы необходимо дифференцировать от метастатического поражения, а иногда от анапластических глиом. Кроме того, должны быть исключены воспалительные поражения и особенно крупные очаги рассеянного склероза, так как их лечение сильно отлично от терапии при лимфоме. Провести дифференциальный диагноз помогут тщательная оценка анамнеза и дополнительные исследования, например, ликвора или МР-спектроскопия.
ж) Прогноз лимфомы головного мозга. Прогноз лимфом по-прежнему считается неблагоприятным. Тем не менее, существует тенденция к увеличению продолжительности жизни при более интенсивной, риск-адаптированной терапии. Имеются наблюдения системной лимфомы с длительной ремиссией и приемлемым качеством жизни.
з) Европейский стандарт лечения первичной лимфомы центральной нервной системы (ПЛЦНС):
— При подозрении на ПЛЦНС нельзя назначать стероиды до установления гистологического диагноза.
— Гистологический диагноз устанавливается на основании стереотаксической биопсии.
— Риск-адаптированные протоколы химиотерапии различной интенсивности в настоящее время являются золотым стандартом лечения.
— Хирургическое удаление лимфомы нетипично и в значительной степени определяется конкретными обстоятельствами.
Т1-взвешенная МРТ с контрастированием: типичная картина левостороннего паравентрикулярного,
глубокого поражения белого вещества с однородной структурой, без некрозов и нечеткими краями.
При биопсии выявлена первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС). 
Другой случай первичной лимфомы центральной нервной системы (ПЛЦНС), подтвержденный биопсией.
Диффузное субэпендимарное распростране ние с переходом в мозолистое тело.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Лимфома цнс что это такое
1. Течение лимфом нервной системы. Первичная лимфома ЦНС встречается у 2-4% больных СПИДом. Прогноз заболевания плохой, несмотря на проводимое лечение, и большинство больных умирают от опухоли или другой патологии, связанной со СПИДом, через 3—6 месяцев после установления диагноза.
2. Клиническая картина лимфом нервной системы. Клиническими признаками являются подостро прогрессирующие головные боли, сонливость, нарушения когнитивных функций и очаговый неврологический дефицит, который определяется локализацией опухоли. Например, могут наблюдаться гемипарез, афазия, атаксия, выпадение полей зрения, а также дисфункция черепных нервов. У некоторых больных первыми признаками лимфомы могут быть припадки или симптомы, напоминающие преходящее нарушение мозгового кровообращения. У больных СПИДом также встречаются лептоменингеальные лимфомы. Они могут быть метастатическими опухолями мозговой лимфомы или следствием метастатического распространения системной лимфомы. Лептоменигеальная лимфома проявляет себя симптомами менингита, менингоэнцефалита или менингорадикулита.
3. Диагностика лимфом нервной системы. Нейровизуализационное исследование с контрастом позволяет выявить очаговое образование в паренхиме мозга. Могут наблюдаться единичные или множественные очаги, которые требуют проведения дифференциальной диагностики с токсоплазмозом ЦНС или абсцессом мозга любой другой природы. У больных с лептоменингеальной лимфомой может визуализироваться накопление контраста в мозговых оболочках. Иногда выявляются опухолевые клетки в ЦСЖ у больных с лептоменингеальной диссеминацией опухоли. Однако для подтверждения диагноза у больных с очаговыми поражениями необходима биопсия мозга.
4. Лечение лимфом нервной системы. Первичная лимфома ЦНС чувствительна к лучевой терапии, поэтому с целью улучшения качества жизни и функционального состояния больного назначается лучевая терапия. К сожалению, этот метод является только паллиативным и редко пациенты выживают более 6 месяцев. Предпринимаются попытки применения комбинированных видов лечения — лучевой терапии и химиотерапии, что, вероятно, несколько продлит жизнь больного. Прогноз пациентов с лептомениге-альной лимфомой очень плохой. Им назначают цитозина арабинозид (Ара-С), вводимый интратекально в дозе 50 мг/м2 в неделю. К побочным эффектам препарата относятся головная боль, тошнота, подавление костномозгового кроветворения. Последнее нарушение может потребовать приема эритропоэтина, колоние-стимулирующего фактора гранулоцитов или переливания крови. Наблюдаются также энцефалопатия и токсическое поражение печени.