Лимфоцеле после операции на молочной железе что делать

Лимфорея и лимфоцеле

Лечение в Инновационном сосудистом центре

В нашей клинике разработаны эффективные хирургические методы лечения лимфореи. Если лимфа продолжает скапливаться дольше месяца после операции, то мы предпринимаем открытую операцию под микроскопом. Выявляются и коагулируются все поврежденные лимфатические сосуды и узлы, полость обрабатывается крепким йодовым раствором и дренируется через отдельный дренаж. Как правило, этого вмешательства достаточно, для ликвидации лимфореи. В сложных случаях мы проводим трансплантацию сальника в паховую область, чтобы он всасывал лимфатическую жидкость.

Осложнения лимфореи

Есть два серьезных осложнения, которые возникают при лимфорее.

Лимфатическая жидкость-это естественная «пища» для бактерий. Открытая дренажная рана входными воротами для инфекции. Это приводит к флегмонам, лимфангитам или рожистому воспалению.

Лимфорея при контакте с кожей может разъедать ее и вызывать воспаление (дерматит). Раны могут прогрессивно увеличиваться и даже потребовать в последующем реконструктивно-пластических операций для их закрытия.

Прогноз при лимфорее

В большинстве случаев послеоперационная лимфорея прекращается со временем при применении консервативных мероприятий. Если истечение лимфы обильное и продолжается больше месяца, то необходимо планировать хирургическое лечение, направленное на перекрытие источника лимфоистечения.

Хирургическое лечение требуется примерно в 10% случаев лимфореи.

Источник

Методы интраоперационной профилактики лимфореи
у больных раком молочной железы

1) ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Кафедра онкологии,
2) ФГУ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия

Рассмотрены различные способы интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы на основе анализа доступной отечественной и зарубежной литературы.

Описана суть предложенных методов: классического дренирования послеоперационной раны и его модификаций; закрытия «мертвого пространства»; физических, биологических методов; использования аутотканей; а также сочетания методик. Представлены результаты собственных исследований авторов.

По данным проведенного анализа литературы, ряд предложенных методов в исследованиях оказался неэффективным или недостаточно эффективным. Значительная часть предложенных способов требует дополнительных расходных материалов, оборудования. Учитывая данный аспект и низкую эффективность традиционных подходов, необходима разработка новых методик интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы.

Ключевые слова: рак молочной железы, профилактика лимфореи.

Рак молочной железы (РМЖ) сохраняет свое лидирующее положение среди всех злокачественных опухолей у женщин. Хирургический метод является доминирующим в лечении больных РМЖ, несмотря на развитие и совершенствование методик лучевой терапии, производства и внедрения в клиническую практику эффективных гормональных и лекарственных препаратов. Объем операции определяется локализацией опухоли, стадией заболевания, возрастом больной, сопутствующими заболеваниями, характером опухолевого поражения и гистологической структурой опухоли.

К современным стандартным операциям при РМЖ относятся: радикальная резекция молочной железы, включающая сектор ткани молочной железы с опухолевым узлом и фасцией большой грудной мышцы, лимфодиссекцию I-III уровней; с 1990-х годов в отечественной практике используется модифицированный вариант операции Маддена, ставшей «золотым стандартом» хирургического лечения РМЖ, при которой в объем удаляемых тканей входят молочная железа с фасцией большой грудной мышцы, лимфодиссекция I-III уровней [1]. По определенным показаниям применяют также более «калечащие» типы оперативного вмешательства – радикальную мастэктомию по Halsted-Mayer и Patey-Dysson, с удалением обеих грудных или малой грудной мышц соответственно. Лучевая терапия (ЛТ) является неотъемлемым компонентом, дополняющим органосохраняющую операцию, составной частью комбинированного или комплексного лечения.

В результате подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии, вне зависимости от вида операции на молочной железе, образуется полость. Из-за недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного числа лимфатических сосудов в ране накапливается серозная и геморрагическая жидкость, что способствует формированию лимфоцеле (серомы) в области послеоперационной раны. В большинстве случаев серома находится в подмышечной впадине и, несколько реже, в области широко отсепарованных кожных лоскутов. Накопление жидкости в больших количествах приводит к инфицированию раны и другим локальным осложнениям, таким как некроз кожи, расхождение краев раны, а также к общим осложнениям (септицемии). Обильная лимфорея и формирующееся лимфоцеле приводят к грубому разрастанию рубцовой соединительной ткани в зонах лимфаденэктомии, что способствует развитию постмастэктомического синдрома. При этом значительно увеличиваются сроки госпитализации больных (койко-день) и количество необходимых амбулаторных визитов к доктору, что приводит к увеличению финансовых затрат на лечение [2, 3].

Предложено значительное количество мероприятий интраоперационной профилактики лимфореи.

По мнению многих авторов, в качестве основного метода всем больным после радикальных мастэктомий необходимо применять закрытый вакуумный дренаж. G.S. Terrel в 1992 г. предложил установку двух дренажей: в подмышечной области и позади одного из кожных лоскутов. J.A. Petrek применял установку 4-5 дренажей. Однако рандомизированные исследования этих авторов не выявили преимуществ нескольких дренажей перед одним [4, 5].

Д.Н. Джинчвеладзе (2010) использует «Зонд-дренаж аспирационный», содержащий наружную перфорированную трубку и подвижно установленную в ней внутреннюю перфорированную трубку, отличающийся тем, что дистальный конец внутренней трубки заглушен, на проксимальном конце внутренней трубки установлен раструб, на проксимальном конце наружной трубки установлена заглушка. По данным автора, эта методика дренирования позволила сократить объем лимфореи на 39,5% [6, 7].

Существуют разные точки зрения относительно сроков дренирования послеоперационных ран у больных, оперированных по поводу РМЖ. Ряд авторов (Оганесян Р.А., 1971; Шамилов А.К., 1992), в т. ч. зарубежных, считают, что показанием к удалению дренажа является уменьшение количества выделяемой лимфы до 30-40 мл за сутки [8]. А.А. Слоним (1988) предлагал оставлять дренаж до тех пор, пока количество отделяемого не снизится до 80-100 мл в сутки. Г.Н. Хаханашвили (1984) рекомендовал удалять дренажи на 4-е сутки вне зависимости от количества жидкости.

Р.И. Кочетков (2004) считает целесообразным после радикальной мастэктомии операционную рану сначала дренировать сквозной полихлорвиниловой трубкой, далее наложить «швы-держалки» в подмышечной области, а затем фиксировать кожные лоскуты ко дну раны отдельными узловыми (непрерывными) швами по задней подмышечной, передней подмышечной и срединноключичной линиям (при этом нить проводили через кожу). Уменьшение объема лимфореи до 50 мл на 3-4 сутки являлось показанием для удаления дренажа, «швы-держалки» снимались на 7-е сутки. Такое сквозное дренирование раны, ликвидация свободных пространств между кожными лоскутами и дном раны с помощью фиксирующих швов уменьшает, по данным автора, объем и длительность лимфореи в 2,5 раза.

В рандомизированном исследовании влияния отрицательного давления в ране после подмышечной лимфаденэктомии на объем и длительность лимфореи, образование сером и других раневых осложнений сравнивали группы оперированных больных с применением дренирования с высокой и низкой вакуумной разрядкой. Согласно выводам авторов, никаких статистически значимых различий в исследованных группах не выявлено [9].

Закрытию «мертвого пространства» в подмышечной области, сформированного в результате подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии посвящено значительное количество публикаций. Предложена ликвидация данного пространства путем подшивания кожных лоскутов к подлежащим мышцам грудной стенки 11, послойного ушивания послеоперационной раны наглухо (Шамилов А.К., 1992). Р.А. Оганесян (1971) предлагал перед ушиванием кожной раны накладывать в шахматном порядке 10-12 кетгутовых швов по всей поверхности раны через толщу кожи, не выходя на ее наружную поверхность, с захватом межреберных мышц. По данным крупных исследований, подобные мероприятия приводят к уменьшению продуцируемой лимфы и образования сером 11.

Известен способ обработки подмышечной зоны после удаления регионарной клетчатки аутологичным фибрином (Moore M.M., 1997), который обладает адгезивным и гемостатическим свойствами. Согласно данным авторов, эта процедура привела к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствовала более быстрому удалению дренажа. В контрольной группе без использования фибрина дренаж удаляли на 7-е сутки, после применения фибрина – на 4-е сутки после операции [13].

Также известно о применении коллагеновой губки, покрытой с одной стороны компонентами фибринового клея (высококонцентрированного фибриногена и тромбина), способствующего свертыванию крови. При контакте с кровоточащей раной или другими жидкостями организма содержащиеся в покрывающем слое факторы свертывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. В дополнение к стандартному дренированию коллагеновую губку укладывали от верхушки подмышечной впадины к длинному грудному нерву, а также вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка. Авторы данного исследования не обнаружили статистически значимых различий между основной и контрольной (без применения губки) группой пациентов в сроках и объеме дренирования, длительности пребывания в стационаре, частоте развития местных раневых осложнений и образования сером [14].

А.С. Анохин (2011) для уменьшения лимфореи при органосохраняющих операциях при РМЖ использует комбинированный метод: хирургический – пластику местными тканями и биологический – применение коллагеновой губки, покрытой фибрином и тромбином. Рану ушивают послойно без постановки дренажа. Наблюдение составило 23 больных. При УЗИ контроле на 10-е сутки после операции жидкости (лимфы) в подмышечной области не обнаружено. По данным автора, предложенный способ профилактики лимфореи уменьшает образование лимфы в операционной ране, не влияет на длительность операции, сокращает послеоперационный период и длительность пребывания больной в стационаре [15].

Проведено исследование, доказывающее неэффективность распыления в поле лимфодиссекции биологического клея на основе бычьего тромбина. Это мероприятие не уменьшило лимфорею, а частота послеоперационных осложнений увеличилась с 5 до 30% [16].

Предложена методика избирательной перевязки контрастированных с помощью непрямой цветной лимфографии с применением синего Эванса лимфатических сосудов во время операции (Рамонова Л.П., 1991). Лимфатические сосуды, пересекавшиеся во время операции, перевязывали, а часть лимфатических сосудов верхней конечности, не попавших в блок удаляемых тканей, сохраняли. По данным авторов, число раневых осложнений радикальной мастэктомии сократилось в 3 раза, среднесуточная потеря лимфы уменьшилась в 2 раза, сократились средние потери лимфы за период вакуумного дренирования. Средняя продолжительность лимфореи в основной группе пациентов составила 8 дней, в контрольной – 17.

С начала 90-х годов XX века в отечественной литературе появились сведения о применении физических методов при различных оперативных вмешательствах, в т. ч. при операциях по поводу РМЖ, с целью профилактики послеоперационных осложнений. Использование высокотемпературных методов воздействия на биологические ткани для достижения надежного гемостаза достаточно эффективно и известно давно (Ермощенкова М.В., 2007). Для препаровки кожных лоскутов при операциях на молочной железе наиболее широко используют электрохирургический скальпель [17, 18]. Также было предложено применение лазерных технологий [19, 20]. По данным авторов, лазерный скальпель не влиял на частоту раневых осложнений, в т.ч. на образование сером, уменьшал объем кровопотери, но увеличивал длительность операции.

А.К. Шамиловым (1992) предложена методика интраоперационной обработки раневой поверхности после радикальной мастэктомии по Пейти расфокусированным высокоэнергетическим лучом лазера, работающего на основе углекислого газа с длиной волны 10,6 микрон и мощностью 25 Вт. По данным автора, метод способствовал уменьшению лимфореи в послеоперационном периоде почти в 3,5 раза, благодаря коагуляции лимфатических сосудов и щелей.

В.И. Невожай, Е.Ф. Ткачева (2003) разработали метод профилактики послеоперационных осложнений путем использования хирургической лазерной установки «Ласка». Суть метода заключается в том, что после удаления молочной железы вместе с подмышечной, подлопаточной, подключичной клетчаткой и лимфатическими узлами проводили дистанционную лазерную обработку поверхности межреберных мышц и тканей подключичной и подмышечной областей сфокусированным лучом, перемещая излучатель световода круговыми и линейными возвратно-поступательными движениями, чтобы охватить всю площадь раневой поверхности. Методика основывается на том, что лазерным излучением вызывается микрокоагуляция лимфатических сосудов и их облитерация, значительно снижающие лимфорею [20]. По данным Е.Ф. Ткачевой, использование высокоэнергетического лазера во время радикальной мастэктомии позволило в 4 раза снизить частоту развития длительной, обильной послеоперационной лимфореи.

В.П. Демидов, Д.Д. Пак, Р.К. Кабисов (1999) изложили основные принципы проведения радикальной резекции молочной железы с использованием системы физических факторов. Доказано, что применение высокоэнергетического СО2-лазера, ультразвукового скальпеля и плазменных потоков с целью рассечения тканей улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения. Оценка результатов показала, что лимфорея была незначительной и длилась 5-7 дней (после классической радикальной резекции – 8-14 дней, у 30% – 30-60 дней) [21].

М.В. Ермощенкова (2007) с целью профилактики осложнений после радикальной мастэктомии применяет интраоперационное плазмокоагулирующее воздействие на операционное поле с использованием аппарата «Плазон» [23]. Принцип получения плазменного потока основан на нагревании оксида азота при пропускании его через электрический разряд большой мощности или СВЧ-поле. При этом происходит ионизация газа и превращение его в плазменный поток, температура которого может достигать десятков тысяч градусов при мощности в сотни ватт. Основное преимущество концентрированных потоков газа в онкохирургии заключается в их способности обеспечивать гемостаз, стерильность и абластичность одновременно [22]. В работе М.В. Ермощенковой после завершения этапа радикальной мастэктомии, прицельного гемостаза и промывания операционной раны антисептическим раствором производили обработку последовательно подмышечной и подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами воздушно-плазменным потоком, генерируемым аппаратом «Плазон». Методика, по данным автора, позволяет сократить объем и длительность лимфореи на 45,2% и 6 дней [23].

Наиболее перспективны и эффективны, на наш взгляд, методики интраоперационной профилактики лимфореи с использованием аутологичного пластического материала. Эти методы можно применить всегда ввиду доступности аутотканей для использования, тогда как ряд вышеизложенных методов требует наличия в клинике специального оборудования.

В работе М.А. Бельтрана «Радикальная мастэктомия с целенаправленной лимфореваскуляризацией» (1989) описан способ предупреждения постмастэктомического отека верхней конечности на стороне поражения, заключающийся в том, что после этапа радикальной мастэктомии тупым и острым путем от грудной стенки отделяли второй зубец передней зубчатой мышцы, пересекали его тотчас у места прикрепления к лопатке и, развернув, сшивали свободный конец мобилизованной мышцы с субфасциальной клетчаткой и краем фасции, покрывающей сосудисто-нервный пучок в подмышечной области, после чего концевую часть трансплантата прикрывали культей большой грудной мышцы. Автор указывает, что лимфорея у таких больных длилась на 3,3 дня меньше по сравнению с пациентками контрольной группы.

Известен способ лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях с использованием мышцы на сосудистой ножке для заполнения лимфатической полости [24, 25]. Чаще для этой цели применяют портняжную мышцу, имеющую по всей длине 8-10 питающих сосудов, что позволяет сохранить ее кровоснабжение при транспозиции. Обладая хорошим кровоснабжением, мышца стимулирует процессы регенерации тканей и успешно используется при пластике инфицированных полостей с наличием синтетических протезов [26]. К.Г. Абалмасов, А.А. Малинин (2004) производили плотное тампонирование мышечной тканью лимфатической полости. По данным авторов, у 2 из 5 больных лимфорея была полностью купирована, у 3 сохранилась, но в меньшем объеме. Данный способ миопластики применяли в послеоперационном периоде для лечения лимфоцеле.

С целью уменьшения объема и длительности лимфореи, а также предупреждения последующих ранних и поздних послеоперационных осложнений в МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика интраоперационной миопластики подмышечно-подключично-подлопаточной области. Предлагаемый способ заключается в отсепаровке края широчайшей мышцы спины, удалении ее фасции с внутренней стороны, перемещении данного фрагмента мышцы и подшивании его в зону дефицита тканей, образующуюся вследствие лимфодиссекции. Использование данной методики позволило уменьшить объем лимфореи после радикальных мастэктомий по Мадден на 45,4%, сократить длительность эвакуации лимфы на 7 дней [2].

Известен способ профилактики длительной лимфореи после радикальной мастэктомии по Пейти. После удаления единым блоком молочной железы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки, пересекают малую грудную мышцу у места прикрепления к ребрам и укладывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксиллярную область, при этом латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки [27]. Использование метода миопластики малой грудной мышцей при радикальных мастэктомиях позволило на 98,2% уменьшить объём лимфореи на 14-й день после операции.

Несмотря на большое количество предложенных методов интраоперационной профилактики лимфореи у больных РМЖ, данная проблема остается актуальной. По результатам анализа литературы, ряд методов в исследованиях оказался неэффективным или недостаточно эффективным. Значительная часть предложенных способов требует дополнительных расходных материалов, оборудования, в т. ч. дорогостоящего, чем не всегда оснащены клиники. Учитывая данный аспект и низкую эффективность традиционных методов, необходима разработка новых методик интраоперационной профилактики лимфореи у больных РМЖ. По нашим данным, наиболее доступным и результативным способом является использование аутотканей. Применение аутологичного пластического материала, благодаря его особым свойствам, возможно не только с целью интраоперационной профилактики лимфореи, но и для профилактики и лечения уже существующих вторичных лимфатических отеков верхней конечности у больных РМЖ. На наш взгляд, исследования и новые разработки в данном направлении наиболее перспективны.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Источник

Лимфоцеле после операции на молочной железе что делать

Текущий раздел: Обзоры

Современные направления профилактики лимфореи у больных раком молочной железы после радикальных мастэктомий (обзор литературы).

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ, г.Москва.

Адрес документа для ссылки: h ttp://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/ korneev _ v 12. htm

Статья опубликована 29 июня 2012 года.

Рабочий адрес: 117997 Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР»

Корнеев Кирилл Викторович: аспирант отделения 2 хирургического ФГБУ «РНЦРР»,

В статье обобщена информация, посвященная проблеме лимфореи у больных раком молочной железы после радикальных мастэктомий. Установлены этио-патогенетические факторы, приводящие к развитию лимфореи, описаны особенности клинического течения лимфореи и методы диагностики, а также различные способы профилактики лимфореи.

Ключевые слова : рак молочной железы, лимфорея, ультразвуковая лимфодиссекция, фибриновый клей.

Modern tendencies of prevention of lymphorrea after radical mastectomies

(the literature review).

Federal State-Financed Establishment «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology » of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation (RSCRR).

The review describes the modern status of the problem of lymphorrea after radical mastectomies. Different etiologic and pathogenetic factors leading to seroma formation were discovered. The aspects of clinical features and diagnostics are described. Furthermore, different techniques of prevention are discussed.

Key words : breast cancer, lymphorrea, ultrasound lymphodissection, fibrin glue

Серома, или лимфоцеле, является самым распространенным осложнением после радикальной мастэктомии [10]. Различные авторы докладывают о частоте развитии серомы у 25%-81% оперированных больных [10,43,44,48,50]. Значительное накопление жидкости приводит к отслаиванию кожных лоскутов от грудной клетки, вызывая дискомфорт у пациентов и увеличивая продолжительность пребывания больных в стационаре, в связи с необходимостью выполнять многократные пункции жидкости [31]. Say и Bryan выявили негативную связь между серомой послеоперационной раны и раневой инфекцией, а также нарушением нормальных процессов заживления раны [28]. В других работах показано, что такие осложнения радикальной мастэктомии, как некрозы краев раны, лимфедема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности, инфекционные осложнения, развиваются в присутствии серомы послеоперационной раны [9,12,14,26,43]. Кроме того, длительная лимфорея мешает проведению специального лечения (химиотерапии или лучевой терапии) больным в послеоперационном периоде в установленные сроки, а также увеличивает экономическую нагрузку на лечебно-профилактическое учреждение в связи с длительным пребыванием больных [10].

Этиология образования серомы

Серома или лимфоцеле – это скопление серозной жидкости в «мёртвом пространстве» под мобилизованными кожными лоскутами в подмышечной области после радикальной мастэктомии и в ткани молочной железы после органосохраняющего лечения [10]. Увеличение риска образования серомы может быть связано со следующими факторами: пожилой возраст, высокий индекс массы тела (более 25), использование электорокоагуляции при выполнении хирургического пособия, вид хирургического лечения (органосохраняющее лечение сопряжено с меньшей вероятностью развития серомы, чем радикальная мастэктомия) [15,26]. В статье Добренького М.Н. и Добренькой Е.М. вышеуказанные причины повышенного риска развития лимфореи дополнены таким фактором как характер неоадьювантного лечения (предоперационная дистанционная гамма-терапия, особенно в режиме крупного фракционирования дозы) [1].

Патогенез образования серомы

Факторы, способствующие образованию серомы:

1) движения грудной клетки во время дыхания,

2) недостаточное «прилипание» мобилизованных кожных лоскутов,

3) пересечение лимфатических стволов и протоков во время хирургического пособия,

4) большое «мертвое пространство» после выполнения подмышечной лимфаденэктомии,

5) мышечная помпа верхней конечности,

6) местное асептическое воспаление в ране,

7) анатомическое наличие подмышечной ямки.

Клиническая картина и течение серомы

Клиническая картина серомы не представляет трудностей. При осмотре обращает на себя внимание наличие болезненной «массы» в области послеоперационной раны, асимметрия послеоперационной раны в области скопления жидкости под кожными лоскутами. При пальпации и сукуссии определяется скопление жидкости [10].

Katsuma Kuroi с соавторами предлагают клиническую классификацию и выделяют серомы трех типов [31]:

1тип – асимптоматические (не требуют дополнительно лечения),

3 тип – симптоматические (требуют повторной операции).

Наиболее злостным осложнением серомы является нагноение полости и образование фиброзной контрактуры [19,37]. Marek Stanczyk с соавторами описали случай повторной операции по поводу длительно существующей серомы после радикальной мастэктомии. На операции было выявлено скопление жидкости в подмышечной области, окруженное плотной фиброзной капсулой. При гистологическом исследовании фиброзной капсулы установлены гиалиновая дегенерация коллагена и признаки воспалительного ответа, такие как лейкоцитарная инфильтрация [37].

Для диагностики серомы, помимо осмотра и пальпации, наиболее простым, неинвазивным и высокоэффективным методом является ультразвуковое исследование послеоперационной раны, при котором устанавливается скопление жидкости под кожными лоскутами [10].

Рис 1.- Скопление жидкости.

УЗИ может определить скопление жидкости значительно лучше по сравнению с осмотром, особенно в аксиллярной области (рисунок 1). Также возможно выполнение пункции и эвакуации жидкости под УЗИ контролем (рисунок 2) [19,31].

В международной литературе описана возможность использования магнитно-резонансной томографии в хирургической маммологии, пластической хирургии и у больных после реконструкции молочных желез протезами с целью определения жидкости в области послеоперационной раны [36,47]. МРТ исследование позволяет не только установить наличие жидкости, но и определить характер жидкости (серозная или гнойная), а также оценить целостность протеза (рисунок 3 и рисунок 4).

Рис. 3- МРТ в режиме подавления жира Т1 (а). Целостный силиконовый протез (белая стрелка), окруженный большим количеством жидкости (черная стрелка).

Способы предупреждения серомы у больных раком молочной железы условно разделяются на 3 группы [9]:

Эффективная профилактика образования серомы возможна при комбинации методов с целью предотвращения «утечки» лимфы из лимфатических протоков, увеличении сопоставления и «прилипания» мобилизованных кожных лоскутов к грудной клетке, улучшения процессов заживления раны, снижения продолжительности воспалительной фазы раневого заживления [10].

Предоперационный способ профилактики лимфореи

Выделение данного способа профилактики лимфореи было связано с исследованиями динамики цитокинов в области послеоперационной раны у больных после радикальных мастэктомий. Klink с соавторами установили, что пациенты с высоким предоперационным уровнем ИЛ-1 плазмы крови имеют повышенный риск образования сером в послеоперационном периоде. Результаты исследования Mette Okholm с соавторами показали, что при введении препарата Солу-медрол (125мг) перед операцией, объем лимфорейной жидкости у больных в течение первых пяти послеоперационных дней меньше, чем в контрольной группе. Однако частота образования серомы была практически одинаковой в обеих группах больных. Использование метилпреднизолона в хирургии молочной железы с целью снижения частоты образования серомы находится в процессе изучения. До настоящего времени окончательно не установлены точная дозировка препарата, режим введения и путь введения препарата (системный или местный) [39].

Интраоперационные способы профилактики лимфореи

Для снижения риска развития лимфореи в литературе описаны многочисленные подходы: разнообразные интраоперационные техники, варьирование продолжительности и вида используемых дренажей, применение сеалентов и склерозантов и др. [9].

Различные способы разделения тканей во время операции

Разделение тканей во время операции на молочных железах является важным этапом хирургического пособия, влияющего на частоту развития серомы и объем лимфорейной жидкости [10].

.

Было доказано, что частота развития лимфореи и время дренирования раны были ниже при применении ультразвукового скальпеля [10]. Ультразвуковая энергия, как альтернатива электрической и лазерной энергии, применима для разделения тканей и выполнения гемостаза и при операциях на молочной железе. Использование ультразвукового скальпеля сопровождается меньшей частотой образования серомы после радикальных мастэктомий по сравнению с электрокоагуляцией [42]. Однако в работе A. Adwani, который использовал Harmonic скальпель при выполнении радикальной мастэктомии 29 пациентам, показано, что, снижение частоты образования сером и снижение времени пребывания пациентов в стационаре не наблюдается, но имеет место уменьшение кровопотери во время операции [8].

Заявленные преимущества скальпеля Harmonic при сравнении с традиционными техниками:

1) меньшее термальное повреждение тканей,

2) отсутствие дыма в процессе разделения тканей (хотя возможна незначительная дымка при работе ультразвукового скальпеля),

3) снижение количества инструментов в ране,

4) ультразвуковой скальпель не стимулирует двигательные нервы в подмышечной области [42].

Во время коагуляции тканей и сосудов при помощи скальпеля Harmonic образуются белковые комплексы, которые плотно закрывают кровеносные и лимфатические сосуды (рисунок 7) [42].

Рис. 7. Гистологическое исследование стенки лимфатического протока после коагуляции при помощи ультразвукового скальпеля Harmonic (окраска гематоксилин-эозином). Использование ультразвукового скальпеля полностью «запечатывает» лимфатический проток. Стрелка указывает на участок коагуляции лимфатического протока.

Закрытие «мертвого пространства» и различные хирургические техники

Адгезивные компоненты и сеаленты

Тканевые сеаленты представлены в виде фибринового клея, тромбина, тромбоцитарного клея. Данные препараты активируют последнюю ступень коагуляционного каскада, в частности, превращение фибриногена в фибрин в присутствии ионов кальция и тромбина [28]. Тканевые сеаленты, полученные из плазмы, представляют собой два отдельных компонента: концентрат фибриногена/фибронектина/фактора XII и антифибринолитического раствора с тромбином и ионами кальция [28].

Рис. 8 (А, В). Этапы введения фибринового клея в область раны.

Фибриновый клей, распыленный в область послеоперационных ран животных после выполнения мастэктомии, снижал объем лимфорейной жидкости. Johnson с соавторами использовали фибринвый клей после радикальных мастэктомий и показали уменьшение в объемах лимфорейной жидкости [30]. В свою очередь Gilly с соавторами установили, что использование фибринового клея значительно снижает объем лимфорейной жидкости и время пребывания больных в стационаре, однако не влияет на частоту развития сером [9,17,24,28].

Введенный гидрогель образовывал фибринозные «спайки» между мобилизованными кожными лоскутами и грудной стенкой, в связи с чем снижал частоту образования серомы.

Склеротерапия, как способ профилактики лимфореи

Послеоперационные меры профилактики лимфореи

Компрессионное белье способствует «прилипанию» кожных лоскутов к грудной стенке. Данный метод используется для снижения частоты образования серомы после радикальных мастэктомий [9]. Однако, O ’ Hea с соавторами показали, что данный способ не влияет на частоту образования лимфореи и вызывает повышенный дискомфорт у больных [18].

Самым распространенным осложнением хирургии молочной железы является развитие тугоподвижности плечевого сустава. Вопрос об иммобилизации верхней конечности в раннем послеоперационном периоде остается спорным [10]. Некоторые авторы показали снижение объемов лимфорейной жидкости у пациентов, которым выполнялась иммобилизация верхней конечности на стороне операции [13,22], другие не подтвердили значительного снижения объемов лимфы после мастэктомий [9,29]. Delva R. Shamley с соавторами провели систематический анализ и установили, что явных доказательств, что отсроченная активизация верхней конечности снижает объем лимфорейной жидкости и время госпитализации больного, нет [23].

Oertli с соавторами при исследовании 53 пациентов получили данные, свидетельствующие о том, что введение транексамовой кислоты (антифибринолитического препарата) значительно снижало объем послеоперационной лимфы [40]. Есть работы, в которых показано, что индекс массы тела напрямую связан с объемом лимфорейной жидкости после радикальной мастэктомии [38, 51]. Yuko Kijima с соавторами выполнили исследования на животных и определили, что диета с содержанием небольшого количества жиров связана с низким объемом лимфы. По данным Klink с соавторами у пациентов с низким предоперационным уровнем общего белка и альбумина более высокий риск развития серомы в послеоперационном периоде. Данный эффект связан со снижением онкотического давления крови в капиллярах, что способствует истечению лимфы из пересеченных протоков [32].

Представленные данные литературы по проблеме лимфореи после радикальных мастэктомий показывают особенности клинической диагностики и различные направления предупреждения данного осложнения.. Отсутствие единой системы профилактики открывает дальнейшую перспективу изучения данной патологии. Возможно, комбинация предоперационных и послеоперационных методов профилактики лимфореи может привести к снижению сроков реабилитации больных в лечебно-профилактических учреждениях.

3. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш. Миопластика как метод профилактики длительной лимфореи после радикальных операций при раке молочной железы. Онкохирургия. 2008. №1. С. 108.

4. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш. Миопластика как метод профилактики длительной лимфореи после радикальных операций при раке молочной железы. Сиб. Онкол. журнал. 2008. прил. №2. С. 51-52.

5. Пак Д.Д. Пластика подмышечно-подключично-подлопаточной области при радикальных мастэктомиях по поводу рака молочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008. №10. С. 43-48.

8. Adwani A., S.R. Ebbs. Ultracision reduces acute blood loss not seroma formation after mastectomy and axillary dissection : a pilot study// Int j clin pract. May 2006. V 60. N5.P.562-564.

9. Aitken DR, Hunsaker R, James AG. Prevention of seromas following mastectomy and axillary dissection.// Surg Gynecol Obstet. 1984. V158. N4. P. 327–330.

10. Amit Agrawal, Abraham Abiodun, Kwok Leung Cheung. Concepts of seroma formation and prevention in breast cancer surgery.// ANZ Journal of surgery. 2006. V76. P.1088-1095.

12. Brewer VH, Hahn KA, Rohrbach BW, Bell JL, Baddour LM. Risk factor analysis for breast cellulitis complicating breast conservation therapy.// Clin Infect Dis. 2000.V31.N3.P.654–659.

13. Browse DJ, Goble D, Jones PA. Axillary node clearance: who wants to immobilize the shoulder?.// Eur J Surg Oncol. 1996.V 22. N6.P.569–570.

14. Budd D, Cochran R, Sturtz D, Fouty W. Surgical morbidity after mastectomy operations.// Am J Surg. 1978.V135.N2.P.218–220.

15. Burak WE, Jr, Goodman PS, Young DC, Farrar WB. Seroma formation following axillary dissection for breast cancer: risk factors and lack of influence of bovine thrombin.//

J Surg Oncol. 1997.V64.N1.P.27–31.

17. Carless P.A., Henry D.A. Systematic review and meta-analysis of the use of fibrin sealent to prevent seroma formation after breast cancer surgery.// British journal of surgery. 2006. V93.P.810-819.

19. Cihangir Ozaslan, Kerim Bora Yilmaz et al. Effect of mechanical closure of dead space on seroma formation in modified radical mastectomy.// Turk j of med Sci. 2010.V 40.N5. P.751-755.

20. Classe JM, Dupre PF, Francois T, Robard S, Theard JL, Dravet F. Axillary padding as an alternative to closed suction drain for ambulatory axillary lymphadenectomy: a prospective cohort of 207 patients with early breast cancer.// Arch. Surg. 2002.V137.N2.P.169-172.

21. Coveney EC, O’Dwyer PJ, Geraghty JG, O’Higgins NJ. Effect of closing dead space on seroma formation after mastectomy—a prospective randomized clinical trial.// Eur J Surg Oncol. 1993.V19.N2.P.143–146.

22. Dawson I, Stam L, Heslinga JM, Kalsbeek HL. Effect of shoulder immobilization on wound seroma and shoulder dysfunction following modified radical mastectomy: a randomizedprospective clinical trial.// Br J of Surg. 1989. V76.N3.P.311–312.

23. Delva R. Shamley, Karen Barker, Vanessa Simonite et al. Delayed versus immediate exercises following surgery for breast cancer: a systematic review.// Breast cancer research and treatment. 2005. V90.P.263-271.

24. Gilly FN, Francois Y, Sayag-Beaujard AC, Glehen O, Brachet A, Vignal J. Prevention of lymphorrhea by means of fibrin glue after axillary lymphadenectomy in breast cancer: prospective randomized trial.// Eur Surg Res. 1998. V30.N6.P.439–443.

25. Hashemi E, Kaviani A et al. Seroma formation after surgery for breasr cancer.// World j surg of oncol. 2004. V2.P. 44.

26. Hoefer R, DuBois J, Ostrow L, Fuller Silver L. Wound complications following modified radical mastectomy: An analysis of perioperative factors.// J of Am. Osteo. Assoc. 1990. V90.P. 47–53.

28. Jamal Bullocks, Bob Basu, Patrick Hsu et al. Prevention of hematomas and seromas.// Semin Plast. Surg 2006. V20.P.233-240.

29. Jansen RF, van Geel AN, de Groot HG, Rottier AB, Olthuis GA, van Putten WL. Immediate versus delayed shoulder exercises after axillary lymph node dissection.// Am J Surg 1990.V160.N 5.P.481–484.

30. Johnson L, Cusick T, Helmer S, Osland J. Influence of fibrin glue on seroma formation after breast surgery. //Am J Surg 2005. V189.N3.P.319–323.

34. Lindsey W, Masterson TM, Spotnitz WD, Wilhelm MC, Morgan RF. Seroma prevention using fibrin glue in a rat mastectomy model.// Arch Surg 1990.V125.P.305–307.

35. M.A. Kocdor, D.Kilic Yildiz, H. Kocdor et al. Effects of locally applied 5-Fluorourarcil on the prevention of postmastectomy seromas in a rat model.// Eur surg res.2008. V40.P.256-262.

36. Marco Mazzocchi, Luca A. Dessy, Federico Corrias. A clinical study of late seroma in breast implantation surgery.//Aesthetic and plastic surgery. May 2011.V34.P. 53-60.

37. Marec Stanczyk, Bartlomiej Grala, Tomasz Zwierowicz et al. Surgical resection for persistent seroma, following modified radical mastectomy.// World J Surg Oncol. 2007.V5.P.104.

38. Marts BC, Naunheim KS et al. Conservative versus surgical management of chylothorax.// AMJ surg. 1992.V164.P.532-5.

39. Mette Okholm, Christen Kirk Axelsson. No effect of steroids on seroma formation after mastectomy.// Dan Med Bul. february2011.V58.N2.P.1-5.

40. Oertli D, Laffer U, Haberthuer F, Kreuter U, Harder F. Perioperative and postoperative tranexamic acid reduces the local wound complication rate after surgery for breast cancer.// Br J Surg. 1994.V81.N6.P.856–859.

41. Peter N. Zawaneh, Sunil P. Singh, Robert F. Padera et al. Design of injectable synthetic and biodegradable surgical biomaterial.// PNAS.,June 2010. V107.N24.P. 11014-11019.

42. S.V.S. Deo, N.K. Shukla. Modified radical mastectomy using Harmonic scalpel.// J of surg oncology. 2000. V74.P.204-207.

45. Tejler G, Aspegren K. Complications and hospital stay after surgery for breast cancer: a prospective study of 385patients.// Br J Surg. 1985.V72.P.542–544.

46. Titley OG, Spyrou GE, Fatah MF. Preventing seroma in the latissimus dorsi fl ap donor site. //Br J Plast Surg. 1997. V50.N.2.P.106–108.

48. Vinton AL, Traverso LW, Jolly PC. Wound complications after modified radical mastectomy compared with tylectomy with axillary lymph node dissection.// Am J Surg. 1991. V161.N5.P.584–588.

49. Watt-Boolsen S, Nielsen VB, Jensen J, Bak S. Post-mastectomy seroma. A study of the nature and origin of seroma after mastectomy.// Dan Med Bull. 1989.V36.N5.P.487–489.

50. Wedgwood KR, Benson EA. Non-tumour morbidity and mortality after modified radical mastectomy.// Ann R Coll Surg Engl. 1992.V74.N5.P.314–317.

51. Yuko Kijima, Heiji Yoshinaka et al. Effect of nutritional state on postoperative axillary leakage after axillary lymph dissection in a new rat model.// Surg Today. 2005. V35.P.295-299.

Источник