Линейный ускоритель для лучевой терапии что это
Что такое и как работает линейный ускоритель
В этом аппарате электроны, т.е. отрицательно заряженные частицы, ускоряются с помощью высокочастотного излучения и могут непосредственно использоваться для облучения опухолей. Поскольку электроны не способны глубоко проникать в ткани, их применяют, например, для лечения кожных опухолевых заболеваний. Для облучения злокачественных новообразований, расположенных в более глубоких слоях тканей, необходимо использовать фотонное излучение. Когда ускоренные электроны сталкиваются с препятствием (мишенью), изготовленным из тяжелого металла, чаще всего вольфрама, это сопровождается выработкой высокоэнергетического рентгеновского излучения. Чем мощнее фотонное излучение, тем больше глубина его проникновения в ткани. После столкновения с мишенью луч проходит первичный коллиматор, который определяет максимальную площадь зоны облучения, и фильтр, обеспечивающий однородность излучения. Затем форма полученного пучка лучей подстраивается под параметры опухолевого очага, что обеспечивает его точное облучение. Это достигается с помощью многоступенчатого коллиматора (мультиколлиматора). В головке прибора для облучения находятся до 160 пластин шириной от 1до 16мм, которые при планировании процедуры облучения принимают контуры опухоли. Данные позиций каждой из пластин сохраняются и во время сеанса облучения передаются на линейный ускоритель, где подстраиваются с точностью до миллиметра под анатомические параметры пациента.
Как работает компьютерный томограф (КТ) и осуществляется симуляция (моделирование) процесса лучевой терапии.
С помощью снимков, полученных при помощи компьютерного томографа, начинается планирование процесса облучения. Процедурный стол, положение тела пациента и вспомогательные средства фиксации позиций тела идентичны данным линейного ускорителя. После центрации тела пациента на лечебном столе компьютерный томограф производит серию снимков области опухоли, на которых врач очерчивает контуры зоны предстоящего облучения.
Рентгеновский симулятор представляет собой рентгеновский диагностический аппарат, который в точности повторяет все параметры и конструктивные особенности линейного ускорителя. В нем также совпадают данные о позиции тела пациента на процедурном столе с данными линейного ускорителя. Все необходимые замеры, рассчитанные при планировании процесса облучения, переносятся с помощью симулятора на пациента перед первым сеансом терапии. В первую очередь – это точная позиция (положение) тела пациента, угол падения луча, границы облучаемой мишени. Все эти данные сохраняются в цифровом рентгеновском снимке.
Пошаговый процесс лучевой терапии на линейном ускорителе:
1. Утверждение концепции лечения. Для каждого пациента в отдельности бригадой врачей разных медицинских направлений – хирургов, терапевтов, патологов, радиологов, специалистов в области ядерной медицины, психоонкологов, представителей паллиативной медицины – в ходе так называемой онкологической конференции разрабатывается индивидуальный курс лечения.
2. Информирование пациента. В подробной беседе онколог-радиолог разъясняет пациенту, необходимо ли применение лучевой терапии в качестве единственного способа лечения в его случае, или возможны комбинации с радиосенсибилизирующими (радио-химиотерапия, иммунотерапия) и/или радиоактивными веществами для внутреннего облучения.
3. Подготовка пациента к процессу облучения. Пациента укладывают на процедурный стол и надежно закрепляют на нём положение тела больного с помощью различных специальных устройств (фиксаторов, масок), изготавливаемых в инженерной лаборатории медицинской физики. В ходе сеанса лучевой терапии это положение нельзя менять для того, чтобы обеспечить точность облучения.
4. Получение компьютерных изображений для проведения процедуры лучевой терапии. При составлении плана лечения используются различные методы визуализации, например, компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти приборы делают снимки области опухоли, в которую будет направлено излучение. С их помощью онколог- радиолог сможет четко дифференцировать границы облучаемой опухоли от здоровых тканей в процессе подготовки к лечению.
5. Планирование лучевой терапии. Планирование лучевой терапии осуществляют совместно онколог-радиолог и медицинский физик. Онколог определяет целевую область облучения и отмечает её вместе с медицинским физиком на компьютерных снимках. Кроме того, он указывает, куда и какая доза облучения должна подаваться, а медицинский физик рассчитывает распределение доз. Наконец, они вместе оценивают план. Если план одобрен обоими, то можно начинать лечение.
6. Имитация процесса лечения на тренажере. Прежде, чем начать процедуру облучения, пациента укладывают на стол тренажёра (симулятора). Ему наносят метки так, чтобы положение тела во время симуляции (а значит, и во время последующего лечения) были абсолютно идентичными. Затем проводят имитацию процесса облучения в соответствии с предварительно составленным планом. Таким образом, процесс симуляции позволяет сопоставить план облучения с реальным процессом лечения на терапевтическом аппарате. На данном этапе есть возможность его корректировки в соответствии с реальной картиной, а затем приступить непосредственно к лечению.
7. Сеанс лучевой терапии. Во время проведения процедуры о пациенте заботятся медицинские технические ассистенты-радиологи. Их задача состоит в подготовке пациента к сеансу терапии и обслуживании медицинского линейного ускорителя. При этом они тесно взаимодействуют с врачами, медицинскими физиками, работниками медико-физической инженерной лаборатории. Сама же процедура терапии проводится очень быстро: согласно разработанному плану, она длится от нескольких секунд до нескольких минут.
8. Контроль во время сеанса облучения. Во время процесса лучевой терапии следует постоянный контроль точности облучения с помощью серии снимков из компьютерного томографа или рентгеновского аппарата. Проверяется расположение опухоли, которая может находиться в движении, например, при дыхании или сердцебиении, и, в соответствии с этим, производится корректирование положения пациента на процедурном столе.
9. Беседы с врачом во время лечебной процедуры. Во время лечебного сеанса поддерживается постоянная связь пациента с лечащим врачом. При возникновении каких-либо вопросов или проблем пациент в любой момент может обратиться к онкологу-радиологу.
10. Окончание сеанса лучевой терапии. После завершения процедуры следует подробный окончательный разговор пациента с врачом о том, завершен ли курс лечения или ещё необходимо применение других терапевтических мер, например, радиохимиотерапии.
11. Послеоперационное обслуживание пациента. Спустя 4-6 недель после окончания радиотерапии пациент посещает клинику. Врач тщательно обследует его, выясняет эффективность использованного метода лечения: находится ли развитие опухоли под контролем или пациент полностью излечился от онкозаболевания. Кроме того, проверяется наличие побочных эффектов или последствий, чтобы назначить соответствующее лечение. Согласно нормативным документам, последующее наблюдение за пациентом продолжается в течение нескольких лет и осуществляется в тесном сотрудничестве с его профильным врачом и семейным доктором.
Линейный ускоритель – это радиотерапевтический комплекс, который используется для проведения облучения злокачественных новообразований. Системы визуализации и синхронизации с дыханием пациента дают возможность точного дозирования радиации в центре злокачественной опухоли. Инновационные технологии позволяют минимизировать повреждение здоровых тканей, сократить длительность лечения и значительно уменьшить время воздействия облучения.
Линейные ускорители: ощутите разницу
Чем отличается лечение на линейном ускорителе от обычной лучевой терапии? При проведении лучевого облучения на традиционных аппаратах, используется мощное гамма-излучение, которое эффективно разрушает опухоль. Существенным недостатком устаревшей технологии является неуправляемое излучение, которое поражает здоровые ткани и органы, что ведет к инвалидизации и снижению качества жизни онкобольных.
Современные линейные ускорители отличает отсутствие в них радиоактивных элементов. Облучение осуществляется узконаправленными лучами, в месте пересечения которых образуется высокая концентрация радиации на область новообразования. Также различаются способы определения формы и расположения опухоли. Инновационные технологии позволяют формировать участок облучения по форме пораженных тканей, что дает возможность использовать линейные ускорители для лечения онкологии подвижных новообразований при естественном изменении их положения.
Что лечат?
Высокая эффективность методики лучевой терапии доказана в ведущих онкологических центрах Европы, Израиля и России. Лечение линейным ускорителем показано в следующих случаях:
Краткий обзор линейных медицинских ускорителей
Линейный ускоритель в медицине – настоящая панацея и дает надежду на выздоровление и улучшение качества жизни более чем 80% больным онкологией. Медико-биологические комплексы радиационной терапии отличаются надежностью и многоуровневыми системами автоматизации:
Стоимость лучевой терапии
Линейный ускоритель – цена сопоставима с лечением по устаревшим технологиям. Например, стоимость курса лучевой терапии (10 – 15 процедур) на линейном ускорителе Вариан (Varian) начинается от 100 000 рублей. Цена варьируется в зависимости от объемов подготовительного этапа, стадии заболевания, локализации и формы опухоли.
Гамма-нож и линейный ускоритель: что способно победить рак?
Дальнейшие события в отечественной онкологии можно назвать драмой (хотя слово трагедия подходит лучше): в 90-е годы отечественная промышленность разваливается, и закупки зарубежной техники становятся мизерными, такая ситуация продолжалась более 10 лет…
Статистика говорит сама за себя
В 2009 г., когда стартовала НОП «Мероприятия по совершенствованию медицинской помощи онкологическим больным» (до 2015 года), смертность от онкологических заболеваний в РФ занимала второе месте, а на учете в онкологических учреждениях состояло 1,8% населения; прирост же заболеваемости раком за истекшее десятилетие – превысил 14%.
Андрей Черниченко: Онкозаболеваемость в России постепенно растет, начиная с 60-х годов
Российские цифры выглядят особенно удручающе на фоне статистики в развитых странах: например, с 2001 по 2005 заболеваемость раком у мужчин в США ежегодно снижалась на 1,8% (по данным American Cancer Society).
Заметим, что 2/3 онкологических больных в США проходят сеансы радиотерапии.
Сфокусированное определенным образом невидимое излучение во время сеанса лучевой терапии или радиохирургии проникает вглубь тела пациента. В качестве некой аналогии можно привести оптические приборы, которые фокусируют дневной свет, однако в случае с радиоволнами точка фокуса находится не на поверхности, а в глубине тела пациента – на опухоли.
В процедуру с применением ускорителя или гамма-ножа входит снятие реперных точек на томографе, проверка на фантоме перед началом сеанса, а так же использование в ряде случаев специальной стереотаксической системы для повышения точности координат мишени и мн.др. Ко всему же процессу, в принципе, вполне применимы понятия workflow или «технологическая цепочка».
Руслан Шафиулин: Врачи и медицинские физики работают с линейным ускорителем только совместно
Линейный ускоритель отличается от описанного ранее гамма-ножа типом используемого излучения: он разгоняет и направляет поток электронов, сталкивающихся на конце своего пути с промежуточной (технологической) мишенью, в результате чего генерируется рентгеновское излучение. Помимо точной фокусировки в точке опухоли, прецизионного механического вращения рентгеновского излучателя и др. мер, для защиты здоровых тканей применяют регулируемый мультилепестковый коллиматор (лепестки задерживают часть излучения), системы контроля за качеством и количеством излучения во время сеанса и др. Другое характерное отличие от гамма-ножа – более широкая сфера применения ускорителя, то есть его универсальность. Например, Elekta Axesse позволяет проводить как сеансы, лучевой терапии так и радиохирургии, причем различных органов и систем.
Чтобы не вдаваться в технические подробности, разницу между современным прецизионным медицинским ускорителем (со всей необходимой инфраструктурой) и примитивным рентгеновским устройством из прошлого века можно описать как разницу между телегой с лошадью и космической ракетой (хотя, в принципе, и то и другое можно формально отнести к «средствам передвижения»). Она заключается не в конкретных параметрах и общих принципах работы, а в технической реализации устройства, степени соответствия требованиям медиков, технологичности и точности. «Существует мнение, что разница между хорошей и плохой лучевой терапией составляет 2 мм», – считает Дмитрий Балалыкин.
В России должно быть больше техники
Поставляемые в РФ Gamma Knife и Elekta Axesse – это примеры современной онкологической техники среди длинного перечня устройств с разными принципами действия и назначением, разработанных различными производителями (Siemens, Varian, Elekta и др.) и используемых, преимущественно, в развитых странах. Помимо прочего, есть также и некий опыт применения для лечения опухолей ускорителей, используемых в физических экспериментах и др. К 2015 году для реализации НОП современной техникой планируется оснастить все государственные онкологические учреждения. Приказ № 944н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г. позволяет рассчитать нормативы: в частности, из расчета на 300 тыс. населения должен приходится один аппарат для дистанционной лучевой терапии: линейный ускоритель или кобальтовый источник ионизирующего излучения и т.д. Необходимо заметить, что эти нормативы во много раз меньше, чем в некоторых западных странах, таких, например, как Нидерланды. Тем не менее, «закупка современной техники позволит быстро изменить ситуацию с точки зрения пациентов, решить вопрос доступности современной медицинской помощи», – справедливо полагает Дмитрий Балалыкин.
Дмитрий Балалыкин: Из опыта западных стран можно уже сегодня позаимствовать практику создания частных центров лучевой терапии
5 сеансов из 10-ти возможных
В России есть 6 аппаратов Elekta Axesse, во всем мире их около 30
Одно из применений Elekta Axesse – радиохирургическое. «Она показана 10% больных, нуждающихся в онкологической помощи. Чтобы подвести однократно высокую дозу и моментально излечить больного, мишень должна быть в районе 2-3 см. В ряде случаев помочь больному с помощью Elekta Axesse бывает невозможно», – описал плюсы и минусы Elekta Axesse Андрей Черниченко. Согласно статистике, до начала НОП больше половины больных поступали в учреждения с диагнозом: рак 3-й или 4-ой стадии. Это означает, что шансы на излечение у таких больных не выше 30%. Улучшение оснащенности аппаратурой онкологических учреждений в РФ позволит сократить время до лечения, а ранняя диагностика позволит эффективно задействовать и полностью загрузить выскотехнологичное оборудование.
«Прежде чем территория вступит в программу НОП, она должна наладить диспансеризацию и маршрутизацию пациента, которая начинается с уровня районных больниц, фельдшерско-акушерских пунктов, участковых терапевтов, стоматологов и т.д. Это организационная часть НОП, и она, в ряде случаев, не требует капитальных вложений. Кроме того, поставлена задача повысить степень онкологической настороженности всех медицинских работников для диагностики опухолевых заболеваний на ранних стадиях, когда до 90-95% больных еще могут быть излечены», – сообщил Андрей Черниченко.
Специалисты нового поколения
«В нашей компании сегодня работает 20 медицинских физиков, а это больше, чем во всех федеральных НИИ вместе взятых. Мы участвуем в подготовке таких специалистов совместно с профильной кафедрой физфака МГУ им.М.В.Ломоносова, 4 выпускника этой кафедры работают сегодня в МНИОИ им. П.А.Герцена» – сообщил Дмитрий Балалыкин.
РАТОР выделяет гранты для поддержки исследований и написания кандидатских диссертаций. В апреле этого года (примерно через 100 лет после открытия лучей рентгена) в России выделена новая специальность) – радиотерапия. «31 мая у нас была создана первая в России кафедра онкологии и радиотерапии. Готовится открытие соответствующих направлений в регионах, имеющих соответствующую техническую и научно-практическую базу для обучения; помимо федеральных центров, в рамках НОП оснащены окружные онкодиспансеры в Челябинске, Хабаровске и других городах», – сообщил Андрей Черниченко.
Решением накопившихся в отечественной онкологии проблем (является) не только закупка оборудования, но и организация его полноценной сервисной поддержки на территории РФ (а для этого нужны специализированные инженерные компании), установка, настройка и тестирование перед каждым сеансом, соблюдение регламентов технической поддержки и многое другое. Только наличие квалифицированных кадров позволит оказать высокотехнологичную медицинскую помощь в массовом порядке, повысить пропускную способность имеющегося оборудования и важно для производства современной медицинской техники на территории РФ. «Уровень жизни (крайне дефицитного) российского медицинского физика сопоставим с тем уровнем, который он получит, если уедет работать, допустим, в США или Германию. Если разницы нет, то зачем туда ехать?» – спрашивает Дмитрий Балалыкин.
Дмитрий Балалыкин: «Уровень жизни российского медицинского физика сопоставим с тем, который он получит в США или Германии
Подготовка кадров, налаживание массового своевременного онкологического скрининга, возрождение отечественной медицинской промышленности, закупка оборудования для диагностики и лечения (а также всей требующейся для его работы инфраструктуры) в необходимых для оснащения всех регионов к 2015 г. количествах, выделение в этих целях помещений и создание новых центров, выполнение других условий НОП, а также удаление коррупционной «опухоли» из экономики позволит сократить отставание России от западных стран в ближайшие годы, сделать первый шаг на пути, по которому уже давно идут многие страны.
Конкретные же результаты НОП можно будет попытаться оценить, например, посмотрев через несколько лет на аналогичный с приведенным ранее график с российской статистикой онкологических заболеваний.
Лучевая терапия при лечении рака: виды лечения, последствия.
Показания к лечению
Лучевая терапия при лечении рака: виды лечения, последствия.
Известно, что основными методами лечения различных злокачественных новообразований являются хирургический, лекарственный, лучевой и их сочетание. При этом операция и облучение считаются методами локального воздействия на опухоль, а лекарственная терапия (химиотерапия, таргетная терапия, гормонотерапия, иммунотерапия) – системным. Ассоциация онкологов во всем мире проводит различные многоцентровые исследования, призванные ответить на вопрос: «Какому методу или их сочетанию следует отдать предпочтение в различных клинических ситуациях?» В целом, все эти исследования преследуют одну цель – увеличить продолжительность жизни больных с онкопатологией и улучшить ее качество.
Пациент должен быть проинформирован лечащим врачом о различных способах лечения, включая альтернативное воздействие. Например, больным ранним раком легкого с тяжелой сопутствующей патологией и абсолютными противопоказаниями к операции, вместо хирургического лечения можно предложить облучение новообразования (стереотаксическая лучевая терапия), так называемое, лечение рака без операции. Или, например, при определенных показаниях у больных раком печени, предстательной железы. Активно и успешно используется стереотаксическая лучевая терапия вместо операции при опухолях головного мозга, тем самым значительно снижая риск послеоперационных осложнений и ускоряя реабилитацию пациентов после лечения. В центре «ОнкоСтоп» решение о проведении лучевой терапии (ЛТ), как самостоятельного варианта, так и в составе комплексного лечения, принимается консилиумом специалистов.
Радиотерапия (radiotherapy) планируется с учетом ниже перечисленных факторов. Во-первых, это основной диагноз, т.е. локализация злокачественной опухоли и степень ее распространения в окружающие ткани и отдаленные органы. Во-вторых, это степень злокачественности, наличие лимфоваскулярной инвазии и других прогностических и предиктивных факторов, которые определяются при морфологическом, иммуногистохимическом и молекулярно-генетическом исследованиях. В-третьих, это наличие предшествующего лечения и его эффективность. И в четвертых, это, безусловно, общее состояние пациента, возраст, наличие и степень коррекции сопутствующей патологии и ожидаемая продолжительность жизни больного.
Действие лучевой терапии основано на ионизирующем облучении определенной зоны потоком частиц, которые способны повреждать генетический аппарат (ДНК) клетки. Особенно это выражено у активно делящихся клеток, так как они наиболее восприимчивы к повреждающим факторам. Происходит нарушение функций и жизнедеятельности раковых клеток, что в свою очередь останавливает их развитие, рост и деление. Таким образом, в результате радиотерапии злокачественная опухоль уменьшается в размерах вплоть до полного исчезновения. К сожалению, здоровые клетки, которые располагаются по периферии новообразования, также могут входить в зону облучения в разном объеме (в зависимости от вида используемой радиотерапии), что впоследствии отражается на степени их повреждения и развития побочных эффектов. После лечения или в перерывах между сеансами облучения здоровые клетки способны восстанавливать свои радиационные повреждения, в отличие от опухолевых. 
Лечение рака строго сфокусированными лучами (например, при проведении стереотаксической лучевой терапии) помогает избежать этих нежелательных последствий. Данная методика доступна в центре лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп». Стереотаксическая лучевая терапия в целом хорошо переносится пациентами. Тем не менее, при ее назначении необходимо соблюдать некоторые рекомендации по образу жизни, так как они позволяют снизить риск побочных эффектов и улучшить качество жизни.
Виды лучевой терапии
Существуют несколько классификаций лучевой терапии. В зависимости от того, когда назначается радиотерапия, она подразделяется на: неоадъювантную (до операции), адъювантную (после операции) и интраоперационную. Целями неоадъювантного облучения являются уменьшение размеров опухоли, достижение операбельного состояния, снижение риска метастазирования по сосудам кровеносной и лимфатической системы в лимфатические узлы и отдаленные органы (например, при раке молочной железы, раке прямой кишки). Адъювантное облучение направлено на минимизацию риска возникновения местных рецидивов опухоли (например, при раке молочной железы, злокачественной опухоли головного мозга, кости). В каждом конкретном случае целесообразность назначения радиотерапии определяется индивидуально.
При выборе способа доставки дозы излучения радиотерапевт оценивает в первую очередь локализацию опухоли, ее размер, близость сосудов, нервов, критических органов. В связи с этим существуют 3 способа подведения дозы:
Рассмотрим каждый из этих видов радиотерапии более подробно.
1. ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
При дистанционной лучевой терапии на опухоль через кожу направляется один или несколько пучков ионизирующего излучения (генерируются линейным ускорителем), которые захватывают саму опухоль и рядом расположенные ткани, уничтожая клетки внутри основного опухолевого объема и клетки, рассеянные вблизи него. Облучение линейным ускорителем обычно проводится 5 раз в неделю, с понедельника по пятницу, на протяжении нескольких недель.
* Аппарат для проведения дистанционного лучевого лечения: линейный ускоритель Varian TrueBeam
Далее рассмотрим отдельные виды дистанционной лучевой терапии.
ТРЕХМЕРНАЯ КОНФОРМНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (3D-CRT)
Как известно, организм каждого пациента уникален и опухоли также неодинаковы по форме, размеру и локализации. При трехмерной конформной лучевой терапии возможно учитывать все эти факторы. В результате использования этой методики наведение пучка становится точнее, а прилежащие к опухоли здоровые ткани получают меньше радиации и быстрее восстанавливаются.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ С МОДУЛЯЦИЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ПУЧКА
Лучевая терапия с модуляцией интенсивности пучка (IMRT) – это особый вид трехмерной конформной лучевой терапии, при котором можно еще больше снизить лучевую нагрузку на здоровые ткани рядом с опухолью при условии точной адаптации пучка излучения к форме новообразования. Облучение на линейном ускорителе с использованием IMRT позволяет разбить каждый пучок на множество отдельных сегментов, при этом интенсивность излучения в пределах каждого сегмента регулируется индивидуально.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
Лечение лучевой терапией под визуальным контролем (IGRT) – это тоже конформное облучение опухоли, при котором для наведения пучка ежедневно используются методы визуализации (например, компьютерная томография, ультразвуковое или рентгенологическое исследование), проводимые непосредственно в каньоне (специальное помещение, в котором происходит лечение) перед каждой процедурой. В связи с тем, что между сеансами облучения линейным ускорителем опухоль может смещаться (например, в зависимости от степени наполнения полого органа или в связи с дыхательными движениями), IGRT позволяет более точно «прицеливаться» в опухоль, сберегая окружающие здоровые ткани. В некоторых случаях врачи имплантируют в опухоль или близлежащие ткани маленький маркер, чтобы лучше визуализировать мишень облучения.
СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Стереотаксическая лучевая терапия – особый метод лечения, позволяющий подводить высокую дозу ионизирующего излучения с субмиллиметровой точностью, в отличие от классической лучевой терапии (вышеописанные методики). Это позволяет эффективно и безопасно облучать опухоли, различные по локализации и размерам (даже самые маленькие очаги), и сохранять от повреждающего действия радиации окружающие здоровые ткани. Кроме того, стереотаксическая лучевая терапия может использоваться для повторного облучения. Эффект от терапии оценивается через 2-3 месяца после ее завершения. Все это время доктор активно наблюдает за состоянием здоровья пациента.
Интересный факт: стереотаксическая лучевая терапия впервые была разработана для однократного облучения опухолей головного мозга, что называется стереотаксической радиохирургией (SRS). Кроме онкопатологий, радиохирургию можно применять в лечении доброкачественных опухолей (например, менингиома, невринома слухового нерва) и определенных неопухолевых неврологических состояний (например, невралгия тройничного нерва, не поддающаяся консервативным методам лечения). Эта методика облучения большинству людей известна под названием «Гамма Нож», «КиберНож».
* Установка для стереотаксической радиохирургии патологий головного мозга: Гамма-нож (Gamma Knife)
Лечение опухолей вне черепа (экстракраниальных локализаций) называется стереотаксической лучевой терапией тела (SBRT), обычно реализуется за несколько сеансов, используется при раке легкого, печени, поджелудочной железы, предстательной железы, почки, опухолях спинного мозга, скелета. В целом, применение стереотаксической лучевой терапии в лечении различных онкопатологий открывает новые возможности.
* Аппарат для проведения стереотаксической лучевой терапии новообразований любых локализаций: КиберНож (Accuray CiberKnife)
Лечение с помощью стереотаксической лучевой терапии на современном роботизированном аппарате «КиберНож» доступно в центре лучевой терапии «Онкостоп».
ПРОТОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.
Протонная терапия является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используются протоны. Физические свойства пучка протонов позволяют радиотерапевту более эффективно снижать дозу радиации в близко расположенных к опухоли нормальных тканях. Имеет узкий спектр применения (например, при опухолях головного мозга у детей).
* Аппарат для проведения протонной лучевой терапии: Varian ProBeam
НЕЙТРОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.
Нейтронное облучение также является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используется нейтронное излучение. В клинической практике широко не используется.
2. КОНТАКТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (БРАХИТЕРАПИЯ)
Контактная ЛТ подразумевает временное или постоянное размещение радиоактивных источников внутри опухоли или в непосредственной близости от нее. Существует две основные формы брахитерапии – внутриполостная и внутритканевая. При внутриполостной лучевой терапии радиоактивные источники размещаются в пространстве рядом с опухолью, например, в канале шейки матки, влагалище или трахее. При внутритканевом лечении (например, рака предстательной железы) радиоактивные источники устанавливаются непосредственно в ткани (в предстательную железу). Ещё один вариант брахитерапии – это аппликационная форма, когда источники размещаются на поверхности кожи в специальные индивидуально адаптированные аппликаторы (например, для лечения рака кожи). Брахитерапия может быть назначена как изолированно, так и в комбинации с наружным облучением.
В зависимости от методики контактной ЛТ, ионизирующее излучение может подводиться с высокой мощностью дозы (high dose rate, HDR) или низкой (low dose rate, LDR). При высокодозной брахитерапии источник излучения размещается в опухоль временно посредством (тонкой) трубки – катетера. Установка катетера – это хирургическая манипуляция, требующая анестезии. Курс лечения обычно реализуется за большое количество сеансов (фракций), в режиме 1-2 раза в день или 1-2 раза в неделю. При низкодозной брахитерапии радиоактивные источники могут устанавливаться в опухоль временно или постоянно, что также требует хирургического пособия, анестезии и кратковременного пребывания в стационаре. Пациенты, которым установлены постоянные источники, в первое время после облучения ограничены в своей повседневной жизни, однако со временем восстанавливаются и возвращаются к прежнему ритму.
“Зерно” с радиоактивным материалом, вживляемых в опухоль при брахитерапии
СИСТЕМНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
В некоторых клинических случаях пациентам назначается системная лучевая терапия, при которой радиоактивные препараты вводятся в кровоток и затем распределяются по всему организму. Их можно вводить через рот (радиоактивные таблетки) или через вену (внутривенное введение). Например, капсулами радиоактивного йода (I-131) лечатся некоторые виды рака щитовидной железы. Внутривенное введения радиоактивных препаратов эффективно при лечении боли, обусловленной наличием костных метастазов, например, при раке молочной железы.
Различают несколько этапов ЛТ: подготовительный (предлучевой), лучевой и восстановительный (постлучевой). Рассмотрим более подробно каждый этап терапии.
Подготовительная стадия начинается с первичной консультации радиотерапевта, который определяет целесообразность проведения лучевой терапии и выбирает методику. Следующим шагом является разметка опухоли, расчет дозы радиоактивного облучения и его планирование, в котором участвует радиотерапевт, медицинский физик и рентгенолаборант. При планировании лучевой терапии определяются область облучения, разовая и суммарная дозы радиации, максимум ионизирующего излучения, который приходится на опухолевую ткань и окружающие ее структуры, оценивается риск побочных эффектов. При необходимости выполняется маркирование опухоли (т.е. в нее имплантируются специальные маркеры), помогающее в дальнейшем отслеживать ее при дыхании. В некоторых случаях разметка границ облучения осуществляется специальным маркером, который нельзя стирать с кожи до завершения лечения. Если разметка стерлась в результате неосторожного обращения или после гигиенических процедур, то ее следует обновить под контролем лечащего врача. Перед лечением необходимо защищать кожу от прямого попадания солнечных лучей, не использовать косметику, раздражающие вещества, антисептики (йод). При кожных заболеваниях, аллергических проявлениях целесообразна их коррекция. При планировании облучения опухолей головы и шеи необходимо вылечить больные зубы и заболевания полости рта (например, стоматит).
Непосредственно сам процесс облучения сложный, и проводится согласно индивидуальному плану лечения. Он состоит из фракций (сеансов) ЛТ. Длительность и расписание фракций облучения индивидуальна в каждом случае, и зависит только от плана, который был составлен специалистами. Например, при стереотаксической радиохирургии лечение составляет одну фракцию, а при дистанционной лучевой терапии курс длится от одной до нескольких недель и осуществляется в течение недели пять дней подряд. Затем следует два дня перерыва для восстановления кожных покровов после проведенного облучения. В некоторых случаях, суточную дозу радиотерапевт разделяет на 2 сеанса (утром и вечером). Облучение проходит безболезненно в специальном помещении – каньоне. Перед лечением проводится подробный инструктаж техники безопасности. Во время терапии пациент должен находится в каньоне в неподвижном состоянии, дышать ровно и спокойно, с больным поддерживается двусторонняя связь посредством громкоговорителя. Оборудование во время сеанса лечения может создавать специфический шум, что является нормальным и не должно пугать пациента.
*Каньон Центра лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп»
На протяжении всего курса лечения необходимо придерживаться следующих рекомендаций.
Особенности лучевой терапии опухолей различных локализаций
При раке молочной железы лучевая терапия используется после органосохраняющего хирургического вмешательства или после мастэктомии по показаниям (наличие метастатических регионарных лимфатических узлов, опухолевые клетки в краях операционного материала и др.). Используемая дистанционная радиотерапия в этих случаях имеет цель элиминировать (уничтожить), возможно оставшиеся в ране опухолевые клетки, тем самым снижая риск локального рецидива. При местно-распространенном раке молочной железы облучение может быть назначено и до хирургического лечения с целью достижения операбельного состояния. Во время лечения женщин могут беспокоить такие жалобы, как утомляемость, отечность и изменение цвета кожи молочной железы (так называемое «бронзирование»). Однако, эти симптомы обычно исчезают сразу или в течение 6 месяцев после завершения лучевой терапии.
При лечении рака прямой кишки активно используют лучевую терапию до операции, поскольку она позволяет уменьшить объем операции и снизить риск метастазирования опухоли в дальнейшем (во время хирургического вмешательства и после него). Сочетание облучения и химиотерапии приводит к увеличению эффективности терапии этой категории пациентов.
При раке женских половых органов применяется как дистанционное облучение органов малого таза, так и брахитерапия. Если при I стадии рака шейки матки лучевая терапия может назначаться по определенным показаниям, то при II, III, IVA стадиях облучение совместно с химиотерапией является стандартом лечения этой когорты больных.
Восстановительный (постлучевой) период
Постлучевой период начинается сразу после окончания облучения. В большинстве случаев пациенты активно не предъявляют жалобы и чувствуют себя относительно удовлетворительно. Однако некоторых больных могут беспокоить побочные эффекты, которые различаются по степени своей выраженности в каждом конкретном случае. При появлении нежелательных реакций необходимо сразу обратиться к врачу.
Восстановительный период (реабилитация) заключается в соблюдении щадящего режима дня и полноценного питания. Важное значение имеет эмоциональный настрой больного, помощь и доброжелательное отношение к нему близких людей, правильное соблюдение предписанных рекомендаций (контрольное обследование).
Усталость при облучении обусловлена повышенным уровнем энергозатрат и сопровождается различными метаболическими изменениями. Поэтому, если пациент активно работает, то ему лучше перейти на легкий труд или уйти в отпуск для восстановления сил и здоровья.
После завершения курса лучевой терапии необходимо регулярно посещать врача для контроля за состоянием здоровья и оценки эффективности лечения. Динамическое наблюдение осуществляется онкологом в районной поликлинике, онкодиспансере, частной клинике по желанию больного. В случае ухудшения состояния здоровья, развития болевого синдрома, появлении каких-либо новых жалоб, связанных, например, с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, повышением температуры тела, следует обращаться к врачу, не дожидаясь очередного запланированного визита.
Особую роль играет правильный уход за кожей, которая легко поддается повреждающему действию радиации (особенно при дистанционной лучевой терапии). Необходимо часто пользоваться питательным жирным кремом, даже в отсутствии признаков воспаления и ожога кожного покрова. В период облучения и после него нельзя посещать бани или ванны, пользоваться жесткими мочалками, скрабами. Лучше принимать душ и использовать мягкие питательные и увлажняющие косметические средства.
Многие считают, что пациенты, перенесшие лучевую терапию, могут сами излучать радиацию, поэтому им целесообразно минимизировать общение с окружающими людьми, особенно с беременными женщинами и детьми. Однако, это заблуждение. Облученные больные не представляют опасности для окружающих. Не стоит отказываться по этой причине и от интимных отношений. При изменении состояния слизистых оболочек половых путей и возникновении неприятных ощущений следует рассказать об этом врачу, он подскажет, как с этим бороться.
Некоторые больные испытывают стресс, в связи с чем необходимо правильно организовать свой досуг: кино, театр, музеи, выставки, концерты, встреча с друзьями, прогулки на свежем воздухе и различные общественные мероприятия на ваш выбор.
Лучевые повреждения кожи, такие как покраснение (со временем оно проходит, иногда оставляя после себя пигментацию), сухость, зуд, жжение, шелушение в зоне облучения. При правильном уходе кожные покровы восстанавливаются в течение 1-2 месяцев после лучевой терапии. В ряде случаев при выраженном лучевом повреждении развиваются ожоги разной степени выраженности, которые впоследствии могут инфицироваться.
Инфекционные осложнения, риск их возникновения повышается при сахарном диабете, наличии сопутствующей патологии кожи, при высокой дозе радиации, светлом типе кожи.
Чтобы избежать подобных осложнений, необходимо строго соблюдать предписанные рекомендации лечащего врача и правильно осуществлять уход за кожей.
Лучевые повреждения слизистой оболочки облучаемой области. Например, при облучении опухолей головы и шеи возможно повреждение слизистой полости рта, носа, гортани. В связи с этим, пациентам необходимо соблюдать некоторые правила:
При лучевом лечении опухолей прямой кишки может появиться склонность к запорам, примесь крови в кале, боль в области ануса и животе, поэтому важно соблюдать диету (исключить «закрепляющие» продукты).
При облучении органов малого таза больные могут предъявлять жалобы на расстройство мочеиспускания (болезненность, жжение, затруднение мочеиспускания).
Осложнения со стороны дыхательной системы: кашель, затрудненное дыхание, болезненность и отек кожи грудной стенки. Может наблюдаться при лучевой терапии опухолей грудной клетки, легкого, молочной железы.
О любом ухудшении самочувствия, появлении вышеперечисленных изменений, необходимо проинформировать об этом лечащего врача, который назначит соответствующее сопроводительное лечение согласно выявленным нарушениям.
В целом, лучевая терапия в большинстве случаев переносится пациентами хорошо, и после нее больные быстро восстанавливаются. Облучение является важным этапом в комплексном лечении злокачественных новообразований, позволяя с еще большей эффективностью воздействовать на опухоль, что в свою очередь приводит к увеличению продолжительности жизни больных и повышению ее качества.
Специалисты центра лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп» успешно владеют всеми видами дистанционной лучевой терапии, включая стереотаксическую, и бережно заботятся о здоровье своих пациентов.