Липофусцин что это такое
Что такое гиперкератоз и как избавиться от «гусиной кожи»
Врачи и учёные называют «гусиную кожу» фолликулярным гиперкератозом, или волосяным кератозом. Какие процессы при этом заболевании происходят в кожных покровах?
Кератоз — поражение устьев сальных волосяных фолликулов, которое проявляется кератотическими пробками. Волосяной фолликул (лат. — folliculus pili, также «волосяная луковица») — корень волоса вместе с окружающим его корневым влагалищем. К фолликулу прикреплены сальные железы, а также иногда потовая железа. А гиперкератоз — это увеличение толщины рогового, или внешнего слоя кожи.
Получается, что фолликулярный гиперкератоз — это состояние, при котором пробки из омертвевших клеток рогового слоя кожи заполняют входные отверстия волосяных фолликулов. Тонкий волосок не может пробиться сквозь пробку и остаётся внутри кожи. В результате некоторые фолликулы воспаляются, а некоторые приобретают красный или розовый цвет. Если провести рукой по такой коже, возникает ощущение, как будто вы касаетесь тёрки. В народе кератоз называют «гусиной кожей».
Роговой слой кожи утолщается при многих дерматологических заболеваниях — чаще это наследственные болезни. Однако в некоторых случаях гиперкератоз бывает приобретённым. При этом гиперкератоз сам по себе — не болезнь, а скорее особое состояние кожи, примерно как толстая кожа на пятках у людей, которые много ходят пешком.
Большинство людей, у которых есть волосяной кератоз, совершенно здоровы. Склонность к этому состоянию связана с наследственными особенностями строения кожи.
Четыре факта о фолликулярном гиперкератозе
Как распознать фолликулярный гиперкератоз
«Гусиную кожу» сложно перепутать с болезнью или инфекцией кожи, потому что области, подверженные гиперкератозу, не болят и не зудят. Поскольку фолликулярный гиперкератоз — это не болезнь, консультироваться c дерматологом не обязательно.
Но важно знать, что у некоторых людей фолликулярный гиперкератоз сопровождает атопический дерматит или ихтиоз — болезнь, при которой нарушается процесс ороговения кожи. Поэтому, если человек испытывает дискомфорт, имеет смысл запланировать визит к дерматологу.
Как лечат фолликулярный гиперкератоз
Предотвратить появление «гусиной кожи» и навсегда избавиться от неё вряд ли получится. Обычно это состояние либо проходит само, либо его приходится контролировать всю жизнь при помощи лекарственной косметики, которая облегчает неприятные симптомы и временно улучшает внешний вид кожи.
Косметические средства*, которые могут помочь избавиться от кератоза:
* Имеются противопоказания, перед применением ознакомьтесь с инструкцией и проконсультируйтесь со специалистом.
Кожа, поражённая фолликулярным гиперкератозом, требует постоянного длительного ухода. Наносить кремы нужно как минимум раз в день — это поможет устранить шелушение.
Возможно, в развитии фолликулярного гиперкератоза определённую роль играет дефицит витамина А. Поэтому наряду с основным лечением пациентам часто прописывают витамины A, группы B, витамины C и E и воздействие ультрафиолетового излучения — проще говоря, советуют чаще бывать на солнце. Ещё имеет смысл обсудить с дерматологом график приёма солевых ванн.
Защита сетчатки, желтый фильтр
Почему синий свет опасен для зрения?
Весь свет, в зависимости от длины волн, делится на 3 группы:
Синий свет находится в видимом спектре излучения. Длина волн синего света 400–500 нм — это короткие волны, обладающие большой энергией и оказывающие фотоповреждающее действие (повреждение, вызванное воздействием света) на ткани глаза.
Источники синего света:
Источники синего света:Как синий цвет повреждает сетчатку глаза?
Сетчатка имеет две части: центральную (макулу) и периферическую. В макуле находятся клетки, отвечающие за остроту зрения и цветовосприятие. С возрастом в сетчатке накапливается пигмент липофусцин. Молекула-светоулавливатель, обнаруженная в липофусцине, крайне чувствительна к излучению синего света. При длительном воздействии синего света на сетчатку она выделяет свободные радикалы, которые являются сильным окислителем. Они нарушают процессы жизнедеятельности в клетках сетчатки, что приводит к их гибели.
Фотоповреждение сетчатки — путь к возрастной дегенерации макулы (ВДМ). Заболевание плохо поддается лечению и может привести к значительной потере зрения или даже к слепоте. Чаще всего возрастная дегенерация макулы возникает после 50 лет.
Что защищает наши глаза от воздействия синего цвета?
Природную защиту глаза от воздействия синего света выполняет естественный хрусталик глаза.
Механизм оптической защиты сетчатки
Желтый цвет компонентов хрусталика блокирует проникновение синего света, предохраняя сетчатку от фотоповреждения. При удалении хрусталика (например, в случае катаракты) глаз лишается своего естественного фильтра. Свободные радикалы бомбардируют сетчатку, это увеличивает риск ее последующей дегенерации.
Интраокулярные линзы с желтым фильтром
Чтобы защитить сетчатку от воздействия свободных радикалов, пациенту имплантируют искусственный хрусталик (ИОЛ) с желтым фильтром. Это увеличивает плотность макулярного пигмента, который защищает клетки от влияния синего света.
Чем плотнее макулярный пигмент, тем ниже вероятность возрастной дегенерации макулы.
Интраокулярные линзы с желтым фильтром улучшают цветопередачу и контрастность изображения, в несколько раз увеличивают четкость зрения и блокируют блики. У тех, кто носит интраокулярные линзы с желтым фильтром, вероятность возникновения фотофобии и цианопсии (состояния, когда все окружающие предметы кажутся синими), гораздо ниже.
Преимущества имплантации интраокулярных линз с желтым фильтром
Преимущества имплантации интраокулярных линз с желтым фильтромПравда ли, что ИОЛ с желтым фильтром искажают цветопередачу?
Специалисты клиники «Эксимер» работают только с теми производителями, продукция которых имеет все свидетельства и сертификаты, а также соответствует стандартам качества биосовместимых имплантов. Это гарантирует пациенту лучшее из возможного качество зрения.
Актуальные вопросы
Современные хирургические лазерные системы, применяющиеся в офтальмохирургии, абсолютно безопасны для здоровья человека, это подтверждено многолетними исследованиями и соответствующими сертификатами. Используемый в клиниках «Эксимер» лазер LenSx – первая в своём роде фемтолазерная хирургическая система, специально разработанная для хирургии катаракты, она получила одобрение FDA и прошла регистрацию и сертификацию в России.
Раньше операция по поводу катаракты требовала от пациента длительного, около 2 недель, пребывания в больнице. А летом, при бытовой неустроенности большинства наших медицинских учреждений, особенно повышался риск инфицирования. Поэтому хирургическое вмешательство старались проводить в другое время года. При нынешних современных технологиях, со строгими требованиями к соблюдению малейших нюансов, в оптимальных условиях микроклимата операционной, прекрасном оборудовании и расходных материалах, необходимости ждать и откладывать лечение нет! Очень важно, что операция по удалению катаракты (факоэмульсификация) проводится через микродоступ (1,6 мм) и не требует наложения швов. Операцию проводят в режиме «одного дня» под местной капельной анестезией. Кроме того, именно летом защитные силы организма активизируются благодаря естественному витаминному иммунитету, большинство хронических заболеваний, которыми зачастую страдают пожилые люди, находятся в стадии успокоения, а потому риск возникновения побочных явлений и послеоперационный период значительно сокращается. Не рискуйте здоровьем своих глаз. Как можно скорее обращайтесь к квалифицированному специалисту!
SENS-Диагностика.
Биомаркеры
внутриклеточного «мусора»
— это одномембранные органеллы диаметром от 0,2 до 2 мкм. Для того, чтобы вместить в себя предназначенные для деградации клеточные структуры, лизосомы способны принимать самые разные формы. В среднем, в одной клетке может быть несколько сотен лизосом. Деградация предназначенных для утилизации клеточных компонентов и макромолекул происходит в лизосоме под воздействием специальных расщепляющих ферментов (всего около 60 различных типов), главный из которых — кислая фосфатаза.
С течением времени и под воздействием различных факторов лизосома может начать хуже справляться со своими задачами, что приводит к накоплению «внутриклеточного мусора», мешающего жизнедеятельности клетки. Особенно эта проблема актуальна для постмитотических клеток, таких как клетки сердечных мышц и нейроны. Прогрессирующее накопление внутриклеточного «мусора» приводит к нарушениям нормального функционирования клеток, что может привести к возникновению заболеваний и ускоренному старению.
Рисунок 1
Отложения липофусцина в клетке сердца
Лф — липофусцин,
М — митохондрия,
Мф — миофибрилла.
Характерным примером такой засорившейся клетки может служить наш иммунный страж — макрофаг. Известно, что макрофаги, одна из функция которых — защищать внутренние стенки артерии, одновременно являются ключевым звеном в развитии атеросклероза.
В здоровом и молодом организме макрофаги вполне справляются со своей задачей, поглощая и деградируя опасные для артерий вещества, такие, как модифицированные липопротеины. Но если таких веществ в артериях становится больше, чем способен переварить макрофаг, токсичные материалы накапливаются внутри него. Это приводит к дисфункции макрофага и превращению его в пенистую клетку, которая уже непосредственно негативно участвует в развитии атеросклероза.
Авторы концепции SENS видят решение проблемы возрастного и патологического накопления внутриклеточных отходов в модификации лизосом. Они предполагают, что, поскольку основная проблема заключается в неспособности лизосом разрушить часть внутриклеточных включений, логичным решением является поставка лизосомам новых ферментов, которые могут с этой задачей справиться. Как сегодня известно, такие ферменты существуют, например, в почвенных бактериях и грибах, разлагающих органические остатки.
Таким образом, идея SENS состоит в том, чтобы найти ферменты, используемые этими организмами для переваривания лизосомальных отходов, изменить их, чтобы они могли работать в среде лизосом человека, а затем доставить их в клетки.
На первый взгляд такой подход может показаться технически трудновыполнимым, но уже существуют прямые доказательства его жизнеспособности. Они были получены при лечении генетических патологий, так называемых. лизосомных болезней накопления (Lysosomal Storage Diseases), таких как болезнь Гоше, с использованием «ферментной заместительной терапии». Эти заболевания имеют генетическую природу, в результате чего ферменты лизосом не работают так, как надо.
Сегодня ряд таких заболеваний успешно лечится путем инъекции пациентам модифицированными для перемещения через клеточную мембрану ферментами лизосом. Дальнейшая работа в этом направлении продолжается с использованием генной терапии, чтобы перегруженные отходами клетки начали сами производить необходимые для деградации «мусора» ферменты.
Одним из видов внутриклеточного «мусора», который также может служить биомаркером старения, сегодня считаются гранулы липофусцина.
— это пигмент, состоящий из окисленных и поперечно-сшитых белков и липидов, что затрудняет его деградацию и выведение из клеток. Липофусцин был открыт Р. Вирховым ещё в 1847 году. Но, несмотря на это, до сих пор не существует ясного понимания ни механизмов его образования, ни его роли в организме вообще и в процессах старения в частности.
Сам термин «липофусцин» был введён в научный оборот в 1912 году и буквально обозначает «тёмный жир», из-за коричневого цвета пигмента. До этого гранулы липофусцина называли «цероидами», по месту их образования — в гепатоцитах в подверженной циррозу печени. Размер гранул колеблется в среднем от 0,5 до 1,5 мкм.
Сегодня липофусцин найден в клетках всех живых видов, от простейших до приматов, что ставит под сомнение сугубо патологическую роль липофусцина, почему-то закрепившегося эволюцией у всех живых организмов. С другой стороны, липофусцин может принимать участие в запрограммированной гибели организмов, которую описывает предложенная академиком В. Скулачёвым теория феноптоза.
В состав липофyсцина входят жиры (20–50%), белки (30–60%). Жиры большей частью представлены фосфолипидами (кефалин, лецитин, сфингомиелин) а также холестерином, триглицеридами и продyктами перекисного окисления и полимеризации жирных кислот. В состав гранул липофyсцина могут входить все известные аминокислоты, количественное соотношение которых зависит от органа, из которого выделили липофyсцин. Но в наибольшем количестве во всех гранулах липофусцина представлены четыре аминокислоты: глицин, валин, аланин и пролин.
Некоторые протеины липофyсцина относятся к белкам-ферментам, среди которых наибольшее количество кислых фосфатаз (основного фермента лизосом) и неспецифических эстераз. Кроме этого, в гранулах липофyсцина найдены азотистые основания, дериваты бензола, феноловые соединения и неорганические компоненты — yглерод, азот, фосфор, сера, магний и алюминий [1].
Как образовывается липофусцин в клетках? Сегодня на этот вопрос нет точного ответа. Наличие в составе липофусцина лизосомных ферментов (кислых фосфотаз) позволило предположить, что липофусцин может появляться из-за окислительного стресса, в результате которого в клетке накапливаются «резидyальные тельца» — продyкты оксидации и пероксидации липидов, которые не поддаются деградации лизосомальными ферментами.
В гранулах липофусцина также обнаруживали митохондриальные ферменты, фрагменты митохондрий и эндоплазматического ретикyлyма. Поэтому природа накопления липофусцина в клетках может быть также связана с разрушением клеточных органелл, которые не были утилизированы лизосомами [2]. Так, митохондрии наиболее подвержены деградации в липофусциновые гранулы (митолипофусцин) [3].
Описано, что железо усиливает образование липофусцина, предположительно, путём повышения перикисного окисления липидов, вызванного железом. Некоторые исследователи выделяют отдельную форму липофусцина, особо богатого железом — гемосидерин.
При старении на накопление липофусцина сильное влияние оказывает дисфункция митохондрий и связанный с ней окислительный стресс (и здесь можно увидеть пересечение двух разделов SENS — mytoSENS и lysoSENS). Так, избыточная продукция дефектными митохондриями пероксида водорода приводит к тому, что пероксид диффундирует в лизосомы, перегруженные железом, и усиливает образование липофусцина.
Митохондрии также содержат ферритин, который может подвергнуться деградации посредством аутофагии, что даёт дополнительный источник свободного железа для дальнейшего усиления продукции активных форм кислорода, в том числе при восстановлении ионов железа Fe2+ до Fe3+ в реакции Фентона. Усиление окислительного стресса, катализируемого железом, вызывает пероксидативное повреждение лизосом (проницаемость их мембраны), что приводит к утечке железа, и, в свою очередь, увеличивает общий пул железа. И здесь мы наблюдаем целый каскад кросс-каталитических событий, характерных для патологий: дисфункция митохондрий и окислительный стресс приводит к цепи реакций, итогом которых становится увеличение накопления липофусцина. И этот каскад событий непосредственно связан с особой формой клеточной гибели — ферроптозом, который происходит на фоне дефицита одного из антиоксидантов, глутатиона, и в условиях избытка железа и окислительного стресса [4].
Известно, что с возрастом происходит увеличение накопления липофусцина в разных клетках: в клетках мозга, сердца, сетчатки глаза, скелетных мышц, кожи [8]. Для неделящихся клеток возрастная перегруженность липофусцином должна представлять большую проблему. Так, описана негативная роль этого пигмента в нейродегенеративных процессах и его возможная взаимосвязь с нейропатологиями (болезнями Альцгеймера, Паркинсона и др.) [9]. Поэтому использование липофусцина в качестве биомаркера старения кажется вполне логичным.
Для его идентификации в клетках сегодня используется несколько гистохимических реакций: реакция по Хуэку (окрашивание красителем нильским синим), реакция по Шморлю (липофусцин и ещё один пигмент меланин окрашиваются в темно-синий цвет), метод Циля-Нильсона (окрашивание в ярко-красный цвет карбол-фуксином) [10].
Один из популярных сегодня методов определения липофусцина — окрашивание красителем суданом чёрным-B (Sudan-Black-B, SBB) и его связанным с биотином аналогом (под названием GL 13), которые показали свою высокую эффективность в выявлении липофусцина [11, 12].
В 2015 году китайские исследователи описали эффективный метод измерения липофусцина в слюне и плазме крови. Сравнительный анализ уровней липофусцина в слюне и в крови у молодых и пожилых людей показал достоверную корреляцию в сторону его увеличения с возрастом [13], что позволяет использовать этот метод для определения липофусцина как биомаркера старения организма.
К сожалению, на данных момент нет эффективных методов ни как замедления накопления липофусцина, ни так и удаления липофусциновых гранул.
Так, запатентованный Ульрих Шрэрмайер (Ulrich Schraermeyer) еще в 2008 году метод лечения болезни Штаргардта (связанной с накоплением липофусцина в пигментном эпителии сетчатки глаза) с помощью тетрагидропиридоэфира (tetrahydropyridoethers) хотя и показал обнадеживающие результаты в опыте на макаках, но так и не нашел применения в клинической практике [14].
Нет новостей и об эффектах гипербарической оксигенации на содержание липофусцина в головном мозге [15]. Эффективность мелатонина, изотретиноина, бета-циклодекстрина — «растворителя» как липофусцина, так и атеросклеротических бляшек, — и других препаратов требует дальнейших исследований [16–18].
Липофусцин что это такое
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва
ГОУ ДПО РМАПО Минздрава России, ул. Баррикадная, 2/1, Москва, Российская Федерация, 125993
Диагностика хориоидальных метастазов
Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(3): 66-81
Стоюхина А. С., Мусаткина И. В. Диагностика хориоидальных метастазов. Вестник офтальмологии. 2016;132(3):66-81.
Stoiukhina A S, Musatkina I V. Diagnostic approach to choroidal metastases. Vestnik Oftalmologii. 2016;132(3):66-81.
https://doi.org/10.17116/oftalma2016132366-81
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва
Частота внутриглазных метастазов составляет 64—67% всех метастатических опухолей органа зрения, при этом хориоидея поражается в 88—90,7% случаев. На момент выявления хориоидального метастаза 30—44% пациентов имеют установленный первичный очаг опухоли. У пациентов с отягощенным онкологическим анамнезом и типичными множественными и/или билатеральными очагами поражения диагноз может быть поставлен по данным офтальмоскопии. Диагностика одиночного метастатического поражения хориоидеи у больных без предшествующего онкологического анамнеза — задача сложная. Цель — на основе современных инструментальных методов исследования выявить диагностические критерии хориоидальных метастазов. Материал и методы. Обследовано 5 пациентов (3 женщины и 2 мужчины) с метастатическим поражением хориоидеи различного гистогенеза. Средний возраст на момент выявления опухоли в глазу составил 47,8 года (38—60 лет). Онкологически отягощенный анамнез имел место только в 2 случаях. Результаты. В связи с небольшим числом наблюдений и разнородной картиной по данным обследования, приведено подробное описание каждого случая. Заключение. Отсутствие онкологического анамнеза типично для более молодой возрастной группы. Анализ приведенных наблюдений метастатического поражения хориоидеи позволяет выделить с помощью оптической когерентной томографии общие диагностические признаки, характерные для всех хориоидальных метастазов: мелкобугристый хориоидальный профиль и протяженную высокую отслойку нейроэпителия с отеком и повреждением фоторецепторов. Диагностическими признаками флюоресцентной ангиографии исследования являются пятнистая гиперфлюоресценция, начиная с артериовенозной фазы, нарастающая по мере продолжения исследования на фоне блокирования хориоидальной флюоресценции во все фазы исследования; практически сливная гиперфлюоресценция с мелкоточечными гиперфлюоресцирующими участками (pin-points) по краю образования в поздние фазы. Исследование аутофлюоресценции имеет вспомогательный характер и может служить диагностическим критерием давности процесса.
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва
ГОУ ДПО РМАПО Минздрава России, ул. Баррикадная, 2/1, Москва, Российская Федерация, 125993
В последние годы отмечен рост метастатических опухолей органа зрения, что, вероятнее всего, обусловлено успехами лечения и увеличением продолжительности жизни больных со злокачественными новообразованиями [1].
Впервые метастаз в хориоидею был описан М. Perls в 1872 г. В последние годы частота внутриглазных метастазов составляет 64—67% всех метастатических опухолей органа зрения, при этом преимущественно поражается хориоидея (88—90,7%), реже — радужка (7,3—9%) и цилиарное тело (2%) [2—6]. К моменту выявления внутриглазных метастазов в 66—97% случаев имеет место диссеминация процесса [6—8], а по данным аутопсии, внутриглазные метастазы обнаруживают у 4—12% пациентов, умерших от метастатической болезни [9, 10].
Сроки появления метастазов при отягощенном онкологическом анамнезе варьируют. Так, метастазы рака молочной железы выявляют в среднем через 3 года после обнаружения первичного очага [2, 11]. В то же время в литературе описан случай появления хориоидального метастаза через 31 год после лечения рака молочной железы [12]. При колоректальном раке хориоидальные метастазы диагностируют в среднем через 23,8 мес [13]. При раке легкого метастатическое поражение органа зрения развивается значительно раньше: в 77% случаев в течение первого года с момента диагностики первичной опухоли [2].
По данным литературы, на момент выявления хориоидального метастаза только 30—44% пациентов имеют установленный первичный очаг опухоли [14], а у 11—34% больных отсутствует онкологический анамнез, что наиболее характерно для рака легкого [2, 3, 10, 15].
Чаще всего в хориоидею метастазируют рак молочной железы (до 75%) и рак легкого (2—7% — 39,4%), на опухоли желудочно-кишечного тракта приходится до 4% случаев [2, 4, 5, 8, 10, 13, 14].
В 23% случаев метастазы имеют мультифокальный рост в хориоидее, чаще всего это происходит при раке молочной железы [10, 16]. А 15—31% больных имеют билатеральное поражение [3, 4, 6, 16].
Метастатическая опухоль хориоидеи, как правило, характеризуется быстрыми темпами роста и, следовательно, быстрым нарастанием симптомов. Жалобы при метастазах в хориоидею включают в себя метаморфопсии, нечеткое зрение, снижение остроты и сужение поля зрения, что обусловлено в основном накоплением субретинальной жидкости, отеком и отслойкой сетчатки [3, 4, 11, 14]. Следует отметить, что приблизительно у 10% больных метастазы в хориоидею не сопровождаются субъективными жалобами и выявляются случайно при осмотре [2]. Речь идет о метастазах эксцентричного расположения.
В подавляющем большинстве случаев метастазы локализуются в центральных отделах глазного дна (в 80% — между экватором и макулярной зоной). Офтальмоскопически они представлены очагами беловато-розового или желтоватого цвета с нечеткими границами. В ряде случаев наблюдают пигментацию очагов, что более характерно для почечно-клеточного рака, карциноидной опухоли и рака щитовидной железы, когда опухоль имеет оранжевую окраску; при метастатической меланоме — коричнево-серую [10, 15], при метастазах рака молочной железы может встречаться окраска по типу «шкуры леопарда» [17].
Для хориоидальных метастазов рака молочной железы характерно увеличение опухоли по площади при незначительном ее увеличении в высоту — «стелющаяся опухоль», при этом дефект в поле зрения всегда превалирует над площадью опухоли. Рано появляется вторичная отслойка сетчатки со значительным количеством субретинальной жидкости. Кровоизлияния на поверхности опухоли и гемофтальм встречаются редко [2, 3, 14]. При раке легкого, щитовидной железы, кишечника, как правило, формируется умеренно проминирующий очаг неправильной формы, нередко двугорбый или трехгорбый [2, 3].
Диагностика метастатического поражения хориоидеи, особенно у больных без предшествующего онкологического анамнеза, — задача сложная.
У пациентов с отягощенным онкологическим анамнезом и типичными множественными и/или билатеральными очагами поражения диагноз, как правило, может быть поставлен по данным офтальмоскопии. Однако в случае единичных высоко проминирующих очагов отдифференцировать их от гемангиомы или беспигментной меланомы довольно сложно.
Цель — на основе современных инструментальных методов исследования выявить диагностические критерии хориоидальных метастазов.
Материал и методы
Обследованы 5 пациентов (3 женщины и 2 мужчины) с метастатическим поражением хориоидеи различного гистогенеза. Средний возраст на момент выявления опухоли в глазу составил 47,8 года (38—60 лет). Онкологически отягощенный анамнез имел место только в 2 случаях.
Наряду со стандартными проводили дополнительные офтальмологические исследования.
Оптическую когерентную томографию (ОКТ) в стандартном режиме и в режиме получения изображения в глубине тканей (EDI), исследование аутофлюоресценции (АФ) в режиме BluePeak (синий твердотельный лазер с длиной волны 488 нм, барьерный фильтр на 500 нм) выполняли на приборе OCT Spectralis («Heydelberg Engineering», Германия), при исследовании АФ использовали широкоугольную линзу (WideField 55° lens). Флюоресцентную ангиографию (ФАГ) глазного дна выполняли на фундус-камере FF 450 plus («Carl Zeiss», Германия). Фоторегистрацию глазного дна проводили во время ангиографии, а также с помощью фундус-камеры TRC-50EX («Topcon», Япония).
При исследовании в режиме EDI за хориоидальный комплекс принимали расстояние между наружной границей ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и гиперрефлективной линией кнаружи от слоя крупных сосудов хориоидеи, что, предположительно, является границей между хориоидеей и склерой [18].
Результаты и обсуждение
В связи с небольшим числом наблюдений и разнородной картиной по данным обследования, мы сочли полезным остановиться более подробно на каждом случае.
Клинический случай 1. Пациентка П. 60 лет обратилась с жалобами на метаморфопсии и снижение зрения правого глаза в течение 2—3 мес, которые возникли на фоне химиотерапии после правосторонней секторальной резекции молочной железы. Тогда же было выявлено метастатическое поражение позвоночника. За 4 года до этого пациентка перенесла левостороннюю мастэктомию по поводу инфильтративного протокового рака.
Объективно: Vis OD=0,2 sph+2,0=0,5; внутриглазное давление (ВГД) в норме. При офтальмоскопии правого глаза (рис. 1, а): отек и гиперемия диска зрительного нерва (ДЗН), вокруг которого, преимущественно с распространением книзу-кнаружи с захватом макулярной зоны — светлое слабопроминирующее образование, на поверхности скопление пигмента по типу «шкуры леопарда», снизу — плоская отслойка сетчатки. Глазное дно левого глаза без патологии.
Рис. 1. Фотография глазного дна (а), ранняя (б), средняя (в) и поздняя (г) фазы ФАГ глазного дна пациентки П. до проведения ДГТ. Красными стрелками указаны участки пигментации по типу «шкуры леопарда»; синими стрелками — гиперфлюоресценция вокруг ДЗН, начиная с ранних фаз; желтыми стрелками — пятнистая гиперфлюоресценция образования; белыми стрелками — зоны мелкоточечной флюоресценции по краю очага.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ), проминенция образования 2,25 мм, диаметр 11,82 мм.
При проведении ФАГ гиперфлюоресценция вокруг ДЗН в ранней фазе (см. рис. 1, б), в средней фазе (см. рис. 1, в) пятнистая гиперфлюоресценция в зоне образования с участками гипофлюоресценции, соответствующими зонам скопления пигмента. В поздней фазе (см. рис. 1, г) практически сливная гиперфлюоресценция с блокированием флюоресценции в зонах скопления пигмента и яркими точками гиперфлюоресценции по краям (pin-points).
На основании анамнестических данных и результатов обследования был поставлен диагноз метастатического поражения хориоидеи на фоне билатерального рака молочной железы.
Через 1 год после проведения дистанционной гамматерапии на область пораженного глаза (2 курса с суммарной очаговой дозой 20 и 40 Гр) Vis OD=0,4 эксцентрично. При офтальмоскопии правого глаза (рис. 2, а): ДЗН бледный с четкими границами, вокруг него, преимущественно книзу-кнаружи с захватом макулярной зоны светлое слабопроминирующее образование со скоплением пигмента по типу «шкуры леопарда», книзу от ДЗН — множественные атрофические очаги.
Рис. 2. Фотография (а), АФ (б, в) глазного дна и результат ОКТ, горизонтальные срезы через опухоль (г, д) пациентки П. после проведения ДГТ. Красными стрелками указаны гиперрефлективные депозиты на уровне РПЭ, соответствующие участкам пигментации на глазном дне и зонам гипераутофлюоресценции на снимках АФ; зелеными стрелками — участки атрофии внутренних слоев сетчатки, соответствующие участкам атрофии на глазном дне и участкам гипоаутофлюоресценции на снимках АФ.
По данным ОКТ: в зоне образования неровный хориоретинальный профиль с резким уплотнением хориоидеи; толщина сетчатки неравномерная с зонами дезорганизации РПЭ и атрофии наружных слоев сетчатки.
При исследовании АФ (см. рис. 2, б, в) выявлено 2 паттерна: 1) обширная зона пятнистой, преимущественно гипоаутофлюоресценции с ободком яркой гипераутофлюоресценции вокруг; 2) зона зернистой неравномерной преимущественно умеренной гипераутофлюоресценции.
При сопоставлении картины АФ с данными офтальмоскопии и результатами ОКТ зона 1 соответствовала участкам атрофии сетчатки на фотографиях и атрофии наружных слоев сетчатки по данным ОКТ (см. рис. 2, г); зона 2 — полям пигмента на фотографиях глазного дна и участкам скопления гиперрефлективных депозитов на уровне РПЭ по данным ОКТ (см. рис. 2, д).
Клинический случай 2. Пациентка С. 57 лет обратилась в клинику с жалобами на «плавающее» пятно перед глазом и сужение его поля зрения в течение 4 мес, возникшими на фоне повышения артериального давления (АД). Следует отметить, что за год до появления вышеописанных жалоб пациентка обращалась в клинику по поводу холязиона и, согласно записям в амбулаторной карте, патологии при осмотре глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза, выявлено не было. В анамнезе (11 лет назад) гистерэктомия по поводу аденокарциномы матки.
Объективно: Vis OD=0,7; ВГД в норме. При офтальмоскопии (рис. 3, а) правого глаза границы ДЗН стушеваны, юкстапапиллярно с назальной стороны беспигментное проминирующее образование овальной формы диаметром до 4,5 PD, снизу — вторичная отслойка сетчатки. Глазное дно левого глаза без патологии. По данным УЗИ, проминенция образования 3,3 мм, диаметр 10,74 мм.
Рис. 3. Фотография глазного дна (а), ранняя (б), средняя (в) и поздняя (г) фазы ФАГ глазного дна пациентки С. Синими стрелками указаны границы локальной отслойки нейроэпителия; красными стрелками — зоны отсутствия фоновой хориоидальной флюоресценции по наружному краю образования; белыми стрелками — зоны мелкоточечной флюоресценции по краю очага.
При проведении ФАГ в ранней и средней фазах (см. рис. 3, б, в) умеренная пятнистая гиперфлюоресценция в зоне образования с участком отсутствия фоновой хориоидальной флюоресценции по наружному краю образования. В поздней фазе (см. рис. 3, г) почти сливная гиперфлюоресценция с «зернистой» яркой гиперфлюоресценцией по краю (pin-points).
По данным ОКТ (рис. 4): элевация хориоидального профиля с неровной мелкобугристой поверхностью. За счет гиперрефлективных изменений комплекса мембрана Бруха—РПЭ структура хориоидеи и склера не просматривались. В зоне максимальной проминенции опухоли выявлена высокая отслойка нейроэпителия (ОНЭ) (до 1,3 мм) с отеком и мелкокистозными изменениями во внутренних слоях сетчатки. По верхнему краю образования — ОНЭ до 0,6 мм с выраженным отеком и повреждением фоторецепторов («плавающие» гиперрефлективные участки), щелевидная ОНЭ распространялась далеко за видимые границы опухоли.
Рис. 4. ОКТ-горизонтальный срез через вершину опухоли (а), верхний край опухоли (б) и с темпоральной стороны от ДЗН (в). Красными стрелками указаны кистозные изменения во внутренних слоях сетчатки; желтыми стрелками — отек поврежденных фоторецепторов в зоне ОНЭ; синими стрелками — ОНЭ в зоне неизмененной хориоидеи кнаружи от видимых границ опухоли.
АФ представлена обширной зоной гипофлюоресценции с зоной умеренной гипераутофлюоресценции с точечными участками гипофлюоресценции вокруг (рис. 5). Зона гиперфлюоресценции соответствовала зоне ОНЭ вокруг опухоли, по данным ОКТ.
Рис. 5. АФ глазного дна пациентки С. Объяснения в тексте.
Клинический случай 3. Пациентка Ж. 38 лет обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение 3 мес. Одномоментно со снижением зрения заметила уплотнение в молочной железе, параллельно с офтальмологическим обследованием проходила обследование у онколога. Заключение: рак молочной железы.
Объективно: Vis OD=0,3 н/к. ВГД — гипотония относительно здорового глаза. При офтальмоскопии (рис. 6, а): OD — нижняя граница ДЗН стушевана, книзу-кнаружи от ДЗН обширное проминирующее беспигментное образование диаметром около 5 PD, границы нечеткие, отдельные участки скопления коричневого пигмента на поверхности (по верхнему краю и линейно ближе к медиальному краю опухоли). Глазное дно левого глаза без патологии. По данным УЗИ, проминенция образования составила 2,32 мм, диаметр — 12,63 мм.
Рис. 6. Фотография глазного дна (а), ранняя (б), средняя (в) и поздняя (г) фазы ФАГ глазного дна пациентки Ж. Красными стрелками указано заполнение контрастом собственных сосудов опухоли; белыми стрелками — зоны мелкоточечной флюоресценции по краю очага; звездочки — участки выраженной пигментации, блокирующие флюоресценцию.
ФАГ: в ранней фазе (см. рис. 6, б) заполнение собственных сосудов опухоли, в средней фазе (см. рис. 6, в) пятнистая гиперфлюоресценция с гипофлюоресценцией в местах скопления пигмента. В поздней фазе (см. рис. 6, г) сливная гиперфлюоресценция с блокированием на пигментированных участках и точечными зонами гиперфлюоресценции по краям.
По данным ОКТ (рис. 7) выявлена неравномерная бугристая элевация хориоретинального комплекса с неравномерной гиперрефлективностью и «зернистостью». В зоне менее проминирующего края опухоли просматриваются компримированные сосуды хориоидеи. Максимальная толщина измененного хориоидального комплекса (опухоль) 1420 мкм. На всем протяжении ОНЭ с «утолщением» отслоенных фоторецепторов и участками массивных скоплений гиперрефлективных депозитов на уровне РПЭ, соответствующих гиперпигментированным участкам на глазном дне, которые и блокируют флюоресценцию на ФАГ. Также выявлены интраретинальный отек на уровне ядерных слоев и мелкокистозные изменения во внутренних слоях сетчатки.
Рис. 7. ОКТ-горизонтальный срез через вершину опухоли (а), макулярную зону (б) и нижний край опухоли (в). Желтые стрелки указывают границу склеры, красные — компримированные сосуды хориоидеи по менее проминирующему краю, синие — бугристую поверхность хориоидального комплекса, зеленые стрелки — интраретинальные кисты на уровне ядерных слоев; звездочки — гиперрефлективные депозиты на уровне РПЭ, соответствующие гиперпигментированным участкам на глазном дне, блокирующим флюоресценцию на ФАГ.
Картина АФ (рис. 8), как и в предыдущем случае, представляла собой инвертированную картину поздних фаз ФАГ — соответственно зоне опухоли выявлен обширный участок гипоаутофлюоресценции с очагами яркой гипераутофлюоресценции, соответствующими отложению коричневого пигмента по данным офтальмоскопии и гиперрефлективным депозитам на уровне РПЭ по результатам ОКТ.
Рис. 8. АФ глазного дна пациентки Ж. Звездочки — зоны яркой гипераутофлюоресценции, соответствующие отложению коричневого пигмента, по фотографии и гиперрефлективным депозитам на уровне РПЭ по данным ОКТ.
Клинический случай 4. Пациент С. 40 лет обратился в клинику с жалобами на искажение линий перед левым глазом, появившееся в течение последних нескольких дней на фоне повышения АД.
Объективно: Vis OS=0,5 sph+1,0=0,9—1,0. При офтальмоскопии левого глаза (рис. 9, а): кнаружи от ДЗН, не доходя до макулярной зоны, обширное проминирующее беспигментное образование с участками дезорганизации РПЭ и ОНЭ. Глазное дно правого глаза без патологии. По данным УЗИ, проминенция образования 1,67 мм, диаметр 8,97 мм.
Рис. 9. Фотография глазного дна (а), ранняя (б), средняя (в) и поздняя (г) фазы ФАГ глазного дна пациента С. Черными стрелками указаны границы опухоли; красными стрелками — зона отсутствия фоновой хориоидальной флюоресценции; желтыми стрелками — участки усиления хориоидальной флюоресценции по наружному краю образования; зелеными стрелками — собственные сосуды опухоли, белыми — зоны мелкоточечной флюоресценции по краю очага.
ФАГ: в ранней фазе (см. рис. 9, б) участки пятнистой гиперфлюоресценции (собственные сосуды опухоли?) на фоне блокирования хориоидальной флюоресценции и хориоидальный рисунок кверху-кнаружи от края образования (на момент проведения ФАГ офтальмоскопических изменений в этой зоне еще нет). Начиная со средней фазы (см. рис. 9, в), — множественные гиперфлюоресцирующие точечные участки (pin-points). В поздней фазе (см. рис. 9, г) сливная гиперфлюоресценция.
При повторном обследовании спустя неделю отмечено увеличение диаметра образования с распространением его на макулярную область (рис. 10). Тогда же при проведении ОКТ (рис. 11) выявлена проминенция хориоидального комплекса с крупнобугристой неровной двугорбой поверхностью и увеличением его толщины по краям образования от 1002 до 1925 мкм. По скату образования визуализировались компримированные хориоидальные сосуды. По верхнему и медиальному краям опухоли дифференцируется отек с мелкокистозными изменениями внутренних слоев сетчатки, ближе к медиальному краю — интраретинальный отек на уровне ядерных слоев. На вершине ОНЭ достигала 235 мкм, в зоне ОНЭ — отек поврежденных фоторецепторов.
Рис. 10. Фотография глазного дна пациента С. через 1 нед после первичного обследования. Границы опухоли указаны стрелками.
Рис. 11. Результат ОКТ, горизонтальный срез через нижний край опухоли (а), макулярную зону (б) и центр опухоли (в). Красными стрелками указаны компримированные сосуды по краю опухоли, синими — уплощенная поверхность хориоретинального комплекса по краю опухоли, желтыми — интраретинальный отек на уровне ядерных слоев, фиолетовыми — бугристая поверхность хориоидеи, зелеными стрелками — отечные отслоенные фоторецепторы.
При повторном проведении ОКТ через 1 нед (рис. 12) выявлено увеличение размеров образования с распространением хориоидальных изменений по площади кверху и медиальнее макулярной зоны, увеличение высоты и распространенности ОНЭ.
Рис. 12. Фотография глазного дна пациента С. через 2 нед после первичного обследования (а), ОКТ-горизонтальный срез через макулярную зону (б) и вершину опухоли (в) через 1 нед после предыдущей ОКТ. Черные стрелки указывают границу опухоли, желтые — интраретинальный отек на уровне ядерных слоев, фиолетовые — бугристую поверхность хориоидеи, зеленые стрелки — отечные отслоенные фоторецепторы.
Что касается картины АФ (рис. 13, а), то в отличие от двух вышеописанных случаев она не являлась инвертированной картиной ФАГ. Зона образования была представлена преимущественно яркой гипераутофлюоресценцией (меньше видимых границ опухоли) с участками гипоаутофлюоресценции в центре и точечными зонами гипоаутофлюоресценции (см. рис. 13, б), что соответствует участкам дезорганизации РПЭ на ОКТ. Умеренная гипоаутофлюоресценция выявлена только в центре образования, где имелась наиболее высокая ОНЭ по данным ОКТ. Зона гипераутофлюоресценции, в свою очередь, соответствовала щелевидной ОНЭ.
Рис. 13. Картина А.Ф. (а) и ОКТ в сочетании с АФ (б) глазного дна пациента С. Объяснения в тексте. Стрелками указан участок точечной гипоаутофлюоресценции, соответствующий участку дезорганизации РПЭ по ОКТ.
На основании быстрого роста опухоли и ОКТ-картины было заподозрено наличие метастатического поражения хориоидеи. Пациент направлен к онкологу для обследования. При проведении компьютерной томографии (КТ) выявлены множественные метастатические очаги в печени. С помощью позитронно-эмиссионной томографии выявлена опухоль сигмовидной кишки.
Клинический случай 5. Больной Г. 44 лет обратился в клинику по поводу образования конъюнктивы, жалоб на зрение не предъявлял. Объективно: Vis OU=1,0; ВГД в норме, поле зрения в норме. При офтальмоскопии (рис. 14, а) на глазном дне правого глаза выявлено беспигментное образование диаметром 4 PD, расположенное в 1 PD выше ДЗН. Книзу-кнаружи от образования — ОНЭ, практически доходящая до макулярной зоны; глазное дно левого глаза без патологии. По данным УЗИ, проминенция образования 2,34 мм, диаметр 9,84 мм.
Рис. 14. Фотография глазного дна (а), ранняя (б), средняя (в) и поздняя (г) фазы ФАГ пациента Г. Черными стрелками указаны офтальмоскопические границы локальной отслойки ОНЭ, белыми — зона отсутствия фоновой хориоидальной флюоресценции по границе образования, красными — гипофлюоресцентная линия, соответствующая офтальмоскопической границе ОНЭ, желтыми стрелками — зоны мелкоточечной флюоресценции по краю очага, зелеными — границы образования через 40 мин после введения красителя.
В процессе обследования в течение недели острота зрения правого глаза снизилась до 0,5; появились жалобы на метаморфопсии, искривление контуров предметов, сузилось поле зрения.
При проведении ФАГ в ранней фазе выявлен очаг слабой гиперфлюоресценции с гипофлюоресцентной границей (см. рис. 14, б), нарастание слабой гиперфлюоресценции в процессе исследования и появление зон мелкофокусной гиперфлюоресценции по периферии зоны интереса (pin-points). На границе офтальмоскопически видимой ОНЭ в ранней и средней (см. рис. 14, в) фазах выявлена гипофлюоресцирующая линия отграничения. Слабая сливная гиперфлюоресценция сохранялась и через 40 мин после введения контраста (см. рис. 14, г).
На основании офтальмоскопической картины и данных дополнительных методов обследования диагностировано беспигментное новообразование хориоидеи. Требовался дифференциальный диагноз между беспигментной меланомой, отграниченной гемангиомой и метастатической опухолью. Жалоб на общее состояние не предъявлял.
В процессе обследования (КТ органов грудной клетки и брюшной полости) выявлены прикорневые изменения в легких, бессимптомные патологические переломы в ребрах и позвоночнике. Диагностирован рак легкого с метастазами в кости и хориоидею.
Приведенные наблюдения свидетельствует о сложности дифференциальной диагностики метастазов в хориоидею, особенно если они представлены одиночным, достаточно четко очерченным очагом, а у пациентов отсутствует онкологический анамнез.
В последние годы широкое распространение в диагностике внутриглазных новообразований получила ОКТ. Первые работы, посвященные этому вопросу, появились в 2005 г. Было указано на смещение слоя фоторецепторов кпереди за счет скопления субретинальной жидкости, расположенного над гиперрефлективным утолщенным комплексом РПЭ—хориокапилляры; выявляли также гиперрефлективные субретинальные депозиты и интраретинальные расслоения в зонах низкой рефлективности нейросенсорной сетчатки [19]. При метастатическом поражении хориоидеи отмечали утолщение сетчатки над опухолью, серозную отслойку сетчатки, единичные мелкие кисты в наружных слоях сетчатки, частичную деструкцию ее наружных слоев с истончением в этой зоне, дезорганизацию пигмента в слое РПЭ, мелкобугристое изменение хориоидального профиля [20].
С появлением EDI-ОСТ оказалось возможным исследовать и хориоидею. Показано, что ее поверхность имеет «комковатый» неровный контур («lumpy, bumpy») с компрессией или облитерацией хориокапилляров и неровностью наружных слоев сетчатки [10, 21, 22]. Этот симптом, по мнению C. Shields и соавт. [22], можно считать отличительной чертой в дифференциальной диагностике меланом хориоидеи и хориоидальных метастазов.
Что касается ретинальных изменений, то при метастазах выявляют изменения РПЭ — преимущественно его утолщение, разобщение наружных сегментов фоторецепторов, эллипсоидной части фоторецепторов (с образованием «лохматости»), наружной пограничной мембраны, наружного ядерного слоя, наружного плексиформного слоя. Выявляют субретинальную жидкость, субретинальный липофусцин и интраретинальный отек [21, 22].
Как показали наши исследования, общим для хориоидальных метастазов на ОК-томограммах является неровная бугристая поверхность хориоидеи с гиперрефлективными изменениями и утолщением комплекса РПЭ—хориокапилляры, высокой протяженной ОНЭ и отеком поврежденных фоторецепторов. Визуализировать склеру и измерить толщину измененного хориоидального комплекса (опухоли) оказалось возможным при толщине образования до 2 мм. По «скатам» опухоли видны компримированные хориоидальные сосуды. В зоне наибольшей проминенции метастаза структуру хориоидеи не удается визуализировать, что, по нашему мнению, можно считать признаком инфильтрации ее опухолью.
Что касается ретинальных изменений, то наряду с высокой протяженной ОНЭ, общим для хориоидальных метастазов явились интраретинальный отек на уровне наружного ядерного и внутренних слоев сетчатки и мелкокистозные изменения во внутренних слоях сетчатки. Следует оговориться, что в литературе имеются сведения о появлении при хориоидальных метастазах кистозных изменений в наружных слоях сетчатки [20]. Однако процесс этот может охватывать все слои сетчатки, что подтверждают описанные выше случаи.
Общим ангиографическим признаком для хориоидальных метастазов, как показали наши наблюдения, оказалась пятнистая гиперфлюоресценция, которая начиналась в артериовенозной фазе. По мере продолжения исследования во всех последующих фазах на фоне блокирования хориоидальной флюоресценции нарастала флюоресценция самой опухоли и приобретала в поздние фазы практически сливной характер за счет накопления красителя в зонах ОНЭ. Общеизвестно, что для любой зоны злокачественного роста характерно появление участков перифокальной гиперемии в результате развивающегося сосудистого стаза. Во всех приведенных нами наблюдениях по краю образования визуализировались мелкоточечные гиперфлюоресцирующие участки (pin-points), что, по мнению ряда авторов, можно объяснить перифокальным расширением капилляров сетчатки [8, 10, 23, 24].
Есть мнение, что для хориоидальных метастазов характерна гипофлюоресценция в ранней артериальной фазе за счет задержки заполнения хориоидального русла [25]. Однако в двух случаях мы наблюдали гиперфлюоресценцию собственных сосудов опухоли, начиная с артериальной фазы, а в одном случае в хориоидальной фазе по краям опухоли четко визуализировался сосудистый рисунок. В дальнейшем в процессе динамического наблюдения отмечено распространение опухоли именно в эту зону. С нашей точки зрения, визуализация сосудов в хориоидальной фазе может свидетельствовать о тенденции к быстрому распространению зоны поражения на фоне короткого анамнеза, что свидетельствует о высокой агрессивности опухоли.
По данным литературы, АФ при хориоидальных метастазах характеризует поверхностные изменения, в том числе и по краю опухоли [26, 27], и, по мнению T. Ishida, является «инвертированным» паттерном ФАГ [28]. Есть основание полагать, что это характерно только для случаев с относительно длительной историей снижения зрения. Подобное мы наблюдали при обследовании двух больных, у которых опухоль была представлена обширными зонами гипоаутофлюоресценции, соответствующими, по данным ОКТ, высокой ОНЭ, с тонким ободком гипераутофлюоресценции по краю. При коротком анамнезе (клинический случай 4) опухоль была представлена преимущественно яркой гипераутофлюоресценцией, меньше видимых границ опухоли, с участками точечной гипоаутофлюоресценции по краям очагов поражения (соответствующими по ОКТ участкам дезорганизации РПЭ). Умеренная гипоаутофлюоресценция выявлена в центре образования, по ОКТ соответствовала участку наиболее высокой ОНЭ. Зона гипераутофлюоресценции, в свою очередь, соответствовала щелевидной ОНЭ.
Таким образом, комбинацию гипо- или гипераутофлюоресцентного паттернов можно расценивать как показатель давности процесса, поскольку известно, что гипераутофлюоресценцию можно наблюдать только в свежей субретинальной жидкости за счет наличия в ней флюорофоров, образующихся при разрушении фоторецепторов [29, 30].
Основным флюорофором признан липофусцин, представляющий собой конечный продукт фагоцитоза наружных сегментов фоторецепторов, в основном накапливающийся в клетках РПЭ. Гипераутофлюоресценция указывает на повышенную метаболическую активность клеток РПЭ, предшествующую их гибели [30].
Точечные участки гипераутофлюоресценции, соответствовавшие pin-points на ФАГ, совпадали с участками гипоаутофлюоресценции и зонами повреждения РПЭ по ОКТ (см. рис. 13, б), что подтверждают данные литературы [28].
Участки повышенной пигментации, которые мы наблюдали в двух случаях метастатического поражения хориоидеи, характеризовались зонами яркой гипераутофлюоресценции, обусловленной скоплением липофусцина. Известно, что этот офтальмоскопический признак характерен для быстро растущих злокачественных опухолей хориоидеи.
При исследовании АФ после ранее проведенного лучевого лечения выявлено наличие двух ее паттернов: 1) обширной зоны пятнистой, преимущественно гипоаутофлюоресценции с ободком яркой гипераутофлюоресценции вокруг; 2) зоны зернистой неравномерной, преимущественно умеренной, гипераутофлюоресценции.
При сопоставлении картины АФ с данными офтальмоскопии и результатами ОКТ «зона 1» офтальмоскопически и по данным ОКТ соответствовала участкам атрофии наружных слоев сетчатки, «зона 2» — полям пигмента (на фотографиях глазного дна) и участкам отложения гиперрефлективных депозитов на уровне РПЭ (данные ОКТ).
Таким образом, выявленные паттерны можно рассматривать как критерий ответа метастатического процесса на лучевое лечение.
В трех случаях при перипапиллярной локализации метастазов выявлена стушеванность границ ДЗН, что может быть (по нашему мнению) признаком токсического влияния опухоли на зрительный нерв.
Заключение
Анализ приведенных наблюдений метастатического поражения хориоидеи позволяет выделить общие ОКТ-диагностические признаки, характерные для всех хориоидальных метастазов: мелкобугристый хориоидальный профиль, протяженную высокую ОНЭ с отеком и повреждением фоторецепторов. Диагностическими признаками ФАГ являются пятнистая гиперфлюоресценция, начиная с артериовенозной фазы, нарастающая по мере продолжения исследования на фоне блокирования хориоидальной флюоресценции во все фазы исследования. В поздние фазы исследования типична практически сливная гиперфлюоресценция с мелкоточечными гиперфлюоресцирующими участками (pin-points) по краю образования. Исследование аутофлюоресценции имеет вспомогательный характер и может служить диагностическим критерием давности процесса.
Исходя из собственных наблюдений, позволим себе заключить, что отсутствие онкологического анамнеза типично для более молодой возрастной группы. При коротком анамнезе зрительных расстройств и нетипичной картине беспигментного образования хориоидеи наряду с динамическим наблюдением в течение короткого срока следует рекомендовать обследование онкологами общего профиля.
Концепция и дизайн исследования: А.C.
Сбор и обработка материала: А.С., И.М.
Статистическая обработка данных: А.С.
Написание текста: А.С.
Конфликт интересов отсутствует .