Липотимия что это такое
Липотимия что это такое
Все многообразие обморочных состояний Г. А. Акимов и А. М. Коровин подразделяют на рефлекторные и симптоматические. К рефлекторным обморокам относят: вазовагальный (эмоциональный, болевой), вестибулярный (в случаях повышенной возбудимости вестибулярного аппарата). К симптоматическим обморокам относят: сердечные (при слабости сердечной мышцы, нарушениях ритма, недостаточности клапанного аппарата), дыхательные, легочные (вследствие повышения внутригрудного давления и болезней легких), гомеостатические (в случаях геморрагии, гипогликемии, анемии, гепоксии, гипокальциемии. гипокапнии), базилярные (при вертебрально-базилярной недостаточности). В эту же группу обмороков следует отнести синкопы, возникающие вследствие органических поражений нервной и сердечно-сосудистой систем. В клинике нейроциркуляторной дистонии обмороки встречаются у 28,4 % больных.
В клинике обморока наблюдается обилие вегетативных и сердечно-сосудистых симптомов. В зависимости от тяжести различают три степени обморока.
Наиболее легкая степень — липотимия, или «обморочная реакция». Пульс становится слабым, артериальное давление снижается. Длительность приступа 3—4 с.
Собственно обморок обычно (хотя и не всегда) начинается с явлений, аналогичных липотимии, но затем наступает полная потеря сознания с выключением мы или в результате экзогенных и эндогенных этнологических факторов (инфекции, травмы, интоксикации и др.). На этом фоне незначительные дополнительные факторы (психоэмоциональные, болевые, вестибулярные и др.) вызывают потерю сознания. Обмороку способствуют физическое или умственное перенапряжение, утомление, нарушение режима питания, психические травмы, перегревание, потеря крови и др.
Все многообразие обморочных состояний Г. А. Акимов и А. М. Коровин подразделяют на рефлекторные и симптоматические. К рефлекторным обморокам относят: вазовагальный (эмоциональный, болевой), синокаротидный (при повышенной возбудимости каротидного синуса), ортостатический (при переходе в вертикальное положение, при длительном стоянии), вестибулярный (в случаях повышенной возбудимости вестибулярного аппарата).
К симптоматическим обморокам относят: сердечные (при слабости сердечной мышцы, нарушениях ритма, недостаточности клапанного аппарата), дыхательные, легочные (вследствие повышения внутригрудного давления и болезней легких), гомеостатические (в случаях геморрагии, гипогликемии, анемии, гепоксии, гипокальциемии. гипокапнии), базилярные (при вертебрально-базилярной недостаточности). В эту же группу обмороков следует отнести синкопы, возникающие вследствие органических поражений нервной и сердечно-сосудистой систем. В клинике ПЦД обмороки встречаются у 28,4 % больных.
В клинике обморока наблюдается обилие вегетативных и сердечно-сосудистых симптомов. В зависимости от тяжести различают три степени обморока.
Наиболее легкая степень — липотимия, или «обморочная реакция». Пульс становится слабым, артериальное давление снижается. Длительность приступа 3—4 с.
Собственно обморок обычно (хотя и не всегда) начинается с явлений, аналогичных липотимии, но затем наступает полная потеря сознания с выключением мышечного тонуса, больной медленно падает («оседает»). На высоте синкопа отсутствуют сухожильные рефлексы, пульс едва прощупывается, артериальное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое. Длительность приступа обычно до 10 с. Восстановление сознания быстрое и полное, обычно без явлений амнезии.
Диагностика и лечение психогенного головокружения
Головокружение — один из наиболее часто встречающихся симптомов в неврологической и общесоматической практике. Жалобы на головокружение занимают третье место после жалоб на головную боль и боли в спине. Необходимо прежде всего помнить, что головокру
Головокружение — один из наиболее часто встречающихся симптомов в неврологической и общесоматической практике. Жалобы на головокружение занимают третье место после жалоб на головную боль и боли в спине. Необходимо прежде всего помнить, что головокружение всего лишь симптом, а не самостоятельное заболевание. Оно может быть проявлением различных страданий — сердечно-сосудистых, эндокринных, психических, заболеваний позвоночника, головного мозга и т. д., всего около 80 различных нозологических форм. Определение причин возникновения головокружения и его лечение требуют мультидисциплинарного подхода, а порой и применения сложной аппаратуры. В связи с этими объективными трудностями правильный диагноз и адекватное лечение получают не более 20% пациентов [1].
Руководитель большой отоневрологической клиники в Германии и автор известной монографии «Головокружение» Томас Брандт приводит в ней наиболее частые причины головокружения. Психогенное головокружение, включая пароксизмальное фобическое, занимает второе место после доброкачественного пароксизмального головокружения (рис. 1).
Причиной психогенного головокружения может служить любое психическое заболевание, но наиболее часто — тревожные расстройства.
Диагностика психогенного головокружения
Под психогенным головокружением понимают неопределенные ощущения, описываемые как головокружения, которые наиболее часто возникают при невротических, связанных со стрессом, расстройствах.
Диагностика психогенного головокружения включает два последовательных и обязательных этапа.
Первый этап — негативная диагностика, направленная на исключение всех других возможных причин головокружения:
Для этого необходимо тщательное обследование больного, в ряде случаев с привлечением специалистов отоневрологов, кардиологов, гематологов и др., а также проведением тщательного параклинического исследования.
Таким образом, при обследовании больного с головокружением на первом этапе важным является определение типа головокружения. Для этого следует тщательно собрать анамнез — подробно расспросить пациента, что он подразумевает под словом «головокружение». При вестибулярном, системном, истинном головокружении или вертиго пациент испытывает иллюзорное ощущение движения неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение движения или вращения собственного тела. Причиной системного головокружения является поражение вестибулярного анализатора на периферическом или центральном уровне.
Психогенное головокружение всегда носит несистемный характер. Пациент описывает любые ощущения, кроме вращения: туман в голове, неустойчивость, страх упасть и другие.
При осуществлении дифференциального диагноза является также чрезвычайно важным выявление и уточнение характера сопутствующих соматических и неврологических проявлений для исключения других «органических» причин несистемного головокружения. С этой целью проводят исследование нистагма, тестов на равновесие, аудиографическое исследование, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы, компрессионно-функциональные пробы, рентгенографию черепа, внутреннего слухового прохода, шейного отдела позвоночника, общий анализ крови, исследование сахара крови натощак, азот мочевины в крови и другие исследования [4].
Второй этап — позитивная диагностика невротических расстройств, связанных со стрессом.
Среди эмоциональных нарушений наиболее частой причиной головокружения являются тревожные или тревожно-депрессивные расстройства. Именно частота тревоги, которая является самым распространенным эмоциональным нарушением и наблюдается в популяции в 30%, определяет высокую представленность психогенного головокружения.
Клиническая картина тревожных расстройств складывается из психических симптомов, наиболее частыми из которых являются тревога, беспокойство по мелочам, ощущение напряженности и скованности, а также соматических симптомов, обусловленных преимущественно усилением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Одним из часто наблюдаемых соматических симптомов тревоги является головокружение и предобморочное состояние. Сочетание психических и соматических симптомов не случайно — когда организм подвергается угрозе или имеется какая-либо потенциальная угроза, происходит подготовка к борьбе с опасностью или бегству от нее. Эти изменения в организме обеспечиваются вегетативной нервной системой, которая является потенциальным «мостом между психикой и сомой». Наиболее часто встречаемые симптомы тревоги представлены на рис. 2, 3.
Чисто тревожные нарушения в клинической практике встречаются относительно редко. В большинстве случаев — у 70% пациентов тревожные расстройства сочетаются с депрессивными. Психические симптомы тревоги и депрессии во многом сходны и перекрывают друг друга. Коморбидность двух наиболее распространенных психических нарушений определяется общими биохимическими корнями — в патогенезе обеих состояний обсуждается роль серотонина. Высокая эффективность как трициклических антидепрессантов (ТЦА), так и некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) как при тревоге, так и депрессии является подтверждением наличия у серотонина как анксиолитического, так и антидепрессантного действия. Наконец, при длительном существовании тревожных нарушений у пациента неизбежно развивается ощущение полного духовного паралича, развивается депрессия. Появление депрессии сопровождается такими симптомами, как хроническое болевое расстройство, снижение массы тела, нарушение сна, и другими, что может усиливать симптомы тревоги. Таким образом, развивается порочный круг: длительное существование тревоги обуславливает развитие депрессии, депрессия усиливает симптомы тревоги. Высокая частота коморбидности тревоги и депрессии учитывается в последних классификациях — выделена особая подгруппа в рамках тревожных состояний — смешанное тревожно-депрессивное расстройство.
Согласно МКБ-10 выделяют четыре типа тревожных расстройств: тревожные расстройства (генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, паническое расстройство); фобические тревожные состояния (простые фобии, социальная фобия, агорафобия); обсессивно-компульсивное расстройство; реакции на стрессовый раздражитель (простое реактивное расстройство, постстрессорное реактивное тревожное расстройство).
Наиболее часто ощущение головокружения возникает у пациентов с генерализованным тревожным расстройством. В этом случае больной страдает от постоянных неоправданных или преувеличенных опасений за свою семью, здоровье, работу или материальное благополучие. При этом тревожное расстройство формируется вне зависимости от некоего конкретного жизненного события и, таким образом, не является реактивным. У такого больного каждый или почти каждый день в течение более чем шести месяцев можно наблюдать, по крайней мере, шесть из общих симптомов тревоги, перечисленных выше, — «правило шести».
Пациент с генерализованной тревогой, обращаясь к врачу-неврологу, редко сообщает о психических симптомах, а, как правило, предъявляет массу соматических (вегетативных) жалоб, где головокружение может быть ведущим симптомом, или активно предъявляет единственную жалобу на головокружение. Это происходит потому, что больного более всего настораживает ощущение головокружения, возникают мысли об инсульте или другом тяжелом заболевании головного мозга, психические расстройства — страх, нарушение концентрации внимания, раздражительность, настороженность и т. д. расцениваются как реакция на тяжелый, в настоящее время не выявленный недуг. В других случаях психические расстройства выражены слабо, а в клинической картине действительно преобладает головокружение. Особенно часто последний вариант встречается в тех случаях, когда тревожные расстройства возникают у пациентов с вестибулопатией врожденного характера. Такие люди имеют несовершенный вестибулярный аппарат с самого детства. Это проявляется в их плохой переносимости транспорта (укачивании), плохой переносимости высоты, качелей и каруселей. У взрослого эти симптомы менее актуальны, с годами происходит тренировка веcтибулярного аппарата и компенсация вестибулярных нарушений, однако при возникновении тревоги могут возникать различные ощущения — неустойчивость, туман в голове и др., которые трактуются ими как головокружения.
Одной из важнейших особенностей психогенного головокружения является сочетание с расстройствами в других системах, так как соматические проявления тревоги всегда полисистемны (рис. 4). Умение врача увидеть помимо жалоб на головокружение закономерно сопровождающие его расстройства в других системах, позволяет понять его клиническую сущность и определить психосоматический (вегетативный) характер [7]. Так, например, головокружение при генерализованном тревожном расстройстве нередко связано с усилением дыхания (гипервентиляционный синдром), при котором, вследствие избыточного насыщения крови кислородом и гипокапнии, может развиваться предобморочное состояние, парестезии, мышечные спазмы или крампии, кардиалгии, связанные с повышением тонуса грудных мышц в результате повышения нервно-мышечной возбудимости, тахикардия и т. д. Для выявления полисистемности необходимо активно расспросить пациента о наличии других жалоб и расстройств помимо головокружения.
Психогенное головокружение может являться также одним из основных симптомов панического расстройства. Для него характерно повторное возникновение панических атак и тревога ожидания возникновения следующего приступа. Для диагностики панической атаки характерно наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения дискомфорта до паники и других психических или соматических симптомов — не менее 4 из 13, среди которых одним из наиболее частых является головокружение. Головокружение в картине панической атаки может возникать спонтанно, без каких-либо видимых причин, со слов больных — «среди ясного неба». Однако более чем в половине случаев удается выяснить, что головокружение возникло после эмоционального стресса или пережитого пациентом страха, особенно это касается самого первого и, как правило, наиболее тяжелого приступа.
Особым видом фобии является фобическое постуральное головокружение. Оно описывается больными как неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущения иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды и может возникать спонтанно, но чаще связано с особыми перцептивными стимулами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства) [2].
Наиболее демонстративным является психогенное головокружение у пациентов, страдающих агорафобией. В домашней обстановке в окружении родственников или медицинском учреждении пациент может не испытывать головокружения или оно выражено слабо (обслуживает себя, выполняет без труда домашнюю работу). Неврологическое обследование не выявляет у такого пациента никаких нарушений ходьбы и равновесия при проведении специальных проб. При удалении от дома, особенно в транспорте, в метро, возникает головокружение, нарушение походки, неустойчивость, удушье, боли в сердце, тахикардия, тошнота и др.
Во всех перечисленных случаях головокружение является симптомом, проявлением того или иного вида тревожного расстройства.
Таким образом, можно выделить следующие клинические особенности психогенного головокружения:
Психогенное головокружение, возникающее вслед за доброкачественным пароксизмальным головокружением
Доброкачественное пароксизмальное головокружение (ДПГ) является наиболее частым видом головокружения. Его причиной является купулолитиаз — образование в полукружных каналах внутреннего уха отложений (детрита), которые раздражают при своем перемещении рецепторы и вызывают сильное вестибулярное головокружение. При перемене положения тела, нередко при вставании с постели или при поворотах головы пациент испытывает ощущение сильного вращения, длящееся от нескольких секунд до минуты и сопровождающееся тошнотой, рвотой и другими вегетативными симптомами. Для диагностики ДПГ используют пробу Холлпайка. Пациент поворачивает голову на 30 градусов в сторону и перемещается из вертикального положения в горизонтальное с слегка запрокинутой головой назад. При этом у него возникает выраженное системное головокружение и нистагм. Заболевание является доброкачественным, однако склонно к рецидивам. Для его лечения используют специальные позиционные приемы Эпли, задачей которых является механическое удалений детрита из заднего полукружного канала внутреннего уха, после чего головокружение прекращается.
Приступ ДПГ всегда тяжело переживается пациентом, может повторяться при поворотах головы, приковывает его к постели, заставляет принимать вынужденное положение. Несомненно, ДПГ является стрессогенным фактором, сопровождается страхом и может провоцировать у эмоционально лабильной личности реактивное тревожное расстройство. В некоторых случаях тревожное расстройство, развивающееся вслед за ДПГ, имеет ятрогенный характер. Зачастую врачи пациентам с ДПГ ставят неверный диагноз острого нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе, госпитализируют, проводят массивные курсы сосудистой терапии, убеждая тем самым пациента в тяжести его состояния и наличии фатального заболевания. В таких нередких случаях у пациента возникает тревожное расстройство как реакция на тяжелое неврологическое заболевание. Головокружение становится несистемным (неустойчивость, страх падения, туман в голове и др.), приобретает постоянное течение, периодически усиливаясь. В таких случаях особенно важным является как негативная, так и позитивная диагностика психогенного головокружения. Обязательным является проведение пробы Холлпайка. Нужно также помнить, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебро-базилярной системе кроме головокружения обязательно сопровождаются другими признаками поражения ствола головного мозга: глазодвигательными, бульбарными, чувствительными и другими расстройствами.
Лечение психогенного головокружения
При лечении психогенного головокружения используют комплексную терапию, сочетающую как нелекарственные, так и лекарственные методы лечения [7].
Нелекарственные методы лечения включают:
1) вестибулярную гимнастику, направленную на тренировку и снижение возбудимости вестибулярного аппарата;
2) дыхательную гимнастику: переход на брюшной тип дыхания, при котором выдох превосходит в два раза вдох по длительности. Подобные дыхательные упражнения уменьшают гипервентиляционные расстройства, коморбидные психогенному головокружению. Для купирования выраженных гипервентиляционных нарушений, при гипервентиляционном кризе, можно рекомендовать дыхание в бумажный или целлофановый пакет;
3) наиболее результативным методом лечения является психотерапия.
1) Приоритет в лечении психогенного головокружения имеет психотропная терапия.
Препаратами первого ряда для лечения тревожных нарушений являются антидепрессанты — СИОЗС, анксиолитическим действием обладают Паксил, Феварин; реже используются из-за наличия большого числа побочных действий и худшей переносимости трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Трациционными анксиолитиками являются бензадиазепины (Феназепам, Диазепам, Алпразолам, Клоназепам и др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина), обычно при этом используются малые дозы.
Выраженную эффективность в отношении психогенного головокружения, развивающегося в рамках генерализованного тревожного расстройства, показал препарат Атаракс (гидроксизин). Атаракс является блокатором Н1-гистаминовых рецепторов. Он обладает выраженным противотревожным, антигистаминовым, противозудным и противорвотным действием. В исследовании, проведенном на нашей кафедре проф. Соловьевой А. Д., было показано, что у пациентов с синдромом вегетативной дистонии, являющимся основным неврологическим проявлением генерализованного тревожного расстройства, жалобы на головокружения и липотимические (предобморочные) состояния уменьшались почти на 80%.
В качестве дополнительной терапии используют препарат Бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном.
Эффективность Бетасерка была проверена у пациентов с психогенным головокружением с помощью специальной компьютерной программы, разработанной сотрудниками института медико-биологических проблем проф. Корниловой Л. Н. с соавторами. В совместном с нашей кафедрой исследовании [6] было показано, что препарат объективно улучшает вестибулярную реактивность и состояние окуломоторной системы (рис. 5). Катамнестическое исследование выявило, что эффективность Бетасерка носила временный характер, поэтому его следует длительно использовать при данном виде головокружения как средство дополнительной терапии, особенно в тех случаях, когда головокружение развивается у лиц с врожденной вестибулопатией и выступает в качестве ведущего соматического симптома.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. Г. Филатова, доктор медицинских наук, профессор
ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Рис. 4. Полисистемность соматических проявлений тревоги
Рис. 5. Эффективность Бетасерка при лечении психогенного головокружения
Головокружение
Отдел патологии вегетативной нервной системы ММА им И.М. Сеченова
Головокружение является одной из наиболее частых жалоб: на приеме у врача общей практики жалобы на ощущение головокружения выявляются у 5% пациентов, у специалиста-оториноларинголога – у 10% (W.Osterveld, 1991).
Головокружение представляет собой симптом и никогда не является болезнью. W.Osterveld (1985 г.) описал около 80 заболеваний, имеющих в качестве симптома головокружение, в 40% случаев причину установить было трудно. Головокружение может быть симптомом самых различных заболеваний: неврологических, психических, сердечно-сосудистых, глаз, ушей и других соматических страданий.
Больные, имеющие ведущим симптомом головокружение, относятся к “трудным” как в диагностическом, так и в терапевтическом отношении. Головокружение, как боль, страх или подавленное состояние, относится к субъективным жалобам больного. Сообщая врачу о головокружении, пациент может иметь в виду самые разнообразные ощущения – чувство вращения, падения, перемещения своего тела или окружающих его предметов, состояние дурноты, общей слабости и предчувствие потери сознания, а также неустойчивость при ходьбе и нарушения походки.
Диагностика головокружения
Для того чтобы определить, испытывает ли человек истинное или системное головокружение, необходимо предложить пациенту подробно описать типичный приступ. При таких его утверждениях, как: “Мне казалось, что комната вращается вокруг меня”, – можно с убежденностью судить о наличии головокружения. Важным является наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и рвота. Собирая анамнез, необходимо отметить длительность головокружения, связь с переменой положения. Следует также помнить, что ряд антигипертензивных, противоэпилептических, противоревматических и других средств может вызывать побочное действие в виде головокружения.
Существуют простые диагностические пробы для выявления головокружения. Прежде всего необходимо измерить артериальное давление (АД) у пациента в положении лежа и стоя. Значительное снижение АД в вертикальном положении свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии и говорит о том, что симптом, имеющийся у пациента, не является истинным головокружением, а связан с липотимией, когда пациент резко встает.
Для оценки поддержания равновесия традиционной является проба Ромберга.
Важный диагностический критерий – выявление нистагма. Нистагм – это непроизвольное ритмическое колебание глазных яблок. Нистагм можно наблюдать, если больной держит голову прямо при отведении глазных яблок в стороны. Нистагм может также быть спровоцирован изменением положения головы.
При специальном исследовании у ЛОР-врача используются температурные тесты, когда наружный слуховой проход орошается водой, имеющей температуру на 7°С выше или ниже температуры крови. Температурные тесты могут провоцировать чувство вращательного движения и нистагм. Нистагм отмечается во время головокружения и является объективным критерием наличия истинного головокружения. Продолжительность нистагма можно зафиксировать методом электронистагмографии. Наконец, используют ротационное тестирование, при котором пациента вращают на специальном стуле вокруг вертикальной оси и регистрируют движения глазных яблок.
В последнее время оказался перспективным метод исследования следящей функции глаз в фоне и отсутствие зрительных помех, а также на фоне ориентационных иллюзий и вестибулярной стимуляции. Вестибулярная и зрительная системы в своем функционировании тесно взаимодействуют, и характер их взаимодействия определяет точность слежения за зрительным объектом. Изменения вестибулярной функции обязательно сказываются на всех формах зрительного слежения. В лаборатории вестибулярной физиологии ИМБП РАН был разработан метод определения функционального состояния окуломоторной системы компьютерных стимуляционных программ (Л.Н.Корнилова и соавт., патент №1454374).
Механизмы поддержания равновесия
К механизмам поддержания равновесия у человека относятся: вестибулярная, зрительная системы, глубокая и поверхностная чувствительность. Вся информация интегрируется в центральной нервной системе (ЦНС) и модулируется активностью ретикулярной формации, экстрапирамидной системой мозга, лобно-височными долями больших полушарий мозга. Первостепенная роль отводится вестибулярным рецепторам, они определяют силы гравитации, переводят информацию в импульсы, которые расшифровываются мозгом (Luxon, 1984). В результате этого человек осознает положение головы и тела в пространстве, ему доступна информация, которая управляет позными движениями. Деятельность вестибулярных ядер (верхнего, латерального, медиального и нижнего) модулируется и интегрируется множеством афферентных входов (Brodal, 1974). Известно, что вестибулярные ядра связаны с пятью физиологическими системами: глазодвигательными ядрами через продольный медиальный пучок мультисинаптическими связями с ретикулярной формацией; моторной частью спинного мозга через ретикулоспинальные пути и частично медиальным продольным пучком; мозжечком; вегетативной нервной системой, поэтому “полом” в этой разветвленной системе в любом отделе может приводить к ощущению головокружения и потере равновесия.
Типы головокружения
Головокружение подразделяется на системное и несистемное, а также на различные типы. Первый тип – это системное головокружение. Второй тип головокружения связан с липотимическими состояниями и обмороками различной природы. Третий тип головокружения имеет смешанную природу и представляет собой нарушения походки и неустойчивость. Четвертый тип – психогенное головокружение. Второй, третий и четвертый типы головокружений носят несистемный характер. Несистемное головокружение наблюдается значительно чаще, чем системное вестибулярное головокружение. Оно не связано с поражением самой вестубулярной системы, для него не характерно снижение слуха, отрицательны вестубулярные пробы, как правило, не наблюдается тошнота, особенно рвота.
Системное головокружение
При поражении периферических отделов вестибулярного анализатора страдают сенсорные элементы ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга (А.С.Шеремет, 2001), т.е. периферическим поражением вестибулярного анализатора многие авторы считают уровень страдания первого нейрона, а некоторые – патологию только лабиринта (это лабиринтиты, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, сосудистая патология внутри лабиринта, осложнение хронического гнойного отита и др.). Поражение вестибулярной порции между пирамидой и мозгом (задняя черепная ямка – ЗЧЯ) выделяют в особую промежуточную форму (невринома VII черепно-мозгового нерва). Причина периферического поражения вестибулярного анализатора разнообразна: лабиринтиты различной этиологии – вирусные и бактериальные, воздействие ототоксичными антибиотиками, термические, травматические, тромбоз или кровоизлияние в области кровоснабжения лабиринтной артерии, разрушение костной стенки холестеатомой, травмы височной кости с переломом пирамиды, заболевание крови, профессиональные заболевания (шумовые, вибрационные). Нередко вестибулярное головокружение возникает на фоне шейного остеохондроза с вертеброгенно-базилярной недостаточностью, при атеросклерозе, заболевании щитовидной железы, сахарном диабете. Лабиринт может поражаться при сифилисе, ВИЧ-инфекции, при патологии желудочно-кишечного тракта, при вегетососудистой дистонии, наследственной патологии лабиринта и т.д.
Болезнь Меньера
Болезнь Меньера является классическим примером острого рецидивирующего системного (вестибулярного) головокружения и считается самостоятельной нозологической формой. При этом поражается преимущественно внутренне ухо. Начало заболевания внезапное или постепенное. Головокружение при болезни Меньера может продолжаться долго (до 12–24 ч). Частота приступов от 1 раза в год до нескольких раз в день. Для болезни Меньера характерно понижение слуха и наличие вегетативных симптомов. Патогенез болезни до сих пор не ясен, известен лишь патоморфологический субстрат болезни (эндолимфатический гидропс).
Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом – горизонтальным или горизонтально-ротаторным различной интенсивности. Характеристика нистагма зависит от положения глаз: нистагм усиливается при взоре в сторону быстрого компонента и ослабевает в сторону медленного компонента. При периферическом поражении состояние глаз нормальное, нарушения глазодвигательных нервов нет. Чаще всего процесс бывает односторонним, сопровождается понижением слуха. Приступы всегда без потери сознания. Для периферического головокружения характерны вегетативные нарушения, которые проявляются тошнотой, рвотой, побледнением, потливостью и др. При неврологическом обследовании патологии не выявляется. Внешние факторы (свет, звук, речь, мелькание предметов, движение глаз) приводят к усилению головокружения.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – наиболее распространенное вестибулярное нарушение. Оно характеризуется короткими приступами системного головокружения, которое возникает при определенном положении головы и туловища, особенно при наклонах вперед-назад. Больной ощущает, что “комната поехала”. Головокружение длится несколько секунд. Неврологической симптоматики нет. Течение заболевания может быть самым различным. Иногда приступ бывает кратковременным, возникает один или несколько раз в жизни. Лишь изредка ДППГ сохраняется длительное время. Доброкачественное позиционное головокружение может возникать после черепно-мозговой травмы, среднего отита или стапедэктомии, а также при интоксикациях и вирусных инфекциях. Идиопатические случаи заболевания связаны с дегенеративным процессом с образованием отокониальных отложений в полукружном канале, в результате чего повышается чувствительность этого канала к гравитационным воздействиям при изменении положения головы.
Проявляется внезапным продолжительным головокружением с тошнотой, рвотой, чувством страха и нарушением равновесия. Головокружение продолжается несколько дней, далее развивается слабость, неустойчивость. Больные переносят это состояние крайне тяжело. Характерен спонтанный нистагм, часто отмечается позиционный нистагм. Слух не снижен, однако могут возникать шум и заложенность в ухе. У половины больных приступы повторяются через несколько месяцев или лет. Причина заболевания не известна. Вестибулярный нейронит является скорее синдромом, нежели самостоятельной нозологией.
Основными причинами поражения лабиринта являются вирусные заболевания, острый и хронический отиты различной этиологии, травмы и операции. Расстройство равновесия и системное головокружение сопровождаются снижением слуха. В пожилом возрасте могут возникать и сосудистые нарушения при наличии гипер- или гипотонии. В этих случаях лабиринтит возникает в результате сосудистого криза, сопровождается системным (вестибулярным) головокружением, снижением слуха. Симптоматика постепенно регрессирует на фоне патогенетической терапии.
Поражение вестибулярного анализатора центрального уровня может быть обусловлено ишемией ствола мозга, рассеянным склерозом, опухолями ЗЧЯ, а также опухолями в других отделах. Патологические процессы, развиваясь в мозге, приводят к нарушению связей вестибулярного аппарата с корой головного мозга (стволовые энцефалиты, выраженная внутричерепная гипертензия, вертебробазилярная недостаточность, при дегенеративном заболевании мозга). При центральном поражении вестибулярного аппарата вестибуловегетативные реакции в большинстве случаев слабо выражены. Понижение слуха не характерно.
Вертебробазилярная недостаточность – частая причина головокружения у пожилых людей, имеющих сосудистые факторы риска. Головокружение начинается остро, продолжается несколько минут, сопровождается нарушением равновесия, тошнотой и рвотой. Кардинальным признаком вертебробазилярной недостаточности являются дополнительные симптомы: нарушение зрения, двоение, дизартрия, падения, слабость и онемение в конечностях. Приступы головокружения нередко бывают первым симптомом вертебробазилярной недостаточности, но если эти эпизоды повторяются на протяжении многих месяцев и тем более лет, а другие симптомы не появляются, то диагноз вертебробазилярной недостаточности сомнителен. Такие признаки, как остеохондроз шейного отдела позвоночника, иногда изгиб одной или обеих позвоночных артерий, обнаруженный при ультразвуковом исследовании сосудов шеи, также не являются достаточными основаниями для заключения о недостаточности вертебробазилярного кровообращения. В настоящее время доказано, что изолированное системное головокружение, не сопровождающееся очаговыми неврологическими симптомами, в подавляющем большинстве случаев является признаком поражения периферических отделов вестибулярной системы.
Несистемное головокружение
Несистемное головокружение возникает при резких поворотах головы, в душных помещениях, появляются звон в ушах, нечеткость окружающей обстановки. Частой физиологической причиной несистемных головокружений у женщин является беременность, а среди патологических причин – сахарный диабет. Головокружение второго типа нередко возникает как проявление периферической вегетативной недостаточности, при таких неврологических заболеваниях, как синдром Шая–Дрейджера и других дегенеративных заболеваниях ЦНС.
Для уточнения природы головокружения и обмороков необходимо кардиологическое обследование с целью исключения кардиальной патологии. Определенное диагностическое значение имеют проба Даньини–Ашнера, проба Вальсальвы. Эти пробы указывают на повышенную реактивность блуждающего нерва. Такие больные плохо переносят тугие воротнички, душные помещения.
Нарушения равновесия и походки (дисбазия), связанные с паретическими, атактическими, гиперкинетическими, акинетическими, апрактическими или постуральными расстройствами, иногда воспринимаются и описываются больными как состояния, напоминающие головокружения. Однако анализ ощущений больного показывает в таких случаях, что головокружения в прямом смысле этого слова у пациента может и не быть, но есть снижение контроля над своим телом в процессе его ориентации в пространстве.
Головокружение может возникать у некоторых людей при неудачно подобранных линзах, а также может быть побочным эффектом некоторых фармакологических препаратов.
Нередко психогенное головокружение возникает во время панической атаки. Ее симптомы в виде страха, одышки, сердцебиения, тошноты могут возникать одновременно с симптомами дурноты, “предобморочного состояния”, страха падения и нарушения равновесия.
Интересным является тот факт, что психогенное головокружение нередко возникает у пациентов с врожденной неполноценностью вестибулярного аппарата, которая проявляется с детства в виде плохой переносимости транспорта, качелей, каруселей, высоты и и.д. В этих случаях существующая с детства вестибулопатия принимает участие в симптомообразовании при психогенном заболевании и тем самым играет важную роль в возникновении жалоб на головокружение.
Лечение головокружения
Лечение головокружения складывается из нелекарственных методов и лекарственной терапии. Больные, имеющие вертиго, подвергаются определенной тренировке. Разработаны специальные комплексы упражнений (адаптационной терапии), которые развивают у пациентов способность контролировать головокружение.
К лекарственной терапии относится применение противотошнотных препаратов, таких как прохлорперазин и циннаризин, положительный эффект дают меклозин, пирацетам. Анксиолитики назначают для купирования приступов страха при острых приступах головокружения при болезни Меньера, применяют диуретики и диету с низким содержанием соли. Используют и хирургическое лечение.
Около 80 лет назад Генри Дейл обнаружил, что гистамин (-аминоэтилимидазол) входит в состав большинства тканей млекопитающих (название “гистамин” происходит от греческого hystos – ткань). Гистамин участвует в различных процессах, взаимодействуя со специфическими рецепторами, обнаруживаемыми в различных клетках-мишенях (H.Dale, 1953; P.Grass, 1982). Свыше 30 лет тому назад гистамин был использован при лечении водянки лабиринта внутреннего уха (болезнь Меньера).
Роль гистамина в ЦНС до конца не изучена. Предполагают, что в области внутреннего уха гистамин может играть аналогичную роль, что и в периферических тканях, т.е. роль медиатора как иммунологических, так и воспалительных реакций (J.Arrang и соавт., 1983, 1985; H.Timmerman, 1991). Однако в большей степени гистамин является также передаточным элементом в нейронах подобно тому, как, например, ацетилхолин или норэпинефрин. В ЦНС с помощью иммуноцитохимических методов локализованы нейроны, содержащие гистамин в области заднего подбугорья – гипоталамуса (nucleus tuberomammilaris). Гистаминергическая система играет определенную роль в сердечно-сосудистых рефлексах, в интенсификации диуреза, выделении желудочного сока и некоторых гормонов, в метаболических превращениях, феноменах сна и бодрствования, а также оказывает влияние на мозговую циркуляцию. В настоящее время различают три типа гистаминовых рецепторов: постсинаптические Н1 и Н2, а также пресинаптический Н3.
Бетагистин – синтетический препарат, имеющий сродство к Н1- и Н3-гистаминовым рецепторам, расположенным во внутреннем ухе, вестибулярных ядрах ЦНС. Механизм действия его полностью неизвестен. Действует он главным образом на гистаминовые Н1- и Н3-рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС. Путем прямого агонистического воздействия на Н1-рецепторы сосудов внутреннего уха, а также опосредованно через воздействие на Н3-рецепторы улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке. Вместе с тем бетагистин увеличивает кровоток в базилярных артериях. Бетагистин также обладает выраженным центральным эффектом, являясь ингибитором Н3-рецепторов ядер вестибулярного нерва. Нормализует нейрональную трансмиссию в полисинаптических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола головного мозга. Клиническим эффектом являются снижение частоты и интенсивности головокружения, уменьшение шума в ушах, улучшение слуха в случае его понижения.
В отечественной литературе появились сообщения о влиянии бетагистина на венозный отток из полости черепа, который уменьшал ощущение головокружения (С.А.Афанасьева и соавт., 2003).
Нами проведено лечение бетагистином 39 больных, имеющих четыре описанных ранее типа головокружения. Результаты исследования показали, что бетагистин оказывает положительный эффект. Он не только купировал и или уменьшал ощущение головокружения, улучшал слух, уменьшал шум в ушах, но и значительно уменьшал психовегетативные (гипервентиляционный и эмоционально-аффективные) расстройства, улучшал качество жизни. Наибольший положительный эффект отмечен у больных, страдающих психогенным головокружением.
Как видно из сказанного, головокружение для больных является эмоциональным стрессом. Поэтому к ним должно применяться щадящее отношение и продуманные терапевтические воздействия.
Литература
1. Шеремет А.С. Concilium medicum. 2001; Приложение: 3–8.
2. Arrang J, Garbarg M. Nature 1983; 302: 149–57.
3. Dale HH. Adventures in physiology. London: Pergamon Press 1953.
4. Grass PM. J Cereb Blood Flow Metab 1982; 2: 3–23.
5. Osterveld WJ. Acta Otolaryngol (Stockh) 1991; 479 (Suppl.): 29–34.
6. Osterveld WJ. Drugs 1985; 30: 275–83.
7. Timmerman H. Acta Otolaryng (Stockh.) 1991; 479 (Suppl.): 5–11.
8. Афанасьева С.А., Горбацева Ф.Е., Натяжкина Г.М. Неврол. журн. 2003; 4 (8): 38–42.
9. Бродал А., Вальберг Ф., Потпедио О. Вестибулярные ядра. Связи, анатомия, функциональная коррекция (пер. с англ.). М.: Наука, 1966.