Литокинетическая терапия что это такое
Литокинетическая терапия (ЛКТ)
Препараты, используемые для литокинетической терапии, действуют на гладкую мускулатуру, расслабляя ее путем ингибирования кальциевых каналов или блокады α-1 адренорецепторов, приводят к выведению конкрементов (камней) верхних мочевых путей.
Литокинетическая терапия может быть использована только в том случае, если пациента устраивает этот подход, и если нет показаний к экстренному оперативному удалению конкремента (камня).
Мета-анализ исследования показал, что пациенты с конкрементами мочеточника, которые принимали α-адреноблокаторы или нифедипин с большей вероятностью избавлялись от конкрементов и имели меньше эпизодов почечных колик по сравнению с пациентами, не принимавших эти препараты.
Существуют достоверные доказательства, что ЛКТ ускоряет самостоятельное отхождение конкрементов и их фрагментов после ДУВЛ, при этом уменьшая интенсивность болевого синдрома.
Выбор препарата для литокинетической терапии
Группа a-блокаторов
Несколько исследований показывают, что фармакологическая группа α-адреноблокаторов увеличивает скорость отхождения конкрементов.
Блокаторы кальциевых каналов
Необходимо отметить, что среди фармакологической группы блокаторов кальциевых каналов был изучен только нифедипин.
Назначение тамсулозина и нифедипина является безопасным и эффективным для пациентов с дистальными конкрементами мочеточника с почечной коликой. Однако, тамсулозин значительно лучше чем нифедипин облегчает почечную колику, облегчает и ускоряет отхождение конкрементов.
Кортикостероиды
Применение альфа-блокаторов в сочитании с кортикостероидами с может способствовать более быстрому отхождению конкрементов (камней) из верхних мочевых путей по сравнению с монотерапией альфа-блокаторам.
При ироведении литокинетической терапии рекомендовано применение α-адреноблокаторов
Пациенты должны быть проинформированы о сопутствующих рисках литокинетической терапии, включая лекарственные побочные эффекты.
Факторы, определяющие эффективность литокинетической терапии
Размер конкремента (камня)
Учитывая высокую вероятность самостоятельного отхождения конкрементов (камней) размером около 5 мм, литокинетическая терапия может лишь незначительно ускорить процесс отхождения камней такого размера.
Локализация конкремента (камня)
Много исследований посвящено изучению конкрементов (камней) в дистальном отделе мочеточника. Некоторые исследования показывают эффективность применения альфа-адреноблокаторов для облегчения отхождения конкрементов (камней) размером менее 10 мм из проксимального отдела мочеточника в дистальные отделы.
Литокинетическая терапия после дистанционной ударноволновой литотрипсии
Результаты некоторых клинических исследований показывают, что применение литокинетической терапии после дистанционной ударноволновой литотрипсии при мочеточниковом или почечном расположении конкрементов позволяет ускорить отхождение конкремента (камня) из верхних мочевых путей и снизить количество потребляемых анальгетиков.
Литокинетическая терапия после уретероскопии
Проведение литокинетической терапии после гольмиево-лазерной литотрипсии повышает частоту полного отхождения конкрементов (камней) из верхних мочевых путей и снижает случаи почечных колик.
Продолжительность литокинетической терапии
Литокинетическая терапия в большинстве случаев проводится в течении 30 дней.
Литокинетическая терапия что это такое
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья
Московского государственного медицинского университета
им.
ЛИТОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Практические рекомендации
Москва 2011
ЦИТРАТНАЯ ТЕРАПИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
До настоящего времени для большинства врачей основным методом лечения мочекаменной болезни остается оперативное удаление мочевых камней тем либо иным методом. Безусловно, в этой области достигнуты определенные успехи. Внедрены новые методы дистанционного и эндоскопического дробления камней, которые наряду с высокой эффективностью удаления камня, уменьшили количество и тяжесть послеоперационных осложнений. Но ни одна из операций не исключила их, а в 20% случаев привносят дополнительные осложняющие факторы, способствующие рецидиву заболевания! Более того, процент рецидива мочекаменной болезни остается на прежнем уровне — 38–42%. Все это обусловлено тем, что до настоящего времени не внедрены в широкую клиническую практику методы профилактики болезни, основанные на исследованиях химического состава мочевых камней и обменных нарушений у конкретного пациента. Без изучения обменных нарушений в крови и моче пациента невозможно рекомендовать диету, лекарственные препараты и лечение. Такое лечение может принести больше вреда, чем пользы. А ведь сегодня доказано, что есть камни, которые могут быть растворены, независимо от их размера и расположения в мочевыделительной системе, другие приостановлены в их росте. Современные лекарства, среди которых ведущая роль отводится цитратным препаратам, при правильном их применении позволяют избежать тяжелых травматичных оперативных вмешательств.
К физическим методам анализа относятся различные варианты микроскопии, главным образом поляризационная и сканирующая электронная. Благодаря этим методам удается не только распознать отдельные микроструктурные элементы мочевого камня, но также сделать предположения о процессах его роста и развития. Таким образом, исследования элементного и фазового составов, а также макро-, микро- и структуры мочевых камней являются необходимым элементом клинического обследования больных МКБ (Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002; Голованов С.А., 2003).
Физическим методом определения состава мочевых камней является: инфракрасная спектрофотометрия [ИКС] Достоинства ИКС заключаются в использовании минимального количества исследуемого вещества и быстроте получения спектров достаточной специфичности.
Анализ элементного и фазового составов мочевых камней — важный элемент современных исследований мочекаменной болезни, изучающих особенности распространенности заболевания (Arias Funez F et al., 2000).
Каждый больной имеет право (и должен знать), какого химического состава у него камень.
Что же такое обменные нарушения?
Это нарушение метаболических процессов в организме, что в свою очередь ведет к повышению концентрации камнеобразующих веществ в сыворотке крови и следующее за этим неизбежное повышение их выделения почками. Это приводит к перенасыщению ими мочи, что может проявляться образованием кристаллов солей и микролитов, являющихся бесспорным условием для образования мочевых камней. Для развития мочекаменной болезни необходимы и некоторые другие факторы. Ряд веществ влияет на коллоидную стабильность мочи и способствует поддержанию солей в растворенном состоянии и препятствуют их кристаллизации. К веществам, поддерживающим соли мочи в растворенном состоянии и препятствующим их осаждению, относятся: гипуровая кислота, лимонная кислота, ксантин, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат и др. Даже в незначительных концентрациях они угнетают кристаллизацию. Как правило, у подавляющего числа больных МКБ они отсутствуют или содержатся в недостаточно малых количествах.
Одним из главных факторов, поддерживающих метаболическое состояние большинства солей в равновесии, на который можно успешно влиять, является и концентрация водородных ионов, выраженных в значениях РН мочи.
Таким образом, учитывая сохраняющуюся актуальность и клиническое значение исследования элементного и фазового состава мочевых камней и их характеристик, перед цитратной терапией необходимо решить следующие задачи:
Высокую эффективность цитратной терапии в профилактике рецидива камнеобразования отмечают ряд авторов (Дзюрак В.С., Савчук В.И. и соавт., 2001; Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002). Как отмечают Йин Хуэй Ли, Ван Цю Хуан и соавт. (2000), наиболее эффективна профилактика цитратными препаратами при камнях из мочевой кислоты (100%), комбинированных камнях из кальция оксалата и фосфата (96,7%) и оксалата кальция (86,7%).
Авторы подчеркивают актуальность профилактики камнеобразования с использованием цитрата при гиперкальциурии с гиперурикозурией, при наличии в составе камня дигидрата оксалата кальция (ведделлит) и риска рецидивного камнеобразования в единственной почке.
Проведение цитратной терапии после ДЛТ способствует уменьшению частоты рецидивного и резидуального камнеобразования в 2 раза (Cicerello E., Merlo F., Gambaro G et al.,1994). По данным Ettinger B., Par C.Y.C et al. (1997), эффективность профилактической цитратной терапии ( цитрат) при камнях составляет 85%.
Одним из широко назначаемых цитратных препаратов в лечении мочекаменной болезни является БЛЕМАРЕН и др. Принципиальное преимущество препарата Блемарен («Esparma GmbH», Германия) перед другими цитратными препаратами заключается в преобладании в нем лимонной кислоты над ее солью, значительную же часть буферной функции выполняет гидрогенкарбонат калия. Пониженное содержание натрия в препарате способствует ускоренному растворению мочевой кислоты в почечных канальцах и предотвращает их дальнейшую кристаллизацию. Ограниченное количество калия в препарате позволяет расширить показания к его применению в случаях, где содержание калия в организме имеет клиническое значение (Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Кучиц С.Ф., 1999). Пероральный прием Блемарена обеспечивает дозозависимое смещение рН мочи от кислого до нейтрального или щелочного, не изменяя баланса крови; суточная доза цитрата в 66 — 110 мг. Не оказывает влияния на уровень калия, натрия, кислорода, углекислоты и гидрогенкарбоната в крови. Цитрат связывает ионы кальция на всем своем пути от тракта, где он снижает всасывание кальция, до мочевых путей, где этот эффект наиболее активен в связи с наибольшей концентрацией цитрата. Таким образом, комплексное влияние цитрата на состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов оксалатов, комплексных фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов.
Комплексное влияние цитрата на состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов и, в первую очередь, оксалатов, комплексных фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов, повышая тем самым ингибирующую активность мочи (Дзюрак В.С и соав., 2001; Butz M., 1987, 1989; Maisonneuvel N., et and. 2001; Poulsen P.B., et and 2001).
Для профилактики рецидива уратных, или смешанных камней (после удаления камня оперативным путем) рН мочи в течение суток следует поддерживать в пределах 6,4–6,8. Средние суточные дозы препарата колеблются в пределах 6 — 18 г, равномерно () распределенные в течение дня. Для проведения литолитической терапии (растворение) мочекислых камней рН мочи в течение суток должна находиться в диапазоне 7,0 — 7,2.
Методика проведения цитратной литолитической терапии
Перед назначением любого медикаментозного препарата необходимо максимально полно установить патологические метаболические нарушения, напрямую либо косвенно влияющие на процесс камнеобразования включая:
Важно отметить, что достоверно растворимы при проведении литолитической терапии только мочекислые камни. Камни, состоящие из солей мочевой кислоты: урата натрия, урата калия, растворяются хуже и при более длительном лечении. Камни, состоящие из урата аммония, практически нерастворимы, поэтому целесообразно дополнительно назначать препараты калия, которые способствуют переводу солей мочевой кислоты в соли урата калия (растворимость этих солей урата выше).
Прежде чем назначать препарат Блемарен, пациенту необходимо дать четкое представление о том, что эффективность лечения во многом будет зависеть от самого больного, его желания и регулярности выполнении предписанных урологом рекомендаций. Консервативное лечение мочекаменной болезни сродни лечению сахарного диабета, успех которого во многом зависит от самого больного.
Итак, перед выбором дозировки препарата Блемарен необходимо в течение 4–5 дней посредством индикаторных полосок замерять рН мочи в строго определенное время суток: 07 ч — 14 ч — 19 ч (или 08 ч — 15 ч — 20 ч).
В этот период в течение 4–5 дней больной вновь должен измерять индикаторными бумажками рН мочи в те же самые промежутки времени. Нередко изменение диеты и водного режима позволяют добиться изменения в рН мочи, однако этого бывает недостаточно для литолитической терапии. Предположим, что больным получены следующие показатели; (табл. 1)
Во всех 3 измерениях оказался ниже необходимых величин (кислая реакция мочи). В связи с этим больному назначается минимальная дозировка цитратной смеси — Блемарена по 1 таблетке 3 раза в день. Прием таблеток необходимо осуществлять только после еды и их растворения в воде! Если при приеме препарата больной отмечает индивидуальную непереносимость, или после приема обостряются хронические заболевания тракта, больной обязан проинформировать об этом лечащего врача, а не прекращать самостоятельно приема препарата.
Пациентам с нарушением пуринового обмена дополнительно назначаются урикостатики (аллопуринол), при наличии обменных нарушений в виде оксалурии+гиперурикемии используется окись магния, при наличии обменных нарушений в виде гиперкальциурии+гиперурикурии добавляется гипотиазид в обычных дозировках, рекомендуются щелочные минеральные воды (боржоми, славяновская, смирновская).
В результате цитратной терапии у больных впервые могут определяться изменения в показателях рН, переводящие средние показатели мочи в щелочную реакцию. Зачастую именно в этот период и происходят ошибки в приеме препарата больными. Получив в утренней пробе низкие показатели, больные сразу увеличивают утренний прием Блемарена, что является существенной ошибкой, так как этот утренний прием препарата изменит показатели дневного показателя рН, а дневной прием лекарства повышает вечерний показатель
Как же надо поступать в аналогичных ситуациях? Рассмотрим на примере. У вас получились следующие средние показатели:
Показатели утреннего и дневного рН остаются недостаточными для растворения камня, тогда как в вечерние часы достигнута оптимальная доза. Это означает, что необходимо увеличить вечернюю и утреннюю дозировку, а дневную дозу оставить без изменений(табл. 2).
Повышать дозу Блемарена рекомендуется постепенно по 0,5 таблетки, чтобы не получить резких колебаний рН. Увеличив дозировку, больной в течении последующих 4–5 дней вновь измеряет показатели рН.
Увеличивается вечерняя доза препарата, тогда как остальные остаются неизменными. После получения среднестатистических данных во всех пробах мочи мы подобрали оптимальную дозу лекарственного препарата. То есть та доза Блемарена, при которой в утреннем — дневном и вечернем исследовании рН будут 7,0 — 7,2 это та доза, при которой осуществляется литолиз мочекислых камней.
После достижения этих показателей лечение необходимо продолжать не менее 1 месяца при камнях 1,5–2,0 см. При более крупных камнях лечение может потребовать более длительного курса.
Оптимальными показателями для растворения камня, являются средние. Показатели рН 7,0 — 7,2 необходимы для растворения камня, тогда как для профилактики рецидива и метафилактики достаточно держать показатель рН в диапазоне 6,6 — 6,8. При этих нейтральных показателях рН, как правило, не происходит кристаллизации и последующего камнеобразования. Рекомендации по анализу показателей и выбору дозировки корректируются амбулаторным либо семейным врачом на протяжении всего курса. При достижении индивидуальной дозировки препарат принимается в течение 1–2 месяцев, после чего больному осуществляется ультразвуковое контрольное обследование с замерами размера камня. Ультразвуковое сканирование с тщательными замерами размера камня должно сопровождать литолитическую терапию на протяжении курса лечения. При камнях до 1,5 см этого курса бывает достаточно для полного растворения мочекислых камней в 80 — 85% случаев. При крупных камнях 2,0 и более см и камнях урата натрия и урата калия курс лечения занимает большее время. Нередко при крупных камнях (более 2,0 см.) бывает необходимо провести сеанс дробления камня на более мелкие фрагменты для повышения эффективности литолитической терапии.
Назначение цитратной терапии оправдано и как метод подготовки больного к предстоящей дистанционной литотрипсии. Доказано, что дробление как уратных, так и оксалатных камней после цитратной терапии позволяет «разрыхлить», снизить плотность камня и разрушить его при меньшем количестве импульсов и более низких энергиях на мелкие частицы. Так, если без цитратной терапии, на дробление камня до 2,0 см требуется в среднем 1,9 сеанса ДЛТ (со средним количеством импульсов 2150+350), то после курса Блемареном аналогичный камень разрушался за 1,1 сеанса (со средним количеством импульсов 1400+230). (Дзеранов Н.К. и соавт., 2002, Аляев Ю.Г. и соавт., 2003).
При этом фрагментация осуществлялась более мелкая с минимальным количеством фрагментов в 5–6 мм. Таким образом, для повышения эффективности сеанса ДЛТ, снижения риска травматизации почечной паренхимы высокоэнергетичными импульсами ударных волн перед сеансом показано назначение цитратной терапии (табл. 3).
Сравнивая результаты применения цитратной терапии у больных с впервые выявленным камнем и ее применением до и после ДЛТ, отмечают более высокую ее эффективность растворения камня в более короткие сроки у больных с разрушенным ДЛТ фрагментами и наименьшим количеством осложнений (табл. 4).
Таким образом, многолетние наблюдения, данные мировой литературы и полученные клинические данные свидетельствуют о том, что:
Информация для пациентов с мочекаменной болезнью
К группе риска прогрессирования мочекаменной болезни относятся следующие факторы:
Методы диагностики
Первой линией диагностики камней почек и мочеточников является ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ способно определить расположение, размеры и степень блокировки камнем мочевых путей. Однако только рентгенологическое исследование и компьютерная томография способны определить плотность и точные размеры камня, что может быть определяющим фактором в выборе метода лечения. При необходимости получения дополнительной информации о строении собирательной системы почек и особенно при их аномалиях, компьютерная томография может быть выполнена с внутривенным введением контрастного препарата. Анализ крови и мочи необходимы при боли и лихорадке, а также при планировании лечения и профилактике камнеобразования.
Если вы «поймали» самостоятельно отошедший камень, его следует отдать на анализ, для точного определения состава, что поможет врачу назначить верное лечение и профилактику.
Факторы, которые влияют на тактику лечения, включают в себя:
Не все камни почек требуют активного лечения. Все зависит от наличия симптомов и личных предпочтений. Если у вас есть почечный или мочеточниковый камень, который не вызывает дискомфорта, вы, как правило, не будете получать лечение. Ваш врач предоставит вам график регулярных контрольных посещений, чтобы убедиться, что ваше состояние не ухудшается. Если ваш камень по прогнозу врача может «отойти» самостоятельно с мочой, вам могут назначить лекарства для облегчения этого процесса. Это называется консервативным лечением.
Если ваш камень продолжает расти или вызывает частые и сильные боли, Вам показано активное лечение.
Консервативная терапия
В зависимости от размера и расположения камня, вам может потребоваться некоторое время, чтобы камень вышел с мочой. В этот период может возникнуть почечная колика, что требует врачебного контроля. Если у вас очень маленький камень, с вероятностью 95% он отойдет самостоятельно в течение 6 недель. Чем больше камень, тем меньше вероятность его отхождения. Существует два распространенных варианта консервативного лечения: литокинетическая терапия – медикаментозная помощь в прохождении камня по мочевым путям и литолитическая – медикаментозное растворение камней, если они состоят из мочевой кислоты.
Даже когда у вас нет симптомов, вам может понадобиться лечение, если:
Хирургическое лечение
Существует 3 распространенных способа удаления камней: дистанционная ударно-волновая литотрипсия, уретерореноскопия и перкутанная (чрескожная) нефролитотомия. Выбор варианта хирургического лечения зависит от многих аспектов. Наиболее важными факторами являются характеристики камня и симптомы, которые он вызывает. В зависимости от того, находится ли камень в почке или мочеточнике, врач может порекомендовать различные варианты лечения. В редких случаях удаление камня возможно только открытым, либо лапароскопическим доступом.
Хирургическое лечение показано, если:
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ)
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия проводится с помощью аппарата, который может разбивать камни в почке и мочеточнике. Для разрушения камня, сфокусированные ударные волны (короткие импульсы волн высокой энергии) передаются на камень через кожу. Камень поглощает энергию ударных волн и разбивается на более мелкие кусочки. Фрагменты камней затем проходят с мочой. Процедура длится около 45 минут. Если у вас большой камень, вам может понадобиться несколько сеансов, чтобы полностью разбить его.
ДЛТ противопоказано при:
Следует знать! ДЛТ разбивает камень на мелкие кусочки. Эти фрагменты будут выходить с мочой несколько дней или недель после процедуры. У вас может быть кровь в моче, но это не должно длиться более 2 дней. Ваш врач может назначить вам лекарства, которые способствуют более быстрому отхождению фрагментов и уменьшению боли. ДЛТ может сопровождаться как интра-, так и послеоперационными осложнениями.
В ходе операции могут возникнуть:
В послеоперационном периоде могут развиться:
Вам нужно немедленно вернуться в больницу, если:
Перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия (ПНЛ)
Следует знать! ПНЛ может сопровождаться как интра- так и послеоперационными, осложнениями.
В ходе операции могут возникнуть:
В послеоперационном периоде могут развиться:
Вам нужно немедленно вернуться в больницу, если:
Уретерореноскопия (УРС) и гибкая УРС
Уретероскопия является предпочтительным методом лечения камней малого и среднего размера, расположенных в любой части мочевыводящих путей. Процедура обычно выполняется под общим наркозом. Во время этой процедуры уретероскоп (длинный, тонкий инструмент с крошечной камерой на конце) вводится через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточник или в почку. Как только камень найден, его можно извлечь с помощью «щипцов или корзинки», либо используют лазер или пневматику, чтобы разбить камень на более мелкие кусочки, прежде чем они будут извлечены с помощью корзины. Уретероскопы могут быть гибкими, как тонкая длинная соломинка или более жесткими. После удаления камня, в мочеточник может быть установлена небольшая временная трубка, называемая стентом, которая облегчает отток мочи из почки в мочевой пузырь. Мочевой катетер и/или стент обычно удаляют вскоре после процедуры.
Следует знать! УРС может сопровождаться как интра- так и послеоперационными, осложнениями, которые в редких случаях могут потребовать конверсии в открытую операцию, либо повторного вмешательства.
В ходе операции могут возникнуть:
В послеоперационном периоде могут развиться:
Вам нужно немедленно вернуться в больницу, если:
Даже если у вас низкий риск образования другого камня, вам необходимо внести некоторые изменения в образ жизни. Эти меры снижают риск повтора заболевания и улучшают ваше здоровье в целом.
Общие советы:
Как записаться на прием к врачу урологу
Чтобы записаться к врачу-урологу, воспользуйтесь интерактивной формой. В ней приведены поля, которые вам необходимо заполнить. Укажите в них следующие данные:
Нажав на кнопку «Прикрепить файл» вы можете отправить нам документы: снимки, результаты анализов, выписки из истории болезней и другие бумаги, которые могут быть полезны для постановки диагноза. Еще не забудьте отметить на какой прием вы хотите записаться: первичный или вторичный.
Когда все поля будут заполнены, нажмите кнопку «Добавить», и ваша заявка будет отправлена нам. Сразу после этого по указанному контактному номеру позвонит наш специалист, чтобы уточнить дату и время приема записи к урологу.
Если у вас возникли сложности с заполнением формы или вы хотите лично задать интересующие вопросы, свяжитесь с нами по номеру +7 (499) 409-12-45 или +7 (926) 242-12-12.