Литолитическая терапия что это
Литолитическая терапия мочекаменной болезни
М. Н. Слесаревская, И. В. Кузьмин, С. Х. Аль-Шукри
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Цель исследования — оценка эффективности литолитической терапии при уратных камнях почек в качестве монотерапии и в комбинации с дистанционной ударно-волновой литотрипсией (ДУВЛ).
Материалы и методы. В клинике урологии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова проводилось исследование эффективности литолитической терапии в качестве самостоятельного метода лечения уратных камней почек и в комплексе с ДУВЛ. В исследование были включены 48 пациентов в возрасте от 28 до 77 лет (средний возраст 36,4 ± 3,7 лет), среди них было 31 мужчина и 17 женщин. Всем больным было проведено комплексное обследование. Локализацию, размер и плотность конкрементов определяли с помощью МСКТ с денситометрией. Плотность конкрементов варьировала от 150 до 650 ЕД Hu (в среднем 365,1 ± 56,3 ЕД Hu). Противопоказаниями для проведения литолитической терапии являлось нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей, а также признаки активности воспалительного процесса по результатам анализов мочи. Все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 18 (37,5 %) больных с размерами конкрементов от 5 до 15 мм (в среднем 9,3 ± 0,7 мм). Этой группе больных проводилась консервативная литолитическая терапия. Во вторую группу вошли 30 (62,5 %) пациентов с размером конкремента более 15 мм (в среднем 17,4 ± 1,2 мм). Этим больным было выполнено внутреннее дренирование почки стентом с последующей ДУВЛ и литолитической терапией. В качестве последней для всех 48 на- ходящихся под наблюдением пациентов применяли препарат блемарен. Минимальный срок назначения препарата составил 1 месяц, максимальный — 2 месяца. Перед выбором дозировки препарата в течение 4–5 суток посредством лакмусовых полосок больные исследовали pH мочи в определенное время суток — 7, 14 и 19 часов. Для получения истинных показателей pH пациентам рекомендовалось не изменять в эти дни свою обычную диету, водный режим и образ жизни. По полученным данным вычислялся средний показатель рН в утренние, обеденные и вечерние часы. Вслед за этим пациентам давались рекомендации по изменению диеты и рациона питания. Доза блемарена зависела от среднесуточных показателей кислотности мочи.
Выводы. Литолитическая терапия в виде монотерапии эффективна при уратных камнях почки небольшого размера. У пациентов с крупными уратными конкрементами целесообразно назначение литолитической терапии перед ДУВЛ, что способствует изменению твердости и разрыхлению мочевых камней. Во время ДУВЛ таким пациентам требуется меньшее количество импульсов для мелкодисперсного разрушения камня, что, в свою очередь, повышает эффективность лечения и уменьшает травматизацию почки. При мочекислых камнях более 2 см ДУВЛ целесообразно проводить на фоне дренирования почки мочеточниковым стентом, что предотвращает риск обтурации мочеточника фрагментами конкремента.
Литолитическая терапия что это
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья
Московского государственного медицинского университета
им.
ЛИТОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Практические рекомендации
Москва 2011
ЦИТРАТНАЯ ТЕРАПИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
До настоящего времени для большинства врачей основным методом лечения мочекаменной болезни остается оперативное удаление мочевых камней тем либо иным методом. Безусловно, в этой области достигнуты определенные успехи. Внедрены новые методы дистанционного и эндоскопического дробления камней, которые наряду с высокой эффективностью удаления камня, уменьшили количество и тяжесть послеоперационных осложнений. Но ни одна из операций не исключила их, а в 20% случаев привносят дополнительные осложняющие факторы, способствующие рецидиву заболевания! Более того, процент рецидива мочекаменной болезни остается на прежнем уровне — 38–42%. Все это обусловлено тем, что до настоящего времени не внедрены в широкую клиническую практику методы профилактики болезни, основанные на исследованиях химического состава мочевых камней и обменных нарушений у конкретного пациента. Без изучения обменных нарушений в крови и моче пациента невозможно рекомендовать диету, лекарственные препараты и лечение. Такое лечение может принести больше вреда, чем пользы. А ведь сегодня доказано, что есть камни, которые могут быть растворены, независимо от их размера и расположения в мочевыделительной системе, другие приостановлены в их росте. Современные лекарства, среди которых ведущая роль отводится цитратным препаратам, при правильном их применении позволяют избежать тяжелых травматичных оперативных вмешательств.
К физическим методам анализа относятся различные варианты микроскопии, главным образом поляризационная и сканирующая электронная. Благодаря этим методам удается не только распознать отдельные микроструктурные элементы мочевого камня, но также сделать предположения о процессах его роста и развития. Таким образом, исследования элементного и фазового составов, а также макро-, микро- и структуры мочевых камней являются необходимым элементом клинического обследования больных МКБ (Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002; Голованов С.А., 2003).
Физическим методом определения состава мочевых камней является: инфракрасная спектрофотометрия [ИКС] Достоинства ИКС заключаются в использовании минимального количества исследуемого вещества и быстроте получения спектров достаточной специфичности.
Анализ элементного и фазового составов мочевых камней — важный элемент современных исследований мочекаменной болезни, изучающих особенности распространенности заболевания (Arias Funez F et al., 2000).
Каждый больной имеет право (и должен знать), какого химического состава у него камень.
Что же такое обменные нарушения?
Это нарушение метаболических процессов в организме, что в свою очередь ведет к повышению концентрации камнеобразующих веществ в сыворотке крови и следующее за этим неизбежное повышение их выделения почками. Это приводит к перенасыщению ими мочи, что может проявляться образованием кристаллов солей и микролитов, являющихся бесспорным условием для образования мочевых камней. Для развития мочекаменной болезни необходимы и некоторые другие факторы. Ряд веществ влияет на коллоидную стабильность мочи и способствует поддержанию солей в растворенном состоянии и препятствуют их кристаллизации. К веществам, поддерживающим соли мочи в растворенном состоянии и препятствующим их осаждению, относятся: гипуровая кислота, лимонная кислота, ксантин, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат и др. Даже в незначительных концентрациях они угнетают кристаллизацию. Как правило, у подавляющего числа больных МКБ они отсутствуют или содержатся в недостаточно малых количествах.
Одним из главных факторов, поддерживающих метаболическое состояние большинства солей в равновесии, на который можно успешно влиять, является и концентрация водородных ионов, выраженных в значениях РН мочи.
Таким образом, учитывая сохраняющуюся актуальность и клиническое значение исследования элементного и фазового состава мочевых камней и их характеристик, перед цитратной терапией необходимо решить следующие задачи:
Высокую эффективность цитратной терапии в профилактике рецидива камнеобразования отмечают ряд авторов (Дзюрак В.С., Савчук В.И. и соавт., 2001; Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002). Как отмечают Йин Хуэй Ли, Ван Цю Хуан и соавт. (2000), наиболее эффективна профилактика цитратными препаратами при камнях из мочевой кислоты (100%), комбинированных камнях из кальция оксалата и фосфата (96,7%) и оксалата кальция (86,7%).
Авторы подчеркивают актуальность профилактики камнеобразования с использованием цитрата при гиперкальциурии с гиперурикозурией, при наличии в составе камня дигидрата оксалата кальция (ведделлит) и риска рецидивного камнеобразования в единственной почке.
Проведение цитратной терапии после ДЛТ способствует уменьшению частоты рецидивного и резидуального камнеобразования в 2 раза (Cicerello E., Merlo F., Gambaro G et al.,1994). По данным Ettinger B., Par C.Y.C et al. (1997), эффективность профилактической цитратной терапии ( цитрат) при камнях составляет 85%.
Одним из широко назначаемых цитратных препаратов в лечении мочекаменной болезни является БЛЕМАРЕН и др. Принципиальное преимущество препарата Блемарен («Esparma GmbH», Германия) перед другими цитратными препаратами заключается в преобладании в нем лимонной кислоты над ее солью, значительную же часть буферной функции выполняет гидрогенкарбонат калия. Пониженное содержание натрия в препарате способствует ускоренному растворению мочевой кислоты в почечных канальцах и предотвращает их дальнейшую кристаллизацию. Ограниченное количество калия в препарате позволяет расширить показания к его применению в случаях, где содержание калия в организме имеет клиническое значение (Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Кучиц С.Ф., 1999). Пероральный прием Блемарена обеспечивает дозозависимое смещение рН мочи от кислого до нейтрального или щелочного, не изменяя баланса крови; суточная доза цитрата в 66 — 110 мг. Не оказывает влияния на уровень калия, натрия, кислорода, углекислоты и гидрогенкарбоната в крови. Цитрат связывает ионы кальция на всем своем пути от тракта, где он снижает всасывание кальция, до мочевых путей, где этот эффект наиболее активен в связи с наибольшей концентрацией цитрата. Таким образом, комплексное влияние цитрата на состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов оксалатов, комплексных фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов.
Комплексное влияние цитрата на состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов и, в первую очередь, оксалатов, комплексных фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов, повышая тем самым ингибирующую активность мочи (Дзюрак В.С и соав., 2001; Butz M., 1987, 1989; Maisonneuvel N., et and. 2001; Poulsen P.B., et and 2001).
Для профилактики рецидива уратных, или смешанных камней (после удаления камня оперативным путем) рН мочи в течение суток следует поддерживать в пределах 6,4–6,8. Средние суточные дозы препарата колеблются в пределах 6 — 18 г, равномерно () распределенные в течение дня. Для проведения литолитической терапии (растворение) мочекислых камней рН мочи в течение суток должна находиться в диапазоне 7,0 — 7,2.
Методика проведения цитратной литолитической терапии
Перед назначением любого медикаментозного препарата необходимо максимально полно установить патологические метаболические нарушения, напрямую либо косвенно влияющие на процесс камнеобразования включая:
Важно отметить, что достоверно растворимы при проведении литолитической терапии только мочекислые камни. Камни, состоящие из солей мочевой кислоты: урата натрия, урата калия, растворяются хуже и при более длительном лечении. Камни, состоящие из урата аммония, практически нерастворимы, поэтому целесообразно дополнительно назначать препараты калия, которые способствуют переводу солей мочевой кислоты в соли урата калия (растворимость этих солей урата выше).
Прежде чем назначать препарат Блемарен, пациенту необходимо дать четкое представление о том, что эффективность лечения во многом будет зависеть от самого больного, его желания и регулярности выполнении предписанных урологом рекомендаций. Консервативное лечение мочекаменной болезни сродни лечению сахарного диабета, успех которого во многом зависит от самого больного.
Итак, перед выбором дозировки препарата Блемарен необходимо в течение 4–5 дней посредством индикаторных полосок замерять рН мочи в строго определенное время суток: 07 ч — 14 ч — 19 ч (или 08 ч — 15 ч — 20 ч).
В этот период в течение 4–5 дней больной вновь должен измерять индикаторными бумажками рН мочи в те же самые промежутки времени. Нередко изменение диеты и водного режима позволяют добиться изменения в рН мочи, однако этого бывает недостаточно для литолитической терапии. Предположим, что больным получены следующие показатели; (табл. 1)
Во всех 3 измерениях оказался ниже необходимых величин (кислая реакция мочи). В связи с этим больному назначается минимальная дозировка цитратной смеси — Блемарена по 1 таблетке 3 раза в день. Прием таблеток необходимо осуществлять только после еды и их растворения в воде! Если при приеме препарата больной отмечает индивидуальную непереносимость, или после приема обостряются хронические заболевания тракта, больной обязан проинформировать об этом лечащего врача, а не прекращать самостоятельно приема препарата.
Пациентам с нарушением пуринового обмена дополнительно назначаются урикостатики (аллопуринол), при наличии обменных нарушений в виде оксалурии+гиперурикемии используется окись магния, при наличии обменных нарушений в виде гиперкальциурии+гиперурикурии добавляется гипотиазид в обычных дозировках, рекомендуются щелочные минеральные воды (боржоми, славяновская, смирновская).
В результате цитратной терапии у больных впервые могут определяться изменения в показателях рН, переводящие средние показатели мочи в щелочную реакцию. Зачастую именно в этот период и происходят ошибки в приеме препарата больными. Получив в утренней пробе низкие показатели, больные сразу увеличивают утренний прием Блемарена, что является существенной ошибкой, так как этот утренний прием препарата изменит показатели дневного показателя рН, а дневной прием лекарства повышает вечерний показатель
Как же надо поступать в аналогичных ситуациях? Рассмотрим на примере. У вас получились следующие средние показатели:
Показатели утреннего и дневного рН остаются недостаточными для растворения камня, тогда как в вечерние часы достигнута оптимальная доза. Это означает, что необходимо увеличить вечернюю и утреннюю дозировку, а дневную дозу оставить без изменений(табл. 2).
Повышать дозу Блемарена рекомендуется постепенно по 0,5 таблетки, чтобы не получить резких колебаний рН. Увеличив дозировку, больной в течении последующих 4–5 дней вновь измеряет показатели рН.
Увеличивается вечерняя доза препарата, тогда как остальные остаются неизменными. После получения среднестатистических данных во всех пробах мочи мы подобрали оптимальную дозу лекарственного препарата. То есть та доза Блемарена, при которой в утреннем — дневном и вечернем исследовании рН будут 7,0 — 7,2 это та доза, при которой осуществляется литолиз мочекислых камней.
После достижения этих показателей лечение необходимо продолжать не менее 1 месяца при камнях 1,5–2,0 см. При более крупных камнях лечение может потребовать более длительного курса.
Оптимальными показателями для растворения камня, являются средние. Показатели рН 7,0 — 7,2 необходимы для растворения камня, тогда как для профилактики рецидива и метафилактики достаточно держать показатель рН в диапазоне 6,6 — 6,8. При этих нейтральных показателях рН, как правило, не происходит кристаллизации и последующего камнеобразования. Рекомендации по анализу показателей и выбору дозировки корректируются амбулаторным либо семейным врачом на протяжении всего курса. При достижении индивидуальной дозировки препарат принимается в течение 1–2 месяцев, после чего больному осуществляется ультразвуковое контрольное обследование с замерами размера камня. Ультразвуковое сканирование с тщательными замерами размера камня должно сопровождать литолитическую терапию на протяжении курса лечения. При камнях до 1,5 см этого курса бывает достаточно для полного растворения мочекислых камней в 80 — 85% случаев. При крупных камнях 2,0 и более см и камнях урата натрия и урата калия курс лечения занимает большее время. Нередко при крупных камнях (более 2,0 см.) бывает необходимо провести сеанс дробления камня на более мелкие фрагменты для повышения эффективности литолитической терапии.
Назначение цитратной терапии оправдано и как метод подготовки больного к предстоящей дистанционной литотрипсии. Доказано, что дробление как уратных, так и оксалатных камней после цитратной терапии позволяет «разрыхлить», снизить плотность камня и разрушить его при меньшем количестве импульсов и более низких энергиях на мелкие частицы. Так, если без цитратной терапии, на дробление камня до 2,0 см требуется в среднем 1,9 сеанса ДЛТ (со средним количеством импульсов 2150+350), то после курса Блемареном аналогичный камень разрушался за 1,1 сеанса (со средним количеством импульсов 1400+230). (Дзеранов Н.К. и соавт., 2002, Аляев Ю.Г. и соавт., 2003).
При этом фрагментация осуществлялась более мелкая с минимальным количеством фрагментов в 5–6 мм. Таким образом, для повышения эффективности сеанса ДЛТ, снижения риска травматизации почечной паренхимы высокоэнергетичными импульсами ударных волн перед сеансом показано назначение цитратной терапии (табл. 3).
Сравнивая результаты применения цитратной терапии у больных с впервые выявленным камнем и ее применением до и после ДЛТ, отмечают более высокую ее эффективность растворения камня в более короткие сроки у больных с разрушенным ДЛТ фрагментами и наименьшим количеством осложнений (табл. 4).
Таким образом, многолетние наблюдения, данные мировой литературы и полученные клинические данные свидетельствуют о том, что:
Литокинетическая терапия (ЛКТ)
Препараты, используемые для литокинетической терапии, действуют на гладкую мускулатуру, расслабляя ее путем ингибирования кальциевых каналов или блокады α-1 адренорецепторов, приводят к выведению конкрементов (камней) верхних мочевых путей.
Литокинетическая терапия может быть использована только в том случае, если пациента устраивает этот подход, и если нет показаний к экстренному оперативному удалению конкремента (камня).
Мета-анализ исследования показал, что пациенты с конкрементами мочеточника, которые принимали α-адреноблокаторы или нифедипин с большей вероятностью избавлялись от конкрементов и имели меньше эпизодов почечных колик по сравнению с пациентами, не принимавших эти препараты.
Существуют достоверные доказательства, что ЛКТ ускоряет самостоятельное отхождение конкрементов и их фрагментов после ДУВЛ, при этом уменьшая интенсивность болевого синдрома.
Выбор препарата для литокинетической терапии
Группа a-блокаторов
Несколько исследований показывают, что фармакологическая группа α-адреноблокаторов увеличивает скорость отхождения конкрементов.
Блокаторы кальциевых каналов
Необходимо отметить, что среди фармакологической группы блокаторов кальциевых каналов был изучен только нифедипин.
Назначение тамсулозина и нифедипина является безопасным и эффективным для пациентов с дистальными конкрементами мочеточника с почечной коликой. Однако, тамсулозин значительно лучше чем нифедипин облегчает почечную колику, облегчает и ускоряет отхождение конкрементов.
Кортикостероиды
Применение альфа-блокаторов в сочитании с кортикостероидами с может способствовать более быстрому отхождению конкрементов (камней) из верхних мочевых путей по сравнению с монотерапией альфа-блокаторам.
При ироведении литокинетической терапии рекомендовано применение α-адреноблокаторов
Пациенты должны быть проинформированы о сопутствующих рисках литокинетической терапии, включая лекарственные побочные эффекты.
Факторы, определяющие эффективность литокинетической терапии
Размер конкремента (камня)
Учитывая высокую вероятность самостоятельного отхождения конкрементов (камней) размером около 5 мм, литокинетическая терапия может лишь незначительно ускорить процесс отхождения камней такого размера.
Локализация конкремента (камня)
Много исследований посвящено изучению конкрементов (камней) в дистальном отделе мочеточника. Некоторые исследования показывают эффективность применения альфа-адреноблокаторов для облегчения отхождения конкрементов (камней) размером менее 10 мм из проксимального отдела мочеточника в дистальные отделы.
Литокинетическая терапия после дистанционной ударноволновой литотрипсии
Результаты некоторых клинических исследований показывают, что применение литокинетической терапии после дистанционной ударноволновой литотрипсии при мочеточниковом или почечном расположении конкрементов позволяет ускорить отхождение конкремента (камня) из верхних мочевых путей и снизить количество потребляемых анальгетиков.
Литокинетическая терапия после уретероскопии
Проведение литокинетической терапии после гольмиево-лазерной литотрипсии повышает частоту полного отхождения конкрементов (камней) из верхних мочевых путей и снижает случаи почечных колик.
Продолжительность литокинетической терапии
Литокинетическая терапия в большинстве случаев проводится в течении 30 дней.
Медико-экономическое обоснование применения современных методов лечения мочекаменной болезни
Протощак В.В., Паронников М.В., Орлов Д.Н., Киселев А.О.
Сведения об авторах:
C каждым годом заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ) неуклонно растет. В Российской Федерации с 2005 по 2016 годы отмечено прогрессивное увеличение распространенности уролитиаза. Прирост числа зарегистрированных случаев за 12-летний период составил 34%, а учтенных впервые в жизни – 27,3 %. В нашей стране заболеваемость МКБ достигла 737,5 человек на 100000 населения, при этом наименьшая зафиксирована в Ивановской области (303,9 чел.), а наибольшая в Алтайском крае (1556,3 чел.) [1]. В различных государствах мира заболеваемость сильно варьирует, составляя в среднем: 1-5% в Азии, 5-9% в Европе, 13% в Северной Америке и до 20% в Саудовской Аравии. В индустриально развитых странах ежегодно выявляется 1500-2000 случаев первичного камнеобразования [2,3]. В США в период с 1976 по 1994 годы распространенность МКБ увеличилась во всех возрастных группах с 3,8% до 5,2%, в период с 2007 по 2010 годы достигла отметки 8,4% [4,5].
В 1993 году ориентировочные расходы на лечение МКБ в США составили 1,83 млрд долларов [6]. По прогнозам специалистов, затраты на лечение уролитиаза к 2030 году ожидаются на уровне 4,1 млрд долларов [7]. Средняя стоимость лечения одного законченного случая МКБ в Швейцарии составила 2900 евро, в Великобритании – 3520 евро, в Германии – 5907 евро [8].
Распространенность уролитиаза неуклонно растет, что объясняется ухудшением экологической среды, изменением образа жизни, приводящим к развитию метаболического синдрома, а также внедрением современных методов обследования, выявляющих МКБ на раннем этапе [9,10]. Тенденция последних лет такова, что травматичные открытые оперативные вмешательства ушли на второй план, в связи с чем разрабатывается и внедряется в практику современное дорогостоящее оборудование для малоинвазивного и эндоскопического лечения, требующее определенных затрат.
Развитие технологий привело к появлению новых методов лечения уролитиаза, а в условиях постоянно растущих экономических затрат, информация об экономической эффективности различных вариантов лечения становится все более актуальной.
Под медицинской эффективностью понимают степень достижения медицинского результата. В отношении пациента – это выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление утраченной функции (избавление пациента от камня, успешность профилактических и метафилактических мероприятий). На государственном уровне под медицинской эффективностью предполагаются такие показатели как удельный вес излеченных больных, показатель хронизации острого заболевания, уменьшение уровня заболеваемости среди населения.
Экономическая эффективность – это отношение получаемых результатов и производимых затрат. Показатель необходим для оценки государственных мероприятий в системе здравоохранения, работы подразделений и структур, а также для обоснования мер по охране здоровья населения [11].
Целью нашей работы является обзор современных публикаций, посвященных клинико-экономической эффективности современных методов лечения МКБ.
ЛИТОКИНЕТИЧЕСКАЯ И ЛИТОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Литокинетическая (экспульсивная) терапия – это совокупность воздействующих на конкремент факторов, способствующих его самостоятельному отхождению.
Основными показаниями для проведения литокинетической терапии являются:
J. Hollingsworth и соавт. в 2006 году доказали экономический эффект от применения блокаторов кальциевых каналов. Так, экономия денежных средств в результате лечения одного законченного случая камня дистального отдела мочеточника составила 1200 долларов США, а в отношении камней проксимального отдела мочеточника – 400 долларов [12].
J. Li и соавт. научно обосновали безопасность, клиническую и экономическую эффективность нафтопидила в медикаментозном лечении камней дистального отдела мочеточника, сравнив с контрольной группой и пациентами, принимающими тамсулозин. На примере 553 пациентов продемонстрировали, что скорость элиминации конкремента, количество эпизодов появления болевого синдрома при назначении нафтопидила была сопоставима с тамсулозином, при лучшем профиле безопасности. Авторы также делают вывод и о экономическом предпочтении использования нафтопидила в повседневной практике [13].
В публикации, посвященной оценке эффективности экстракта Калины обыкновенной (Viburnum opulus) при лечении дистальных камней мочеточника, под руководством F. K?z?lay было установлено, что на фоне приема таблетированного экстракта калины в дозировке 1000 мг в сутки время самостоятельного отхождения конкремента сократилось с 14 до 9 дней по сравнению с контрольной группой, что значительно сократило прямые и непрямые расходы на лечение пациентов [14].
В целом литокинетическая терапия является экономически выгодным методом лечения мочекаменной болезни при отсутствии необходимости проведения оперативного лечения.
Литолитическая терапия – это комплекс мероприятий, направленных на растворение камней в почках и мочеточнике с помощью медикаментозных средств. Различают два вида литолиза — контактный восходящий, когда происходит непосредственное воздействие растворяющих средств с применением современных малоинвазивных технологий — контактное растворение. Второй методикой является нисходящий (парентеральный) литолиз.
Основными условиями для успешного проведения нисходящего литолиза являются:
Методики восходящего литолиза активно исследовались в 70-80-е годы прошлого столетия, тем не менее, широкого распространения в последующем они не нашли [15]. Клиническая эффективность перорального хемолиза изучена достаточно хорошо и достигает при уратном уролитиазе 90%, однако экономического обоснования в доступной литературе нами обнаружено не было [16].
В настоящее время в урологии активно используются неинвазивные и малоинвазивные методы лечения такие как дистанционная ударно-волновая литотрипсия, уретероскопия с использованием ригидных и гибких инструментов и перкутанная нефролитолапаксия. В современной клинической практике произошло смещение акцента от открытых хирургических вмешательств в сторону минимально инвазивных методов, как в нашей стране, так и за рубежом 18.
ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ
С момента своего первого применения в 1980 году на базовой модели дистанционного литотриптера компании Dornier HM-1 ударно-волновая литотрипсия произвела революцию в лечении МКБ [20]. Различают электрогидравлический, электромагнитный, пьезоэлектрические литотриптеры, в основе которых лежит генерация ударно-волнового импульса, оказывающего попеременное воздействие на конкремент, что ведет к его фрагментации. В качестве основных преимуществ данного метода можно отметить более короткое время пребывания в стационарных условиях, а также небольшую частоту осложнений [5,21].
Локализация конкремента в почке и верхней трети мочеточника, а также размеры до 20 мм являются основными показаниями для выполнения дистанционной литотрипсии.
В 2017 году L. Chan и соавт. сравнили экономическую составляющую различных методов оперативного лечения одиночных конкрементов лоханочно-мочеточникового сегмента почки размерами от 10 до 20 мм, таких как дистанционную литотрипсию (ДЛТ), контактную уретеролитотрипсию (КУЛТ), перкутанную нефролитотрипсию (ПНЛТ). Стоимость лечения методом ДЛТ составила 967,74 долларов против 1627,09 и 3429,66 долларов для КУЛТ и ПНЛТ, соответственно [22].
B. Parker и соавт. проанализировали затраты на лечение камня проксимального отдела мочеточника диаметром более 1 см. В своей работе авторы делают вывод, что КУЛТ с использованием гольмиевого лазера экономические выгоднее ДЛТ на 2200 долларов и может быть рекомендована как безопасная, экономически эффективная терапия первой линии для всех проксимальных камней мочеточника. Более высокая стоимость лечения МКБ с помощью ДЛТ объясняется выполнением большого числа вспомогательных процедур, необходимость повторных госпитализаций и манипуляций, включая повторные дробления, КУЛТ и рентгенологические исследования [5].
Согласно исследованиям, проведенным в нашей стране М.М. Владимирским в 2005 году, лечение законченного случая камней почек методом ДЛТ составило 22434,2 рублей, камней мочеточника – 23755,58 рублей. Затраты на лечение больного методом открытой операции достоверно выше и составили 48987,63 рублей, что в 2 раза больше, чем при ДЛТ как камней почек, так и мочеточников [23].
КОНТАКТНАЯ УРЕТЕРОЛИТОТРИПСИЯ
Контактная уретеролитотрипсия — эндоскопический метод удаления камней мочеточника с доступом через нижние мочевые пути.
Основными показаниями для выполнения КУЛТ являются:
J. Wolf и соавт. установили, что лечение камней дистального отдела мочеточника при помощи лазерной КУЛТ было экономически более целесообразно по сравнению с ДЛТ и менее целесообразно в случае локализации камней в почке. При подсчете стоимость законченного случая лечения методом ДЛТ и КУЛТ оценивалась в 6745 и 5555 долларов США, соответственно [24].
В целом, КУЛТ превосходит ДЛТ по экономической составляющей, а также по «состоянию, свободному от камней» (stone-free rate) и соответствует уровню в 2801 долларов США для уретероскопии и 3627 для ДЛТ [25]. По частоте возникновения осложнений или повторного лечения большой разницы между этими двумя методиками не установлено [26].
J. Zhang и соавт. провели в Восточном Китае исследование, посвященное оценке экономической эффективности КУЛТ в сочетании с лазерной литотрипсией (гольмиевый лазер) и ударно-волновой литотрипсии в лечении камней мочеточника. В результате чего пришли к выводу, что в отношении камней проксимального отдела мочеточника ДЛТ была менее экономически затратной по сравнению с КУЛТ и оценивалась в 454 против 1284 долларов США соответственно. Однако КУЛТ являлась методом выбора в случае конкремента дистального отдела мочеточника [27].
РЕТРОГРАДНАЯ ИНТРАРЕНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) – собирательное понятие, объединяющее оперативные вмешательства, выполняемые внутри чашечно-лоханочной системы с помощью эндоскопов, проводимых ретроградно по естественным мочевыводящим путям [28].
РИРХ применяется для лечения уролитиаза с использованием гибкой уретероскопии в сочетании с лазерной литотрипсией [14]. Предпосылкой к появлению РИРХ был метод эндоскопического дробления, предложенный в 1964 году V. Marshall, который применил фиброскоп для трансуретрального извлечения камня мочеточника.
К основным показаниям для выполнения РИРХ относят:
При сравнении затрат на выполнение ДЛТ и РИРХ на первый план выходит локализация и размеры конкремента. Так, V. Koo и соавт. установили, что средняя стоимость каждой операции была практически одинаковой (249 против 292 фунтов соответственно), однако, когда были приняты во внимание все финансовые расходы, то РИРХ оказалась значительно дороже ДЛТ (2602 против 426 фунтов). Кроме того, авторы пришли к выводу, что ДЛТ была более экономически выгодной при лечении камней менее 20 мм, локализованных в нижних чашках [29].
Особенностью использования многоразовых уретеронефроскопов является ухудшение визуализации по мере эксплуатации в повседневной практике, что было подробно освещено в исследовании B. Knudsen и соавт. на примере сравнения аналогичного оборудования различных производителей [30].
Таким образом, рутинное выполнение гибкой уретеронефроскопии подразумевает расходы на приобретение и последующее обслуживание дорогостоящих эндоскопов, необходимость их стерилизации, регулярного технического обслуживания и ремонта, что побудило специалистов искать новые технологии [31,32].
Первые одноразовые уретеронефроскопы появились в 1996 году. Они были дорогостоящими, а их широкому распространению мешала плохая визуализация по сравнению с многоразовыми инструментами. Новый виток развития доступных гибких уретеронефроскопов связан с появлением на рынке SemiFlex Scope, опыт первого применения которого был опубликован в научной работе U. Boylu и соавт. в 2009 году [33].
Эргономичные, асептически упакованные одноразовые уретероскопы стали более популярными с момента появления PolyScope (PolyDiagnost, Германия), LithoVue (Boston Scientific, США) и Uscope (Pusen, Китай) [34, 35, 36]. Клинико-экономические показатели использования одноразовых уретероскопов были подробно изучены на примере LithoVue [37]. Стоимость указанной технологии варьировала от 1300 до 3180 долларов США и в значительной степени зависела от исходной рекомендованной производителем стоимости одноразового комплекта.
D. Isaacson и соавт. в своем исследовании выяснили, что применение одноразового инструмента может быть экономически более целесообразным в стационарах с невысокой хирургической активностью, а использование многоразовых уретероскопов увеличивало стоимость лечения на 139 долларов США [38].
Для разрушения камня при РИРХ чаще всего применяется лазерная литотрипсия. Новейшие лазерные платформы имеют высокий потенциал применения, что приводит к сокращению времени оперативного вмешательства и, следовательно, к сокращению финансовых издержек. Одноразовые лазерные волокна приводят к снижению повреждающего действия на уретероскоп и, следовательно, обеспечивают экономию в целом [39].
Тем не менее, в настоящее время недостаточно клинических данных для определения экономической составляющей применения различных лазерных технологий. Эта область требует дальнейшего подробного изучения.
ПЕРКУТАННАЯ НЕФРОЛИТОЛАПАКСИЯ
Со времени проведения первого оперативного вмешательства по чрескожному удалению камней почки, которое выполнили в 1976 году I. Fernstrom и B. Johansson, ПНЛТ прочно укоренилась в каждодневной урологической практике и пришла на смену открытым оперативным вмешательствам. В качестве преимущества необходимо отметить улучшенную элиминацию конкрементов по сравнению с ДЛТ и РИРХ.
Показаниями для выполнения ПНЛТ являются:
ПНЛТ в сравнении с КУЛТ продемонстрировала лучшие показатели в виде полного удаления конкрементов проксимального отдела мочеточника, несмотря на увеличение сроков госпитализации [5].
При рассмотрении стоимости ПНЛТ необходимо учитывать некоторые аспекты данного вида лечения. Использование рентгенологических методов повышает стоимость оперативного вмешательства. Так, средняя стоимость ПНЛТ без привлечения врача-рентгенолога составила 10173 доллара США по сравнению с затратами в 11287 долларов, когда участвовал указанный специалист [42]. Также отмечено, что на конечную стоимость лечения оказывает влияние инструментарий, используемый для осуществления оперативного доступа. В одной из работ, посвященной сравнению стоимости осуществления пункционного хода с помощью бужей Amplatz и металлических бужей, первые оказалась более затратными. В денежном исчислении показатели находились на уровне 6 против 63 евро для металлических бужей и бужей Amplatz соответственно [43,44].
Способ визуализации в ходе проведения оперативного лечения тоже влияет на конечную стоимость ПНЛТ. Так, M. Hudnall и соавт. в своей работе доказали, что ультразвуковой метод является экономически более выгодным в сравнении с рентгенологическим и составляет 5258 против 7508 долларов США соответственно [45]. Так, ультразвуковое наведение сократило время оперативного пособия со 145 минут (под рентгенологическим контролем) до 98 минут. Кроме того, исчезла необходимость включать в операционную бригаду врача-рентгенолога. В целом, использование ультразвука для проведения ПНЛТ привело к сокращению экономических затрат на 30 % по сравнению с рентгеноскопией, без увеличения частоты осложнений или ухудшения клинических результатов [46]. Также было доказано, что ретроградное контрастирование верхних мочевых путей под ультразвуковым наведением давало более четкую интраоперационную визуализацию для осуществления доступа [47].
БЕЗДРЕНАЖНЫЕ (TUBELESS) ПОДХОДЫ ПЕРКУТАННОЙ ХИРУРГИИ ПОЧЕК
В случае отсутствия дренирования мочевых путей катетером-стентом или нефростомой при завершении оперативного вмешательства, речь идет о так называемой «tubeless» методике (бездренажная техника). Проведение данного вида ПНЛТ допускается только в случаях отсутствия кровотечения и достижения «состояния, свободного от камней» [48]. Впервые бездренажная ПНЛТ была предложена одним из основоположников чрескожной хирургии J. Wickham и соавт., которые в 1984 году продемонстрировали хорошие результаты на примере 100 полностью бездренажных нефролитотрипсий. В настоящее время эффективность и безопасность бездренажной нефролитотрипсии доказана и научно обоснована [49].
Принято считать, что полностью бездренажные ПНЛТ уменьшают затраты на лечение по сравнению с традиционными, которые завершаются установкой стента или нефростомы. Было подсчитано, что стоимость выполнения «tubeless» ПНЛТ составила 2380 долларов США по отношению к традиционному методу, который оценивался 2845 долларов. В первом случае расходы были дополнительно сокращены за счет проживания, питания, лабораторных и инструментальных исследований, расходов на медикаменты и последующего удаления стента или нефростомы [48]. Помимо этого, отсутствие почечного дренажа сопровождается лучшими показателями качества жизни больного после операции и отсутствием необходимости в применении анальгетиков в послеоперационном периоде.
МИНИПЕРКУТАННАЯ НЕФРОЛИТОТРИПСИЯ
В последние два десятилетия отмечается тенденция к миниатюризации эндоскопического оборудования для перкутанного извлечения камней почек. Внедрение данного метода в клиническую практику берет свое начало из детской эндоурологии. В 1997 году M. Healal и соавт. впервые выполнили ПНЛТ у ребенка, удалив двухсантиметровый конкремент из почки с использованием нефроскопа 11 Ch [50]. S. Jackman и соавт. в том же году опубликовали опыт применения мини-доступа размером 13 Ch у взрослых, получив 92 % клиническую эффективность и отметив высокую безопасность метода [51]. Появление этих работ положило начало применения в урологической практике миниперкутанной литотрипсии.
Согласно классификации ПНЛТ, стандартные нефролитолапаксии выполняются через доступ диаметром от 24 до 30 Ch, миниперкутанные – 14-20 Ch, ультра-мини – 11-13 Ch и микроперкутанные – 4,8 Ch. Согласно проведенным в США исследованиям стоимость миниперкутанной литотрипсии составила 8000 долларов ультра-мини и микро 8800 и 8679 долларов соответственно [52].
В целом, ПНЛТ является одной из самых дорогостоящих методик оперативного лечения МКБ, наряду с ДЛТ, КУЛТ и РИРХ, но, в то же время, экономический эффект напрямую зависит от предполагаемого клинического исхода. ПНЛТ должна быть методом выбора в тех случаях, когда ДЛТ и РИРХ, предположительно будут иметь низкую эффективность, например, для больших камней, а также в случаях сложного анатомического расположения конкремента, когда ДЛТ не может быть применима.
МЕТАФИЛАКТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Метафилактика в переводе с латинского meta – после и filasso – сторожить означает лечение после наступления болезни. По современным представлениям под метафилактикой понимают комплекс мероприятий общеоздоровительного характера, проведение медикаментозного, различных методов оперативного и противорецидивного лечения, направленных на избавление пациента от камня и предупреждение рецидива заболевания после его самостоятельного отхождения или удаления оперативным путём [53].
В 2010 году во Франции коллектив авторов под руководством Y. Lotan провели исследование, посвященное влиянию количества употребляемой жидкости на клинико-экономические показатели уролитиаза. Так, представители первой группы употребляли более 2 литров жидкости в сутки, во второй группе, к которой по статистическим данным относилось около 80 % населения Франции – менее 2 литров. Было установлено, что употребление более 2 литров жидкости в сутки привело к снижению рецидивов МКБ в 40 % случаев и общей экономии денежных средств в размере 273 млн евро [54].
В другом исследовании группа Шведских ученых под руководством H. Tiselius доказала, что снижение рецидивов камнеобразования на 50 % приведет к экономии денежных средств в размере 375 долларов США на человека в год [55].
В Германии W. Strohmaier и соавт. рассчитали ежегодную экономию денежных средств в 333,1 млн марок в случае проведения профилактического медикаментозного лечения пациентов из группы высокого риска повторного камнеобразования, что привело к общему снижению рецидивов на 40 % [37].
Работа, проведенная в 1996 году J. Parks и F. Coe продемонстрировала потенциальную экономию денежных средств до 3 млн долларов США ежегодно на примере 1092 пациентов, которые получали медикаментозное лечение МКБ. Уровень ремиссии составил 83%, а экономия денежных средств от 1162 до 3162 долларов на человека в год [4].
На сегодняшний день разработка более эффективных стратегий медикаментозного снижения камнеобразования заметно отстает от развития новых технологий оперативного лечения. С глобальной точки зрения эти превентивные мероприятия могут в дальнейшей перспективе принести ощутимую экономическую выгоду.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Традиционно под эффективностью лечения МКБ принимают избавление пациента от камня, хороший эффект от метафилактических мероприятий, препятствующих рецидивированию заболевания, улучшение социальных и эмоциональных аспектов качества жизни пациентов. В статье представлен анализ различных методов лечения МКБ, исходя из экономической эффективности. Появление и внедрение в клиническую практику новейшего оборудования для перкутанных, трансуретральных оперативных вмешательств, высокая стоимость расходного медицинского имущества требует больших затрат. Современные методы лечения предполагают использование дорогостоящей зарубежной медицинской техники, ввиду отсутствия современного отечественного оборудования, что дополнительно приводит к повышению цен на лечение МКБ.
ЛИТЕРАТУРА
Статья опубликована в журнале «Экспериментальная и клиническая урология» №3 2019, стр. 12-18