Литолитическое что это такое действие
Роль литолитической терапии в лечении мочекаменной болезни
Представлены краткие данные по этиологии и патогенезу уратного нефролитиаза, изложены механизм действия цитратных препаратов, основные принципы и показания к цитратной терапии.
Представлены краткие данные по этиологии и патогенезу уратного нефролитиаза, изложены механизм действия цитратных препаратов, основные принципы и показания к цитратной терапии.
Мочекаменная болезнь – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием камня или нескольких камней в почках и/или мочевых путях. Самый древний документально подтвержденный мочевой камень обнаружен в мочевом пузыре мумии мальчика при археологических раскопках в 1901 г. Предположительно этот мальчик жил более 7000 лет назад в додинастическом Египте [1].
В структуре урологической патологии мочекаменная болезнь занимает второе место по частоте встречаемости после неспецифических воспалительных заболеваний. На протяжении последних лет отмечается неуклонная тенденция к росту распространенности мочекаменной болезни. Так, если в 2013 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 805 212 человек с мочекаменной болезнью (561,7 на 100 000 населения), то в 2003 г. – 635 812 человек (443,2 на 100 000 населения) [2].
Уратный нефролитиаз – один из видов мочекаменной болезни, характеризующийся образованием в почках камней, состоящих из мочевой кислоты или ее солей: безводной мочевой кислоты, дигидрата мочевой кислоты, урата натрия, урата аммония. Частота встречаемости уратного нефролитиаза варьирует, по данным различных авторов, от 10 до 37,7% всех случаев мочекаменной болезни. Наиболее часто это заболевание развивается после 45 лет. Установлено, что работники умственного труда заболевают в три раза чаще, чем лица, занимающиеся физической работой, мужчины – в три раза чаще, чем женщины. В 60–70% случаев уратный нефролитиаз характеризуется рецидивирующим течением.
Как и другие формы мочекаменной болезни, уратный нефролитиаз является полиэтиологическим заболеванием, в основе развития которого лежит взаимодействие генотипа, эндогенных факторов и факторов внешней среды.
У человека мочевая кислота является конечным продуктом катаболизма пуриновых нуклеотидов, преимущественно экскретируемым почками (до 70%). Выделяют три основных пути ее образования в организме:
1) из пуринов, содержащихся в пище;
2) пуринов, освобождающихся при тканевом распаде;
3) синтетически образуемых пуринов.
В подавляющем большинстве случаев развитие уратного нефролитиаза связано с нарушением пуринового обмена. Условно можно выделить два варианта нарушений баланса мочевой кислоты, предрасполагающих к развитию уратного нефролитиаза. Первый – нормальное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови при повышенной ее продукции в печени за счет усиленной экскреции почками. Второй – гиперурикемия при повышенной продукции мочевой кислоты в печени и значительном увеличении ее выделения почками.
К состояниям и заболеваниям, повышающим риск развития уратного нефролитиаза, относятся:
диета с высоким содержанием животных белков;
Литолитическая терапия мочекаменной болезни
М. Н. Слесаревская, И. В. Кузьмин, С. Х. Аль-Шукри
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Цель исследования — оценка эффективности литолитической терапии при уратных камнях почек в качестве монотерапии и в комбинации с дистанционной ударно-волновой литотрипсией (ДУВЛ).
Материалы и методы. В клинике урологии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова проводилось исследование эффективности литолитической терапии в качестве самостоятельного метода лечения уратных камней почек и в комплексе с ДУВЛ. В исследование были включены 48 пациентов в возрасте от 28 до 77 лет (средний возраст 36,4 ± 3,7 лет), среди них было 31 мужчина и 17 женщин. Всем больным было проведено комплексное обследование. Локализацию, размер и плотность конкрементов определяли с помощью МСКТ с денситометрией. Плотность конкрементов варьировала от 150 до 650 ЕД Hu (в среднем 365,1 ± 56,3 ЕД Hu). Противопоказаниями для проведения литолитической терапии являлось нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей, а также признаки активности воспалительного процесса по результатам анализов мочи. Все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 18 (37,5 %) больных с размерами конкрементов от 5 до 15 мм (в среднем 9,3 ± 0,7 мм). Этой группе больных проводилась консервативная литолитическая терапия. Во вторую группу вошли 30 (62,5 %) пациентов с размером конкремента более 15 мм (в среднем 17,4 ± 1,2 мм). Этим больным было выполнено внутреннее дренирование почки стентом с последующей ДУВЛ и литолитической терапией. В качестве последней для всех 48 на- ходящихся под наблюдением пациентов применяли препарат блемарен. Минимальный срок назначения препарата составил 1 месяц, максимальный — 2 месяца. Перед выбором дозировки препарата в течение 4–5 суток посредством лакмусовых полосок больные исследовали pH мочи в определенное время суток — 7, 14 и 19 часов. Для получения истинных показателей pH пациентам рекомендовалось не изменять в эти дни свою обычную диету, водный режим и образ жизни. По полученным данным вычислялся средний показатель рН в утренние, обеденные и вечерние часы. Вслед за этим пациентам давались рекомендации по изменению диеты и рациона питания. Доза блемарена зависела от среднесуточных показателей кислотности мочи.
Выводы. Литолитическая терапия в виде монотерапии эффективна при уратных камнях почки небольшого размера. У пациентов с крупными уратными конкрементами целесообразно назначение литолитической терапии перед ДУВЛ, что способствует изменению твердости и разрыхлению мочевых камней. Во время ДУВЛ таким пациентам требуется меньшее количество импульсов для мелкодисперсного разрушения камня, что, в свою очередь, повышает эффективность лечения и уменьшает травматизацию почки. При мочекислых камнях более 2 см ДУВЛ целесообразно проводить на фоне дренирования почки мочеточниковым стентом, что предотвращает риск обтурации мочеточника фрагментами конкремента.
Возможности литолитической терапии при уратном нефролитиазе
Мочекаменная болезнь — болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными или экзогенными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе. Признаки заболевания варьируют в широком диапазоне от бессимптомного течения до интенсивных приступов почечной колики.
Болезнь обмена веществ
Мочекаменная болезнь — болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными или экзогенными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе. Признаки заболевания варьируют в широком диапазоне от бессимптомного течения до интенсивных приступов почечной колики.
По встречаемости среди урологических болезней нефролитиаз занимает второе место после инфекционно-воспалительных заболеваний. В настоящее время в номенклатуре мочевых камней используют их минералогические названия. С помощью высокоточных методов — инфракрасной спектрофотометрии, рентгеновской дифракции, растровой микроскопии — определяют 44 их химических разновидности.
Несмотря на то, что ранее в России чаще встречался оксалатный нефролитиаз, в настоящее время все большую распространенность приобретает уратный тип мочекаменной болезни, частота встречаемости выросла с 5—10% в 50-е годы прошлого столетия до 20—30% в настоящее время. Это связано с увеличением продолжительности жизни, гиподинамией, приемом алкоголя, возрастающим действием экологических факторов, психоэмоциональным напряжением, изменениями пищевых традиций. Уратный нефролитиаз является одной из форм нарушения обмена веществ, которая генетически обусловлена и имеет выраженную тенденцию к рецидивированию. Мочевая кислота — продукт взаимодействия аденина и гуанина, возникающего в результате превращения гипоксантина в ксантин, и является конечным продуктом катаболизма нуклеиновых кислот у млекопитающих. В организме мочевая кислота присутствует в двух видах: лактамная и лактивная формы.
Ведущая форма лечения — литолитическая терапия
В норме мочевая кислота является мощным стимулятором ЦНС, ингибируя фосфодиэстеразу, которая служит посредником гормонов адреналина и норадреналина, пролонгируя их действие. Она обладает антиоксидантными свойствами и способна взаимодействовать со свободными радикалами. Уровень мочевой кислоты в организме контролируется на генетическом уровне. Накопление мочевой кислоты в организме возможно при ускоренном включении аммиака в метаболиты для построения пуринового ядра, уменьшении выделения пуринов вследствие усиленной реабсорбции уратов и понижении выделения мочевой кислоты вследствие нарушения функции печени и аккумулирования уратов.
Уратный нефролитиаз — единственный тип МКБ, при которой ведущей формой лечения является литолитическая терапия с применением цитратных смесей. Однако химическому растворению могут подлежать лишь камни, состоящие из мочевой кислоты и дигидрата мочевой кислоты. Химическое растворение камней, состоящих из урата аммония, 2,8-дигидроксиаденина, ксантина и цистина, невозможно.
Литолиз представляет собой сложный биохимически.
Литолитическое что это такое действие
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья
Московского государственного медицинского университета
им.
ЛИТОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Практические рекомендации
Москва 2011
ЦИТРАТНАЯ ТЕРАПИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
До настоящего времени для большинства врачей основным методом лечения мочекаменной болезни остается оперативное удаление мочевых камней тем либо иным методом. Безусловно, в этой области достигнуты определенные успехи. Внедрены новые методы дистанционного и эндоскопического дробления камней, которые наряду с высокой эффективностью удаления камня, уменьшили количество и тяжесть послеоперационных осложнений. Но ни одна из операций не исключила их, а в 20% случаев привносят дополнительные осложняющие факторы, способствующие рецидиву заболевания! Более того, процент рецидива мочекаменной болезни остается на прежнем уровне — 38–42%. Все это обусловлено тем, что до настоящего времени не внедрены в широкую клиническую практику методы профилактики болезни, основанные на исследованиях химического состава мочевых камней и обменных нарушений у конкретного пациента. Без изучения обменных нарушений в крови и моче пациента невозможно рекомендовать диету, лекарственные препараты и лечение. Такое лечение может принести больше вреда, чем пользы. А ведь сегодня доказано, что есть камни, которые могут быть растворены, независимо от их размера и расположения в мочевыделительной системе, другие приостановлены в их росте. Современные лекарства, среди которых ведущая роль отводится цитратным препаратам, при правильном их применении позволяют избежать тяжелых травматичных оперативных вмешательств.
К физическим методам анализа относятся различные варианты микроскопии, главным образом поляризационная и сканирующая электронная. Благодаря этим методам удается не только распознать отдельные микроструктурные элементы мочевого камня, но также сделать предположения о процессах его роста и развития. Таким образом, исследования элементного и фазового составов, а также макро-, микро- и структуры мочевых камней являются необходимым элементом клинического обследования больных МКБ (Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002; Голованов С.А., 2003).
Физическим методом определения состава мочевых камней является: инфракрасная спектрофотометрия [ИКС] Достоинства ИКС заключаются в использовании минимального количества исследуемого вещества и быстроте получения спектров достаточной специфичности.
Анализ элементного и фазового составов мочевых камней — важный элемент современных исследований мочекаменной болезни, изучающих особенности распространенности заболевания (Arias Funez F et al., 2000).
Каждый больной имеет право (и должен знать), какого химического состава у него камень.
Что же такое обменные нарушения?
Это нарушение метаболических процессов в организме, что в свою очередь ведет к повышению концентрации камнеобразующих веществ в сыворотке крови и следующее за этим неизбежное повышение их выделения почками. Это приводит к перенасыщению ими мочи, что может проявляться образованием кристаллов солей и микролитов, являющихся бесспорным условием для образования мочевых камней. Для развития мочекаменной болезни необходимы и некоторые другие факторы. Ряд веществ влияет на коллоидную стабильность мочи и способствует поддержанию солей в растворенном состоянии и препятствуют их кристаллизации. К веществам, поддерживающим соли мочи в растворенном состоянии и препятствующим их осаждению, относятся: гипуровая кислота, лимонная кислота, ксантин, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат и др. Даже в незначительных концентрациях они угнетают кристаллизацию. Как правило, у подавляющего числа больных МКБ они отсутствуют или содержатся в недостаточно малых количествах.
Одним из главных факторов, поддерживающих метаболическое состояние большинства солей в равновесии, на который можно успешно влиять, является и концентрация водородных ионов, выраженных в значениях РН мочи.
Таким образом, учитывая сохраняющуюся актуальность и клиническое значение исследования элементного и фазового состава мочевых камней и их характеристик, перед цитратной терапией необходимо решить следующие задачи:
Высокую эффективность цитратной терапии в профилактике рецидива камнеобразования отмечают ряд авторов (Дзюрак В.С., Савчук В.И. и соавт., 2001; Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002). Как отмечают Йин Хуэй Ли, Ван Цю Хуан и соавт. (2000), наиболее эффективна профилактика цитратными препаратами при камнях из мочевой кислоты (100%), комбинированных камнях из кальция оксалата и фосфата (96,7%) и оксалата кальция (86,7%).
Авторы подчеркивают актуальность профилактики камнеобразования с использованием цитрата при гиперкальциурии с гиперурикозурией, при наличии в составе камня дигидрата оксалата кальция (ведделлит) и риска рецидивного камнеобразования в единственной почке.
Проведение цитратной терапии после ДЛТ способствует уменьшению частоты рецидивного и резидуального камнеобразования в 2 раза (Cicerello E., Merlo F., Gambaro G et al.,1994). По данным Ettinger B., Par C.Y.C et al. (1997), эффективность профилактической цитратной терапии ( цитрат) при камнях составляет 85%.
Одним из широко назначаемых цитратных препаратов в лечении мочекаменной болезни является БЛЕМАРЕН и др. Принципиальное преимущество препарата Блемарен («Esparma GmbH», Германия) перед другими цитратными препаратами заключается в преобладании в нем лимонной кислоты над ее солью, значительную же часть буферной функции выполняет гидрогенкарбонат калия. Пониженное содержание натрия в препарате способствует ускоренному растворению мочевой кислоты в почечных канальцах и предотвращает их дальнейшую кристаллизацию. Ограниченное количество калия в препарате позволяет расширить показания к его применению в случаях, где содержание калия в организме имеет клиническое значение (Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Кучиц С.Ф., 1999). Пероральный прием Блемарена обеспечивает дозозависимое смещение рН мочи от кислого до нейтрального или щелочного, не изменяя баланса крови; суточная доза цитрата в 66 — 110 мг. Не оказывает влияния на уровень калия, натрия, кислорода, углекислоты и гидрогенкарбоната в крови. Цитрат связывает ионы кальция на всем своем пути от тракта, где он снижает всасывание кальция, до мочевых путей, где этот эффект наиболее активен в связи с наибольшей концентрацией цитрата. Таким образом, комплексное влияние цитрата на состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов оксалатов, комплексных фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов.
Комплексное влияние цитрата на состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов и, в первую очередь, оксалатов, комплексных фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов, повышая тем самым ингибирующую активность мочи (Дзюрак В.С и соав., 2001; Butz M., 1987, 1989; Maisonneuvel N., et and. 2001; Poulsen P.B., et and 2001).
Для профилактики рецидива уратных, или смешанных камней (после удаления камня оперативным путем) рН мочи в течение суток следует поддерживать в пределах 6,4–6,8. Средние суточные дозы препарата колеблются в пределах 6 — 18 г, равномерно () распределенные в течение дня. Для проведения литолитической терапии (растворение) мочекислых камней рН мочи в течение суток должна находиться в диапазоне 7,0 — 7,2.
Методика проведения цитратной литолитической терапии
Перед назначением любого медикаментозного препарата необходимо максимально полно установить патологические метаболические нарушения, напрямую либо косвенно влияющие на процесс камнеобразования включая:
Важно отметить, что достоверно растворимы при проведении литолитической терапии только мочекислые камни. Камни, состоящие из солей мочевой кислоты: урата натрия, урата калия, растворяются хуже и при более длительном лечении. Камни, состоящие из урата аммония, практически нерастворимы, поэтому целесообразно дополнительно назначать препараты калия, которые способствуют переводу солей мочевой кислоты в соли урата калия (растворимость этих солей урата выше).
Прежде чем назначать препарат Блемарен, пациенту необходимо дать четкое представление о том, что эффективность лечения во многом будет зависеть от самого больного, его желания и регулярности выполнении предписанных урологом рекомендаций. Консервативное лечение мочекаменной болезни сродни лечению сахарного диабета, успех которого во многом зависит от самого больного.
Итак, перед выбором дозировки препарата Блемарен необходимо в течение 4–5 дней посредством индикаторных полосок замерять рН мочи в строго определенное время суток: 07 ч — 14 ч — 19 ч (или 08 ч — 15 ч — 20 ч).
В этот период в течение 4–5 дней больной вновь должен измерять индикаторными бумажками рН мочи в те же самые промежутки времени. Нередко изменение диеты и водного режима позволяют добиться изменения в рН мочи, однако этого бывает недостаточно для литолитической терапии. Предположим, что больным получены следующие показатели; (табл. 1)
Во всех 3 измерениях оказался ниже необходимых величин (кислая реакция мочи). В связи с этим больному назначается минимальная дозировка цитратной смеси — Блемарена по 1 таблетке 3 раза в день. Прием таблеток необходимо осуществлять только после еды и их растворения в воде! Если при приеме препарата больной отмечает индивидуальную непереносимость, или после приема обостряются хронические заболевания тракта, больной обязан проинформировать об этом лечащего врача, а не прекращать самостоятельно приема препарата.
Пациентам с нарушением пуринового обмена дополнительно назначаются урикостатики (аллопуринол), при наличии обменных нарушений в виде оксалурии+гиперурикемии используется окись магния, при наличии обменных нарушений в виде гиперкальциурии+гиперурикурии добавляется гипотиазид в обычных дозировках, рекомендуются щелочные минеральные воды (боржоми, славяновская, смирновская).
В результате цитратной терапии у больных впервые могут определяться изменения в показателях рН, переводящие средние показатели мочи в щелочную реакцию. Зачастую именно в этот период и происходят ошибки в приеме препарата больными. Получив в утренней пробе низкие показатели, больные сразу увеличивают утренний прием Блемарена, что является существенной ошибкой, так как этот утренний прием препарата изменит показатели дневного показателя рН, а дневной прием лекарства повышает вечерний показатель
Как же надо поступать в аналогичных ситуациях? Рассмотрим на примере. У вас получились следующие средние показатели:
Показатели утреннего и дневного рН остаются недостаточными для растворения камня, тогда как в вечерние часы достигнута оптимальная доза. Это означает, что необходимо увеличить вечернюю и утреннюю дозировку, а дневную дозу оставить без изменений(табл. 2).
Повышать дозу Блемарена рекомендуется постепенно по 0,5 таблетки, чтобы не получить резких колебаний рН. Увеличив дозировку, больной в течении последующих 4–5 дней вновь измеряет показатели рН.
Увеличивается вечерняя доза препарата, тогда как остальные остаются неизменными. После получения среднестатистических данных во всех пробах мочи мы подобрали оптимальную дозу лекарственного препарата. То есть та доза Блемарена, при которой в утреннем — дневном и вечернем исследовании рН будут 7,0 — 7,2 это та доза, при которой осуществляется литолиз мочекислых камней.
После достижения этих показателей лечение необходимо продолжать не менее 1 месяца при камнях 1,5–2,0 см. При более крупных камнях лечение может потребовать более длительного курса.
Оптимальными показателями для растворения камня, являются средние. Показатели рН 7,0 — 7,2 необходимы для растворения камня, тогда как для профилактики рецидива и метафилактики достаточно держать показатель рН в диапазоне 6,6 — 6,8. При этих нейтральных показателях рН, как правило, не происходит кристаллизации и последующего камнеобразования. Рекомендации по анализу показателей и выбору дозировки корректируются амбулаторным либо семейным врачом на протяжении всего курса. При достижении индивидуальной дозировки препарат принимается в течение 1–2 месяцев, после чего больному осуществляется ультразвуковое контрольное обследование с замерами размера камня. Ультразвуковое сканирование с тщательными замерами размера камня должно сопровождать литолитическую терапию на протяжении курса лечения. При камнях до 1,5 см этого курса бывает достаточно для полного растворения мочекислых камней в 80 — 85% случаев. При крупных камнях 2,0 и более см и камнях урата натрия и урата калия курс лечения занимает большее время. Нередко при крупных камнях (более 2,0 см.) бывает необходимо провести сеанс дробления камня на более мелкие фрагменты для повышения эффективности литолитической терапии.
Назначение цитратной терапии оправдано и как метод подготовки больного к предстоящей дистанционной литотрипсии. Доказано, что дробление как уратных, так и оксалатных камней после цитратной терапии позволяет «разрыхлить», снизить плотность камня и разрушить его при меньшем количестве импульсов и более низких энергиях на мелкие частицы. Так, если без цитратной терапии, на дробление камня до 2,0 см требуется в среднем 1,9 сеанса ДЛТ (со средним количеством импульсов 2150+350), то после курса Блемареном аналогичный камень разрушался за 1,1 сеанса (со средним количеством импульсов 1400+230). (Дзеранов Н.К. и соавт., 2002, Аляев Ю.Г. и соавт., 2003).
При этом фрагментация осуществлялась более мелкая с минимальным количеством фрагментов в 5–6 мм. Таким образом, для повышения эффективности сеанса ДЛТ, снижения риска травматизации почечной паренхимы высокоэнергетичными импульсами ударных волн перед сеансом показано назначение цитратной терапии (табл. 3).
Сравнивая результаты применения цитратной терапии у больных с впервые выявленным камнем и ее применением до и после ДЛТ, отмечают более высокую ее эффективность растворения камня в более короткие сроки у больных с разрушенным ДЛТ фрагментами и наименьшим количеством осложнений (табл. 4).
Таким образом, многолетние наблюдения, данные мировой литературы и полученные клинические данные свидетельствуют о том, что:
Возможности литолитической терапии цитратными препаратами у больных с мочекаменной болезнью
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения комплексного цитратсодержащего препарата у больных с мочекаменной болезнью (МКБ).
Материал и методы: в исследование включены пациенты с МКБ с конкрементами в верхней трети мочеточника или лоханочно-мочеточниковом сегменте. Им было выполнено стентирование мочеточника на стороне поражения и проведен курс противовоспалительной терапии. Основную группу (1-ю) составили 30 человек, группу сравнения (2-ю) — 27 человек. Пациенты 1-й группы дополнительно получали комплексный цитратсодержащий препарат (калия гидрокарбонат + лимонная кислота + натрия цитрат) изначально по 3 г/сут (в дальнейшем дозировку меняли в зависимости от pH мочи) в течение 4 нед. Через 28 дней после установки катетера-стента пациентам проводили дистанционную литотрипсию (ДЛТ), после чего дренаж удаляли.
Результаты исследования: у пациентов 1-й группы на фоне приема комплексного цитратсодержащего препарата отмечено достоверное снижение уровня мочевой кислоты в крови, у пациентов 2-й группы в ходе наблюдения значимого изменения данного параметра не произошло. В ходе исследования у пациентов 1-й группы ко второму визиту отмечалось значимое уменьшение конкремента в размерах (с 1,7 до 0,7 см в d), причем у 5 пациентов ко второму визиту конкременты были полностью растворены, что позволило избежать ДЛТ. У пациентов 2-й группы на фоне общепринятой терапии уменьшения размеров камня ко второму визиту не отмечено, и, соответственно, размеры камня после литотрипсии были достоверно больше, чем у пациентов 1-й группы. За время исследования аллергических реакций у пациентов всех групп не отмечено.
Заключение: комплексный цитратсодержащий препарат можно применять в качестве литолитической терапии как с целью полного растворения камней, так и в качестве подготовки к ДЛТ. Препарат характеризуется высокой степенью безопасности, что очень важно при проведении литолитической терапии.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, дистанционная литотрипсия, цитратная терапия, комплексный цитратсодержащий препарат.
Для цитирования: Неймарк А.И., Неймарк Б.А., Ноздрачев Н.А. и др. Возможности литолитической терапии цитратными препаратами у больных с мочекаменной болезнью. РМЖ. 2019;11:8-11.
Therapeutic modalities for litholysis using citrate drugs in patients with urolithiasis
A.I. Neymark, B.A. Neymark, N.A. Nozdrachev, A.V. Davydov, I.V. Kablova
Altai State Medical University, Barnaul
Aim: to assess the efficacy and safety of complex citrate-containing drug in patients with urolithiasis.
Patients and Methods: patients with the stones in the upper third of the ureter or ureteropelvic junction stones were enrolled in the study. All patients underwent ureteric stenting and received anti-inflammatory treatment course. 30 patients were included in the study group while 27 patients comprised the control group. Study group patients additionally received citrate-containing drug (potassium bicarbonate + citric acid + sodium citrate) for 4 weeks, initial dosage was 3 g daily (this dosage was adjusted based on the urinary pH). 28 days after ureteric stenting, all patients underwent extracorporeal shock wave lithotripsy, and the drainage was removed.
Results: in the study group, blood levels of uric acid significantly reduced while no significant changes in this parameter were revealed in the control group. Signi ficant decrease in the sizes of the stones (from 1.7 cm to 0.7 cm) was demonstrated in the study group by the second visit. Moreover, in 5 patients, the stones were completely dissolved by the second visit. As a result, we managed to avoid extracorporeal shock wave lithotripsy. In the control group, standard treatment did not result in the decrease in the sizes of the stones by the second visit. Therefore, the sizes of the stones were significantly greater after extracorporeal shock wave lithotripsy as compared with the study group. No allergic reactions in both groups were reported.
Conclusions: complex citrate-containing drug can be used for kidney-stone therapy both to dissolve the stones completely as well as to prepare for extracorporeal shock wave lithotripsy. This drug is characterized by high safety which is important for kidney-stone therapy.
Keywords: urolithiasis, extracorporeal shock wave lithotripsy, citrate therapy, complex citrate-containing drug.
For citation: Neymark A.I., Neymark B.A., Nozdrachev N.A. et al. Therapeutic modalities for litholysis using citrate drugs in patients with urolithiasis. RMJ. 2019;11:8–11.
Введение
Мочекаменная болезнь (МКБ) — заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором образуются камни в почках и мочевыводящих путях.
В последнее время в связи с изменением питания, малоподвижным образом жизни, воздействием разнообразных неблагоприятных экологических факторов МКБ встречается все чаще [1]. Проблема лечения МКБ остается одной из самых актуальных и сложных в современной урологии [2–4]. Терапия должна быть направлена на удаление камней из мочевыводящих путей, а также на профилактику их повторного образования. Чтобы выбрать наиболее подходящий метод лечения, необходимо понимать патогенез развития МКБ. Цельная моча является перенасыщенным солевым раствором. Согласно «ингибиторной» теории камнеобразования присутствие в моче ингибиторов блокирует процесс кристаллизации мочевых солей. Цитрат является одним из важнейших природных ингибиторов, содержащихся в моче [1, 2, 5]. Гипоцитратурия в сочетании с гиперурикозурией и гипероксалурией являются патологическими состояниями, при которых резко увеличивается риск образования камней в мочевых путях, особенно при низких значениях рН мочи [4–6]. В связи с этим в настоящее время начинают активно применяться препараты, содержащие в своем составе цитрат натрия и калия [4, 7, 8]. Исследования показали, что цитрат мочи является важнейшим физиологическим ингибитором процессов кристаллизации в моче. Гипоцитратурия, встречающаяся у 63% больных с МКБ, считается наиболее значимым фактором образования камней, независимо от их типа. Кроме того, цитрат связывает ионы кальция в пищеварительном тракте, снижая его всасывание и уменьшая количество активного кальция в моче. При этом прекращается рост кальцийсодержащих камней. Комплексное влияние цитрата на физико-химические свойства мочи приводит к повышению растворимости уратов, оксалатов, магний-аммониевых фосфатов и других солей. Прекращается образование камней в почках, происходит растворение уже сформировавшихся камней [9–13]. К таким препаратам относится алкализирующая цитратная смесь, содержащая калия гидрокарбонат, лимонную кислоту и натрия цитрат. Цитратная смесь вызывает ощелачивание мочи путем гидролиза с образованием ионов сильного основания и слабой кислоты. Преимуществом данного препарата перед аналогами является преобладание в нем лимонной кислоты над ее солью. Низкий уровень натрия в препарате ускоряет растворение мочевой кислоты в канальцах и предотвращает ее дальнейшую кристаллизацию. Также цитрат препятствует кристаллизации мочи. Препарат препятствует аккумуляции частиц вокруг ядра камня, что предотвращает его дальнейшее увеличение. Основным показателем правильно происходящего литолиза является динамика pH мочи. Необходимо добиваться уровня pH мочи в диапазоне 6,2–6,8. В пределах данных значений растворение камня наиболее эффективно [14, 15].
Основной целью данного исследования явилась оценка эффективности и безопасности комплексного цитратсодержащего препарата в лечении больных МКБ.
Цели исследования:
Первичные: оценка влияния комплексного цитратсодержащего препарата на клинико-функциональное состояние почек, размеры и плотность конкремента у больных с МКБ; влияние цитратной терапии на эффективность дистанционной литотрипсии (ДЛТ) у больных МКБ.
Вторичная: оценка переносимости комплексного цитратсодержащего препарата на основе анализа зарегистрированных нежелательных явлений и изменений лабораторных показателей клинического, биохимического анализа крови и клинического анализа мочи.
Материал и методы
Все пациенты, соответствующие критериям включения и включенные в исследование, были рандомизированы на 2 группы: основная (1-я) — 30 человек и группа сравнения (2-я) — 27 человек. У всех пациентов были выявлены конкременты с локализацией камня в верхней трети мочеточника или лоханочно-мочеточниковом сегменте. Все больные были госпитализированы с классической картиной почечной колики, после необходимых обследований им было выполнено стентирование мочеточника на стороне поражения и проведен курс консервативной терапии. Пациенты обеих групп после стентирования получали терапию: дротаверин 40 мг 1 таблетка 3 р./сут 5 дней; ципрофлоксацин 500 мг 1 таблетка 2 р./сут 10 дней; обильное питье (1,5–2 л/сут). Пациенты 1-й группы дополнительно получали комплексный цитратсодержащий препарат Блемарен ® (калия гидрокарбонат + лимонная кислота + натрия цитрат) изначально по 3 г/сут, в дальнейшем дозировка менялась в зависимости от pH мочи, который поддерживался в диапазоне 6,2–6,8 в течение 4 нед. Через 28 дней после установки катетера-стента пациентам проводили ДЛТ, после чего дренаж удаляли.
Критерии включения в исследование: наличие конкремента размером до 2 см в d с локализацией в верхней трети мочеточника или лоханочно-мочеточниковом сегменте; pH мочи менее 6,2; подписанное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: нефролитиаз при наличии конкрементов более 2 см в d, требующих другого вида оперативного лечения; все другие урологические заболевания в острой стадии; выраженные нарушения функции печени, и/или почек, и/или других жизненно важных органов, сопровождающиеся декомпенсацией их функций; неспособность адекватно отвечать на вопросы исследователя, заполнять необходимые документы и применять исследуемые препараты; участие в исследовании какого-либо другого лекарственного препарата и/или метода лечения.
По протоколу исследование проводилось в ходе 5 визитов. Во время визита 1 пациент подписывал письменное согласие на участие в исследовании, проводились сбор анамнеза и физикальный осмотр пациента, регистрация сопутствующих заболеваний и применяемых пациентом лекарственных препаратов, предшествующего медикаментозного и немедикаментозного лечения нефролитиаза, исходной симптоматики; УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография, МсКТ почек. Проводился забор биологических материалов для клинического и биохимического анализа крови, общего анализа мочи. При соответствии пациента критериям включения/исключения выполняли стентирование почки со стороны поражения и назначали консервативное лечение.
Визит 2 проходил через 7 дней от начала консервативного лечения. В ходе визита исследователь регистрировал нежелательные явления, возникшие во время исследования, отслеживал динамику симптоматики заболевания. Проводился забор мочи для проведения анализа на pH.
Визит 3 проводился на 28-й день после стентирования. В ходе визита исследователь регистрировал нежелательные явления, возникшие во время исследования, отслеживал динамику симптоматики заболевания. Проводилось УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография, МсКТ почек, забор биологических материалов для проведения клинического и биохимического анализа крови, общего анализа мочи. После этого проводили сеанс ДЛТ со стороны поражения — 3000 ударов.
Визит 4 через 7 дней после сеанса ДЛТ. Проводилось УЗИ почек с последующим удалением стента.
Визит 5 через 10 дней после удаления стента. В ходе визита регистрировалась симптоматика заболевания, оценивалась частота отхождения фрагментов конкремента. Проводилось УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография, забор биологических материалов для проведения клинического и биохимического анализа крови, общего анализа мочи.
Пациент мог быть исключен из исследования по следующим причинам: возникновение серьезных нежелательных эффектов (приведших к временной потере трудоспособности); нарушение протокола пациентом или исследователем; по усмотрению исследователя, если он считал, что продолжение исследования наносит вред здоровью пациента; по желанию самого пациента.
Результаты исследования
В состав 1-й группы вошли 16 мужчин и 14 женщин, средний возраст составил 45,7±14,8 года. 2-я группа была представлена 12 мужчинами и 15 женщинами, средний возраст испытуемых пациентов составил 44,6±13,5 года. 16 пациентов 1-й (основной) группы и 12 пациентов 2-й группы (группа сравнения) наблюдались ранее по поводу МКБ и сопутствующей патологии. Многим пациентам обеих групп ранее уже проводилось медикаментозное лечение по поводу МКБ. Наиболее часто при этом применялись фитопрепараты и спазмолитики. Цитратные смеси ранее ни у одного из пациентов не применялись. Кроме этого, некоторые пациенты были подвергнуты ранее оперативным вмешательствам по поводу МКБ: уретеролитотомии — 2 человека в 1-й группе и 1 человек во 2-й группе, контактной литотрипсии (КЛТ) — 4 человека в 1-й группе и 2 человека во 2-й группе, ДЛТ — 4 человека в 1-й группе и 3 человека во 2-й группе. У пациентов с двухсторонним нефролитиазом оценивалось состояние конкремента только на стороне стентирования.
По данным проведенного динамического исследования клинических, а также общего и биохимического анализов крови, достоверные параметры для всех рассматриваемых групп в ходе исследования колебались в пределах физиологических нормативов либо не имели клинического значения.
При оценке общего анализа мочи (сравнивались изменения таких параметров, как уровень белка, удельный вес, содержание бактерий в поле зрения) не выявлено достоверных различий в группах. При этом колебания значений определялись в пределах нормы; pH мочи у всех пациентов до включения в исследование был ниже 6,0. На момент обращения у всех пациентов на фоне почечной колики выявлялась гематурия различной степени, после сеанса ДЛТ в течение нескольких дней все пациенты отмечали примесь крови в моче. У 8 пациентов 1-й группы и 5 пациентов 2-й группы на момент включения в исследование выявлялись признаки воспаления в общем анализе мочи, которые в ходе наблюдения были купированы у пациентов обеих групп (табл. 1).
При оценке pH мочи (табл. 2) у всех пациентов обеих групп выявлена кислотность ниже 5,5. В процессе наблюдения у пациентов 1-й группы отмечено смещение показателя в сторону щелочной среды мочи, у пациентов 2-й группы значимого изменения кислотности мочи на фоне лечения отмечено не было.
При оценке уровня мочевой кислоты в крови (табл. 2) у пациентов 1-й группы на фоне приема комплексного цитратсодержащего препарата отмечено достоверное снижение уровня мочевой кислоты в крови, у пациентов 2-й группы в ходе наблюдения значимого изменения данного параметра не произошло. По данным УЗИ на момент включения у пациентов обеих групп выявлялся конкремент в лоханочно-мочеточниковом сегменте или верхней трети мочеточника размером до 2 см в d, осложненный гидронефрозом. В ходе исследования у пациентов основной группы к визиту 2 на фоне приема комплексного цитратсодержащего препарата отмечалось значимое уменьшение конкремента в размерах (с 1,7 до 0,7 см в d), причем у 5 пациентов к визиту 2 конкременты были полностью растворены, что позволило избежать ДЛТ. У пациентов контрольной группы на фоне общепринятой терапии уменьшения размеров камня к визиту 2 не отмечено, и, соответственно, размеры камня после литотрипсии были достоверно больше, чем у пациентов 1-й группы (табл. 3).
По результатам МсКТ почек при оценке и сопоставлении размеров и плотности конкремента у пациентов 1-й группы было отмечено уменьшение размеров конкремента с одновременным умеренным увеличением его плотности (что нами было расценено как растворение поверхностных, более мягких слоев конкремента) и наличием более плотного ядра конкремента. В группе сравнения изменений размеров и плотности конкрементов в ходе наблюдения отмечено не было (табл. 4). При сравнении размеров и количества конкрементов у пациентов в группах их параметры на УЗИ, рентгенограммах и МсКТ были сопоставимы. Результаты литотрипсии у пациентов различных групп значимо различались. При анализе данных УЗИ почек, рентгенограмм и МсКТ (табл. 3, 4) видно, что полная дезинтеграция камня происходила гораздо чаще, размеры фрагментов конкремента были меньше, и, соответственно, полное отхождение фрагментов конкремента отмечалось чаще, что позволило избежать повторных сеансов литотрипсии. В 1-й группе повторные сеансы ДЛТ были вынуждены проводить у 6 пациентов, во 2-й группе — у 12 пациентов, а 3 пациентам для полной фрагментации конкремента потребовалось 3 сеанса ДЛТ. Данный факт подтверждает предположение о повышении эффективности ДЛТ и улучшении результатов лечения при включении в схему терапии комплексного цитратсодержащего препарата. У 2 пациентов основной группы и 5 пациентов контрольной группы после удаления стента отмечена обтурация мочеточника фрагментами конкремента, в связи с чем была выполнена уретероскопия с литоэкстракцией.
Переносимость препарата и нежелательные явления. За время исследования аллергических реакций у пациентов всех групп не отмечено. Негативных изменений общего состояния пациентов, возникновения новых жалоб, патологических отклонений лабораторных показателей (клинического и биохимического исследования крови и клинического исследования мочи) в ходе исследования не зафиксировано.
Заключение
Применение комплексного цитратсодержащего препарата в некоторых случаях приводит к полному растворению конкрементов (предположительно — в случае уратного состава камня) и позволяет избежать проведения ДЛТ либо приводит к значимому уменьшению размеров конкрементов, что улучшает прогноз ДЛТ. На основании полученных данных мы пришли к заключению, что комплексный цитратсодержащий препарат можно применять в качестве литолитической терапии как с целью полного растворения камней, так и в качестве подготовки к ДЛТ. Препарат характеризуется высокой степенью безопасности, что очень важно при проведении литолитической терапии.
Благодарность
Компания «Эспарма ГмбХ» поддерживала техническую редакцию статьи и обеспечивала взаимодействие между авторами настоящей публикации.
Только для зарегистрированных пользователей