Ингибитор АПФ, предотвращает переход ангиотензина I в ангиотензин II и уменьшает его сосудосуживающее действие, а также его стимулирующее влияние на продукцию альдостерона в надпочечниках. Снижает ОПСС, системное АД, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение сердечного выброса и повышение толерантности миокарда к сердечным нагрузкам у больных с сердечной недостаточностью. Вторично повышает активность ренина плазмы крови.
Фармакокинетика
После приема внутрь лизиноприл хорошо абсорбируется из ЖКТ. C max в сыворотке крови достигается через 7 ч.
Биодоступность препарата составляет около 25% с высокой вариабельностью (6-60%) в зависимости от дозы (5- 80 мг). Биодоступность лизиноприла снижается до 16% у пациентов с сердечной недостаточностью II-IV классов по NYHA и V d немного ниже, чем у здоровых людей.
Прием пищи не влияет на биодоступность препарата.
Повышение дозы лизиноприла сопровождается повышением эффективной концентрации и увеличением продолжительности действия.
Снижение сывороточной концентрации пролонгирует терминальную фазу, которая не способствует кумуляции лекарственного средства. Эта терминальная фаза возможно отражает задержку насыщения АПФ и не пропорциональна дозе лекарственного средства. Лизиноприл не связывается с другими сывороточными протеинами.
Метаболизм и выведение
Лизиноприл не метаболизируется полностью и выводится в неизменном виде с мочой. T 1/2 около 7 часов.
Особые группы пациентов
Нарушение почечной функции ведет к снижению элиминации лекарственного средства. Клинически значимое снижение гломерулярной фильтрации менее 30 мл/мин. Если гломерулярная фильтрация выше этого показателя T 1/2 изменяется незначительно. Значительные нарушения функции почек приводят к повышению уровня лизиноприла в сыворотке крови, повышению C max и более длительному действию.
Нарушение функции печени у пациентов с циррозом приводит к уменьшению абсорбции лизиноприла на 30%.
У пациентов пожилого возраста концентрация лизиноприла в плазме крови выше, чем у пациентов молодого возраста.
Лизиноприл может быть удален из плазмы путем гемодиализа.
Показания к применению
Режим дозирования
Лизиноприл следует принимать внутрь 1 раз/сут, примерно в одно и то же время, запивая достаточным количеством воды. Прием пищи не влияет на абсорбцию лизиноприла. Дозу и курс лечения устанавливает врач индивидуально для каждого пациента в зависимости от тяжести заболевания и уровня АД.
Лизиноприл можно применять в качестве монотерапии и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.
Начальная доза. Для пациентов с артериальной гипертензией рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг. У пациентов с очень активной РААС (в частности, с реноваскулярной гипертензией, повышенным выведением соли из организма и/или сниженным объемом межклеточной жидкости, сердечной недостаточностью или тяжелой артериальной гипертензией) возможно чрезмерное снижение АД после приема начальной дозы. Для таких пациентов рекомендуемая доза составляет 2.5-5 мг, начало лечения должно проходить под непосредственным наблюдением врача. Уменьшение начальной дозы рекомендуется также при почечной недостаточности (см. таблицу 1).
Подбор дозы для пациентов с почечной недостаточностью. Доза для пациентов с почечной недостаточностью должна базироваться на КК, как показано в таблице 1.
Таблица 1. Подбор дозы для пациентов с почечной недостаточностью
КК (мл/мин)
Начальная доза (мг/сут)
Хроническая сердечная недостаточность
Пациентам с сердечной недостаточностью с клиническими симптомами следует принимать лизиноприл в качестве вспомогательной терапии к диуретикам, препаратам наперстянки или бета-адреноблокаторам. Терапию лизиноприлом можно начинать с дозы 2.5 мг 1 раз/сут, прием препарата необходимо проводить под наблюдением врача, чтобы выявить первоначальный эффект препарата на АД.
Дозу лизиноприла необходимо повышать:
Подбор дозы должен базироваться на клинической реакции каждого отдельного пациента. Пациентам, которые имеют высокий риск симптоматической гипотензии, например, пациентам с повышенным уровнем вывода соли из организма (с или без гипонатриемией), пациентам с гиповолемией или пациентам, которые проходили интенсивную терапию диуретиками, необходимо улучшить свое состояние, если это возможно, до начала терапии лизиноприлом. Необходимо контролировать функцию почек и уровень калия в сыворотке крови.
Острый инфаркт миокарда
В зависимости от клинической ситуации, пациент должен получить стандартную рекомендуемую терапию, такую как лечение тромболитиками, аспирином и блокаторами β-аденорецепторов. Вместе с этим можно применять нитроглицерин (в т.ч. и трансдермально).
При почечной недостаточности (КК начальную дозу лизиноприла необходимо подбирать в соответствии с показателями КК пациента (см. таблицу 1).
Для больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертензией и начальной стадией нефропатии доза лизиноприла составляет 10 мг 1 раз/сут, которую при необходимости можно увеличить до 20 мг 1 раз/сут для достижения устойчивого АД ниже 90 мм рт. ст. в положении сидя.
При почечной недостаточности (КК начальную дозу приема лизиноприла необходимо подбирать в соответствии с показателями КК пациента (см. таблицу 1).
Побочные действия
Противопоказания к применению
Не рекомендуется применение женщинами, планирующими беременность.
Применение при беременности и кормлении грудью
Не рекомендуется принимать ингибиторы АПФ в течение I триместра беременности. Прием ингибиторов АПФ противопоказан в течение II и III триместров беременности.
Прием лизиноприла во II и III триместрах беременности оказывает токсичное воздействие на плод человека (почечная недостаточность, олигогидрамнион, гипоплазия костей черепа) и новорожденных (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия). Если воздействие ингибиторов АПФ наблюдается во втором триместре беременности, рекомендовано проведение ультразвукового исследования функции почек и черепа.
Пациенткам, планирующим беременность, следует заменить лечение ингибиторами АПФ другими гипотензивными средствами, безопасными для использования во время беременности. При установлении беременности следует незамедлительно прервать лечение ингибиторами АПФ и при необходимости начать альтернативное лечение.
В период лактации лечение лизиноприлом противопоказано из-за проникновения в грудное молоко. При необходимости назначения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить. Предпочтительно альтернативное лечение препаратами с лучшим профилем безопасности во время грудного вскармливания особенно новорожденных и недоношенных детей.
Применение при нарушениях функции печени
Применение при нарушениях функции почек
Применение у пожилых пациентов
Применение у детей
Лизиноприл не рекомендуется назначать детям в возрасте до 6 лет, а также детям с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 30 мг/мин/1.73м 2 ).
Особые указания
Возникновение симптоматической артериальной гипотензии вероятнее у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности, получающих высокие дозы «петлевых» диуретиков, с гипонатриемией или нарушениями функции почек. У пациентов с повышенным риском симптоматической гипотензии следует тщательно контролировать начало терапии и коррекцию дозы. Подобные меры касаются пациентов с ИБС или с нарушением мозгового кровообращения, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
Нередко артериальная гипотензия, особенно после первой дозы, может развиться у пациентов с тяжелыми формами сердечной недостаточности, это следует учитывать, назначая лизиноприл. При появлении артериальной гипотензии у пациента его следует уложить на спину, при необходимости провести вливание 0.9% раствора натрия хлорида. Кратковременная гипотензивная реакция не является противопоказанием для дальнейших доз, которые обычно можно без труда вводить после восстановления эффективного объема крови и исчезновения мимолетной гипотензивной реакции
Артериальная гипотензия при остром инфаркте миокарда. При остром инфаркте миокарда нельзя начинать лечение лизиноприлом, если через предварительное применение вазодилататоров существует риск дальнейших серьезных гемодинамических нарушений. Это касается пациентов с систолическим АД 100 мм рт. ст. или меньше, или кардиогенным шоком. В течение первых 3 дней после инфаркта миокарда дозу препарата необходимо уменьшить, если систолическое АД не превышает 120 мм рт. ст. Если показатель систолического АД равен или составляет менее 100 мм рт. ст., подобранные дозы необходимо снизить до 5 мг или временно до 2.5 мг. Если после приема лизиноприла наблюдается пролонгированная артериальная гипотензия (систолическое АД остается меньше 90 мм рт.ст. в течение более 1 часа), необходимо отменить лечение лизиноприлом.
Стеноз аортального и митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и при приеме других ингибиторов АПФ, лизиноприл следует принимать осторожно пациентам со стенозом митрального клапана или затруднением выброса левого желудочка, такими как аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия.
У пациентов с сердечной недостаточностью артериальная гипотензия после начала лечения ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему ухудшению функции почек. В таких случаях сообщалось о развитии острой почечной недостаточности, обычно обратимой.
У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной почки, которые принимали ингибиторы АПФ, повышались уровни мочевины и креатинина сыворотки, которые обычно возвращались к норме после прекращения терапии. Чаще уровни мочевины и креатинина росли у пациентов с почечной недостаточностью. В случае наличия реноваскулярной гипертензии увеличивается риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение подобных пациентов следует начинать под наблюдением врача, низкими дозами и их тщательным подбором. Поскольку терапия диуретиками может способствовать всему вышеуказанному, их прием следует прекратить и контролировать функцию почек в течение первых недель лечения лизиноприлом.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без явных заболеваний сосудов почек прием лизиноприла, особенно на фоне диуретиков, вызывает повышение уровня мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. Эти изменения, как правило, бывают незначительными и преходящими, чаще встречаются у пациентов с почечной недостаточностью в анамнезе. В таком случае, возможно, потребуется снижение дозы препарата и/или прекращение приема диуретика и/или лизиноприла.
Лечение острого инфаркта миокарда лизиноприлом не показано пациентам с признаками дисфункции почек, при которой отмечается повышенный уровень креатинина в сыворотке крови >177 мкмоль/л и/или протеинурия >500 мг/сут. Если почечная недостаточность развивается при лечении лизиноприлом (концентрация креатинина в сыворотке крови >265 мкмоль/л или увеличение в 2 раза показателя до лечения), тогда врач может рассматривать возможность прекращения приема лизиноприла.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. В очень редких случаях сообщалось об ангионевротическом отеке лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани у пациентов, проходивших лечение ингибиторами АПФ. В период лечения ангионевротический отек может возникнуть в любое время. В таких случаях прием препарата необходимо немедленно прекратить, начать соответствующую терапию и установить наблюдение для обеспечения полного исчезновения симптомов. В случаях, когда отек локализован в области языка, что не приводит к нарушению дыхания, пациент может потребовать длительного наблюдения, поскольку терапия антигистаминными средствами и ГКС может оказаться недостаточной.
Анафилактические реакции у пациентов, находящихся на гемодиализе. Сообщалось об анафилактических реакциях у пациентов, которые получали гемодиализ с использованием высокопоточных мембран (например, AN69) и одновременно получавших ингибиторы АПФ. Этим пациентам необходимо предложить изменить диализные мембраны на мембраны другого типа или применять антигипертензивный препарат другого класса.
Анафилактоидные реакции во время афереза ЛПНП. В редких случаях возможно развитие опасных для жизни анафилактоидных реакций у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, во время афереза ЛПНП с применением декстрана сульфата. Подобные реакции удавалось избежать, если перед каждым проведением афереза временно прекратить прием ингибитора АПФ.
Десенсибилизация. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии (например, к яду перепончатокрылых), развиваются стойкие анафилактоидные реакции. Этих реакций удалось избежать у таких пациентов путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ, но после неосторожного повторного применения лизиноприла реакции восстанавливались.
Печеночная недостаточность. Очень редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и быстро прогрессирует до некроза и (иногда) приводит к летальному исходу. Механизм этого синдрома не выявлен. Пациентам, у которых во время приема лизиноприла развилась желтуха или наблюдались значительное повышение печеночных ферментов, следует прекратить прием препарата и предоставить соответствующую медицинскую помощь.
Нейтропения/агранулоцитоз. Сообщалось о случаях нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у пациентов, получавших ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения наблюдается редко. После прекращения приема ингибитора АПФ нейтропения и агранулоцитоз имеют обратимый характер. Необходимо с чрезвычайной осторожностью назначать лизиноприл пациентам с коллагенозом сосудов, а также при получении пациентами иммунодепрессивной терапии, при лечении аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации этих осложняющих факторов, особенно на фоне нарушения функции почек. При применении препарата таким пациентам рекомендуется проводить периодический контроль количества лейкоцитов в крови и предупредить пациента о необходимости сообщать о любых признаках инфекции.
Двойная блокада РААС ассоциируется с повышенным риском развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушениями функции почек (включая острую почечную недостаточность) в сравнении с монотерапией. Двойная блокада РААС с применением иАПФ, БРА II, или алискирена не может быть рекомендована любому пациенту, особенно пациентам с диабетической нефропатией.
В отдельных случаях, когда совместное применением ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II абсолютно показано, необходимо тщательное наблюдение специалиста и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса, АД. Это относится к назначению кандесартана или валсартана в качестве дополнительной терапии к ингибиторам АПФ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Проведение двойной блокады РААС под тщательным наблюдением специалиста и обязательным мониторингом функции почек, водно-электролитного баланса и АД, возможно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при непереносимости антагонистов альдостерона (спиронолактона), у которых наблюдается персистирование симптомов хронической сердечной недостаточности, несмотря на проведение иной адекватной терапии.
Кашель. После применения ингибиторов АПФ возможно появление кашля. Обычно кашель носит непродуктивный характер и прекращается после отмены терапии. Кашель, вызванный ингибиторами АПФ, следует рассматривать при дифференциальной диагностике кашля как один из возможных вариантов.
Гиперкалиемия. Сообщалось о нескольких случаях повышения уровня калия в сыворотке крови пациентов, проходивших терапию ингибиторами АПФ, включая лизиноприл. Среди пациентов, имеющих высокий риск развития гиперкалиемии, находятся пациенты с почечной недостаточностью, сахарным диабетом или одновременно применяющих калийные добавки, калийсберегающие диуретики или заменители соли с содержанием калия, или пациенты, которые принимают другие препараты, повышающие уровень калия в сыворотке крови (например, гепарин). Если одновременное применение этих препаратов считается целесообразным, рекомендуется регулярный контроль уровня калия в сыворотке крови.
Пациенты с сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом, принимающих пероральные противодиабетические препараты или инсулин, необходимо осуществлять тщательный гликемический контроль во время первого месяца терапии ингибиторами АПФ.
Хирургические вмешательства/анестезия. У пациентов, перенесших общее хирургическое вмешательство или анестезию средствами, вызывающими артериальную гипотензию, лизиноприл может блокировать образование ангиотензина II после компенсаторной секреции ренина. Если наблюдается артериальная гипотензия, возникшая благодаря этому механизму, необходимо откорректировать уровень ОЦК.
Расовая принадлежность. Ингибиторы АПФ могут вызвать более выраженный ангионевротический отек у пациентов с темным цветом кожи, чем у больных европеоидной расы. Также у данной группы больных гипотензивный эффект лизиноприла является менее выраженным вследствие преобладания низких фракций ренина.
Литий. Комбинация лития и лизиноприла не рекомендуется.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Лизиноприл может влиять на способность к управлению автомобилем и работу с механизмами (в частности, в начале лечения). Вследствие этого, доза и режим дозирования должны определяться индивидуально и не должны оказывать негативного влияния на способность управлять автомобилем и выполнять потенциально опасные действия.
Передозировка
Лизиноприл может быть удален из организма с помощью гемодиализа, при этом следует избегать использования высокопоточных мембран полиакрилнитрилнатрия-2-метилосульфоната (например, AN69).
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении Лизиноприл Фармлэнд с тиазидными диуретиками лизиноприл более выражено снижает АД.
При одновременном применении лизиноприла, диуретических лекарственных средств и препаратов дигиталиса происходит снижение резистентности сосудов малого круга кровообращения и давления в легочной артерии, а также уменьшение нагрузки на сердечную мышцу.
Лизиноприл совместно с диуретическими лекарственными средствами и сердечными гликозидами купирует ряд симптомов характерных для застойной сердечной недостаточности (отеки, венозную дисциркуляцию, одышку).
Усиливает риск развития гиперкалиемии на фоне приема калийсберегающих диуретиков и препаратов калия.
Антациды и колестирамин уменьшают абсорбцию лизиноприла из ЖКТ.
При одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов золота описан симптомокомплекс, включающий гиперемию лица, тошноту, рвоту и снижение АД.
При одновременном применении с инсулином и пероральными гипогликемическими препаратами – риск развития гипогликемии.
Ингибиторы АПФ усиливают действие алкоголя. Алкоголь усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.
Хлорид натрия снижает эффективность лизиноприла при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.
На основе имеющихся данных, двойная блокада РААС с применением ингибиторов АПФ, БРА II или алискирена не может быть рекомендована любому пациенту, особенно пациентам с диабетической нефропатией. У пациентов с сахарным диабетом или умеренной/тяжелой почечной недостаточностью (СКФ 2 одновременное применение алискирена с ингибиторами АПФ или БРА II противопоказано. В отдельных случаях, когда совместное применением ингибитора АПФ и БРА II абсолютно показано, необходимо тщательное наблюдение специалиста и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса, АД.
Ингибиторы АПФ удлиняют продолжительность жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, замедляют прогрессирование дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда, не осложненного сердечной недостаточностью.
Продолжительность эффекта зависит от величины дозы. Гипотензивное действие наблюдается через 1 час после приема препарата внутрь, достигая максимума через 6-7 ч и сохраняется в течение 24 ч. При артериальной гипертензии эффект отмечается в первые дни после начала лечения, стабильное действие развивается через 1-2 месяца. При длительном лечении эффективность не снижается. При резком прекращении лечения синдрома «отмены» с резким повышением АД не возникает.
Фармакокинетика
При пероральном приеме лизиноприла C max в сыворотке крови достигается через 7 ч. Судя по количеству, выделяющемуся с мочой, средняя скорость всасывания лизиноприла составляет приблизительно 25% при приеме дозы 5-80 мг. Вариабельность показателей между пациентами может составлять от 6 до 60%. Абсолютная биодоступность лизиноприла уменьшается приблизительно до 16% у пациентов с сердечной недостаточностью II-IV классов по NYHA. Прием пищи не влияет на всасывание лизиноприла.
Кроме связывания с АПФ, лизиноприл не связывается с другими белками сыворотки крови. Как показывают исследования на крысах, лизиноприл в небольшой степени проникает через ГЭБ.
Лизиноприл не подвергается метаболизму и выводится исключительно почками в неизмененном виде. После увеличения дозы эффективный T 1/2 составляет 12.6 ч. Клиренс лизиноприла составляет приблизительно 50 мл/мин у здоровых испытуемых. После выведения значительного количества свободного активного вещества следует более медленное выведение фракции, связанной с АПФ.
Особые группы пациентов
Нарушение функции печени. У пациентов, страдающих циррозом печени, всасывание лизиноприла замедляется в зависимости от нарушения функции печени приблизительно на 30% (как определено при выделении с мочой). С другой стороны, его выведение уменьшается и ведет к увеличению эффективности лизиноприла на 50%.
Нарушение функции почек. Уменьшение выведения лизиноприла почками при нарушении их функции имеет клиническое значение только в случае, если уровень гломерулярной фильтрации составляет менее 30 мл/мин. Если КК составляет 30-80 мл/мин, среднее значение AUC увеличивается только на 13%. Если КК составляет от 5 до 30 мл/мин, среднее значение AUC увеличивается в 4.5 раза по сравнению с нормой. Лизиноприл может быть выведен с помощью диализа.
Сердечная недостаточность. При наличии сердечной недостаточности воздействие лизиноприла увеличивается по сравнению со здоровыми пациентами (AUC увеличивается
на 25%). С другой стороны, абсолютная биодоступность лизиноприла снижается
до 16% у пациентов с сердечной недостаточностью.
Детский возраст. Сравнение фармакокинетического профиля лизиноприла, исследованного на 29 пациентах детского возраста от 6 до 16 лет, страдающих артериальной гипертензией, имеющих СКФ менее 30 мл/мин/1.73 м 2 показало, что при приеме дозы от 0.1 до 0.2 мг/кг установившееся значение концентрации лизиноприла в плазме, достигнутое в течение 6 часов, а также степень всасывания, основанная на выведении с мочой, составляла приблизительно 28%. Значения отличались от значений, полученных у взрослых пациентов. Значения AUC и С max у детей в данном исследовании совпадают со значениями, полученными у взрослых.
Пациенты пожилого возраста. Концентрация лизиноприла у этой категории пациентов, как правило, выше по причине нарушения функции почек; AUC приблизительно на 60% выше, чем у более молодых пациентов.
Показания к применению
Режим дозирования
Лизиноприл следует принимать внутрь 1 раз/сут, примерно в одно и то же время, запивая достаточным количеством воды. Прием пищи не влияет на абсорбцию лизиноприла. Дозу и курс лечения устанавливает врач индивидуально для каждого пациента в зависимости от тяжести заболевания и уровня АД.
Лизиноприл можно применять в качестве монотерапии и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.
Начальная доза. Для пациентов с артериальной гипертензией рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг. У пациентов с очень активной РААС (в частности, с реноваскулярной гипертензией, повышенным выведением соли из организма и/или сниженным объемом межклеточной жидкости, сердечной недостаточностью или тяжелой артериальной гипертензией) возможно чрезмерное снижение АД после приема начальной дозы. Для таких пациентов рекомендуемая доза составляет 2.5-5 мг, начало лечения должно проходить под непосредственным наблюдением врача. Уменьшение начальной дозы рекомендуется также при почечной недостаточности (см. таблицу 1).
Подбор дозы для пациентов с почечной недостаточностью. Доза для пациентов с почечной недостаточностью должна базироваться на КК, как показано ниже в таблице 1.
Таблица 1. Подбор дозы для больных с почечной недостаточностью
КК (мл/мин)
Начальная доза (мг/сут)
Хроническая сердечная недостаточность
Пациентам с сердечной недостаточностью с клиническими симптомами следует принимать лизиноприл в качестве вспомогательной терапии к диуретикам, препаратам наперстянки или бета-адреноблокаторам. Терапию лизиноприлом можно начинать с дозы 2.5 мг 1 раз/сут, прием препарата необходимо проводить под наблюдением врача, чтобы выявить первоначальный эффект препарата на АД.
Дозировку препарата лизиноприл необходимо повышать:
Подбор дозы должен базироваться на клинической реакции каждого отдельного пациента.
Пациентам, которые имеют высокий риск симптоматической гипотензии, например, пациентам с повышенным уровнем вывода соли из организма (с или без гипонатриемии), пациентам с гиповолемией или пациентам, которые проходили интенсивную терапию диуретиками, необходимо улучшить свое состояние, если это возможно, до начала терапии лизиноприлом. Необходимо контролировать функцию почек и уровень калия в сыворотке крови.
Для больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертензией и начальной стадией нефропатии доза лизиноприла составляет 10 мг 1 раз/сут, которую при необходимости можно увеличить до 20 мг 1 раз/сут для достижения устойчивого АД ниже 90 мм рт. ст. в положении сидя.
При почечной недостаточности (КК начальную дозу приема лизиноприла необходимо подбирать в соответствии с показателями КК пациента (см. таб. 1).
Пациенты пожилого возраста
В клинических исследованиях не было выявлено изменений в эффективности или безопасности препарата, связанных с возрастом. Однако пожилой возраст ассоциируется со снижением функции почек, поэтому начальную дозу лизиноприла необходимо подбирать в соответствии с указаниями, приведенными в таблице 1. После этого дозу нужно подбирать в соответствии с реакцией и уровнем АД.
Применение в педиатрии
Существуют ограниченные данные по эффективности и безопасности применения лизиноприла у детей старше 6 лет с артериальной гипертензией, а также отсутствует опыт применения препарата при других показаниях.
Применение у пациентов после пересадки почки
Опыт в отношении применения лизиноприла у пациентов с недавней трансплантацией почки отсутствует. Поэтому прием лизиноприла в данном случае не рекомендуется.
Побочные действия
Противопоказания к применению
Применение при беременности и кормлении грудью
Не рекомендуется принимать ингибиторы АПФ в течение I триместра беременности. Прием ингибиторов АПФ противопоказан в течение II и III триместров беременности.
Прием лизиноприла во II и III триместрах беременности оказывает токсичное воздействие на плод человека (почечная недостаточность, олигогидрамнион, гипоплазия костей черепа) и новорожденных (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Если воздействие ингибиторов АПФ наблюдается во втором триместре беременности, рекомендовано проведение ультразвукового исследования функции почек и черепа.
Пациенткам, планирующим беременность, следует заменить лечение ингибиторами АПФ другими гипотензивными средствами, безопасными для использования во время беременности. При установлении беременности следует незамедлительно прервать лечение ингибиторами АПФ и при необходимости начать альтернативное лечение.
В период лактации лечение лизиноприлом противопоказано из-за проникновения в грудное молоко. При необходимости назначения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить. Предпочтительно альтернативное лечение препаратами с лучшим профилем безопасности во время грудного вскармливания особенно новорожденных и недоношенных детей.
Применение при нарушениях функции печени
Применение при нарушениях функции почек
Применение у пожилых пациентов
Применение у детей
Лизиноприл не рекомендуется назначать детям в возрасте до 6 лет, а также детям с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 30 мг/мин/1.73м 2 ).
Особые указания
Симптоматическая гипотензия редко возникает у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. У пациентов с артериальной гипертензией на фоне применения лизиноприла артериальная гипотензия с большей вероятностью возникнет на фоне гиповолемий, например, при применении диуретиков, ограничения поваренной соли в диете, при проведении диализа, диареи или рвоте или наличия выраженной ренин-зависимой гипертензии (см. разделы «Лекарственное взаимодействие» и «Побочное действие»). У пациентов с сердечной недостаточностью, независимо от наличия сопутствующей почечной недостаточности, наблюдалось развитие симптоматической гипотензии. Наиболее вероятно развитие симптоматической гипотензии у пациентов с более тяжелой сердечной недостаточностью, при которой используются более высокие дозы петлевых диуретиков, гипонатриемией или функциональной почечной недостаточностью. У пациентов с повышенным риском развития симптоматической гипотензии необходим тщательный контроль состояния при начале терапии или коррекции дозы. То же самое относится к пациентам с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярным заболеванием, у которых слишком сильное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения.
При возникновении артериальной гипотензии следует придать пациенту горизонтальное положение, при необходимости рекомендуется в/в инфузия 0,9% раствора натрия хлорида. Преходящая артериальная гипотензия, как правило, не является противопоказанием для дальнейшего лечения; дальнейшее лечение обычно проходит без осложнений после восстановления АД в результате коррекции гиповолемии.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью и нормальным или сниженным артериальным давлением возможно дополнительное снижение системного артериального давления при применении лизиноприла. Данный эффект ожидаем и не является поводом для прекращения лечения. Если гипотензия приводит к клиническим проявлениям, то может быть показано снижение дозы или отмена лизиноприла.
Артериальная гипотензия при остром инфаркте миокарда
При остром инфаркте миокарда нельзя начинать лечение лизиноприлом, если через предварительное применение вазодилататоров существует риск дальнейших серьезных гемодинамических нарушений. Это касается пациентов с систолическим АД 100 мм рт. ст. или меньше, или кардиогенным шоком. В течение первых 3 дней после инфаркта миокарда дозу препарата необходимо уменьшить, если систолическое АД не превышает 120 мм рт. ст. Если показатель систолического АД равен или составляет менее 100 мм рт. ст., подобранные дозы необходимо снизить до 5 мг или временно до 2.5 мг. Если после приема лизиноприла наблюдается пролонгированная артериальная гипотензия (систолическое АД остается меньше 90 мм рт. ст. в течение более 1 часа), необходимо отменить лечение лизиноприлом.
Стеноз аортального и митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия
Как и при приеме других ингибиторов АПФ, лизиноприл следует принимать осторожно пациентам со стенозом митрального клапана или затруднением выброса левого желудочка, такими как аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия.
Нарушение функции почек
В случае почечной недостаточности (КК 177 мкмоль/л и/или протеинурия >500 мг/сут. Если почечная недостаточность развивается при лечении лизиноприлом (концентрация креатинина в сыворотке крови >265 мкмоль/л или увеличение в 2 раза показателя до лечения), тогда врач может рассматривать возможность прекращения приема лизиноприла.
В очень редких случаях сообщалось об ангионевротическом отеке лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани у пациентов, проходивших лечение ингибиторами АПФ. В период лечения ангионевротический отек может возникнуть в любое время. В таких случаях прием препарата необходимо немедленно прекратить, начать соответствующую терапию и установить наблюдение для обеспечения полного исчезновения симптомов. В случаях, когда отек локализован в области языка, что не приводит к нарушению дыхания, пациент может потребовать длительного наблюдения, поскольку терапия антигистаминными средствами и ГКС может оказаться недостаточной.
В очень редких случаях сообщалось о летальном исходе в связи с развитием ангионевротического отека гортани или языка. У пациентов с вовлечением языка, голосовой щели или гортани риск обструкции дыхательных путей выше, особенно при наличии хирургического вмешательства в области дыхательных путей. В таких случаях показана неотложная терапия, которая может включать введение адреналина и/или поддержание проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под строгим медицинским наблюдением до полного и устойчивого разрешения симптомов.
Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов, принадлежащих к негроидной расе, чем у пациентов других рас.
Пациенты, у которых ранее отмечался ангионевротический отек, не связанный с лечением ингибиторами АПФ, могут быть подвержены большему риску развития ангионевротического отека при приеме ингибитора АПФ (см. раздел «Противопоказания»).
Анафилактические реакции у пациентов, находящихся на гемодиализе
Сообщалось об анафилактических реакциях у пациентов, которые получали гемодиализ с использованием высокопроточных мембран (например, AN69) и одновременно получавших ингибиторы АПФ. Этим пациентам необходимо предложить изменить диализные мембраны на мембраны другого типа или применять антигипертензивный препарат другого класса.
Анафилактоидные реакции во время афереза ЛПНП
В редких случаях возможно развитие опасных для жизни анафилактоидных реакций у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, во время афереза ЛПНП с применением декстрана сульфата. Подобные реакции удавалось избежать, если перед каждым проведением афереза временно прекратить прием ингибитора АПФ.
У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии (например, к яду перепончатокрылых), развиваются стойкие анафилактоидные реакции.
Этих реакций удалось избежать у таких пациентов путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ, но после неосторожного повторного применения лизиноприла реакции восстанавливались.
Очень редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и быстро прогрессирует до некроза и (иногда) приводит к летальному исходу. Механизм этого синдрома не выявлен. Пациентам, у которых во время приема лизиноприла развилась желтуха или наблюдались значительное повышение печеночных ферментов, следует прекратить прием препарата и предоставить соответствующую медицинскую помощь.
Сообщалось о случаях нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у пациентов, получавших ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения наблюдается редко. После прекращения приема ингибитора АПФ нейтропения и агранулоцитоз имеют обратимый характер. Необходимо с чрезвычайной осторожностью назначать лизиноприл пациентам с коллагенозом сосудов, а также при получении пациентами иммунодепрессивной терапии, при лечении аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации этих осложняющих факторов, особенно на фоне нарушения функции почек. При применении препарата таким пациентам рекомендуется проводить периодический контроль количества лейкоцитов в крови и предупредить пациента о необходимости сообщать о любых признаках инфекции.
Двойная блокада РААС
Получены данные, что сопутствующее применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Двойная блокада РААС за счет комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена по этой причине не рекомендована. Если двойная блокада абсолютно необходима, то такое лечение следует проводить под врачебным наблюдением при частом тщательном контроле функции почек, содержания электролитов и артериального давления. У пациентов с диабетической нефропатией не следует применять комбинированную терапию ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II.
Ингибиторы АПФ могут вызвать более выраженный ангионевротический отек у пациентов с темным цветом кожи, чем у больных европеоидной расы. Также у данной группы больных гипотензивный эффект лизиноприла является менее выраженным вследствие преобладания низких фракций ренина.
После применения ингибиторов АПФ возможно появление кашля. Обычно кашель носит непродуктивный характер и прекращается после отмены терапии. Кашель, вызванный ингибиторами АПФ, следует рассматривать при дифференциальной диагностике кашля как один из возможных вариантов.
У пациентов, перенесших общее хирургическое вмешательство или анестезию средствами, вызывающими гипотензию, лизиноприл может блокировать образование ангиотензина II после компенсаторной секреции ренина. Если наблюдается артериальная гипотензия, возникшая благодаря этому механизму, необходимо откорректировать уровень ОЦК.
Сообщалось о нескольких случаях повышения уровня калия в сыворотке крови пациентов, проходивших терапию ингибиторами АПФ, включая лизиноприл. Среди пациентов, имеющих высокий риск развития гиперкалиемии, находятся пациенты с почечной недостаточностью, сахарным диабетом или одновременно применяющих калийные добавки, калийсберегающие диуретики или заменители соли с содержанием калия, или пациенты, которые принимают другие препараты, повышающие уровень калия в сыворотке крови (например, гепарин). Если одновременное применение этих препаратов считается целесообразным, рекомендуется регулярный контроль уровня калия в сыворотке крови.
Пациенты с сахарным диабетом
У больных сахарным диабетом, принимающих пероральные противодиабетические препараты или инсулин, необходимо осуществлять тщательный гликемический контроль во время первого месяца терапии ингибиторами АПФ.
Комбинация лития и лизиноприла не рекомендуется.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Лизиноприл может влиять на способность к управлению автомобилем и работу с механизмами (в частности, в начале лечения). Вследствие этого, доза и режим дозирования должны определяться индивидуально и не должны оказывать негативного влияния на способность управлять автомобилем и выполнять потенциально опасные действия.
Передозировка
Брадикардия может быть уменьшена путем приема атропина. При развитии устойчивой к лечению брадикардии следует рассмотреть возможность установки кардиостимулятора.
Лизиноприл может быть удален из организма с помощью гемодиализа, при этом следует избегать использования высокопоточных мембран полиакрилнитрилнатрия-2-метилосульфоната (например, AN69).
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении Лизиноприл Фармлэнд
— с другими диуретиками возможно резкое снижение АД.
— с другими антигипертензивными препаратами; с нитроглицерином и другими нитратами или другими вазодилататорами; с анестетиками, трициклическими антидепрессантами и нейролептиками возможно увеличение гипотензивного действия лизиноприла.
-с НПВС (например, ацетилсалициловой кислотой при противовоспалительном режиме дозирования, ингибиторами ЦОГ-2 и неселективными НПВС) возможно снижение гипотензивного эффекта лизиноприла, ухудшение функции почек, включая возможность острой почечной недостаточности, а также увеличение концентрации калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек. Эти эффекты обычно обратимы. Комбинации ингибиторов АПФ и НПВС следует назначать с осторожностью, особенно у пациентов пожилого возраста. Пациенты должны поддерживать адекватный водный баланс; после проведения курса терапии необходимо проверить функцию почек.
— с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитическими препаратами, бета-адреноблокаторами и/или нитратами возможно под наблюдением врача.
— с препаратами золота в виде инъекций возможны нитратоподобные реакции (симптомы вазодилатации, в т.ч. приливы, тошнота, головокружение и артериальная гипотензия, которые могут быть очень тяжелыми).
— с симпатомиметиками возможно снижение гипотензивного эффекта лизиноприла.
— с препаратами лития возможно обратимое повышение сывороточных концентраций лития и его токсичности. Одновременное применение тиазидных диуретиков может дополнительно повысить риска токсичности лития. Одновременный прием лизиноприла с литием не рекомендуется, но если такая комбинация необходима, требуется тщательный мониторинг содержания лития в сыворотке крови.
— с противодиабетическими средствами возможно усиление гипогликемического эффекта инсулина и сульфонилмочевины, что повышает риск развития симптоматической гипогликемии. Тем не менее, повышение толерантности к глюкозе может снижать необходимую дозу инсулина или сульфонилмочевины. Данное взаимодействие, как правило, проявляется в первую неделю комбинированного лечения у пациентов с почечной недостаточностью.
Двойная блокада РААС
На основе имеющихся данных, двойная блокада РААС с применением ингибиторов АПФ, БРА II или алискирена не может быть рекомендована любому пациенту, особенно пациентам с диабетической нефропатией.
У пациентов с сахарным диабетом или умеренной/тяжелой почечной недостаточностью (СКФ 2 ) одновременное применение алискирена с ингибитором АПФ или БРА II противопоказано.
В отдельных случаях, когда совместное применение ингибитора АПФ и БРА II абсолютно показано, необходимо тщательное наблюдение специалиста и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса и АД.
