Лизиноприл и рамиприл в чем разница

Лизиноприл — единственный иАПФ, спасающий пациента в первые часы при остром инфаркте миокарда

Резюме. В статье представлены отличительные фармакологические характеристики ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла, а также основные результаты клинических испытаний в пользу применения препарата в ранние сроки после инфаркта миокарда.

На сегодня ключевая роль в патогенезе основных заболеваний сердечно-сосудистой системы отводится дисбалансу нейрогуморальных систем. Этот дисбаланс выражается в преобладании вазоконстрикторных, антидиуретических, пролиферативных систем, из которых важнейшую роль играет ренин-анги­о­тензин-альдо­сте­ро­новая система (РААС), и ослаблением противостоящих систем — оксида азота, брадикинина, простациклина, натрийуретических пептидов. Успехи, достигнутые в течение последних десятилетий в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в значительной мере обус­ловлены внедрением в широкую клиничес­кую практику препаратов, снижающих активность РААС. С 1975 г., когда D. Cushman и M. Ondetti синтезировали первый препарат группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), медицина получила возможность воздейст­вовать на РААС. За эти десятилетия произошло становление и расцвет эпохи доказательной медицины и иАПФ заняли прочные позиции в перечне основных средств лечения артериальной гипертензией (АГ), хронической сердечной недос­таточности (ХСН), бессимптомной дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и ише­мической болезни сердца (The SOLVD Investigators, 1991; Преображенский Д.В. и соавт., 2000; Майчук Е.Ю., Воеводина И.В., 2005).

Право на широкое применение при различных клинических ситуациях иАПФ дока­зали в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях с участием­ нескольких сотен тысяч пациентов. Клиническая эффективность препаратов этой группы подтверждена практически на всем протяжении сердечно-сосудистого континуума. Важнейшим достоинством этих препаратов является способность не только улучшать качество жизни, но и, что самое главное, увеличивать ее продолжитель­ность.

Основным фармакологическим свойст­вом иАПФ является способность блокиро­вать превращение ангиотензина I в ангио­тензин II путем снижения активности циркулирующего и тканевого АПФ. Также иАПФ уменьшают секрецию альдостерона и вазопрессина и снижают активность симпатической нервной системы. Помимо этого, они повышают уровень брадикинина в крови, что, в свою очередь, приводит к выделению NO и вазоактивных простагландинов (простациклина и простагландина Е₂) (Преображенский Д.В. и соавт., 2000).

Все иАПФ можно разделить на две группы: активные лекарственные формы и пролекарства. Только четыре иАПФ (каптоприл, либензаприл, лизиноприл и церонаприл) непосредственно обладают­ биологической активностью. Все другие иАПФ — это пролекарства. Лишь после всасывания в желудочно-кишечном тракте они превращаются в активные метаболиты.

Существует еще ряд классификаций иАПФ. Наиболее популярна химическая классификация иАПФ, согласно которой препараты подразделяются на четыре основные группы в зависимости от того, какая химическая группа в их молекуле связывается с ионом цинка в активных центрах:

Учитывая данные физико-химических свойств и фармакокинетических особенностей иАПФ, в 1994 г. L. Opie предложил разделить эту группу препаратов на три класса. I класс — липофильные иАПФ типа каптоприла, которые сами по себе облада­ют фармакологической активностью, но в печени подвергаются дальнейшим превращениям. В результате биотрансформации этих активных иАПФ образуются­ активные и неактивные метаболиты, которые выводятся путем почечной экскреции. ИАПФ II класса включают пролекарства, которые становятся активными лишь после метаболической трансформации (гидролиза) в печени и других органах и тканях. Пролекарства, активные метаболиты которых выводятся не только через почки, но и с калом, L. Opie выделил в особый подкласс — IIА (например спираприл, трандолаприл и фозиноприл). ИАПФ III класса, по L. Opie, — это гидрофильные препараты типа лизиноприла, которые не метаболизируются в организме, циркулируют в крови вне связи с белками плазмы крови и выделяются почками в неизмененном виде. Таким образом, согласно фармакокинетической классификации L. Opie иАПФ разделяются на три класса:

Особое место среди иАПФ занимает лизиноприл.

Этот препарат имеет ряд преимуще­ств. Прежде всего, он поступает в организм в активной форме и не биотрансформируется в печени, поэтому возможно применение у пациентов с нарушениями функции печени, отсутствует взаимодействие на уровне печени с лекарственными веществами и алкоголем. Препарат не имеет сульфгидрильной группировки, что снижает риск формирования нейтропении и протеинурии, повышая безопасность лекарственного средства. Длительная терапия лизиноприлом эффективна и хорошо переносится больными. Этот препарат является предпочтительным для комбинированной терапии с сердечными гликозидами, антикоагулянтами, антиаритмиками и рядом других, поскольку не связывается с белками плазмы крови и таким образом не меняет фармакокинетику других препаратов. Именно благодаря этим отличительным свойст­вам лизиноприл имеет самую большую доказательную базу во всех разделах кардиоваскулярной патологии.

Наиболее крупные исследования в отношении эффективности действия лизиноприла и воздействия на конечные точки у пациентов с АГ проведены в рамках STOP Hypertension-2 (Hansson L. et al., 1999), TROPHY (Reisin E. et al., 1997). Исследования BRILLIANT и EUCLID доказали нефропротекторный эффект лизиноприла у больных с АГ и сахарным диабетом (СД). Кроме того, в исследовании EUCLID также установлено, что лизиноприл значительно снижает риск прог­рессирования ретинопатии у обследуемых пациентов (The EUCLID Study Group, 1997; Майчук Е.Ю., Воеводина И.В., 2005).

Полученные результаты исследований лизиноприла дают основание с увереннос­тью утверждать, что длительная терапия данным иАПФ эффективно влияет на выжи­ваемость и заболеваемость пациентов на всех этапах развития сердечной недос­таточности, причем эффект препарата прослеживается во всех группах пациентов, вне зависимости от пола, возраста, наличия исходного поражения сердечно-сосудистой системы (Hansson L. et al., 1999; Сіренко Ю., 2000).

Несмотря на то что на сегодня имеется огромная доказательная база эффективности безопасности применения иАПФ у пациентов с гипертонической болезнью (включая больных с СД), ХСН, по-прежнему идет дискуссия о роли иАПФ в лечении больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) (Ambrosioni E. et al., 1995; Ball S. и соавт., 1995; Latini R. et al., 1995; Goa K.L. et al., 1996; Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 1997).

Предпосылками для назначения иАПФ при ОИМ явилось доказательство того, что в первые 72 ч от начала заболевания происходит активация РААС. Причем, в отличие от активации симпатико-адреналовой системы, активация РААС отмечается практически у всех больных. Активируются оба звена данной системы: циркулирующее и локальное. И если активность ангио­тензина II, ренина и альдостерона в плазме периферической крови к моменту выписки больного из стационара, как правило, приходит к норме, то активность тканевых компонентов РААС, напротив, повышается, особенно при обширном поражении миокарда (Преображенский Д.В. и соавт., 2000).

Способность иАПФ ограничить зону инфаркта и предотвращать развитие проце­ссов патологического ремоделирования ЛЖ явилось основанием для применения данных препаратов и при ОИМ. ИАПФ могут уменьшать зону инфаркта за счет повышения уровня брадикинина, который является эндогенной кардио­протекторной субстанцией в острой фазе ишемии. Путем блокады образования анги­отензина II иАПФ также уменьшают образование альдостерона, следствием чего является снижение коллагенообразования и таким образом уменьшение развития и прогрессирования фиброза. Влияя на тонус артериол и венул, иАПФ снижают нагрузку на сердце за счет снижения давления его наполнения, тем самым уменьшая напряжение стенки миокарда ЛЖ.

И все же применение иАПФ при ОИМ вызывало наибольшие споры экспертов. Основными вопросами дискуссии являлись целесообразность, безопасность и время начала терапии данными препа­ратами.

На сегодня проведено достаточное количество рандомизированных многоцентровых клинических исследований, по результатам которых можно говорить о применении иАПФ при ОИМ. Эти исследования можно разделить на две группы: первая включает пациентов с ОИМ, имеющих маркеры высокой летальности, такие как снижение фракции выброса (ФВ) 1 (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival trial), согласно которым лизиноприл улучшает прогноз у больных ХСН. Прием лизиноприла сопровождался снижением риска смерти или госпитализаций по любым причинам на 12% (p=0,002), число госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН уменьшилось на 24% (Rydén L. et al., 2000).

Таблица Количественная характеристика всех завершенных испытаний по иАПФ

Полученные в ходе исследования ATLAS результаты дают основание с уверенностью утверждать, что длительная терапия лизиноприлом (при соблюдении режима дозирования) высокоэффективна, безопасна и влияет на прогноз пациентов всех групп. Важно подчеркнуть, что терапевтическое действие лизиноприла у больных ХСН проявля­лось вне зависимости от наличия или отсутствия у них клинических признаков, не зависит от пола, возраста, наличия исходного поражения сердечно-сосудистой системы (Rydén L. et al., 2000).

Таким образом, иАПФ лизиноприл отличается хорошими фармакокинетическими показателями. В ряде исследований убедительно доказан положительный эффект лизиноприла на всем протяжении сердечно-сосудистого континиума.

На отечественном рынке уже не первый год успешно применяется препарат ВИТОПРИЛ (лизиноприл) фармацевтической фирмы «STADA», доказавший свою высокую эффективность и безопасность в многочисленных исследованиях, в том числе совсем недавних (Дзяк Г.В. и соавт., 2009; Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М., 2009; Боб­ров В.А. и соавт., 2010). Способность лизиноприла предупреждать развитие осложне­ний и снижать смертность при ОИМ вместе с возможностью удовлетворительно конт­ролировать артериальное давление поз­воляют более эффективно бороться с рис­ком сердечно-сосудистых заболеваний и улучшать клинический прогноз данных пациентов. Таким образом, отечественные врачи имеют в своем арсенале высокоэффективный, безопасный препарат ВИТОПРИЛ (лизиноприл) с максимальной доказательной базой в лечении большинс­тва заболеваний сердечно-сосудистой системы, который обладает значительными преимуществами в уменьшении риска сердечно-сосудистых заболеваний и единственный, доказавший эффективность и безопасность при назначении в первый часы ОИМ. Назначив ВИТОПРИЛ, врач будет­ уверен в том, что пациент получит полноценное лечение, предупреждающее огромное число осложнений.

Помимо важнейших свойств — способности улучшать симптоматику, повышать качество жизни, предотвращать сердечно-сосудистые осложнения и улучшать прогноз больных с сердечной недостаточностью, у ВИТОПРИЛА наилучшее соотношение цена/эффективность.

Источник

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента длительного действия в лечении артериальной гипертензии

Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) среди населения и ее роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений определяют актуальность проведения своевременной и адекватной антигипертензивной терапии. Многочисленные контролируемые исследования

Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) среди населения и ее роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений определяют актуальность проведения своевременной и адекватной антигипертензивной терапии. Многочисленные контролируемые исследования показали высокую эффективность медикаментозных методов вторичной профилактики АГ в снижении частоты возникновения инсультов, сердечной и почечной недостаточности, в том числе и при мягкой АГ.

В клиническую практику для лечения АГ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) широко вошли с 70-х годов прошлого века, став антигипертензивными препаратами первого ряда в лечении АГ.

Оригинальность препаратов данного класса состоит в том, что они впервые предоставили врачу возможность активно вмешиваться в ферментативные процессы, протекающие в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС).

Действуя через блокаду образования ангиотензина II (АII), иАПФ оказывают влияние на систему регуляции артериального давления (АД) и в конечном итоге приводят к уменьшению отрицательных моментов, связанных с активацией рецепторов АII 1-го подтипа: они устраняют патологическую вазоконстрикцию, подавляют клеточный рост и пролиферацию миокарда и гладкомышечных клеток сосудов, ослабляют симпатическую активацию, уменьшают задержку натрия и воды.

Кроме воздействия на прессорные системы регуляции АД, иАПФ действуют и на депрессорные системы, повышая их активность за счет замедления деградации вазодепрессорных пептидов — брадикинина и простагландина Е₂, которые вызывают релаксацию гладких мышц сосудов и способствуют продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению эндотелийрелаксирующего фактора.

Эти патофизиологические механизмы обеспечивают основные фармакотерапевтические эффекты иАПФ: антигипертензивное и органопротекторное действие, отсутствие значимого влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, уменьшение продукции альдостерона корой надпочечников, уменьшение выработки адреналина и норадреналина, подавление активности АПФ, снижение содержания АII и повышение содержания брадикинина и простагландинов в плазме крови.

В настоящее время в клиническую практику внедрены иАПФ 3-го поколения. Препараты из группы иАПФ отличаются между собой:

В зависимости от наличия в молекуле иАПФ структуры, взаимодейст­вующей с активным центром АПФ, различают:

Наличие сульфгидрильной группы в химической формуле иАПФ может определять степень связывания его с активным центром АПФ. В то же время именно с сульфгидрильной группой связывают развитие некоторых нежелательных побочных эффектов, таких как нарушение вкуса, кожная сыпь. Эта же сульфгидрильная группа вследствие легкого окисления может быть ответственна за более короткую продолжительность дейст­вия препарата.

В зависимости от особенностей метаболизма и путей элиминации, иАПФ подразделяются на три класса (Opie L., 1992):

Класс I — липофильные лекарства, неактивные метаболиты которых имеют печеночный путь выведения (каптоприл).

Класс II — липофильные пролекар­ства:

Класс III — гидрофильные лекар­ства, не метаболизирующиеся в организме и выводящиеся почками в неизмененном виде (лизиноприл).

Большинство иАПФ (исключение — каптоприл и лизиноприл) являются пролекарствами, биотрансформация которых в активные метаболиты происходит главным образом в печени, в меньшей мере — в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и внесосудистых тканях. В связи с этим у больных с печеночной недостаточностью образование активных форм иАПФ из пролекарств может существенно снижаться. Ингибиторы АПФ в виде пролекарств отличаются от неэстерифицированных препаратов несколько более отсроченным началом действия и увеличением продолжительности эффекта.

По продолжительности клинического эффекта иАПФ делятся на препараты:

Гемодинамические эффекты иАПФ связаны с влиянием на сосудистый тонус и заключаются в периферической вазодилатации (cнижение пред- и постнагрузки на миокард), снижении общего периферического сопротивления сосудов и системного АД, улучшении регионарного кровотока. С ослаблением воздействия АII на системную и внутрипочечную гемодинамику связаны кратковременные эффекты иАПФ.

Долгосрочные эффекты обусловлены ослаблением стимулирующих эффектов АII на рост, пролиферацию клеток в сосудах, клубочках, канальцах и интерстициальной ткани почек при одновременном усилении антипролиферативных эффектов.

Важным свойством иАПФ является их способность оказывать органопротекторные эффекты, обусловленные устранением трофического действия АII и снижением симпатического влияния на органы-мишени, а именно:

Преимуществом иАПФ перед некоторыми другими классами антигипертензивных лекарственных средств являются их метаболические эффекты, заключающиеся в улучшении метаболизма глюкозы, повышении чувст­вительности периферических тканей к инсулину, антиатерогенных и противовоспалительных свойствах.

В настоящее время накоплены данные о результатах многочисленных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность, безопасность и возможность благоприятных защитных эффектов долгосрочной терапии иАПФ у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в отношении органов-мишеней.

Ингибиторы АПФ характеризуются хорошим спектром переносимости. При их приеме могут возникать специфические (сухой кашель, «гипотония первой дозы», нарушение функ­ции почек, гиперкалиемия и ангионевротический отек) и неспецифические (нарушение вкуса, лейкопения, кожная сыпь и диспепсия) побочные эффекты.

На кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И. М. Сеченова накоплен большой опыт изучения различных иАПФ у больных АГ, в том числе при сочетании ее с другими заболеваниями внутренних органов.

Особого внимания заслуживают иАПФ пролонгированного действия лизиноприл и фозиноприл. Первый из них — активный препарат, который не подвергается биотрансформации и выводится почками в неизмененном виде, что имеет значение у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени. Второй препарат (фозиноприл) имеет активные липофильные метаболиты, позволяющие ему хорошо проникать в ткани, обеспечивая максимальную органопротекторную активность препарата. Двойной путь (печеночный и почечный) элиминации метаболитов фозиноприла имеет значение у больных с почечной и печеночной недостаточностью. Накоплены результаты многочисленных клинических исследований, продемонстрировавших эффективность, хорошую переносимость, безопасность и возможность улучшения прогноза заболевания у больных АГ (табл. 1).

Эффективность и переносимость лизиноприла у больных АГ

Препараты лизиноприла, имеющие­ся в аптечной сети РФ, представлены в табл. 2.

Антигипертензивная эффективность и переносимость иАПФ лизиноприла в суточной дозе 10–20 мг изучена у 81 больного АГ I–II степени, в том числе в сочетании с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ). Лизиноприл применялся в таблетках по 10 и 20 мг. Начальная доза составила 10 мг однократно в сутки. При недостаточной антигипертензивной эффективности по данным амбулаторных измерений АД доза лизиноприла повышалась до 20 мг однократно в сутки; в дальнейшем при необходимости дополнительно назначали гидрохлортиазид по 25 мг/сут (однократно утром). Продолжительность лечения — до 12 нед.

Всем больным проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием осциллометрических регистраторов Schiller BR 102 по общепринятой методике. По данным СМАД рассчитывали усредненные показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные и ночные часы, частоты сердечных сокращений (ЧСС). Вариабельность АД оценивали по стандартному отклонению варьирующей величины. Для оценки суточных изменений АД рассчитывали степень ночного снижения АД, равную процентному отношению разницы среднедневного и средненочного уровня АД к среднедневному. В качестве показателей нагрузки давлением оценивали процент гипертонических величин АД в различные периоды суток (в период бодрствования — более 140/90 мм рт. ст., в период сна — более 125/75 мм рт. ст.).

Критериями хорошей антигипертензивной эффективности лизиноприла служили: снижение ДАД до 89 мм рт. ст. и менее и нормализация среднесуточного ДАД по результатам СМАД; удовлетворительной — снижение ДАД на 10 мм рт. ст. и более, но не до 89 мм рт. ст.; неудовлетворительной — при снижении ДАД менее чем на 10 мм рт. ст.

По данным опроса, осмотра, лабораторных и инструментальных (ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания — ФВД) методов исследования у всех больных оценивалась индивидуальная переносимость и безопасность лизиноприла, анализировалась частота развития и характер побочных реакций, время их возникновения в процессе долгосрочной терапии.

Переносимость препаратов оценивалась как хорошая при отсутствии побочных эффектов; удовлетворительная — при наличии побочных эффектов, не потребовавших отмены препарата; неудовлетворительная — при наличии побочных явлений, потребовавших отмены препарата.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Еxcel. Достоверность измерений оценивалась по парному t-критерию Стьюдента при р

Ж. М. Сизова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Б. Андрущишина
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник