Лобная пазуха не сформирована что это значит

Лобная пазуха не сформирована что это значит

Из всех придаточных полостей носа наибольшим разнообразием по величине и форме отличаются лобные пазухи. Они начинают развиваться только в первые годы жизни и достигают определенной величины уже в период прекращения роста организма. Наблюдаются случаи полного отсутствия обеих лобных пазух; лобная пазуха может быть развита только на одной стороне. Дно лобной пазухи принимает участие в образовании верхней стенки глазницы.

Обычно оно образует переднюю треть верхней стенки и простирается от трохлеарной ямки до incisura supraorbitalis. Кзади дно пазухи заканчивается на границе передней и средней трети крыши глазницы. В некоторых случаях лобная пазуха может достигать значительной величины, так что дно ее образует почти всю крышу глазницы, доходя кнаружи до скулового отростка лобной кости, а кзади до малого крыла клиновидной кости.

При таком значительном развитии лобная пазуха иногда отделяется от канала зрительного нерва только тонкой костной пластинкой. Стенки лобной пазухи имеют различную толщину, но наиболее тонка нижняя стенка, принимающая участие в образовании верхней стенки глазницы. Перегородка, отделяющая одну лобную пазуху от другой, не всегда расположена в срединной плоскости, иногда одна пазуха переходит на другую сторону и, таким образом, в патологический процесс может быть вовлечена противоположная глазница.

Как уже было сказано, лучше всего лобные пазухи получаются на рентгенограмме при исследовании в проекциях третьей и четвертой схемы В. Г. Гинзбурга. Представление о глубине лобных пазух можно получить и на косом снимке черепа.

При остром катарральном воспалении лобной пазухи клинические симптомы проявляются в болях во лбу у корня носа, слезотечении и в болезненности при надавливании на верхневнутреннюю стенку глазницы. Нередко также наблюдается более или менее выраженный отек верхнего века. Рентгенологические симптомы при остром воспалении лобной пазухи могут быть слабо выражены. При этом отмечается незначительное понижение прозрачности и завуалирование соответствующей пазухи.

При двустороннем заболевании трудно подчас сделать определенный вывод. При изучении рентгенограмм следует обратить внимание и на состояние носовых раковин, которые могут быть увеличены на стороне пораженной пазухи вследствие отека и гиперемии их, что сопровождается и понижением прозрачности носового хода.

Особенно опасно гнойное воспаление лобной пазухи в смысле перехода процесса на содержимое глазницы. При этом редко имеется заболевание одной лишь лобной пазухи, обычно в процесс вовлечена и решетчатая полость. Рентгенологически обнаруживают довольно резко выраженное затемнение лобной пазухи и клеток решетчатой полости.

При хроническом воспалении лобной пазухи наступает полипозное перерождение слизистой оболочки. На рентгенограммах отмечается неравномерное затемнение. Этот симптом, по мнению В. Г. Гинзбурга, мало убедителен, так как при многокамерной лобной пазухе и неодинаковой глубине каждой камеры на рентгенограмме также отмечается неравномерная прозрачность пазухи. При полном полипозном перерождении слизистой отмечается диффузное довольно интенсивное затемнение, хотя оно никогда не бывает столь интенсивным, как при гнойном синусите.

При длительном хроническом воспалении в процесс иногда вовлекаются надкостница и кость. На рентгенограммах это проявляется в более интенсивном затемнении краевой зоны. Нелегко в таких случаях проводить диференциальную диагностику с сифилитическим процессом, который также может дать интенсивную полоску краевого затемнения.

Длительное хроническое воспаление лобной пазухи может привести и к резорбтивным процессам. Каждый случай хронического синусита кончается резорбцией кости, особенно в наиболее тонких местах или там, где проходят сосуды. В лобной пазухе наиболее уязвимым местом в этом отношении является дно пазухи, образующее верхне-внутреннюю стенку глазницы. При наличии костного дефекта может образоваться фистула. Когда фистула открывается перед septum orbitae, диагноз не представляет особых трудностей.

Следует иметь в виду, что при прорыве гноя из фистулы временно может восстановиться прозрачность лобной пазухи, что иногда приводит к ошибочному заключению. Во избежание этого необходимо обратить внимание на контуры пазухи. Стушеванность контуров и уплотнение пограничной зоны обеспечивают в таких случаях правильный диагноз.

Источник

Медицинские интернет-конференции

Языки

Новый взгляд на лобные пазухи в краниологическом аспекте

Сергеева М.И., Кучмин В.Н., Мареев О.В., Мареев Г.О., Алешкина О.Ю.

Резюме

В данной статье мы расскажем о том, как некоторые краниометрические параметры, объем и площадь лобных пазух были определены с помощью методики компьтерной краниометрии, какие результаты мы получили, и чем это может быть полезно врачу-оториноларингологу.

Ключевые слова

Статья

Актуальность.

Воспалительные заболевания околоносовых пазух относятся к числу самых распространенных заболеваний данной области. Среди множества причин их возникновения важное место отводится топографо-анатомическим особенностям строения синусов. Одной из самых вариабельных воздухоносных полостей черепа человека, по мнению ряда ученых, является лобная пазуха. Это подтверждают многочисленные исследования, проведенные в разное время развития медицины и анатомии, а данный факт изменчивости лобного синуса поддерживает актуальность исследования данной области. В настоящее время все большее значение в обосновании хирургических вмешательств, в том числе и эндоскопических, приобретает изучение размеров лобной пазухи и взаимосвязи их с размерами и строением лицевого черепа. Ведь именно индивидуальные особенности зачастую играют решающую роль в течении заболевания, особенностях вмешательства и выздоровлении пациента.

Цель.

Выявление закономерностей изменчивости размерных и объемных характеристик лобных пазух в возрастном и половом аспекте.

Задачи.

Вычисление объема и площади лобных пазух с помощью компьютерной краниометрии, изучение взаимосвязи полученных параметров с возрастом, полом.

Материалы и методы.

Нами были изучены данные компьютерных томограмм головы (КТ) высокого разрешения. Для удобства 83 пациента без патологии и хирургических вмешательств в полости носа были поделены по половому признаку на 2 группы, каждая из которых поделена на 2 возрастные группы. Применялась методика компьютерной краниометрии (патент РФ № 2499558), которая состоит в получении трехмерного изображения исследуемого черепа, последующем введении его в специально разработанную компьютерную программу «Cranio» (программа для ЭВМ, гос. регистрация №2015615568) и дальнейшем определении с ее помощью основных краниометрических параметров. Определялся нижний край левой глазницы и верхние точки наружных краев слуховых отверстий (porion), через которые с помощью той же программы строилась франкфуртская плоскость. Затем через порионы и перпендикуляр к франкфуртской плоскости строилась фронтальная плоскость, а через середину носолобного шва (nasion) и перпендикуляр к фронтальной плоскости строилась саггитальная плоскость. На изображенном черепе наносились необходимые краниометрические точки, и с помощью той же программы определялось расстояние от данных точек до всех плоскостей. Таким образом автоматически были определены стереотопометрические параметры лицевого черепа, а также объем и площадь поверхности лобных пазух.

Полученные результаты.

Билатеральных достоверно значимых различий лобных пазух как у мужчин, так и у женщин не выявлено ни в одной из возрастных групп. Но выявлены достоверные различия в размерах лобных пазух у мужчин и женщин в зависимости от возраста.

Корреляция между объемом лобных пазух и их площадью оказалась сильной положительной (0,9), но не абсолютной, поскольку на эти величины влияет наличие в пазухе септаций, значительно увеличивающих площадь поверхности пазухи при незначительном изменении ее объема.

Выводы.

В ходе исследования были получены следующие результаты. В I-ой возрастной группе у мужчин рост лобной пазухи более быстрый нежели у женщин. Увеличение и рост пазухи на всем протяжении жизни у женщин более равномерный. Наши исследования не показали достоверных признаков билатеральной изменчивости. Перегородки внутри пазухи особым образом не изменяют объем пазухи, однако резко увеличивают площадь ее поверхности. Данный факт может указывать на сложность конфигурации лобного синуса, что в свою очередь является важным для прогнозирования течения заболеваний и особенностей тактики оперативных вмешательств.

Литература

1. Н.С. Храппо, В.Д. Иванова, Н.В. Тарасова, С.С.Черкашин. Применение краниометрии, рентгеноморфометрии и кефалометрии в ринологии. Самара: СамГМУ 2001

2. П.А. Гелашвили, А.А. Супильников, Э.Ш. Исламова, С.Н. Юхимец. Методика определения параметров околоносовых пазух при прижизненной краниометрии методом конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Самара: СамГМУ 2016

Источник

Сфеноидит

Введение

Общие сведения об этой группе заболеваний, а также о строении и функциях околоносовых придаточных пазух (параназальных синусов) представлены в обзорном материале «Синусит».

Глубоко внутри черепной коробки находится крупная воздухоносная костная структура – т.н. основная кость (клиновидная, сфеноидальная), одна из наиболее сложно устроенных костей человеческого организма. Пневматизированная пазуха, называемая сфеноидальным или клиновидным синусом, занимает бо́льшую часть объема основной кости; расположена эта пазуха примерно в центре черепа, изнутри выстлана тонкой слизистой оболочкой и может быть разделена костной перегородкой на две условные, более или менее симметричные половины, которые выходят через соустье в сфеноэтмоидальный карман носовой полости. Перед клиновидной костью расположен решетчатый лабиринт, сзади и сверху – внутричерепные пространства, занимаемые головным мозгом; в частности, верхняя часть клиновидной кости имеет обособленное углубление сложной формы (т.н. турецкое седло), предназначенное для гипофиза.

, – воспаление слизистой оболочки клиновидных синусов, один из четырех основных вариантов синусита.

В силу труднодоступного глубокого расположения клиновидных пазух сфеноидит является наиболее сложным и наименее изученным синуситом. Кроме того, сфеноидит принято считать самой редкой (не более 5% от всех случаев) локализацией воспаления в околоносовых придаточных пазухах. При этом точных эпидемиологических данных нет. Сообщается, что практически всегда воспаление сфеноидальных пазух выступает как элемент полисинусита, т.е. сопровождает или является вторичным следствием воспаления верхнечелюстных синусов (гайморит), лобных (фронтит) или, чаще всего, решетчатых (этмоидит). В предыдущие десятилетия сфеноидит практически отсутствовал в медицинской отчетной документации как самостоятельная нозологическая единица.

Однако в последнее время появляются публикации, основанные, например, на результатах посмертной аутопсии (вскрытия) и патоморфологических исследований. Согласно этим работам, признаки свежего, хронического или перенесенного в прошлом воспалительного процесса обнаруживаются в клиновидных пазухах примерно в 10% случаев. Очевидно, что это коренным образом опровергает представления о сфеноидите как о редкой ЛОР-патологии.

Очевиден также дефицит исследований, посвященных сфеноидиту, – его этиопатогенетическим, клиническим, эпидемиологическим, возрастным аспектам. Этот дефицит ощущается как в отечественной, так и в мировой оториноларингологии, и нет сомнений в том, что «белые пятна» будут быстро заполняться достоверными научными данными. Скажем, в периодике последнего десятилетия уже отмечается, что сфеноидит на самом деле встречается чаще фронтита (воспаление лобных пазух) и главная проблема заключается в диагностике.

Причины

Реснитчатый эпителий устроен таким образом, чтобы слизистый секрет продвигался из пазухи в одном направлении – к дренажному устью, откуда он эвакуируется через носовые ходы. Однако местная иммунно-воспалительная реакция на инфекционные токсины и/или аллергены приводит к отеку и значительному утолщению слизистой. Анатомическое строение этмоидальной и сфеноидальной костей, несущих задние параназальные синусы, является весьма сложным; кроме того, в индивидуальных случаях широко варьирует площадь просвета, форма и, в целом, проходимость соустий. Поэтому всегда есть вероятность того, что воспаление в этой зоне разовьется по принципу «замкнутого круга»: отек сокращает возможность естественной вентиляции и эвакуации секрета через сузившийся канал, что приводит к застою и тканевой гипоксии, нарушая многочисленные функции слизистой оболочки, в т.ч. моторную функцию. При повышенной, в ответ на воспаление, экссудации это способствует быстрому накоплению и повышению вязкости секрета, что, в свою очередь, может полностью закупорить пазуху и привести к ее нагноению.

Описанный механизм является общим для всех риносинуситов и объясняет тот факт, что абсолютное их большинство развивается на фоне и вследствие острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ ). Вентиляционно-дренажная функция соустья почти у половины пациентов, – например, с острой катаральной формой, – остается частично сохранной, но именно «частично».

Первичные бактериальные или грибковые синуситы встречаются лишь в 1-2% случаев (инфекция может попасть в стерильный синус при интенсивном высмаркивании и дальнейшем восходящем распространении патогена, реже гематогенным или лимфогенным путем), однако устойчиво растет доля полимикробных и комбинированных инвазий, присоединяющихся к первичному инфекционно-воспалительному процессу вирусной этиологии. В литературе упоминается также протозойный сфеноидит (вызываемый микроорганизмами подцарства простейших), но это скорее теоретическая возможность.

Основными факторами, повышающими риск сфеноидита, являются:

Симптоматика

Клиническая картина собственно сфеноидита (в отличие от симптоматики прочих синуситов и полисинуситов) изучена недостаточно. Различают острое и хроническое течение, экссудативную и продуктивную формы, – но это, опять же, касается скорее синуситов вообще.

Острый сфеноидит протекает в экссудативной форме: катаральной, серозной или гнойной.

Хронический, кроме того, может приводить к значительным гистологическим и патоморфологическим изменениям: различают гиперпластический, полипозный, гнойно-полипозный, кистозный, смешанный варианты.

Выделения из полости носа значительно варьируют по количеству, оттенку, реологическим свойствам (вязкость, плотность), запаху. Ряд больных отмечают постоянный неприятный привкус во рту, что обусловлено стеканием скопившегося экссудата по задней стенке глотки.

Один из наиболее типичных признаков сфеноидита – головная боль тянущего, ноющего, давяще-распирающего характера, локализованная «за глазами», «где-то в глубине головы», с иррадиацией в затылочные и/или теменные зоны. Во многих случаях болевой синдром усиливается после ночного сна и не облегчается (в отличие от боли при других синуситах) применением местных сосудосуживающих средств.

Температура при сфеноидите остается, как правило, на субфебрильном уровне (исключение составляются бурные бактериальные инфекционно-воспалительные процессы, которые могут проявляться симптоматикой тяжелой интоксикации и лихорадочным состоянием).

Отмечается выраженное в той или иной степени общее недомогание, снижение аппетита, настроения, работоспособности, нарушения сна, слабость и другие неспецифические симптомы инфекции. Хронический сфеноидит в периоды ремиссии может протекать малосимптомно, хотя головные боли присутствуют практически всегда.

Возвращаясь к вопросу об анатомической позиции клиновидного синуса, следует отметить следующее. Непосредственное соседство с крупными нервными узлами (в частности, с перекрестом зрительных нервов) и ключевыми структурами головного мозга делает сфеноидит очень опасным в плане осложнений, – вероятно, самым опасным из всех синуситов. К известным и неоднократно описанным осложнениям относятся (флегмона глазницы), поражения зрительного нерва с исходом в косоглазие или тотальную слепоту, полное выпадение обонятельных функций (аносмия), воспаление мозговых оболочек (менингит), тромбоз кровоснабжающих сосудов мозга, сепсис, некоторые эпилептиформные синдромы (которые ранее считались этиологически неясными и лишь в последнее время стали гипотетически связываться именно со сфеноидитом – что требует, как и многие другие вопросы, дальнейших масштабных исследований).

Диагностика

В силу неоднократно упомянутых выше причин, диагностика сфеноидита является более сложной, чем распознание синуситов иной локализации. Традиционная рентгенография, которая по сей день остается наиболее часто назначаемой диагностической процедурой при подозрении на гайморит или фронтит, малоинформативна при исследовании сфеноидальных синусов: слишком много структур оказывается на пути рентгеновского излучения, в какой проекции ни делай снимок. Поэтому предпочтительным методом является компьютерная или магнитно-резонансная томография на аппаратах с высокой разрешающей способностью.

Применяется также эндоскопическая диагностика, пунктирование пазухи с отбором материала для лабораторного исследования (гистологического, бактериологического и т.д.).

Однако первым этапом во всех случаях выступает, конечно, сбор жалоб и анамнеза, а также тщательный осмотр ЛОР-органов (ото-, рино- и фарингоскопия).

Лечение

Во многих случаях восстановить надежный естественный дренаж и вентиляцию клиновидной пазухи возможно только хирургическим путем; если это доказано в ходе многопланового обследования, четко сформулировано лечащим оториноларингологом, подтверждено консилиумом или мнениями независимых экспертов – пренебрегать такой возможностью не рекомендуется. В самом деле, паллиативное и симптоматическое лечение (анальгетики, противовоспалительные средства, антибиотики и пр.) не способно устранить первопричины и условия, благоприятствующие рецидивам и обострениям. В случаях своевременного обращения за помощью и принятия решительных действий, – например, беспункционной ЯМиК-катетеризации (введение мягкого латексного катетера в пазуху, если выходное соустье остается проходимым), – удается произвести принудительную эвакуацию скопившегося содержимого и антисептическую обработку, что позволяет надежно прервать острый процесс. Однако консервативное местное лечение сфеноидита, особенно хронического, значительно менее эффективно, чем аналогичная комплексная терапия (включая физиотерапию) других синуситов. При наличии тканевой дегенерации или гиперплазии, новообразований, анатомических деформаций и аномалий ставится вопрос о хирургическом вмешательстве, которое сегодня может быть произведено микроэндоскопическим, эндоскопическим или открытым способом (по конкретным индивидуальным показаниям). Оставлять в центре черепа, – непосредственно под головным мозгом, – подобную мину замедленного действия слишком опасно.

Источник

Лобная пазуха не сформирована что это значит

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Вариабельность и возрастные особенности анатомии срединных структур передних отделов основания черепа

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(1): 102-110

Гольбин Д. А., Черекаев В. А. Вариабельность и возрастные особенности анатомии срединных структур передних отделов основания черепа. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(1):102-110.
Gol’bin D A, Cherekaev V A. Variability and age-related features of the anatomy of the midline structures of the anterior skull base. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2018;82(1):102-110.
https://doi.org/10.17116/neiro2018821102-110

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Приведены данные литературы о вариабельности строения и возрастных особенностях срединных анатомических образований передних отделов основания черепа (лобная пазуха, решетчатая кость, передние отделы параселлярной области, медиальная стенка глазницы). Эта область является зоной пересечения хирургических интересов нейрохирургов и ринохирургов. Цель работы — анализ данных литературы об индивидуальной изменчивости и возрастной анатомии указанных структур, для иллюстраций использованы оригинальные изображения из личного архива авторов. Индивидуальные особенности анатомии критических образований зоны хирургического вмешательства (структура в пределах хирургического коридора, ключевые анатомические ориентиры, зрительный путь, внутренние сонные и решетчатые артерии и т.д.) должны учитываться при планировании операций у пациентов всех возрастных групп, поскольку могут быть причиной ограничения обзора и объема безопасных манипуляций либо обусловливать повышенный риск осложнений. Приведенные сведения могут быть полезны для нейрохирургов и оториноларингологов, чьи хирургические интересы сосредоточены в срединных структурах передних отделов основания черепа.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

На пересечении хирургических зон интересов нейрохирургии и ринохирургии располагается сложный комплекс анатомических образований, относящихся к внутреннему и наружному основанию черепа, которые можно обозначить термином «срединные структуры передних отделов основания черепа». Среди них следует упомянуть основание передней черепной ямки (ПЧЯ), передние отделы параселлярной области, образования решетчатой кости, околоносовые пазухи, зрительные каналы.

Планирование хирургических вмешательств при опухолевой и другой патологии передних отделов основания черепа основывается не только на данных КТ и МРТ (взаимоотношения опухоли с костными структурами, твердой мозговой оболочкой, мозговой тканью, содержимым глазниц, магистральными сосудами, черепными нервами и т. п.), но и на оценке индивидуальных анатомических особенностей пациента. К последним в первую очередь относятся вариабельность строения и отличия в анатомии основания черепа у детей и подростков и у взрослых. Это необходимо для выбора оптимального хирургического доступа, планирования этапности и объема удаления новообразования, прогнозирования возможного дефекта основания черепа и методов его пластики.

Цель данной работы — анализ данных литературы об индивидуальной изменчивости и возрастной анатомии срединных структур передних отделов основания черепа (для иллюстраций использованы оригинальные изображения из личного архива авторов).

Вариабельность анатомии структур передних отделов основания черепа

Практика краниобазальной хирургии требует хорошего знания анатомических ориентиров как интракраниального расположения, так и на наружном основании черепа [1]. Особенностью анатомии срединных структур передних и средних отделов основания черепа является их значительная вариабельность. В наибольшей степени это относится к решетчатой кости, поскольку решетчатые лабиринты характеризуются частым различием в строения ячеек, причем асимметрия является нормой [2]. Речь идет также о вариабельности строения ключевых анатомических ориентиров, таких как обонятельная ямка, решетчатые артерии и др. В данной статье обсуждаются варианты строения срединных структур основания черепа на протяжении от лобной до клиновидной пазухи.

Лобная пазуха. Рост лобной пазухи начинается на 13-м месяце жизни и продолжается до 12 лет. После этого у девочек пазухи увеличиваются в горизонтальном сечении, а у мальчиков — в вертикальном [3]. Кроме того, левая лобная пазуха по невыясненным причинам обычно превосходит правую по длине и ширине [4]. Лобные пазухи окончательно формируются к 18 годам [5]. У женщин левая лобная пазуха более развита, чем правая, в 57,4% наблюдений, а у мужчин — в 54,05%. Переднезадний размер равен 12,019±3,07 мм у мужчин и 10,16±2,12 мм у женщин. Высота лобной пазухи у мужчин составляет 31,72±6,479 мм, у женщин 28,57±7,36 мм; средняя ширина у мужчин 56,33±13,43 мм, у женщин 51,05±17,74 мм; объем у мужчин в среднем равен 129,96±82,06 мл, у женщин 80,28±60,81 мл [3]. При наличии хорошо развитых пазух (высотой не менее 3 см) возможен доступ через лобную пазуху, который обеспечивает подход как к интракраниальным, так и к экстракраниальным структурам [6] (рис. 1). Рис. 1. Гипертрофированная лобная пазуха. Видна выраженная пневматизация верхних стенок глазниц и чешуи лобной кости.

Решетчатая кость. В срединно-сагиттальной плоскости решетчатая кость образована решетчатой пластинкой, выше которой располагается петушиный гребень, а ниже — перпендикулярная пластинка. Латерально от решетчатой пластинки с каждой стороны находятся решетчатые лабиринты. Наружная стенка лабиринта, или бумажная пластинка, участвует в формировании задних двух третей медиальной стенки глазницы [2].

Петушиный гребень — структура решетчатой кости, имеющая наибольшую толщину. Петушиный гребень имеет пирамидальную форму и служит местом прикрепления большого серповидного отростка, причем твердая мозговая оболочка образует инвагинацию между двумя складками, расположенными по бокам от гребня. Средний вертикальный размер петушиного гребня равен 12,7±2,4 мм (диапазон от 8,8 до 16,8 мм), а средний краниокаудальный размер — 12,9±2,5 мм (диапазон от 9,1 до 16,3 мм) [1]. Пневматизация петушиного гребня встречается в 13% наблюдений [7]. Кпереди от гребня располагается слепое отверстие, содержащее отросток твердой мозговой оболочки, в 1,4% случаев оно является открытым [8].

Обонятельная ямка образована решетчатой пластинкой и ее латеральной ламеллой, которая является продолжением базальной пластинки средней носовой раковины, и ее высота определяет глубину обонятельной ямки [9]. Латеральная ламелла в эмбриогенезе возникает как самостоятельная часть решетчатой кости и начинает оссифицироваться уже после рождения, достигая окончательной степени развития к 10 годам [10]. Эта структура — самое тонкое место ПЧЯ [11]. В 1962 г. P. Keros исследовал материал 450 наблюдений и выделил три основных типа обонятельной ямки в зависимости от высоты латеральной ламеллы: I тип — 1—3 мм, II тип — 4—7 мм и III тип — 8—16 мм [12] (рис. 2). Рис. 2. Вариабельность обонятельной ямки. * — тип I по Keros (глубина обонятельной ямки (ОЯ) 13 мм); ** — тип II (глубина ОЯ 4—7 мм), *** — тип III (глубина ОЯ 8—16 мм). Глубина О.Я. определяется высотой латеральной ламеллы решетчатой пластинки (указана стрелками). Частота встречаемости типов обонятельной ямки в популяции различна: I типа — 30%, II типа — 49%, III типа — 21% [8].

Крыша решетчатых лабиринтов, отделяющая решетчатые ячейки от ПЧЯ, является частью лобной кости и образует уклон кзади под углом в среднем 15° [13]. Выпуклость крыши решетчатого лабиринта наиболее выражена на уровне передних решетчатых ячеек, в ней нередко присутствуют дегисценции (участки, лишенные костной ткани) [2].

Передняя и задняя решетчатые артерии — одни из ключевых анатомических ориентиров в основании ПЧЯ как со стороны решетчатых лабиринтов, так и со стороны глазниц. Обе решетчатые артерии берут начало от глазной артерии в полости глазницы и в сопровождении одно-именных нервов проходят между верхней косой и внутренней прямой мышцами. Передняя решетчатая артерия (ПРА) крупнее задней (ЗРА). Артерии входят в переднее и заднее решетчатые отверстия, проникая в решетчатый лабиринт. В лабиринте ПРА расположена практически горизонтально и проходит вблизи петушиного гребня на уровне передней границы решетчатой пластинки. Существуют два варианта прохождения ПРА через лабиринт: расположение артерии вне крыши лабиринта обнаруживается в 43% наблюдений справа и в 49% слева, а прохождение через основание черепа — соответственно в 57% наблюдений справа и 51% слева [9] (рис. 3). Рис. 3. Вариабельность прохождения передней решетчатой артерии через решетчатый лабиринт. Слева: каналы артерий располагаются непосредственно в крыше лабиринта. Справа: каналы артерии находятся вне крыши решетчатого лабиринта. ЗРА достигает латерального края решетчатой пластинки и проходит в костном канале, затем располагается позади решетчатой пластинки и кпереди от зрительного нерва перед тем, как войти в полость черепа. Среднее расстояние от перегородки преддверия носа до ПРА слева составляет 64,81±3,83 мм у обоих полов (диапазон 60,37—71,86 мм), 63,45±2,27 мм (диапазон 60,37—66,06) у женщин и 66,17±4,81 (диапазон 60,94—71,86) у мужчин. Это же расстояние справа составляет 64,18±3,74 мм у обоих полов (диапазон 55,69—68,94 мм), 62,95±4,38 мм (диапазон 55,69—68,94) у женщин и 65,41±2,92 мм (диапазон 61,51—68,44) у мужчин. Среднее расстояние от перегородки преддверия носа до ЗРА слева составляет 71,01±3,99 мм у обоих полов (диапазон 65,83—77,57 мм), 68,48±2,12 мм (диапазон 65,83—71,66) у женщин и 73,53±3,94 мм (диапазон 69,02—77,57) у мужчин. Это же расстояние справа составляет 72,27±3,97 мм у обоих полов (диапазон 66,39—77,79 мм), 69,15±2,24 мм (диапазон 66,39—72,58) у женщин и 75,39±2,47 мм (диапазон 72,05—77,79) у мужчин [13].

Переднее и заднее решетчатые отверстия в медиальной стенке глазницы также характеризуются вариабельностью топографии. Интраорбитальное лигирование решетчатых артерий успешно применяется на практике [14]. В большинстве случаев выявляется два решетчатых отверстия — переднее и заднее, также встречаются и дополнительные. Важным анатомическим ориентиром для обнаружения решетчатых отверстий является лобно-решетчатый шов. Переднее решетчатое отверстие в пределах шва располагается в 77,7% случаев, вне шва — 23,3% (среднее расстояние 0,5±2,1 мм); заднее решетчатое отверстие расположено в пределах шва в 77,25% наблюдений, вне шва — в 4,25%. Добавочные отверстия обнаруживаются в 25,5% наблюдений и во всех случаях находятся вне шва. Решетчатые отверстия являются самым слабым местом медиальной стенки глазницы и образуют зоны наименьшего механического сопротивления [15]. При трансорбитальном доступе к решетчатым артериям постоянным анатомическим ориентиром служит передний слезный гребень. Расстояние от переднего слезного гребня до переднего решетчатого отверстия составляет 27,6±2,8 мм (диапазон 21,6—25,1 мм), а до заднего решетчатого отверстия — 36,6±4 мм (диапазон 24,1—46,1 мм). Расстояние между передним и задним решетчатыми отверстиями в среднем равно 10,6±3,3 мм (диапазон 4,3—19,3 мм). Следует учитывать близость заднего решетчатого отверстия к зрительному каналу: расстояние между задним решетчатым отверстием и зрительным каналом составляет 7,4±2,9 мм (диапазон 2,4—17,6). Наконец, передний слезный гребень и зрительный канал удалены друг от друга на расстояние 41,4±3,8 мм (диапазон 32,9—60,8 мм) [16].

Передние отделы параселлярной области. К ним относится ряд ключевых анатомических ориентиров со стороны полости черепа (рис. 4, а). Рис. 4. Передние отделы внутреннего основания черепа. а — анатомические ориентиры передних отделов внутреннего основания черепа (БК — большое крыло клиновидной кости, БТС — бугорок турецкого седла, ВГЩ — верхняя глазничная щель, ГО — глазничный отросток лобной кости, ЗК — зрительный канал, КП — площадка клиновидной кости, КРЛ — крыша решетчатого лабиринта, Л — лимб, МК — малое крыло клиновидной кости, ОЯ — обонятельная ямка, ПБ — прехиазмальная борозда, ПГ — петушиный гребень, ПНО — передний наклоненный отросток, СО — слепое отверстие, звездочкой обозначена зрительная опора (optic strut)); б — угол α между плоскостью площадки клиновидной кости и линией, проведенной через лимб (1) и бугорок турецкого седла (2). Объяснение в тексте.

Площадка клиновидной кости расположена между малыми крыльями. Ее передний край достигает решетчатой пластинки и лобно-решетчатого шва. Переднезадний размер площадки в среднем составляет 17,5 мм (диапазон 15,2—21,3 мм) [17]. Задний край граничит с прехиазмальной бороздой и передними наклоненными отростками с обеих сторон. Эти две структуры образуют верхнюю стенку зрительного канала [13].

Зрительный канал находится между телом клиновидной кости медиально, малым крылом сверху и зрительной опорой (optic strut) латерально [18]. Через них проходят зрительные нервы и глазные артерии. Среднее расстояние между зрительными каналами на уровне входных отверстий составляет 15,13±1,69 мм (диапазон 11,62—17,82 мм), 13,82±1,28 мм (диапазон 11,62—16,37 мм) у женщин и 16,44±0,79 мм (диапазон 15,20—17,82 мм) у мужчин. Расстояние между внутричерепными отверстиями зрительных каналов равно 15,13±1,69 мм (диапазон 12,37—17,82 мм) [13]. Пневматизация зрительной опоры (optic strut) при эндоскопическом транссфеноидальном подходе об-условливает выраженность латерального оптико-каротидного кармана — ключевого ориентира для обнаружения проекции зрительного нерва и внутренней сонной артерии (рис. 5). Рис. 5. Анатомические ориентиры полости турецкого седла, левая сторона (анатомический препарат, эндоскоп 0°). ВСА — внутренняя сонная артерия, ЗН — зрительный нерв, КП — площадка клиновидной кости, ЛК — латеральный карман клиновидной пазухи, ОКК — оптико-каротидный карман, С — скат, ТС — турецкое седло. Оптико-каротидный карман соответствует зрительной опоре (optic strut). K. Abhinav и соавт. [19] изучили взаимоотношения между этими двумя структурами: расстояние от заднемедиального края латерального оптико-каротидного кармана до внутричерепной апертуры зрительного канала составляет 0,65±0,75 мм, расстояние между переднелатеральным краем латерального оптико-каротидного кармана и внутриглазничной апертурой канала равно 0,40±0,50 мм. Длина зрительного канала достигает 6,05±0,72 мм, расстояние между местом отхождения глазной артерии и проксимальной частью зрительного канала — 2,50±1,24 мм, длина серповидной связки — 1,70±0,47 мм. У некоторых индивидов зрительный нерв и внутренняя сонная артерия со стороны клиновидной пазухи лишены костной стенки [20]. Глазная артерия при входе в зрительный канал располагается книзу и медиально от нерва, затем огибает его латерально. Эта артерия занимает нижнелатеральное положение в канале в 81% наблюдений, но в 19% располагается под нервом [21], что необходимо учитывать при транссфеноидальном доступе к зрительному нерву.

Прехиазмальная борозда отделяет площадку клиновидной кости от турецкого седла. Ее ширина — расстояние между заднемедиальными краями зрительной опоры (optic strut) с обеих сторон — составляет в среднем 19,3 мм (диапазон 14—25 мм); длина — расстояние от лимба до бугорка турецкого седла — 7,45 мм (диапазон 5—10 мм), средний угол между плоскостью площадки клиновидной кости и линией, соединяющей лимб с бугорком турецкого седла, равен 31° (диапазон 5—64°) [22] (см. рис. 4, б).

Хиазма зрительных нервов также имеет вариабельное строение. В 70% случаев она расположена над диафрагмой турецкого седла, в 15% наблюдается префиксированный вариант с расположением хиазмы кпереди от диафрагмы и также в 15% случаев выявляется постфиксированный вариант с расположением хиазмы позади диафрагмы [23].

Клиновидная пазуха. Пневматизация клиновидной пазухи, заметная уже на 6-м месяце жизни человека, начинается в области соустий и распространяется в нижнем, заднем и латеральном направлениях [24, 25]. Полная пневматизация карманов пазухи продолжается и после завершения пубертатного периода. В соответствии с классификацией Hamberger выделяют три типа пневматизации клиновидной пазухи: селлярный (86% популяции), преселлярный (11%) и раковинный (3%) [26]. В исследовании A. Rahmati и соавт. [27], кроме того, упоминается постселлярный тип (рис. 6). Рис. 6. Варианты пневматизации клиновидной пазухи. а — раковинный тип (тело клиновидной кости практически полностью образовано губчатой тканью, пазуха резко редуцирована); б — преселлярный тип (задняя стенка пазухи соответствует уровню передней стенки гипофизарной ямки); в — селлярный тип (полость пазухи проецируется также на гипофизарную ямку); г — ретроселлярный тип (полость пазухи распространяется также на спинку турецкого седла; * — ретроселлярная пневматизация).

Верхнюю стенку клиновидной пазухи по средней линии образуют площадка клиновидной кости спереди и турецкое седло сзади. При селлярном типе пазухи пневматизация простирается кпереди под площадку. Наиболее тонкая костная стенка пазухи находится в области передней стенки турецкого седла и площадки клиновидной кости [24].

Пневматизация переднего наклоненного отростка по данным КТ-исследований с левой стороны выявляется в 10,7% случаев, с правой — в 7,8%, двусторонняя пневматизация обнаружена в 14,6% наблюдений [27] (рис. 7). Рис. 7. Двусторонняя пневматизация передних наклоненных отростков (отмечены стрелками). При пневматизации медиальных отделов малого крыла клиновидной кости зрительный нерв окружен клиновидной пазухой. Однако положение зрительного нерва не зависит от степени пневматизации клиновидной пазухи [17]. В единичном наблюдении описан вариант прохождения зрительного нерва в нижней стенке клиновидной пазухи [28]. Среднее расстояние между зрительными каналами на уровне переднего края площадки клиновидной кости достигает 15,6 мм (диапазон 14,7—16,2 мм), кзади на уровне медиального края интракраниальной апертуры каналов это расстояние равно 13,7 мм (диапазон 12,9—14,2 мм) [17].

Особый вариант строения клиновидной пазухи наблюдается при наличии клеток Оноди (сфеноэтмоидальные ячейки), которые занимают верхнее положение. В этой ситуации доступ к зрительному каналу осуществляется не через клиновидную пазуху, а через клетку Оноди [20, 29, 30]. Клетки Оноди встречаются у 8% индивидов [31] (рис. 8). Рис. 8. Левосторонняя сфеноэтмоидальная клетка (Оноди). Зрительные каналы обозначены треугольниками. Правый зрительный канал граничит с правой клиновидной пазухой, левый зрительный канал граничит с клеткой Оноди (указана звездочкой) (** клиновидная пазуха).

В целом особенностью строения срединных структур передних и средних отделов основания черепа является максимальный контакт внутричерепного пространства с воздухоносными полостями (лобная пазуха, полость носа, решетчатые ячейки, клиновидная пазуха). Следует принимать во внимание феномен «pneumosinus dilatans» — аномально увеличенные околоносовые пазухи без признаков локальной костной деструкции, гиперостоза или утолщения слизистой. «Pneumosinus dilatans» характерен для менингиом ПЧЯ, причем даже малых размеров [32] (рис. 9). Рис. 9. Гиперпневматизация решетчатых ячеек слева при гиперостотической краниоорбитальной менингиоме.

Возрастные особенности

При планировании доступа к основанию черепа у детей и подростков необходимо учитывать меньшие размеры анатомических образований, незавершенную пневматизацию околоносовых пазух, неполное развитие зубной системы и другие особенности детского развития [33]. Нормальные процессы краниофациального развития включают рост, изменение конфигурации, оссификацию и пневматизацию костных структур.

Оссификация. Интерпретация данных радиологической визуализации основания черепа у детей может быть затруднительна, поскольку большинство костных структур находятся на стадии хрящевой модели, а оссификация начинается в многочисленных точках. Оссификация слабо выражена к моменту рождения, но быстро протекает в первые 6 мес жизни. Темпы оссификации передних отделов основания черепа сильно варьируют, однако к 3 годам 10 мес у 100% индивидов этот процесс завершается. В отсутствие окончательной оссификации у детей старше 4 лет следует подозревать нарушение метаболизма костной ткани или дисплазию. У некоторых детей наблюдается персистирующее слепое отверстие (остаток дурального дивертикула, который простирается от переднего края петушиного гребня до подкожной области переносья), что можно спутать с костным дефектом, а отличиями его являются четкие края, образованные кортикальной костью [34].

Пневматизация. J. Spaeth и соавт. [35] изучили процесс пневматизации околоносовых пазух от момента рождения до 25 лет и получили ценные данные, которые представлены ниже. По результатам анализа данных КТ, у детей разного возраста околоносовые пазухи растут практически равномерно во всех направлениях. За исключением лобных пазух, которые почти всегда асимметричны в пользу левой, значимой разницы в размерах других пазух между левой и правой сторонами не выявлено.

Лобные пазухи впервые выявляются на КТ у 1,4—1,5% новорожденных обоих полов и различимы только у 10,7% 4-летних и у 50% 8-летних детей. После 15 лет они обнаруживались у 90% обследованных. Продолжающегося развития лобных пазух не обнаружено после 18 лет у мальчиков и после 15 лет у девочек. Ускорения роста в пубертатном периоде также не отмечено. Аплазия лобных пазух чаще выявлялась у девочек (18,2%; средняя частота после завершения развития — 9,4%), чем у мальчиков (10 и 4,9% соответственно). По данным M. Gulisano и соавт. [36], лобная пазуха отсутствует у 5% людей, гипоплазия отмечается у 4,8% (рис. 10). Рис. 10. Аплазия лобной пазухи с правой стороны (полость пазухи полностью отсутствует), гипоплазия с левой стороны (выявляется очень небольшая полость в толще лобной кости — указана звездочкой). В материале J. Pondé и соавт. [3] аплазия выявлена у 6,86% индивидов (9,75% мужчин и 5,26% женщин). Отсутствие перегородки между половинами лобной пазухи встречается в 5% случаев.

Решетчатые ячейки выявляются у 94,4% новорожденных мальчиков и 93,9% новорожденных девочек. У мальчиков между 4 и 5 годами жизни наблюдается быстрый рост решетчатых лабиринтов в длину, при этом рост в ширину выражен слабо. К 13 годам они достигают окончательных размеров. До 25 лет дальнейшего увеличения размеров не наблюдается. У девочек решетчатые лабиринты завершают рост в ширину к 10 годам и в длину к 13 годам. Момент завершения роста решетчатых пазух приходится на 12—13 лет у обоих полов, но у девочек этот момент может наступить раньше в пределах 2 лет.

Клиновидная пазуха на первом году жизни выявлена у 6,3% мальчиков и 6,7% девочек. У 2-летних детей эти цифры составляют уже 51,1 и 57,7% соответственно. На К.Т. клиновидная пазуха четко выявляется к 8 годам, на краниограммах — к 6. У детей старше 8 лет клиновидная пазуха видна более чем в 90% наблюдений. Клиновидные пазухи характеризуются достаточно стабильными темпами развития. Периоды быстрого развития завершаются до 5-летнего возраста. Очевидно, что клиновидные пазухи прекращают рост после 16 лет у мальчиков и после 14—15 лет у девочек [35].

Отличия строения структур решетчатой кости. C. Güldner и соавт. [37] сравнили варианты хода ПРА и частоту типов обонятельной ямки у лиц моложе и старше 18 лет. Расположение ПРА наблюдалось в трех вариантах: 1) непосредственно в основании черепа; 2) через решетчатый лабиринт в мезентерии на расстоянии менее 3 мм от основания черепа; 3) через решетчатый лабиринт в мезентерии на расстоянии более 3 мм от основания черепа. У более молодых исследуемых ПРА располагалась чаще в основании черепа (48,1% против 44,1%; p

Источник