Логест или линдинет что лучше
Линдинет 20 или Логест: что лучше выбрать
Комбинированные пероральные контрацептивы сейчас широко применяются не только с целью предохранения от нежелательной беременности, но и для лечения различных гормональных расстройств в гинекологической сфере. Эффективнее всего оральные контрацептивы справляются с различными нарушениями менструального цикла, гормональными сбоями, болезненными месячными, предменструальным синдромом, обильными выделениями крови. Нередко такие препараты выписываются для лечения более тяжелых заболеваний – синдрома поликистозных яичников, функциональных кист, эндометриоза. Также гормональная контрацепция показана в период после замершей беременности выкидыша или аборта с целью скорейшего выравнивания гормонального фона. Одними из самых распространенных и современных оральных контрацептивов являются торговые названия логест и линдинет 20 – в чем разница между ними и что лучше выбрать из этих препаратов?
Сравнение медикаментов
Основное отличие в этих медикаментах заключается в производителе и рыночной стоимости в России. Особой разницы между логестом и линдинетом 20 нет, так как это дженерики. Активные действующие вещества в составе: 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. Оба препарата относятся к микродозированным монофазным медикаментам, в упаковке содержится 21 таблетка, в каждой вещество не меняется, в зависимости от дня цикла. Схема приема одинаковая – нужно пить ежедневно по таблетке, желательно в одно и то же время, а по окончанию месячной пачки делается перерыв на 7 дней, в течение которого происходит менструальноподобное кровотечение. Новая пачка начинает приниматься через неделю от окончания приема, независимо от того, закончились месячные или нет.
Средняя рыночная стоимость линдинета 20 – не более 600 рублей за упаковку, а логеста – 1300 рублей, что делает его более чем в 2 раза дороже. Единственное отличие в составе можно найти по вспомогательным компонентам, входящим в качестве наполнения таблетки, но разница там не существенная, на активности и воздействии синтетических гормонов не отображается, более того, большинство дополнительных компонентов сходятся. Так какие же отличия кроме цены и страны-производителя? По сути, никакой, хоть и цена у них разная, но все же состав практически идентичный, что делает эти торговые названиями дженериками.
Тем не менее, не все так просто. Возникали в клинической практике такие случаи, когда женщина покупала один из этих препаратов, он ей подходил отлично, а потом по некоторым причинам ей приходилось временно менять аналог на другой, но с приемом полного аналога развивались побочные явления, коих на предыдущем аналоге не возникало. Допустим, перестали в аптеки завозить логест, зато есть полный аналог в продаже – линдинет 20. Женщина покупает логест, начинает пить, но возникают побочные эффекты в виде мажущих выделений и упадка сил. По всем законам логики такого не должно быть, но человеческий организм во многих ситуациях реагирует по-разному.
Фармакологические свойства гестодена
Самым интересным компонентом в составе обоих медикаментов является гестоден. Первый компонент – этинилэстрадиол, содержится абсолютно во всех пероральных гормональных контрацептивах, он нужен для поддержания оптимального уровня эстрогенов в организме женщины, его фармакологические свойства заключаются в поддержании первой фазы цикла и имитировании действия природного эстрогена в организме. Второй компонент в монофазных препаратах, по сути, определяет его остальные фармакологические свойства, и как он подойдет женщинам. В зависимости от того, какой гестаген будет в составе перорального контрацептива, такими свойствами лекарство и будет обладать. Что имеется в виду?
Гестоден – относительно новый компонент, но не самого последнего поколения, гестаген, являющийся по своей структуре очень близким к левоноргестрелу. Левоноргестрел во врачебной практике считается «золотым стандартом» в качестве гестагенных компонентов, обладает самым минимальным негативным воздействием на печень и показатели свертываемости крови. Именно от левоноргестрела произошли многие гестагены, которые не обладают выраженными антиандрогенными свойствами, так как сам левоноргестрел является производным не прогестерона, а тестостерона. Основные производные левоноргестрела – гестоден и дезогестрел. Дезогестрел является компонентом таких лекарств, как регулон и новинет, но у него есть существенный минус – повышенный риск образования тромбов и негативное влияние на печень.
Гестоден уникален тем, что обладает пониженными вредоносными факторами по отношению к образованию тромбов и болезней печени, хоть этими свойствами он уступает левоноргестрелу, но все же, также относительно безопасный. Преимущества гестодена перед левоноргестрелом заключаются в том, что он сильнее проявляет антиэстрогенные свойства, эффективнее блокирует овуляцию, поэтому его в составе требуется в двое меньше (для сравнения — классический монофазный препарат на левоноргестреле будет содержать не менее 150 мкг этого вещества, тогда как гестодена в монофазных контрацептивах содержится не более 75 мкг), что обеспечивает лучшую переносимость медикамента.
Также гестоден не настолько андрогенен, как левоноргестрел, поэтому может корректировать мелкие дефекты на коже – устранять прыщи и нежелательные волоски на теле. Более того, гестоден обладает антиминерлокортикоидным эффектом, что препятствует появлению отеков в организме, связанных с применением оральных контрацептивов.
Контрацепция у женщин в пременопаузе
Выбор способа контрацепции у женщин в возрасте после 45 лет, т. е. в так называемом «переходном» периоде, нередко представляет весьма сложную задачу в связи с особенностями этого возрастного периода, связанного
Выбор способа контрацепции у женщин в возрасте после 45 лет, т. е. в так называемом «переходном» периоде, нередко представляет весьма сложную задачу в связи с особенностями этого возрастного периода, связанного с неизбежными процессами постепенного угасания функции яичников, наличием ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, появлением вегетососудистых и других ранних симптомов климактерия.
Несмотря на то что в этом возрастном периоде фертильность снижается, случаи рождения детей у женщин старше 45 лет не так уж и редки. По статистике, в странах Западной Европы до 30% женщин в возрасте 45—54 лет имеют регулярный менструальный цикл и способны к зачатию. При этом на фоне регулярного ритма менструаций частота овуляторных циклов достигает 70—95%, а при олигоменорее — до 34%. К данному возрасту многие женщины уже решают вопрос о числе детей в семье; такие ситуации, как повторное замужество, несчастные случаи с детьми и необходимость родов, возникают достаточно редко. В большинстве же случаев наступление беременности заставляет задуматься об аборте.
Аборты у женщин в пременопаузе значительно чаще сопровождаются различными осложнениями; частота последних в два-три раза превышает этот показатель у женщин репродуктивного возраста. Нередко после аборта возникают воспалительные заболевания половых органов, осложнения, связанные с наличием миомы матки, эндометриоза, обострения экстрагенитальной патологии. Доказано, что аборт, произведенный в «переходном» периоде, нередко провоцирует тяжелое течение климактерического синдрома и является фоном для развития гиперпластических процессов в органах-мишенях — матке и молочных железах.
При выборе метода контрацепции в этом возрастном периоде, помимо необходимости надежной профилактики аборта, встает вопрос о том, чтобы избежать влияния на метаболические процессы, которые претерпели (или претерпевают) возрастные изменения на фоне высокой чувствительности женского организма к экзогенным воздействиям. Профилактика и лечение начальных симптомов климактерического синдрома и, по возможности, замедление процессов старения входят в число основных задач контрацепции в данном возрасте.
Безусловно, наиболее перспективны в этом отношении гормональные контрацептивы (ГК), но до появления современных гормональных средств, включая микродозированные препараты и рилизинг-системы, использование ГК было сопряжено с целым рядом проблем.
Гормональная контрацепция за 40-летний период своего развития зарекомендовала себя не только как один из самых эффективных способов предупреждения беременности, но и как новое, перспективное направление медицины. Оральные контрацептивы (ОК) широко применяются во всем мире. В последние годы создается все больше новых комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
В конце 80-х гг. были синтезированы ОК с более высокой гестагенной селективностью к прогестероновым рецепторам — это дезогестрел, норгестемат и гестоден.
Последние исследования показали, что современные микродозированные препараты последнего поколения не оказывают или оказывают минимальный метаболический эффект на женский организм. Ввиду этого они могут быть использованы некурящими женщинами после 40 лет при отсутствии факторов риска, связанных с гиперкоагуляцией (ВОЗ, 1996). К таким факторам риска при применении любых видов гормональной контрацепции относятся, в первую очередь, сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, интенсивное курение в сочетании с приемом КОК.
Следует помнить, что гормональные контрацептивы противопоказаны при наличии в анамнезе тромбоэмболии, сердечно-сосудистой патологии, тяжелой формы сахарного диабета, злокачественных новообразований репродуктивной системы.
При отсутствии перечисленных противопоказаний микродозированные препараты можно использовать достаточно широко. Они не только высоконадежны, но и оказывают протективное действие, в том числе при симптомах климактерического синдрома, которые быстро купируются.
Известно положительное влияние эстрогенов на функцию мозга и эмоциональное состояние у женщин в перименопаузе. Кроме того, многочисленные исследования подтвердили положительное влияние оральных контрацептивов на когнитивные процессы, улучшение памяти и настроения. Было установлено, что эстрогенный компонент ОК снижает концентрацию моноаминооксидазы (МАО), что ведет к повышению уровня серотонина, а также возбудимости мозга и тем самым способствует улучшению настроения.
Нами были изучены эффективность и возможность применения микродозированного комбинированного орального контрацептива (КОК) новинет у женщин пременопаузального возраста.
Новинет — микродозированный КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 0,150 мг дезогестрела. В состав препарата входит прогестаген третьего поколения, являющийся производным левоноргестрела, — дезогестрел, — обладающий высокой селективностью в отношении прогестероновых рецепторов и высокой прогестагенной активностью.
Отличительной особенностью препарата является минимальное содержание эстрогенного компонента, что значительно уменьшает риск развития эстроген-зависимых побочных эффектов.
Под воздействием препарата происходит главным образом предупреждение выделения ФСГ и ЛГ, что препятствует процессу овуляции. Эффект усиливается за счет повышения вязкости цервикальной слизи, что затрудняет проникновение сперматазоидов в полость матки.
Под нашим наблюдением находились 35 соматически здоровых женщин от 44 до 47 лет (средний возраст 45,4+0,4 года), не имеющих противопоказаний к гормональной контрацепции.
Помимо общеклинического исследования мы производили измерение артериального давления (АД) и массы тела, анализ крови на гемостаз и липидный спектр, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, ультразвуковое исследование органов малого таза.
Динамическое наблюдение за пациентками осуществляли через каждые три, шесть и 12 месяцев с момента начала использования контрацепции. Нарушений менструального цикла выявлено не было, лишь у шести (17,1%) пациенток длительность цикла сократилась до 21 дня, что, по-видимому, связано с гормональной перестройкой организма.
За время лечения не было зарегистрировано ни одного случая наступления беременности, т. е. контрацептивная эффективность препарата составила 100%. Новинет оказывал регулирующее влияние на менструальный цикл, которое выражалось в установлении продолжительности цикла 25—27 дней у всех пациенток. Средняя продолжительность менструального цикла была 27,5 + 0,3 дня.
Менструально-подобные реакции продолжались 3,4+0,3 дня, скудные менструально-подобные выделения наблюдались у трех (8,6%) женщин.
У восьми женщин встречались побочные реакции: в виде межменструальных кровянистых выделений (два случая), нагрубания молочных желез (шесть случаев).
Все побочные реакции исчезали в течение первых двух-трех месяцев использовании КОК и не требовали проведения лечебных мероприятий.
У четырех женщин, испытывавших физическое недомогание (слабость), эмоциональный дискомфорт (плохое настроение) до назначения контрацепции зафиксировано значительное улучшение состояния на втором месяце с момента начала контрацепции. Следует отметить, что у четырех пациенток с предменструальным синдромом через три месяца использования новинета также наблюдался положительный эффект.
На фоне приема препарата не отмечено существенных изменений массы тела.
Исходные показатели липидного спектра крови у пациенток до применения новинета были в норме. Через 12 месяцев отмечена тенденция к увеличению показателей ЛПВП, обладающих антиатерогенным потенциалом, и снижению ЛПНП, обладающих атерогенным потенциалом.
Проведенные исследования также свидетельствовали об отсутствии отрицательной динамики изменений в свертывающей системе крови.
Исследования состояния шейки матки при применении комплекса наиболее информативных методов исследования не выявили каких-либо патологических изменений.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что современный микродозированный КОК новинет является высокоэффективным контрацептивным средством, хорошо переносится женщинами пременопаузального возраста, не оказывает существенного влияния на АД, массу тела, липидный спектр крови и гемостаз, а также позволяет добиться лечебного эффекта у пациенток с предменструальным синдромом и женщин, испытывающих эмоциональный дискомфорт в связи с возрастной (гормональной) перестройкой организма.
В. Н. Прилепская, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Назарова
НЦАГиП РАМН, Москва
Гормональная контрацепция. Часть II. Механизм действия
Поделиться:
Выбрать подходящий конкретной пациентке препарат бывает очень непросто. Простого пути — посмотреть, чего не хватает, и досыпать — не существует, поэтому придется разбираться, чем и куда мы внедряемся, чтобы обеспечить не только эффективную контрацепцию, но и хорошую переносимость.
Даже неудачно подобранная гормональная контрацепция при регулярном применении обеспечит пациентке надежную, почти абсолютную защиту от нежелательной беременности, поэтому индивидуальный подбор ведется ради единственной цели — минимизировать побочные эффекты и получить неконтрацептивные преимущества.
Принцип действия и возможности КОК
Комбинированные оральные контрацептивы называют комбинированными, потому что они содержат два компонента — эстрогенный и гестагенный. Основная задача комбинации — предотвратить овуляцию и обеспечить хороший контроль цикла.
С эстрогенами в составе КОК все просто. Подавляющее большинство КОК содержат один и тот же эстрогенный компонент — ЭЭ (этинилэстрадиол). Он входит в состав контрацептивных таблеток вот уже 50 лет и обеспечивает подавление овуляции. В самом начале эры контрацепции таблетки содержали огромные дозы эстрогенов, которые удалось постепенно снизить и довести до минимальных.
Сегодня мы выделяем три группы КОК в зависимости от содержания ЭЭ:
Высокодозные КОКи ушли в историю и больше не применяются. Среднедозные препараты назначаются по строгим лечебным показаниям или в случаях, когда не удается обеспечить хороший контроль, используя меньшие дозировки эстрогенов.
Микронизированные КОК врачи традиционно рекомендуют юным девушкам. В возрасте 25+ лучше подойдут препараты с 30 мкг ЭЭ.
Не так давно на наш рынок вышло два препарата с эстрогенами, идентичными природным, — Клайра и Зоэли. Клайра содержит эстрадиола валерат, а Зоэли — эстрадиола гемигидрат. Такие препараты значительно снижают риск развития эстрогенных осложнений и побочных эффектов. «Натуральные» эстрогены особенно хороши у старшей возрастной группы пользовательниц.
С гестагенным компонентом сложнее. Гестагены в составе КОК делают вид, что работают прогестероном, только вместо подготовки эндометрия к беременности контролируют его рост и трансформацию. Работают они, соединяясь с рецепторами, с которыми мог бы взаимодействовать прогестерон.
Именно от гестагенного компонета зависит — появятся прыщи или, наоборот, исчезнут, ухудшится настроение или улучшится, исчезнут боли в дни менструации или останутся, уменьшится объем менструальных кровотечений или останется прежним.
Если мы выбираем гестаген с антиандрогенной активностью (ципротерона ацетат в составе Диане-35, дроспиренон в составе Джес, диеногест в составе Жанин), то вправе рассчитывать, что у пациентки улучшится состояние кожи и волос, уйдут прыщи. Если выбираем препарат с антиминералокортикоидным эффектом (дроспиренон в составе Джес и Ярины), то надеемся, что не будет задержки жидкости, а значит, не будут появляться отеки, нагрубать молочные железы, болеть голова и беспокоить ПМС.
Некоторые гестагены, входящие в состав КОК, сохраняют андрогенную активность. С этой проблемой исследователи столкнулись еще в 1970–1980-е годы, когда женщины массово начали жаловаться на появление прыщей, жирность кожи и волос, увеличение массы тела. В мире современной контрацепции не осталось препаратов, в состав которых входят такие «жесткие» вещества. Гестоден и дезогестрел обладают остаточной андрогенной активностью, но в большинстве случаев она не имеет клинического значения.
Существуют специальные таблицы в помощь гинекологам для уточнения эффектов того или иного препарата.
Активность стероидных рецепторов отдельных прогестинов *
прогестагенная
андрогенная
антиандрогенная
антиминералкортикоидная
глюкокортикоидная
Увы, для индивидуального подбора контрацептивной комбинации недостаточно просто держать табличку перед глазами. Не всегда совпадает то, что ученые получили в эксперименте, с тем, что будет происходить в организме конкретной пациентки.
Можно ли подобрать КОК «по внешности»?
Попытки систематизировать методику подбора КОК по фенотипу предпринимались и предпринимаются. Идея звучит очень заманчиво. Грудь большая и пышная — значит, эстрогенов много. Бюстом «пошла в папу» — значит, эстрогенов маловато. Вот, казалось бы, уже и решили, какой препарат назначить.
Выделены различные фенотипы у женщин — с преобладанием эстрогенного, андрогенного или прогестеронового компонента. В зависимости от того, к какому типу принадлежит пациентка, предлагают подбирать стартовую дозировку эстрогенов и оптимальный гестаген.
Возможно, это имеет какой-то смысл ( хотя серьезных доказательных данных такая точка зрения не имеет: все работы проводились на сравнительно небольших группах пациенток). Но гораздо важнее для практического врача — понимать, чтó именно содержит конкретный препарат и зачем это содержимое конкретной пациентке.
Именно поэтому у нас много врачей, предпочитающих назначать одни и те же 2-3 препарата. Они их достаточно изучили, уверены в своих знаниях и накопили приличный опыт собственных наблюдений.
Подбор препарата, исходя из индивидуальных проблем
Беседуя с пациенткой и проводя осмотр, доктор «цепляет» мелкие детали, проблемы, особенности, которые можно устранить, сгладить или нивелировать использованием конкретного препарата.
Важно понять, что речь здесь не идет о недостаточной квалификации вашего гинеколога и, конечно, никто не ставит на вас эксперименты. В любом случае врач старается как можно скорее найти оптимальный вариант контрацепции. И с большой вероятностью его поиск увенчается успехом.
Товары по теме: [product](Клайра), [product](Зоэли), [product](Ярина), [product](Джес), [product](Диане-35), [product](Жанин), [product](Марвелон), [product](Фемоден), [product](Белара), [product](Мерсилон), [product](Логест)
Выбор гормонального контрацептива в зависимости от фенотипа женщины
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
ММСУ имени Н.А. Семашко
И зучение и практическое использование половых гормонов относится к числу наиболее важных достижений современной медицины. Статистические данные показали, что существует обратная пропорциональная зависимость между частотой применения контрацептивных препаратов и риском развития осложнений беременности (гибели матери и/или плода, преждевременные роды и т.п.), а также частотой нарушений способности к оплодотворению. Вот почему в рекомендациях ВОЗ утверждается, что распространенность гормональной контрацепции имеет большое значение для здоровья населения в целом. За последние 30 лет количество супружеских пар, применяющих контрацептивы, увеличилось с 10% в 1960 г. до более чем 50% в 1995 г. В развитых странах Запада процент пар, использующих контрацептивы, составляет более 70%. За 30 лет работы службы планирования семьи в мире удалось избежать более 400 миллионов рождений (Bulatao R A., Levin A. et al., 1993).
Первые оральные контрацептивы (ОК) содержали высокие дозы как эстрогенов, так и прогестагенов, именно поэтому при их приеме риск смерти от тромбоэмболии возрастал на 40%. Этот риск связан, прежде всего, с дозой эстрогенного компонента, так как эстрогены обладают прокоагуляционным действием. Это обусловило необходимость уменьшения дозы эстрогенов в препаратах и на сегодняшний день в подавляющем большинстве современных низкодозированных комбинированных ОК (КОК) содержится 30-35 мкг этинилэстрадиола.
Развитие гормональной контрацепции шло по пути снижения суточной дозы эстрогенного компонента и введения в препараты новых гестагенов. Особого внимания заслуживают прогестагены нового поколения: норгестимат, дезогестрел, гестоден. Высокое сродство к рецепторам прогестерона позволило использовать их в низких дозах для надежной контрацепции. Основное достоинство их заключается в незначительном воздействии на липидный спектр крови. Это позволяет обеспечить практически полную безопасность современных низкодозированных ОК с учетом противопоказаний к их применению. Однако в нашей стране крайне медленно меняется негативная психологическая установка населения и медицинских работников на вредное влияние гормонов на женский организм. В Европе и США одним из самых распространенных методов контрацепции являются ОК, их используют 40-60% женщин детородного возраста, в нашей стране – лишь 0,5-5%.
Комбинированные ОК состоят из синтетических эстрогенов (в основном, из этинилэстрадиола) и прогестагенов. Прогестагены, использующиеся в ОК, бывают 2-х классов:
• Производные 17a-гидроксипрогестерона. Синтетические производные, в основном хлормадион ацетат, мегестрол ацетат и медроксипрогестерон ацетат, блокируют овуляцию без андрогенного, анаболического или эстрогенного воздействия.
• Производные 19-норстероидов. Наиболее широко используются в гормональной контрацепции норэтистерон, норэтинодрел, этинол диацетат, линестренол. Обмен веществ в печени уменьшает их биологическую активность на 40%. Современные 19-норстероиды (гестоден, дезогестрел, норгестимат) обладают более длительным периодом полураспада, сохраняя свою активность в течение 24 часов. На них практически не влияет обмен веществ в печени, что делает их стопроцентно биологически активными. Как и левоноргестрел, эти стероиды обладают остаточной андрогенной активностью. Биодоступность дезогестрела при пероральном приеме составляет 76-80%. ДЗГ обладает не только большей способностью связываться с рецепторами прогестерона по сравнению с левоноргестрелом, но и существенно менее андрогеничен, что подтверждается изменениями липидного спектра крови.
ДЗГ является одним из самых сильных прогестагенов, подавляющих функцию яичников. Полное отсутствие фолликулярного роста (при УЗИ) обнаружено в 40% курсов, и приблизительно в 30% были отмечены фолликулы преовуляторного размера. При измерении эстрогенов в сыворотке крови приблизительно в 60% курсов найдены концентрации, соответствующие ранней фолликулярной фазе, в 25% случаев этот уровень был еще выше. Уровень прогестерона в крови выше, чем в фолликулиновой фазе при нормальном менструальном цикле, и ниже, чем в лютеиновой фазе. К достоинствам ДЗГ относится и отсутствие способности изменять толерантность к глюкозе, к недостаткам – менее выраженный контроль менструального цикла. Из вышесказанного следует, что ОК, содержащие прогестагены третьего поколения, в значительной мере более селективны и менее андрогеничны, чем ОК предыдущих поколений. Различия внутри самой группы прогестагенов третьего поколения не столь существенны.
Частота наступления беременности при приеме КОК составляет 0,2-1 случай на 100 женщин в год.
Положительные стороны применения ОК
Современные ОК могут оказывать как контрацептивный, так и положительные неконтрацептивные эффекты.
• Практически 100% надежность и почти немедленный эффект.
Индекс Перля = (число зачатий x 1200) / число месяцев наблюдения
• Обратимость метода и предоставление женщине возможности самостоятельного контроля фертильности.
Детородная функция у нерожавших женщин в возрасте до 30 лет, принимавших комбинированные ОК, восстанавливается в интервале от 1 до 3 месяцев после отмены препарата в 90% случаев, что соответствует биологическому уровню фертильности. За это время происходит быстрый подъем уровней ФСГ и ЛГ. Поэтому рекомендовано прекращение приема ОК за 3 месяца до наступления планируемой беременности.
• Достаточная изученность метода.
ВОЗ признано, что оптимальный показатель интергенетического интервала должен составлять не менее 2 лет, а оптимальный промежуток между родами 2,5-3,5 года. Это условие позволяет снизить материнскую и детскую смертность в 2 раза. Частота развития позднего гестоза, слабости и дискоординации родовой деятельности, задержки внутриутробного роста плода и кровотечений в родах уменьшается в 2 и более раза.
• Низкая частота развития побочных эффектов.
• Сравнительная простота применения.
• Отсутствие влияния на течение полового акта и на партнера.
• Невозможность отравления из-за передозировки.
• Снижение частоты внематочной беременности на 90%.
• Снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза.
Их частота снижается на 50-70% после 1 года приема за счет снижения количества теряемой менструальной крови, которая является идеальным субстратом для размножения болезнетворных микроорганизмов, а также меньшей дилятацией цервикального канала при менструации вследствие указанного уменьшения кровопотери. Снижение интенсивности маточных сокращений и перистальтической активности маточных труб уменьшает вероятность развития восходящей инфекции. Прогестагенный компонент ОК оказывает специфическое воздействие на консистенцию цервикальной слизи, делая ее труднопроходимой не только для сперматозоидов, но и для патогенных возбудителей.
• Предотвращение развития доброкачественных новообразований яичников и матки.
Э.М. Кауниц в обзоре литературы 80-х годов, показал, что применение КОК менее 1 года на 40% снижает риск развития рака яичников. Предполагаемая защита против рака яичников, связанная с ОК, существует и спустя 10 и даже более лет после прекращения их приема. У применявших ОК более 10 лет этот показатель снижается на 80%.
• Положительное действие при доброкачественных заболеваниях молочной железы.
Фиброзно-кистозная мастопатия снижается на 50-75%, это связано с гестагенным компонентом КОК. Нерешенным является вопрос, вызывают ли КОК увеличение риска развития рака молочной железы у молодых женщин (до 35-40 лет). Некоторые исследования утверждают, что КОК могут ускорять развитие только клинического рака молочной железы, но в целом данные кажутся обнадеживающими для большинства женщин.
• Снижение частоты развития рака эндометрия при длительном применении ОК.
Риск снижается на 20% в год после 2 лет приема. Исследование рака и стероидных гормонов, проведенное Национальным институтом здоровья США, обнаружило снижение риска рака эндометрия на 50%, что связывалось с применением ОК в течение минимум 12 мес. Защитный эффект сохраняется до 15 лет после прекращения приема ОК.
• Облегчение симптомов дисменореи.
Дисменорея и предменструальный синдром возникают реже (40%).
• Уменьшение предменструального напряжения.
• Положительное влияние (до 50% при приеме в течение 1 года) при железодефицитных анемиях за счет уменьшения менструальной кровопотери.
• Положительное влияние при эндометриозе.
Положительный эффект связан с выраженным децидуальным некрозом гиперплазированного эндометрия. Применение ОК прерывистыми курсами позволяет существенно улучшить состояние пациенток, страдающих данной патологией.
• Снижение риска развития миомы матки на 17% в течение каждых 5 лет приема.
• Снижение частоты развития ретенционных образований яичников (до 90% при применении современных гормональных комбинаций).
• Положительное влияние при пептической язве желудка, язве двенадцати перстной кишки, ревматоидном артрите, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.
• Терапевтическое воздействие на кожу при акне, гирсутизме и себорее (препараты третьего поколения).
• Сохранение более высокой плотности костной ткани у применявших ОК в последней декаде детородного возраста (Baird D.T., Glasier A.F., 1993).
Взаимосвязи КОК и рака шейки матки посвящено большое число исследований.
Выводы из этих исследований нельзя признать однозначными. Так, Brsinton J. (1991 г.) полагает, что риск развития рака шейки матки повышается у женщин, принимавших КОК в течение длительного времени (более 10 лет).
По степени риска гормональной контрацепции выделяют три категории женщин:
1. Имеющие заболевания, при которых назначение ОК противопоказано:
• злокачественные опухоли молочной железы, половых органов
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы
• острые заболевания, тяжелые нарушения функции, опухоли печени
• острый тромбофлебит, тромбоз или тромбоэмболия, или указание на них в анамнезе, связанное с приемом эстрогенов
• кровотечения из половых путей неясного генеза
2. Имеющие заболевания или состояния, которые создают особые проблемы при использовании ОК:
• желчно-каменная болезнь, хронические заболевания печени, зуд и желтуха во время беременности
• бронхиальная астма, сердечная и почечная недостаточность
• предстоящая хирургическая операция или иммобилизация
• непереносимость эстрогенов или гестагенов
• ожирение, курение свыше 15 сигарет в день.
3. Практически здоровые женщины, не имеющие проблемных состояний для назначения ОК.
Факторы, снижающие эффективность ОК
Наиболее значимые из них: рвота, диарея, одновременный прием некоторых медикаментов (антибактериальных, противосудорожных, слабительных). В случае рвоты или диареи, нарушающих абсорбцию ОК, в течение 3 часов после приема препарата, необходимо принять дополнительную таблетку. При наличии повторных приступов рвоты или диареи после принятия дополнительной таблетки следует вернуться к обычному порядку приема, когда это станет возможным, но уже не считать данный цикл надежно защищенным.
В зависимости от состава различают ОК:
Комбинированные оральные контрацептивы
Различают монофазные, двух– и трехфазные КОК.
Монофазные контрацептивы содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компонента в каждой таблетке. Они отличаются по дозе, типу эстрогенов и прогестагенов. Монофазные оральные контрацептивы высоко эффективны в профилактике и лечении некоторых форм эндометриоза. Так, по данным Пшеничниковой Т.Я. (1993), эффективность лечения при малых формах эндометриоза и аденомиозе 1 степени составила 58%. Кроме того, они способствуют восстановлению генеративной функции у многих больных. К таким препаратам относятся: овидон, ригевидон, регулон, новинет. Они обеспечивают наиболее высокий уровень контрацепции (индекс Перля = 0,06-0,07). Простой способ ежедневного применения (с 5 по 25 день менструального цикла на ночь), возможность удвоения суточной дозы в случае пропуска 1 таблетки делают их наиболее приемлемыми и подходящими для девушек и молодых женщин. В более старшей возрастной группе их преимуществами является также возможность использования для контрацепции и одновременного лечения малых форм генитального эндометриоза, а также после широко распространенных внутриматочных вмешательств для ингибирования гипоталамо-гипофизарного стресса. Регулон, помимо прочего, положительно влияет на течение менструального цикла, регулируя продолжительность цикла и интенсивность кровотечений во время перерыва в приеме препарата, даже у женщин с длительными и/или обильными кровотечениями. Случаи межменструальных кровотечений при приеме описанных препаратов крайне редки.
Комбинированные двухфазные ОК содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся дозу гестагена в разные фазы менструального цикла. Они показаны женщинам с повышенной чувствительностью к гестагенам. К препаратам данного типа относится антеовин. Антеовин повышает содержание ЛВП на 43% и поэтому не обладает атерогенным эффектом (Дубницкая Л.В., 1988). Женщинам с клиническими проявлениями гиперандрогении могут быть рекомендованы двухфазные ОК.
Более “физиологичное” изменение гормонального профиля в течение менструального цикла при приеме трехфазного препарата приводит к снижению неблагоприятного воздействия контрацептива на развитие эндометрия. Трехфазные препараты оказывают позитивное воздействие на регулярность менструального цикла. После родов или аборта трехфазный препарат рекомендуется принимать не ранее, чем пройдет первый менструальный цикл.
На сегодняшний день именно трехфазные препараты, содержащие испытанные многолетним практическим применением прогестагены второго поколения (триквилар, тризистон, три-регол) являются препаратами первого выбора для лечения дисфункций яичников и альгодисменореи у молодых, не рожавших женщин, а также посткастрационного синдрома. По данным ряда отечественных исследователей, эффективность вышеназванных трехфазных гормональных комбинаций при терапии нарушения менструального цикла составляет 95-97%.
Изучено влияние трехфазного препарата три-регол на состояние шейки матки у молодых нерожавших женщин с эктопией. Выявлено усиление метапластических процессов в участках эктопии, которые способствовали эпителизации эктопии различной степени выраженности у 47,5% женщин.
Гестагенные оральные контрацептивы
Выбор орального контрацептива
Основным принципом при назначении ОК является применение наименьшей дозы стероидов, которая была бы в состоянии обеспечить надежное предохранение от нежелательной беременности. Доза эстрогенного компонента в ОК не должна превышать 30-35 мкг этинилэстрадиола, доза прогестагенного компонента (в состав современных ОК входят норэтистерон, левоноргестрел, дезогестрел, гестоден и норгестимат) не должна превышать таковую, эквивалентную 150 мкг левоноргестрела или 1 мг норэтистерона (Материалы МФПС, 1993). Помимо чисто количественных характеристик рекомендуемых ОК, при выборе препаратов в ряде случаев следует учитывать и различия в женском конституционно-биологическом характере (фенотипе). В 70-х годах целой группой исследователей (Hirschler, Gimes, Dekov, Vilics и др.) были разработаны критерии оценки женского фенотипа в зависимости от гормональной доминации. В связи с этим было предложено 3 типа женского конституционно-биологического характера (табл. 1):
• тип с преобладанием эстрогенов
• тип с преобладанием гестагенов (андрогенов).
При назначении ОК следует учитывать качество менструаций и размеры матки. Состояние матки и характер менструаций лучше, чем простая оценка внешних признаков, отражает гормональный фон женщины:
• длительные и обильные менструации, особенно в сочетании с увеличенными размерами матки, свидетельствуют о преобладании активности эстрогенов,
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
Новинет (торговое название)
Литература:
1) Серов В.Н., Пауков С.В., Оральная гормональная контрацепция. 1998
2) Bulatao R A., Levin A. et al., Effective F P programmes. Washington., DC, World Bank. 103p. 1993
3) Серов В.Н., Пауков С.В. и др., Вестник РААГ, №1, стр.67, 1996
4) Chapdelaine A. et al. Clinical evidence of the minimal androgenic activity of NGM. Int.J.Fertil. 34(5):347-352, 1989, Pasquale S.A. Androgens and women’s health/Women’s Health care US and European Perspectives, Wien. 6.25-29, 1995
5) Vessey M.P., Smith M.A. et al. Return of fertility after discontinuation of oral contraceptives. Brit. J. Fam Plan., 11: 120-124, 1986
6) Lippman J. Long Term Profile of New progestin. 2nd Congress of Contraception., May, 1992, Aethens, Greece., p.5
6) Becker H. Supportive European data. 1990
7) Mammen E.F., Fujii Y., Hypercoagulable states., Lab.Med.,20:611-616,1989
8) Linjen H.R., Collen D., Congenital and aquired deficiencies of components of the fibrinilytic system and their relation to bleeding and thrombosis., Fibrinolysis., 3: 67-77, 1989
9) Ceregly G., Contraception. p. 173, 1987
10) Klaiber E.L., Kobayashi Y. Et al. Plasma monoamine oxydase activity in regulary menstruating women., J. Clin. Endocrinol. Metab., 33, pp. 630-8, 1987
11) Vessey M.P., Doll R. Et al / Brit.Med. J.N1, p.1758, 1979
12) Tietze C. Condom as a contraceptive-NY. National Committee on Mmaternal Health, 1976
14) Лечебные и организационные аспекты применения контрацептивных средств. Методические рекоменд. Ташкент, стр. 18, 1994
15) Speroff L. Postmarketing survillance of a new triphasis NGM-containing oral contraceptive. Highlights of the 14 FIGO world Congress., Monreal. p. 2-10, 1993
16) Маркова Л.М., Перова З.В. Опыт применения оральных контрацептивов с контрацептивной и лечебной целью в консультации “Брак и семья”. Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины, Ростов/Дон., стр. 234, 1994
17) Landren B.M., Ditzerfalusy E. Hormmon al effects of 300 mg norethysterone mini pili. Contraception., 21(1), 87-113, 1980
18) Boen PGLH, Hickling D.J. et al. A POP with desogestrel. 2nd Congress ESC, 1992
19) Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Гормональная контрацепция, В кн.: Неоперативная гинекология, стр.129-140 1995;