Локальный статус что это
Локальный статус: краткое описание истории больного
Многие этапы написания истории болезни являются чисто академическими и не используются во врачебной практике. Но этого нельзя сказать про раздел под названием «Локальный статус». Данный этап является очень важным для постановки правильного диагноза. О нем и пойдет речь в этой статье.
Схема истории болезни
Прежде чем перейти к особенностям описания локального статуса при разных патологиях, разберем общую схему написания истории больного. Она состоит из таких главных частей:
Описание локального статуса
Раздел истории болезни, в котором описывается место возникновения патологического процесса, должен быть одним из наиболее подробных. Отдельные специфические особенности локального статуса в истории болезни разных состояний будут описаны в соответствующих разделах.
Какова общая схема написания этого раздела? При любой патологии он должен содержать следующие пункты:
Техника проведения осмотра
При описании локального статуса врач первым делом осматривает место патологии. Чтобы осмотр был наиболее информативным, нужно придерживаться некоторых правил.
В зависимости от тяжести состояния больного, его осматривают в положении лежа, сидя или стоя. При этом обращают внимание не только на место патологии, но и сравнивают его с симметричными неповрежденными участками. Так как то, что патологично для одного человека, является абсолютной нормой для другого.
Осмотр больного проведен полностью только при полном его обнажении.
Описывая положение больного, указывают конкретный его вид:
Если положение описано как вынужденное, обязательно указывают, как именно расположен пациент. Так как это может натолкнуть на конкретный диагноз.
Важен также осмотр кожных покровов. Существуют специфические для конкретных заболеваний симптомы. Поэтому описанию состояния кожи также нужно уделять внимание.
При наличии покраснения или кровоизлияний указывается их количество, размер, форма, цвет и локализация. Если выявлены высыпания, конкретизируют их тип: петехии, экхимозы, папулы, везикулы и прочее.
Если выявлены отеки, описывают их консистенцию, скорость распространения, обширность, цвет и температуру кожи над ними.
Техника пальпации, перкуссии, аускультации
При пальпации места патологического процесса обращают внимание на такие особенности:
Если врач нащупал уплотнение, он должен его детализировать. Необходимо указать локализацию, размер, болезненность, количество, консистенцию, однородность, характер его поверхности (бугристая или гладкая).
Перкуссия проводится двумя руками. Палец одной руки кладется на пораженный участок, а средним пальцем другой проводится аккуратное постукивание. Звук при перкуссии может быть укороченным, притупленным, тупым или звонким.
Аускультативно можно определить характер дыхания, тоны сердца, наличие шумов в легких, сердце и кишечнике, крепитацию в костной ткани при переломах.
Описание перелома
Описание локального статуса при переломе должно содержать такие элементы:
Например, при переломе правой ключицы локальный статус может выглядеть следующим образом: «Правый плечевой пояс опущен, наблюдается деформация в наружной трети ключицы. Здесь же незначительное подкожное кровоизлияние. При пальпации определяется патологические движения, при аускультации слышны звуки крепитации отломков кости. Больной не может отвести руку из-за боли. Наблюдается ротация правой руки внутрь. Движения в области плечевого сустава практически отсутствуют».
Описание ожога
При написании локального статуса по ожогу нужно обратить внимание на такие характеристики:
В качестве примера приведем описание термического ожога на нижней конечности: «На коже в области правого голеностопного сустава виднеется ожог, который занимает 2/3 стопы. Примерно 4 % ожоговой поверхности находится под сухим струпом. Рана имеет неровные края, покрыта грануляциями. Из раны выделяется серозно-гнойная жидкость».
Описание раны
При написании локального статуса при повреждении кожных покровов описывают такие их характеристики:
Описание абсцесса
Выделяют два вида гнойных процессов мягких тканей: абсцесс и флегмона. Последняя представляет собой обширное, разлитое гнойное воспаление. Оно не имеет конкретных границ и склонно к еще большему распространению. Абсцесс, в свою очередь, является ограниченным воспалением. Он отгорожен от окружающих тканей при помощи капсулы.
При описании локального статуса абсцесса указывают особенности осмотра (цвет кожи, наличие отека) и данные пальпации (болезненность, размягчение тканей, жар кожи). Также обязательно указывают размеры и локализацию абсцесса.
Пример описания абсцесса: «При нагноении мягких тканей ягодицы после инъекции отмечается покраснение и припухлость кожи над местом укола. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат с размягчением по центру. Температура кожи над ним повышена. Кожные покровы отечны».
Описание отека Квинке
Локальный статус при отеке Квинке характеризуется припухлостью кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки. Наиболее часто он возникает в следующих участках тела:
Если происходит отек гортани, больного беспокоит осиплость голоса, кашель. Возникает нарушение глотания и трудность вдоха. При отеке желудочно-кишечного тракта пациент жалуется на тошноту, рвоту, колики в кишечнике.
Обычно в студенческих историях болезни описывают отек гортани. Он возникает чаще всего и требует неотложных мер.
Заключение
Каждый студент медицинского колледжа или института должен уметь правильно писать локальный статус. Если при описании объективного статуса органов, не пораженных процессом, что-то можно упустить, то в данном случае все нужно описывать максимально подробно. От того, как хорошо врач охарактеризует место развития патологического процесса, зависит дальнейшая диагностика и лечение. Также это важно для наблюдения за заболеванием в динамике.
Предварительный диагноз
Жалобы
Паспортная часть
Титульный лист
Содержание истории болезни
Традиционно история болезни состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет своё значение. С целью более объективной оценки выполненной Вами работы на цикле «хирургические болезни» мы предлагаем придерживаться следующих разделов:
1. Паспортная часть
2. Жалобы больного при поступлении
3. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
5. Данные объективного обследования (Status praesens)
6. Локальный статус (Status localis)
7. Предварительный диагноз
8. Данные дополнительного обследования
9. Диагноз и его обоснование
10. Дифференциальный диагноз
11. План обследования и лечения
13. Протокол операции
14. Дневники курации
15. Этапный или выписной эпикриз
При написании истории болезни необходимо учитывать замечания преподавателя. Далее Вам предстоит защита представленной истории болезни, где преподаватель оценит соответствие Ваших теоретических и практических навыков и знаний.
Титульный лист учебной истории болезни обязательно должен включать: Ф.И.О. куратора, номер группы, факультет, дату заполнения истории болезни, Ф.И.О. ассистента, дату проверки, оценку и подпись преподавателя (приложение 1).
Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приёмного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных данных. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: переохлаждение ног, как причина облитерирующего эндартериита, тяжёлый физический труд – как возможная причина образования грыж, выпадения прямой киши и т.д.
Обязательно необходимо проанализировать диагноз направившего учреждения, он не должен сковывать мышление врача или мешать построению его собственного диагноза.
Необходимо помнить о правильной формулировке (рубрификации) клинического (и заключительного) диагноза, который состоит из основного заболевания, его осложнений и сопутствующих (а иногда и фоновых) заболеваний.
Например:
Основной диагноз: Острый гангренозный аппендицит.
Осложнения основного: Местный гнойный перитонит.
Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения IIФК. Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. СН IIа ст.
Не стоит забывать и о соответствии диагноза (осложнений и сопутствующей патологии) жалобам, анамнезу, данным обследования, на основании которых он был сформулирован.
В паспортные данные следует включать следующие разделы:
— Дата и время поступления;
— Возраст (дата рождения);
— Место работы и профессия;
— Диагноз при поступлении;
— Диагноз при выписке (заключительный диагноз);
— Дата и название операции;
— Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).
Жалобы больного при поступлении включают основные, связанные с данным заболеванием, и второстепенные, связанные с сопутствующей патологией. Кроме того, необходимо учитывать и указывать их полную и развёрнутую характеристику. Например, при описании жалоб на боль, необходимо указать: локализацию, характер (тупая, ноющая, колющая), интенсивность, иррадиацию, время появления, продолжительность, обстоятельства появления, связь с провоцирующими и облегчающими факторами. Пример: «Жалобы на: острые, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое надплечье, в течение 6 часов, после приёма жирной пищи, не купирующиеся но-шпой, повышение АД до 150 мм рт. ст., наличие варикозного расширения вен нижних конечностей».
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
В хронологическом порядке излагаются начало заболевания, обстоятельства, при которых оно возникло, симптомы проявления болезни и их динамика. Кроме того, необходимо уточнить изменение характера жалоб за прошедший период, отметить первое обращение за медицинской помощью, проведённое лечение и его эффективность.
При описании основных симптомов должны быть указаны: их локализация, качественные характеристики (начало, длительность, частота), обстоятельства возникновения, усиливающие или облегчающие факторы, сопутствующие проявления.
Пример:
Впервые боли в эпигастрии, связанные с приёмом пищи, отметил 8 лет назад. Принимал соду, после чего отмечал временное облегчение. В 2005 году обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Диагностирована язвенная болезнь желудка и ДПК с локализацией язвы в ДПК, по поводу чего прошёл курс амбулаторного лечения. Язва зарубцевалась. В дальнейшем, отмечал усиление болей в осенне-весенний период. Принимал альмагель. Ухудшение состояния, усиление болей, иррадиация их в спину, рвота в 2006 году, по поводу чего был госпитализирован в отделение гастроэнтерологии ГКБ №20. Консервативная терапия в течение месяца, с положительным эффектом.
В дальнейшем ежегодно (весной или осенью) отмечал усиление болей. При обострениях язвенной болезни проходил курсы стационарного лечения, после которых отмечал улучшение состояния. В 2008 и 2009 годах находился на санаторно-курортном лечении. Вчера отметил резкую слабость, головокружение. За медицинской помощью не обращался. На следующий день присоединились рвота с примесью крови (дважды), жидкий стул до 4 раз чёрного цвета. Вызвал бригаду «скорой медицинской помощи», которая доставила больного с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» в приёмное отделение ГКБ №6.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Излагается по следующей схеме:
Общие биографические данные по периодам жизни (младенчество, детство, зрелый возраст). Условия быта и труда. Вредные привычки (курение, приём алкоголя, наркотиков). Семейный анамнез. Наследственность.
Перенесенные ранее и хронические заболевания: детские болезни (перенесенные инфекции), болезни взрослого периода, включая: нервные, психические, острозаразные. При наличии хронических заболеваний необходимо указать препараты, которые принимает больной. Обязательно следует отметить, были (есть) или нет: туберкулёз, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция (обязательно. ), онкологическая патология, сахарный диабет.
Указать предшествующие операции и травмы.
Гемотрансфузионный анамнез (были или нет переливания препаратов донорской крови, когда, по какому поводу; были или нет посттрансфузионные осложнения).
Для женщин обязателен гинекологический анамнез (количество беременностей, родов, абортов, менструальный цикл, его регулярность, время последней менструации, время наступления менопаузы).
Аллергологический анамнез (переносимость лекарственных препаратов; при наличии аллергии необходимо перечислить препараты и описать проявления аллергии).
Анамнез ВТЭ (нуждается в листке нетрудоспособности или нет; был или не был на «больничном листе» в течение 12 последних месяцев, какое время, по какому заболеванию; наличие инвалидности).
Данные объективного обследования (Status praesens)
Общие данные включают: общее состояние, психический и неврологический статус, положение и двигательную активность больного, телосложение, массу тела, рост, степень половой зрелости, температуру тела, состояние кожи и видимых слизистых, подкожной клетчатки, пальпацию лимфоузлов (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые), состояние мышечной и костно-суставной систем, а также описание систем органов.
Нервный статус: поверхностные, глубокие рефлексы, дермографизм, мышечный тонус, нистагм, поза Ромберга.
Эндокринная система: осмотр и пальпация щитовидной, молочных желез.
Органы дыхания: частота ритмичность, глубина дыхательных движений, форма грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС, пульс, его ритм, АД, пальпация, перкуссия и аускультация сердца, пульс, давление, пульсация и аускультация периферических сосудов.
Органы пищеварения: полость рта и глотка, зубы, язык, зев, миндалины, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация брюшной полости, пальцевое исследование прямой кишки, обследование паховых областей (грыжа), физиологические отправления.
Мочеполовые органы: пальпация почек, симптом XII ребра.
Рассмотрению вопросов обследования отдельных органов и систем организма посвящена пропедевтика внутренних заболеваний, с которой Вы достаточно хорошо знакомы. Поэтому останавливаться на правильном описании в истории болезни каждой из систем не имеет смысла. Необходимо отметить лишь то, что поражённая каким-либо заболеванием система рассматривается не в общем, а в локальном статусе. Например, при остром аппендиците в локальном статусе необходимо описать пищеварительную систему, а при абсцессе лёгкого – органы дыхания. При этом, приводить их описание и там и там совершенно не нужно.
Мы не требуем от Вас подробного и детального описания каждой из систем, но это не значит, что Вы не должны выполнять больному перкуторного определения границ абсолютной и относительной сердечной тупости, или размеров печени по Курлову.
Все необходимые обследования должны быть выполнены! В истории болезни следует лишь указать на отсутствие патологии рассматриваемого органа или системы, для чего следует остановиться на основных патологических симптомах и приёмах обследования.
Пример:
Грудная клетка обычной формы, деформаций, ассиметрии нет, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. При пальпации безболезненна. Перкуторно границы лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное, проводиться по всем полям, патологических шумов нет.
Локальный статус (Status localis)
Данные исследования поражённой системы должны быть приведены максимально подробно, с использованием всех доступных методов физикального обследования. Обязательными являются: осмотр, активные и пассивные движения, перкуссия, аускультапия, пальпация, а так же оценка характерных для различных заболеваний симптомов (симптом Щёткина-Блюмберга и т.д.).
Пример:
Язык сухой, обложен серым налётом. Полость рта, миндалины не изменены. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации живот болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии. Во всех отделах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Паховые области безболезненны, патологических образований нет. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Менделя. Перкуторно: печень по краю рёберной дуги, печёночная тупость сохранена, в отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Газы не отходят. Стул последний раз был 3 дня назад (оформленный, коричневого цвета). Per rectum: тонус сфинктера сохранён, ампула свободная, определяются нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. На перчатке следы кала обычного цвета.
Правила заполнения карты вызова СМП
Карта вызова
Карта вызова заполняется на каждый случай выезда бригады скорой медицинской помощи (СМП) независимо от наличия или отсутствия пациента.
Карта вызова – основной юридический документ, который отражает состояние пациента на время осмотра, диагностические и лечебные мероприятия; своевременность и правильность постановки диагноза и оказания медицинской помощи, состояние пациента после оказания медицинской помощи, тактику ведения пациента в условиях скорой медицинской помощи, результат вызова.
Ответственность за заполнение Карты вызова несет врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно).
Карта вызова имеет три назначения:
медицинское – содержит полную медицинскую информацию о пациенте;
юридическое – позволяет определить лицо, ответственное за выполнение, ненадлежащее выполнение или невыполнение действий, связанных с диагностикой, оказанием медицинской помощи, тактикой ведения пациента на догоспитальном этапе;
экономическое – подтверждает финансовые затраты на лечебно-диагностические действия.
Заполненная Карта вызова сдается работником в диспетчерский отдел по возвращении на подстанцию. Если невозможно сдать Карту вызова по возвращении на станцию или после выполнения вызова, ее необходимо сдать не позднее 12 часов после выполнения вызова или до окончания смены. Несвоевременная сдача Карты вызова (более
12 часов после выполнения вызова или после окончания смены) влечет за собой дисциплинарное наказание работника.
Контроль качества оказания медицинской помощи по Картам вызова проводят старший врач станции (подстанции), заведующий подстанцией, заместитель главного врача по лечебной работе и заместитель главного врача по контролю качества скорой медицинской помощи. Выявленные замечания и дефекты вносятся в Карту вызова в соответствующие графы, с последующим их внесением в базу данных СМП.
Карты вызова обрабатываются и архивируются в справочном отделе, хранятся в течение 1 года. На основании данных из Карт вызова формируются реестры на оплату медицинских услуг, направляемые в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Оригиналы Карт вызова выдаются только по требованию судебных органов. Всем остальным организациям и частным лицам выдаются ксерокопии карт вызова по письменному требованию, после разрешения главного врача, в соответствии со ст. 13 Федерального закона РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Правила заполнения Карты вызова
Грамотное качественное оформление Карты вызова имеет первостепенное значение, потому что напрямую связано с качеством работы по оказанию медицинской услуги гражданам.
Карта вызова должна быть заполнена шариковой или чернильной авторучкой черного или синего цвета на русском языке.
В оформлении Карты вызова врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно) должен стремиться к ясности мышления, полноте, точности и однозначности изложения материала.
Все разделы Карты вызова (жалобы, анамнез, объективные данные, диагноз, осложнения, оказанная медицинская помощь, эффективность проведенных мероприятий) должны быть логически связаны, должны подтверждать поставленный предварительный диагноз, соответствовать тактике и медицинской помощи. Все записи должны быть четкими, легко читаемыми, без исправлений.
Полнота описания – это указание всех факторов, значительно влияющих на суждение врача, диагноз, медицинскую помощь, тактику и прогноз. Жалобы, анамнез и объективные данные заболевания, которое послужило поводом к вызову бригады СМП, следует описывать более подробно. Стремясь к полноте описания, необходимо избегать лишних выражений, а использовать общепринятые простые короткие слова.
Точность и однозначность мышления – это отсутствие общих фраз и указание только тех симптомов, которые врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно) проверял у пациента.
Лицевая часть Карты вызова
Карте вызова присваивается порядковый номер. При заполнении Карты вызова строки пунктов 1-17 заполняются полностью. При отсутствии данных производится запись – «Нет данных».
Фамилия, имя, отчество пациента (пострадавшего) записываются без сокращений, печатными буквами.
Если фамилия, имя, отчество пациента (пострадавшего) неизвестны, то в данной строке записывается: «Неизвестный (ая)».
Дата рождения записывается без сокращений, цифрами. Для оптимизации обработки Карты вызова необходимо в графе «Дата рождения» указать признак достоверности даты рождения: 1 – дата достоверна, 2 –достоверны только месяц и год рождения, 3 – достоверно известен только год рождения.
В графах: «Серия, номер полиса ОМС», «Страховая медицинская организация (при наличии)» указывается наименование страховой компании (обязательное медицинское страхование) и серия и номер страхового полиса – для идентификации пациента и внесения его данных в реестр на оплату медицинских услуг.
Описание жалоб
Необходимо выделить основные и второстепенные жалобы, а также наличие сочетания жалоб, характерных для основного заболевания (патологического состояния). В карте вызова необходимо начинать перечисление с главных жалоб, послуживших поводом для вызова бригады СМП.
Важно дать развернутую характеристику жалобам по девяти критериям:
Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при каких обстоятельствах они возникли, впервые или нет. Если не впервые, то чем отличаются от предыдущих случаев.
Описание анамнеза болезни и анамнеза жизни
Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом для вызова бригады СМП. При инфекционном заболевании нужно подробно описать эпидемиологический анамнез.
Анамнез жизни должен отражать заболевания и травмы, которые имеют прямое отношение к данному заболеванию или в какой-то мере объясняют общее состояние пациента.
При сборе анамнеза необходимо указывать источник полученной информации: со слов пациента, со слов родственников, со слов посторонних, из амбулаторной карты или выписки из стационара. В случае если данные анамнеза противоречивы (например, «информация со слов соседей, окружающих») или неизвестны (например, «пациент без документов в коме на улице»), то необходимо перечислить полученные сведения, указав: «Достоверный анамнез неизвестен».
Описание объективных данных и локального статуса
Общее состояние пациента определяется на основании оценки пяти критериев:
Также необходимо учитывать выраженность симптомов, послуживших поводом для вызова бригады СМП (например, выраженность болевого синдрома) и данных исследований (например, ЭКГ-признаки, типичные для острого коронарного синдрома).
При выявлении патологических изменений со стороны органов или систем эти изменения должны описываться детально.
При объективном исследовании нервной системы врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно) должен описать только те симптомы, которые он проверял. Например, фраза: «Неврологический статус (анамнез) без особенностей» является неточной и ошибочной.
У пациентов с нарушением сознания, личность которых невозможно установить, необходимо подробно описать внешний вид, одежду, особые приметы, перечислить обнаруженные ценные вещи, а в последующем передать эти вещи сотрудникам полиции или работникам приемного отделения медицинской организации под роспись в Карте вызова СМП.
При описании дефекта кожных покровов или слизистых оболочек (раны, кровоизлияния, рубцы), сыпи и др. указывают их размер, диаметр, локализацию относительно анатомических областей тела, опознавательных точек и линий. Например, ошибкой является указание для резаных, колото-резаных, рубленых ран двух размеров (длины и ширины), эти раны имеют только длину, которую достоверно определяют только после сопоставления краев. То, что считается «шириной», на самом деле является зиянием раны, величина которой зависит от расположения повреждения.
В случае если пациенту проводилось электрокардиографическое исследование, то заключение расшифровки ЭКГ должно включать:
При наличии подозрения на наркотическое, алкогольное или иное опьянение необходимо подробно описать симптомы и данные объективного исследования. Некоторые патологические состояния и заболевания, по клиническим проявлениям похожи на опьянение различной этиологии. Поэтому при формировании диагноза правомерным будет написать: «Возможное алкогольное (наркотическое) опьянение».
При травмах, отравлениях, несчастных случаях в Карте вызова необходимо подробно описать время, место и обстоятельства происшествия. В криминальных случаях указать фамилию и персональный номер дежурного УВД.
При возникновении нештатных, нестандартных, конфликтных ситуаций или затруднения выполнения врачом СМП (фельдшером, работающим самостоятельно) своих должностных обязанностей необходимо сделать об этом подробную запись в Карте вызова с указанием всех обстоятельств дела.
Формирование диагноза
Предварительный диагноз – диагноз, который устанавливается врачом СМП (фельдшером, работающим самостоятельно) на основании жалоб, данных анамнеза и объективного исследования и является основанием для проведения лечебных мероприятий и выбора тактики на догоспитальном этапе.
При этом жалобы, анамнез и данные объективного исследования должны являться подтверждением диагноза.
Требования, предъявляемые к предварительному диагнозу: правильность, своевременность, обоснованность, полнота, логичность построения.
После прочтения диагноза должна быть ясна суть патологического процесса или болезненного состояния. Диагноз формулируется согласно принятым классификациям.
При формулировании диагноза в условиях СМП допустимо указывать:
Таким образом, формируя предварительный диагноз, врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно) должен указать основное заболевание, его осложнения, конкурирующую патологию (при наличии) и фоновую патологию. Выносить в диагноз фоновое заболевание не следует, если оно указано в анамнезе.
При переломах костей сначала следует указать, что сломано, а потом – где сломано. Например: «Перелом правой плечевой кости в средней трети».
Оказание медицинской помощи
В соответствии со ст. 20 Федерального закона РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является добровольное согласие пациента (или его законного представителя) на медицинское вмешательство. При этом медицинский работник обязан в доступной для пациента (или его законного представителя) форме предоставить информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Пациент (или его законный представитель) имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.
Добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства обязательно оформляется в соответствующей графе Карты вызова.
Медицинское вмешательство без согласия пациента (или его законного представителя) допускается:
В случае медицинского вмешательства без согласия пациента врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно) обязан сделать запись в Карте вызова: «Медицинское вмешательство по жизненным показаниям».
В Карте вызова подробно, на русском языке, описывается вся оказанная пациенту медицинская помощь и все пособия. Необходимо указать наименование лекарственных средств, процент раствора, дозировку, пути введения.
Медицинскую помощь и все пособия необходимо описывать в той последовательности, в которой они проведены. Если по каким-либо причинам пациенту не были применены лекарственные средства, регламентированные стандартом оказания медицинской помощи, то в Карте вызова об этом факте обязательно должна быть сделана запись с доступным и обоснованным объяснением причины (например, «лекарственная аллергия»).
У пациентов с тяжелой патологией, требующей интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, необходимо перечислить все проведенные мероприятия, наименования лекарственных средств, указание процента раствора, дозировки (при необходимости скорость введения), пути введения, точное время, результат. При необходимости врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно) может приложить к Карте вызова лист формата А4 или еще одну Карту вызова, в которых подробно перечисляются проведенные мероприятия.
Грамотное и аккуратное описание оказания медицинской помощи позволяет оценивать своевременность и адекватность действий врача СМП (фельдшера, работающего самостоятельно).
В случае если врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно) дает рекомендации пациенту, необходимо детально их описать. Недопустима фраза: «Даны рекомендации».
Результат выезда бригады СМП
В Карте вызова необходимо обязательно указать способ транспортировки пациента, а в случае несоблюдения установленных правил указывают их причину (например, «пациент категорически отказался от переноски на носилках»).
Дежурный врач приемного отделения медицинской организации обязан выставить предварительный диагноз пациенту, разборчиво написать свои Ф.И.О., поставить свою подпись и время приема пациента.
В случае отказа дежурного врача делать какие-либо записи в Карте вызова врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно) обязан зафиксировать этот факт письменно.
В случае отказа пациента от транспортировки для госпитализации в стационар врачу СМП (фельдшеру, работающему самостоятельно) необходимо соблюсти два требования:
По требованию пациента или его родственников врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно) обязан оставить на адресе Сигнальный лист СМП установленного образца, в котором необходимо заполнить все графы. В Карте вызова выдача сигнального листа отмечается в соответствующей графе.
В случае смерти пациента до прибытия бригады СМП, в присутствии бригады СМП, в случае проведения неэффективных реанимационных мероприятий (непроведения реанимационных мероприятий) заполняется Протокол установления смерти человека, который затем остается на адресе около умершего пациента или сдается вместе с умершим пациентом в морг. Выдачу Протокола установления смерти человека необходимо отметить в Карте вызова в произвольной форме.
Недопустимые действия при заполнении Карты вызова
Запрещается знакомить посторонних лиц с данными, содержащимися в Карте вызова. При разглашении персональных данных пациента врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно) несет ответственность в соответствии с Федеральным законом РФ №152-ФЗ «О персональных данных».
Недопустимо делать в Карте вызова какие-либо пометки, записи, вольные критические и иные замечания неустановленной формы.
В описательной части Карты вызова недопустимо употреблять слова и выражения, не относящиеся к медицинским данным, а тем более нецензурные слова.
Запрещается заполнять Карту вызова: