Лозартан или лизиноприл в чем разница между
Сравнительный мета–анализ эффективности сартанов при лечении артериальной гипертензии
Опубликовано в журнале:
РМЖ КАРДИОЛОГИЯ ТОМ 18, No 22, 2010
Д.м.н. Г.А. Барышникова
ФГУ Учебно–научный медицинский центр управления делами Президента РФ, Москва
В настоящее время в мире артериальной гипертензией (АГ) страдает один миллиард человек. АГ является важным фактором риска развития сердечно–сосудистых осложнений (ССО), а из–за широкого распространения вносит существенный вклад (от 35 до 45%) в сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность [1]. По мере старения населения и увеличения роли таких способствующих факторов, как ожирение, малоподвижный образ жизни и курение, к 2025 г. ожидается увеличение доли сердечно–сосудистых заболеваний в структуре смертности населения до 60% (до 1,56 млрд человек) [1,2]. Заболеваемость и смертность, связанные с неконтролируемой АГ, являются причиной существенного экономического бремени в виде расходов на лекарства, госпитализацию, хирургическое вмешательство и прочие ресурсы здравоохранения. Несмотря на широкую осведомленность о последствиях АГ и доступность эффективных методов лечения, до 32% пациентов, страдающих АГ, не получают эффективных противогипертензивных препаратов [3].
Ренин–ангиотензин–альдостероновая система (РААС) играет ключевую роль в патофизиологии АГ, выступая первичным регулятором объема жидкости, водно–солевого баланса и объема крови. При повышении активности РААС ангиотензин–II вызывает вазоконстрикцию, повышение секреции альдостерона и активности симпатической нервной системы, что в совокупности способствует становлению и прогрессированию АГ. Блокаторы рецепторов ангиотензина–II (БРА) регулируют работу РААС, блокируя активацию рецепторов ангиотензина–II подтипа АТ1, что сопровождается вазодилатацией, уменьшением секреции вазопрессина, выработки и секреции альдостерона.
На протяжении ряда лет важную роль в лечении АГ играют БРА II, входящие в список основных антигипертензивных препаратов, которые практически сразу заявили о себе не только как о средствах для лечения АГ, но и о перспективных препаратах для предотвращения ряда ССО, лечения хронической сердечной недостаточности и заболеваний почек. Основания для их назначения при АГ значительно расширены (рис. 1), и сегодня совсем не обязательно иметь предшествующий печальный опыт применения ингибиторов АПФ в виде мучительного сухого кашля или ангионевротического отека для выбора сартанов как противогипертензивных препаратов, т.е. БРА II обрели самостоятельную ценность. Наработана серьезная доказательная база по применению этих препаратов, и, разумеется, появилась потребность провести сравнительную оценку эффективности и безопасности отдельных представителей класса сартанов. Этой цели служит мета–анализ Nixon R.M. с соавт. [4], посвященный оценке сравнительной эффективности валсартана в лечении АГ в ряду прочих БРА II. В настоящее время в России широко используются лозартан, валсартан, реже – эпросартан, ирбесартан, телмисартан, кандесартан. За каждым из этих препаратов значительная доказательная база, например лозартан доказал свои преимущества перед атенололом в лечении АГ с сопутствующей гипертрофией левого желудочка (исследование LIFE), ирбесартан доказал наличие у него мощного нефропротективного потенциала (исследования IDNT и IRMA–2), эпросартан эффективно предупреждал развитие повторного инсульта в исследовании MOSES. Что касается сравнения противогипертензивной активности различных сартанов, то в большинстве посвященных этому вопросу мета–анализов сообщалось о сопоставимой активности различных БРА [5], однако при этом либо не рассматривалась эффективность валсартана, либо он применялся в низкой дозе (до недавнего времени валсартан применялся в основном в дозе 80 мг/сут., в то время как с 2001 г. рекомендуемая стартовая доза валсартана для лечения АГ 160 мг/сут., максимальная – 320 мг/сут.).
| Рис. 1. Клинические ситуации в пользу применения БРА II в рекомендациях ВНОК |
 |
Валсартан поистине «препарат–многостаночник», доказавший свою эффективность при АГ (исследование VALUE), при хронической сердечной недостаточности (исследование Val–HeFT), при остром инфаркте миокарда (исследование VALIANT). Общее число включенных в эти исследования пациентов превысило 34 тыс. человек. Валсартан стал первым препаратом из класса БРА II, который был зарегистрирован для лечения больных ХСН. В исследовании Val–HeFT [7] в течение 2 лет наблюдали 5010 больных ХСН со II– IV ФК NYHA, которые получали рекомендуемую терапию, в составе которой могли назначать иАПФ, бета–блокаторы, диуретики и дигоксин. К проводимой терапии был добавлен либо валсартан в стартовой дозе 40–80 мг с последующим увеличением до 160 мг 2 раза/сут., либо плацебо. Добавление валсартана к проводимой терапии, включая иАПФ в 93% случаев, привело к снижению риска развития смертности и сердечно–сосудистой заболеваемости на 13,2% (р=0,009) в основном за счет снижения количества госпитализаций вследствие ХСН. В подгруппе пациентов, не получавших иАПФ, применение валсартана снижало риск общей смертности на 33,1 % (р = 0,017), а риск развития комбинированной точки (общая смертность + сердечно–сосудистые события) – на 44 % (р = 0,0002). В исследовании Val–HeFT было показано, что при лечении валсартаном наблюдается достоверное по сравнению с плацебо, снижение активности мозгового натрийуретического пептида, считающегося одним из важных маркеров прогрессирования сердечной недостаточности. При лечении валсартаном отмечалось и меньшее, по сравнению с группой плацебо, нарастание активности норадреналина – еще одного неблагоприятного прогностического маркера. В результате дополнительного анализа результатов исследования Val–HeFT была обнаружена способность этого препарата предупреждать развитие мерцательной аритмии. В исследовании VALIANT [8] изучалось применение валсартана у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью и/или дисфункцией левого желудочка, с использованием БРА в сравнении с иАПФ на течение острого ИМ. В исследование включались больные в течение 0,5–10 дней после развития ИМ. По данным этого исследования, монотерапия валсартаном в дозе 160 мг 2 раза/сут оказалась такой же эффективной в лечении постинфарктных больных с дисфункцией левого желудочка и/или сердечной недостаточностью, как и монотерапия каптоприлом в дозе 50 мг 3 раза/сут., ценность применения которого в подобной ситуации была доказана ранее. Следует отметить лучшую переносимость валсартана. Вместе с тем комбинированная терапия ингибитором АПФ и БРА не давала дополнительного улучшения прогноза у больных после ИМ по сравнению с монотерапией иАПФ. По итогам VALIANT оба препарата можно в равной степени применять при остром инфаркте миокарда у пациентов с высоким риском сердечно–сосудистых осложнений. Выбор будет, очевидно, определяться переносимостью и стоимостью этих препаратов. В исследовании KYOTO HEART [9] оценивали у 3031 пациента эффективность валсартана, присоединенного к проводимой антигипертензивной терапии у больных с неконтролируемой АГ и высоким риском осложнений. Пациенты были рандомизированы в группу получающих дополнительно валсартан в дозе до 320 мг/сут. и группу получающих другие препараты за исключением БРА. В качестве первичной конечной точки была сумма всех фатальных и нефатальных сердечно–сосудистых событий. В среднем период наблюдения составил 3,3 года. В обеих группах был достигнут одинаковый контроль за уровнем АД: давление снизилось со 157/88 до 133/76 мм рт.ст. У больных группы валсартана по сравнению с другой группой достоверно снизился риск развития событий первичной конечной точки на 45%. Таким образом, присоединение валсартана к лечению недостаточно контролируемых больных АГ не только позволило добиться целевого уровня, но и значительно улучшило прогноз.
В исследовании VALUE (2004) также осуществлялось увеличение дозы валсартана с 80 мг до 160 мг/сут. [10], поскольку в этих исследованиях была продемонстрирована высокая эффективность валсартана, целесообразно сравнить эффект валсартана и других сартанов в сопоставимых дозах. Nixon R.M. с соавт. [4] при проведении в 2009 г. крупного мета–анализа (13 тыс. пациентов) учел недостатки проведенных ранее мета–анализов, отобрав для анализа исследования, в которых различные сартаны назначались в сопоставимых дозах, в том числе исследования с валсартаном, используемым в более высоких дозах (160–320 мг/сут.). Как уже сообщалось ранее, целью мета–анализа было изучение сравнительной эффективности разных сартанов в снижении систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД у больных с эссенциальной АГ. Были проанализированы результаты краткосрочных проспективных рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований, проведенных за период с октября 1997 г. по май 2008 г. (более 10 лет), в которых у больных АГ (лица старше 18 лет с 1 –2 степенью повышения АД, ДАД – 90–115 мм рт. ст.) применялся хотя бы один сартан. Были использованы англо– и германоязычные базы данных MEDLINE, EMBASE, EMBASE Alert, а также базы данных Кокрановских систематических обзоров и клинических исследований и научного цитирования (SciSearch). Всего в мета–анализ было включено 31 исследование (13110 больных), распределение по количеству исследований с применением различных сартанов приведено на рисунке 2. Авторы мета–анализа включали только те исследования, в которых титрование доз препаратов либо не проводилось, либо проводилось форсированно. При этом дозировки сартанов классифицировались как «низкие», «средние» и «высокие» (рис. 3).
| Препарат | Количество исследований |
| Лозартан | 13 |
| Валсартан | 12 |
| Кандесартан | 6 |
| Ирбесартан | 6 |
| Телмисартан | 5 |
| Олмесартан | 2 |
| Препараты | Низкие дозы, мг | Средние дозы, мг | Высокие дозы, мг |
| Лозартан | 50 | 100 | — |
| Валсартан | 80 | 160 | 320 |
| Кандесартан | 8 | 16 | 32 |
| Ирбесартан | — | 150 | 300 |
| Телмисартан | — | 40 | 80 |
| Олмесартан | 10 | 160 | 320 |
При оценке результатов мета–анализа авторы прежде всего отметили связь эффекта всех БРА с используемой дозой препаратов. На рисунке 4 приведены данные по снижению САД и ДАД при использовании различных доз валсартана. Причем валсартан в дозе 160 мг оказался эффективнее лозартана в дозе 100 мг и ирбесартана в дозе 150 мг/сут. Таким образом, валсартан снижал САД достоверно лучше, чем лозартан (на 3,31 мм рт.ст.) и ирбесартан (на 3,56 мм рт.ст.), и ДАД – лучше, чем лозартан (на 1,95 мм рт. ст.), ирбесартан (на 2,06 мм рт.ст.) и кандесартан (на 1,85 мм рт.ст. Других статистически достоверных различий в эффективности различных сартанов, при использовании их в эквивалентных дозах обнаружено не было.
Для уточнения этих данных авторы мета–анализа рекомендуют провести специально спланированные рандомизированные клинические исследования с прямым сравнением разных препаратов друг с другом.
В настоящее время на российском рынке появился препарат Валз (фармацевтическая компания Актавис). Отличительной особенностью Валза является наличие всех трех зарегистрированных показаний, как и у оригинального валсартана: АГ, ХСН и повышение выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда. Это может быть важно для практического врача при выборе назначаемого препарата. Следует отметить и наличие комбинированного препарата валсартан+гидрохлоротиазид Валз Н, более выраженно снижающего АД по сравнению с валсартаном. По результатам исследования на биоэквивалентность доказано, что Валз эквивалентен оригинальному валсартану. Валз сочетает высокую эффективность и сравнительно невысокую стоимость, что делает препарат доступным для большинства пациентов.
Лозартан : инструкция по применению
Инструкция
Что такое Лозартан и для чего он используется
Лозартан применяется в следующих случаях:
Лечение эссенциальной гипертензии у взрослых и детей (подростков) в возрасте 6-18 лет.
Лечение хронической сердечной недостаточности у взрослых в случаях, когда лечение ингибиторами АПФ (иАПФ) плохо переносится (особенно при развитии кашля) или при наличии противопоказаний к ним. Пациенты должны иметь фракцию выброса левого желудочка ≤ 40%, быть клинически стабильными на фоне назначенной схемы лечения сердечной недостаточности. Пациентам с сердечной недостаточностью, которые были стабилизированы иАПФ, лозартан не назначается.
Снижение риска развития инсульта у взрослых пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка, что подтверждено ЭКГ.
Не принимайте Лозартан в следующих случаях:
повышенная чувствительность к лозартану или другим вспомогательным веществам, входящим с состав лекарственного средства;
во втором и третьем триместре беременности;
тяжелые нарушения функции печени;
если вы страдаете сахарным диабетом или умеренной/тяжелой почечной недостаточностью (СКФ 0.5 г/сутки
Обычная стартовая суточная доза для этой группы пациентов составляет 50 мг один раз в сутки. Доза может быть увеличена до 100 мг в случае недостаточного эффекта на основании показателей АД через месяц после начала терапии. Лозартан может быть назначен в составе комплексной терапии как с другими гипотензивными ЛС (диуретиками, блокаторами кальциевых канальцев, α- и β-блокаторами, ЛС центрального действия), так и с инсулином или другими гипогликемическими ЛС.
Снижение риска развития инсульта у взрослых пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка, подтвержденной ЭКГ
Начальная доза составляет 50 мг один раз в сутки. В дальнейшем рекомендуется добавить гидрохлортиазид в низких дозах и/или увеличить дозу Лозартана до 100 мг в сутки с учетом степени снижения артериального давления.
Применение у пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови
Для лечения пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови (например, в результате лечения высокими дозами диуретиков) следует рассмотреть вопрос о применении препарата в начальной дозе 25 мг один раз в сутки.
Применение у пациентов с нарушением функции почек и у пациентов, которым проводят гемодиализ
Нет необходимости в коррекции начальной дозы для пациентов с нарушениями функции почек, а также для пациентов, которым проводят гемодиализ.
Применение у пациентов с нарушением функции печени
Для пациентов с нарушениями функции печени в анамнезе следует рассмотреть вопрос о назначении Лозартана в более низкой дозе. Опыт лечения пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени отсутствует, поэтому Лозартан противопоказан этой группе пациентов.
Применение у пациентов пожилого возраста
Как правило, нет потребности в коррекции начальной дозы для пациентов пожилого возраста, хотя следует учитывать возможность назначения препарата в начальной дозе 25 мг для пациентов старше 75 лет.
Применение у детей
Эффективность и безопасность Лозартана у детей младше 6 лет не установлена.
Для детей в возрасте 6-18 лет, способных проглотить таблетку, и массой тела 20-50 кг рекомендуется доза 25 мг один раз в сутки. В некоторых случаях доза может быть увеличена до 50 мг в сутки. Суточная доза зависит от реакции АД на Лозартан.
Для детей с массой тела более 50 кг рекомендуется доза 50 мг один раз в сутки. В некоторых случаях доза может быть увеличена до 100 мг в сутки.
Лозартан не рекомендуется детям младше 6 лет, а так же детям с гломерулонефритом (СКФ
Срок годности
2 года. Не применять лекарственное средство по истечении срока годности.
Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения
Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.
Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.
Классификация препаратов от повышенного давления
Причины гипертонии
Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?
Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.
Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации
Лизиноприл или Лозартан — что лучше выбрать?
В последнее время артериальная гипертензия встречается у пациентов не только преклонного возраста, но и средней возрастной категории. В связи с высоким спросом на препараты, способные бороться с этим заболеванием, на фармакологический рынок выпускается всё больше и больше подобных средств.
Перед применением того или иного медикамента следует изучить противопоказания и механизм воздействия на организм. Сегодня мы проведём сравнительную характеристику двух препаратов – это Лизиноприл и Лозартан.
Лизиноприл
Лизиноприл относится к фармакологической группе ингибиторов АПФ, код АТХ – С09АА03. Лекарства данной группы прекрасно снижают артериальное давление, а также препятствуют процессу гипертрофии миокарда. Благодаря действию Лизиноприла не только уменьшается концентрация медиаторов, вызывающих сужение кровеносных сосудов, но и стимулируется ток крови в сердечной мышце. За счёт этого у тех, кто страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, существенно меньше становится угроза тромбообразования в сосудах сердца, которое может стать первопричиной инфаркта.
На аптечных прилавках представлено лекарство в таблетированном виде, эти таблетки необходимо принимать по утрам строго в установленное время. Пилюлю следует пить один раз в 24 часа, независимо от времени трапезы, минимальная суточная доза – 5 мг, однако при острой необходимости её можно увеличить. Предельная норма – 40 мг/сут.
Имеются следующие противопоказания:
Запрещено лечение Лизиноприлом в период вынашивания плода, во время выработки грудного молока, если ребёнок находится на натуральном вскармливании.
С большими предосторожностями применяется при:
Также только под строгим врачебным контролем можно использовать медикамент после операции по трансплантации почек, пациентам, соблюдающим диету с ограничением потребления соли, пожилым людям.
Следует знать, что использование лекарственного средства может вызывать побочные реакции в организме. Это может быть угнетённость сознания, расстройство кишечника, повышенная усталость, а также болевые ощущения в горле и сухой кашель.
Лозартан
Лозартан – препарат, который, как и Лизиноприл, направлен на понижение артериального давления. Однако он имеет совершенно иной код АТХ – С09СА01, а также относится к другой фармакологической группе – антагонисты рецепторов ангиотензина. Иными словами, данное лекарство действует как блокиратор на рецепторы в сосудах и сердечной мышце, а также в надпочечниках, мозге, печени и почках, которые подвержены действию медиатора.
Лозартан назначается пациентам при следующих патологических состояниях:
В отличие от Лизиноприла, данный медикамент показано принимать с целью защиты почечных функций у больных, страдающих СД типа 2 с протеинурией.
Нельзя пить Лозартан во время беременности и в период кормления малыша грудью, запрещено лечение при гиперчувствительности к любому из составляющих лекарства, а также до достижения пациентом 18 лет.
Среди побочных эффектов – повышенное потоотделение, головокружение, расстройство сна и памяти, диарея, ощущение сухого языка, сухие кожные покровы.
Преимущества и недостатки Лизиноприла и Лозартана
Итак, что же лучше – ингибиторы АПФ или же блокаторы ангиотензинных рецепторов?
Лизиноприл имеет ряд преимуществ:
Однако есть показатели, которые указывают на недостатки данного медикамента. К минусам можно отнести:
В ходе клинических исследований и экспериментов выяснилось, что Лозартан имеет больше положительных отзывов от пациентов с повышенным АД, нежели Лизиноприл. Однако пациентам, которые выбирают препарат для профилактики гипертрофии миокарда левого желудочка, следует выбрать Лизиноприл, так как он более эффективен в этом направлении, а также хорош в профилактике нефропатии.
При всевозможных расстройствах когнитивных функций следует остановить свой выбор на Лозартане.
Оба препарата хорошо справляются с проблемой повышенного АД, однако какой из них выбрать, подскажет только лечащий врач, основываясь на лабораторных исследованиях.
Различная эффективность антагониста рецепторов ангиотензина II и ингибитора ангиотензин-превращающего фермента в коррекции когнитивных нарушений при артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста
С.В. Недогода, У.А. Брель, Т.А. Чаляби
Волгоградский государственный медицинский университет. Волгоград, Россия
Angiotensin II receptor antagonist and ACE inhibitor effectiveness in cognitive function correction among elderly patients with arterial hypertension
Цель. Оценить и сравнить эффективность 6-месячной монотерапии лозартаном и лизиноприлом по влиянию на уровень артериального давления (АД), эластичность сосудов и когнитивные функции у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) степеней (ст.) тяжести.
Жесткость артерий эластического типа измерялась исходно и после курсового лечения посредством неинвазивного метода измерения скорости распространения пульсовой волны (СПВ) с помощью компьютеризированного автоматического устройства Соmplior (Colson). Принцип работы этого устройства заключается в определении времени задержки между началом резкого подъема кривых пульсовых волн, регистрированных на каротидной, феморальной и лучевой артериях.
В обеих группах исходно и после курса лечения было выполнено эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование аппаратом VTVID-3 по стандартной методике для определения толщины миокарда задней стенки левого желудочка (ТМЗС ЛЖ). Результат оценивался в мм.
На протяжении исследования исходно и после лечения у пациентов обеих групп были выполнены общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением креатинина, мочевины, электролитов, липидного спектра, мочевой кислоты.
Для оценки когнитивных нарушений в процессе медикаментозного лечения все больные проходили нейро-психологическое тестирование, позволявшее выявить и оценить когнитивные расстройства: нарушение памяти, внимания, концентрации, умственной работоспособности и психомоторной функции [2]. Для этого использовались следующие тесты: MMSE (Mini-Mental Status Examination), тест Шульте, проба Бурдона, тест Рейтена, тест Векслера, проба на речевую активность, память (10 слов) и серийный счет, кинетическая проба.
Тест Шульте. Использовались стандартные таблицы Шульте с числами от 1 до 25 и секундомер. Таблица показывалась больному мельком и давалась следующая инструкция: «Показывайте и называйте вслух все числа по порядку от 1 до 25. Постарайтесь делать это как можно скорее, но не ошибайтесь». После этого предъявлялась таблица, включался секундомер. Измерялось время выполнения задания для каждой из 5 таблиц. Уменьшение среднего времени выполнения пробы в результате лечения оценивалось как положительный результат. Результат выражали в секундах (с).
Проба Бурдона. Больному давали карандаш, стандартный бланк и следующую инструкцию: «Вы должны просматривать эти буквы слева направо и строчку за строчкой, и вычеркивать все буквы К и Р. Постарайтесь работать как можно быстрее, но без ошибок». Длительность исследования 5 минут (мин.). Оценивалось количество проработанных больным строк и количество допущенных ошибок (пропуски букв либо вычеркивание других букв). Уменьшение ошибок и увеличение количества строк, прорабатываемых пациентом, рассматривались как положительный результат. Результат выражали в с.
Тест Рейтена. Использовался стандартный бланк с числами от 1 до 25 и буквами от А до М, расположенными в хаотичном порядке. Бланк показывали больному и давали следующую инструкцию: «Соедините линиями все цифры по порядку от 1 до 25, после чего соедините буквы в алфавитном порядке. Постарайтесь делать это как можно скорее, но не ошибайтесь». Измеряли время выполнения задания в с. Уменьшение времени выполнения задания оценивали как положительный результат лечения.
Тест Векслера. Использовался стандартный бланк с цифрами от 1 до 25, которые были расположены в хаотичном порядке. Бланк показывали больному и давали следующую инструкцию: «Соедините линиями все цифры по порядку от 1 до 25. Постарайтесь делать это как можно скорее, но не ошибайтесь». Измеряли время выполнения задания в с. Уменьшение времени выполнения пробы оценивали как положительный результат лечения.
Указанные тесты выполнялись сертифицированными специалистами (психотерапевт и психолог) кабинета психотерапии.
Таблица 2. Показатели СМАД исходно и через 6 месяцев у пациентов, принимающих Диротон
| Показатели | Исходно | 6 месяцев лечения | ∆, % |
| САД сут., мм рт.ст. | 142,1±11,9 | 130,7±10,3 | -8,0* |
| ДАД сут. мм рт.ст. | 83,0±7,2 | 76,5 ±7,3 | -7,8* |
| ЧСС сут., уд./мин. | 76,4±6,3 | 76,1±6,9 | -0,4* |
| САД д, мм рт.ст. | 143,8±10,2 | 131,6±10,9 | -8,5* |
| ДАД д, мм рт.ст. | 84,8±7,8 | 78,5±6,9 | -7,6* |
| ЧСС д, уд./мин. | 76,0±7,9 | 78,0±6,9 | 2,6* |
| ВСАД д, мм рт.ст. | 15,5±4,7 | 14,7±3,6 | -5,2* |
| ВДАД д, мм рт.ст. | 11,19±2,5 | 11,1±2,1 | -0,8* |
| САД н, мм рт.ст. | 133,0±10,3 | 123,0±11,7 | -7,5* |
| ДАД н, мм рт.ст. | 78,0±9,1 | 72,0±8,0 | -7,8* |
| ЧСС н, уд./мин. | 69,0±7,2 | 67,2±5,9 | -2,6* |
| ВСАД н, мм рт.ст. | 13,9±3,5 | 13,0±2,9 | -6,5* |
| ВДАД н, мм рт.ст. | 10,0±2,8 | 9,4±2,0 | -6,0* |
| ИВ САД сут., % | 76,0±11,1 | 55,0±10,0 | -27,6* |
| ИВ ДАД сут., % | 42,5±10,2 | 34,0±8,5 | -27,1* |
| ИВ САД д, % | 72,5±11,7 | 50,0±13,1 | -31,0* |
| ИВ ДАД д, % | 34,2±9,8 | 27,5±11,2 | -19,6* |
| ИВ САД н, % | 75,0±13,2 | 59,1±10,7 | -21,2* |
| ИВ ДАД н, % | 48,0±11,3 | 35,3±11,1 | -26,5* |
Таблица 4. Показатели когнитивных функций исходно и через 6 месяцев у пациентов, принимающих Диротон
| Показатели | Исходно | 6 месяцев лечения | ∆, % |
| MMSE сумма (баллы) | 27,7±2,1 | 28,37±1,9 | 2,4* |
| Ориентация во времени (баллы) | 5,0±0 | 5,0±0 | 0 |
| Ориентация в месте (баллы) | 5,0±0 | 5,0±0 | 0 |
| Восприятие (баллы) | 4,74±0,8 | 4,84±1,1 | 2,1* |
| Концентрация внимания (баллы) | 4,59±1,0 | 4,75±0,9 | 3,6* |
| Память (баллы) | 4,27±1,2 | 4,44±1,1 | 4,0* |
| Речевые функции (баллы) | 4,8±0,6 | 4,95±1,0 | 3,2* |
| Тест Шульте (с) | 31,0±5,6 | 29,1±6,4 | -6,1* |
| Проба Бурдона (с) | 30,6±4,1 | 29,0±3,2 | -5,2* |
| Первое восприятие (кол-во слов) | 4,7±2,0 | 4,9±1,4 | 4,3* |
| Последнее восприятие (кол-во слов) | 7,6±1,4 | 8,1±1,3 | 6,6* |
| Отсроченное восприятие (кол-во слов) | 7,45±2,1 | 7,7±2,5 | 3,4* |
| Время запоминания (с) | 122,1±7,6 | 116,0±5,7 | -5* |
| Время серийного счета (с) | 54,1±6,4 | 51,0±5,5 | -5,6* |
| Число слов за 1 мин. | 33,0±5,6 | 33,8±3,2 | 2,3* |
| Количество ошибок | 0,4±0,2 | 0,39±0,1 | -2,5* |
| Число слов за 1 мин. (глаголы) | 18,9±5,6 | 19,8±4,5 | 4,8* |
| Количество ошибок | 0,81±0,2 | 0,8±0,2 | -1,2* |
| Число слов за 1 мин. (растения) | 19,0±4,4 | 19,3±6,4 | 1,6* |
| Количество ошибок | 0,4±0,1 | 0,39±0,1 | -2,5* |
| Тест Векслера (с.) | 55,1±4,7 | 53,1±5,3 | — 3,6* |
Рис. 3 Изменение когнитивных функций в группах пациентов, лечившихся Лозапом и Диротоном.
Достоверные различия между препаратами по влиянию на СПВ и ТЗЛМЛЖ отсутствовали (таблицы 5 и 6). Лозап и Диротон оказывали благоприятное влияние на сосудистую жесткость и гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ).
Таблица 5. Показатели СПВ исходно и через 6 месяцев у пациентов, принимающих Лозап
| Показатель | Исходно | 6 месяцев лечения | ∆, % |
| КФ СПВ, м/с | 12,6±1,9 | 11,8±1,6 | -6,4* |
| КЛ СПВ, м/с | 9,2±1,0 | 9,12±1,0 | -1,3* |
| ТМЗСЛЖ, мм | 1,2±0,1 | 1,1±0,1 | -8,3* |
Таблица 6. Показатели СПВ исходно и через 6 месяцев у пациентов, принимающих Диротон
| Показатель | Исходно | 6 месяцев лечения | ∆, % |
| КФ СПВ, м/с | 12,9±1,8 | 12,5±1,6 | -3,1* |
| КЛ СПВ, м/с | 9,2±0,9 | 8,95±1,0 | -2,1* |
| ТМЗСЛЖ, мм | 1,2±0,1 | 1,1±0,1 | -8,3* |
Важно отметить тот факт, что сравниваемые группы не отличались по достигнутому уровню АД. Следовательно, улучшение когнитивных функций при терапии Лозапом обусловлено не только снижением АД, но и фармакодинамическими особенностями препарата.
Оба режима терапии не оказывали отрицательного влияния на биохимические показатели.
Обсуждение
В последние годы АРА оказались в центе внимания исследователей по профилактике когнитивных нарушений при АГ. Это обусловлено целым рядом факторов, среди которых главное значение имеют уникальные особенности их фармакодинамики. Доказано, что уровень АТ II в центральной нервной системе напрямую связан со степенью ишемии мозговой ткани; чем выше уровень АТ II, тем меньше зона поражения при инсульте. Полагают, что данный эффект обусловлен стимуляцией рецепторов АТ2 [1]. Многочисленные клинические данные свидетельствуют в пользу того, что препараты этого класса эффективны не только в профилактике инсульта, но снижении риска и уменьшении степени выраженности деменции [2].
Лозартан стал первым АРА, показавшим церебропротективные свойства в крупном исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study) [3] с участием 9193 больных в возрасте 55-80 лет, эссенциальной АГ (в положении сидя САД 160200 мм рт.ст. или ДАД 95-115 мм рт.ст.) и электрокардиографическими признаками ГЛЖ; больные получали либо лозартан, либо атенолол. Основным критерием оценки эффективности АГТ был комбинированный показатель частоты развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Прием лозартана по сравнению с атенололом статистически значимо снижал этот показатель на 13%; при этом частота развития смертельного или несмертельного инсульта снижалась на 25%.
Следующим масштабным исследованием, специально спланированным для оценки возможностей коррекции когнитивных нарушений при АГ, стало исследование SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) [4]. В этом международном, многоцентровом, плацебо-контролируемом исследовании изучалось влияние кандесартана на основные сердечнососудистые события и когнитивную функцию у пожилых больных мягкой и умеренной АГ. В него были включены 4964 пациента 70-89 лет с уровнем АД 160-179/90-99 мм рт.ст. и индексом деменции ≥24 по шкале MMSE. Длительность наблюдения составила 2,5 года. Было выявлено снижение риска инсульта на 23,6% (p=0,056) и риска нефатального инсульта на 27,8% в группе кандесартана и отсутствие достоверных различий по изменению теста MMSE [5]. Эту относительную неудачу авторы исследования объясняли включением больных с высокими показателями MMSE (в такой ситуации тест малоинформативен и сложно улучшить то, что не нарушено) и недостаточным сроком наблюдения, а также широким использованием эффективной сопутствующей терапии. Тем не менее, некоторые показатели (уровень внимания и эпизодическая память) достоверно улучшились при терапии кандесартаном.
Таким образом, имеющиеся данные предполагают необходимость дальнейшего изучения взаимоотношений АРА и когнитивных нарушений при АГ.
Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о возможности улучшения когнитивной функции уже через 6 месяцев лечения существенно доступным по стоимости генериком лозартана препаратом Лозап. Его церебропротективные свойства более выражены, чем у генерика ИАПФ лизиноприла Диротона, несмотря на то, что оба эти препарата обладают сопоставимой антигипертензивной эффективностью. Таким образом, получено еще одно клиническое подтверждение того, что АРА оказывают церебропротективное действие не только за счет снижения АД.
Выводы
Лозап оказывает более благоприятное влияние на показатели когнитивных функций, чем Диротон, причем эти различия не связаны с разной антигипертензивной эффективностью препаратов.
Литература
1. Fournier A, Messerly F, Archad J, et al. Cerebroprotection mediated by angiotensin II: a hypothesis supported by recent clinical trials. JACC 2004; 43: 1343-7.
2. Lindholm LH, Ibsen T Dahlof B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint Reduction in hypertension study (LIFE). Lancet 2002; 359: 1004-10.
3. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1003.
4. Lithel H, Hansson L, Skoog I, et al. The study of cognition and prognosis in the elderly (SCOPE). J Hypertension 2003; 21: 87586.
5. Folstein MF. «Mini-Mental State.» A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res 1975; 12: 189-98.
6. Schrander J, Luders S, Kulschewski A, et al. Morbidity and mortality after stroke, eprosartran compared with netrendipine for secondary prevention (MOSES study). Stroke 2005; 36: 1218-26.