Лубрикант это что такое в гинекологии

Для чего нужны лубриканты?

Интимные гели применяются для увлажнения половых органов и компенсируют недостаток естественной смазки. У женщин часто наблюдаются проблемы с выделением собственной смазки во время интимной близости при приеме гормональных контрацептивов, в период лактации или после наступления менопаузы.

Лубриканты помогают наладить сексуальные отношения и сделать их более комфортными. Интимные кремы повышают чувствительность обоих партнёров, обеспечивая достижение удовольствия, а также продлевают время полового акта.

Некоторые пары считают, что интимные гели – это излишества, без которых можно вполне обойтись, заменив естественную смазку слюной, вазелином или другими маслами. Это мнение ошибочное, ведь слюна быстро высохнет и не воссоздаст нужного эффекта. Средства вроде вазелина нарушают естественный бактериальный баланс влагалища, что влечет развитие гинекологических заболеваний. Поэтому интимные гели-смазки – это хороший вариант, который подарит дополнительные ощущения во время секса, обеспечит уход за кожей и слизистыми оболочками гениталий.

Интимный крем решает сразу несколько проблем при половом акте:

Некоторые интимные гели обеспечивают антисептический эффект, а также предохраняют от нежелательной беременности.

Использование гелей лубрикантов для женщин помогает компенсировать недостаток естественной смазки, избавляя партнеров от дискомфорта во время соития. В составе многих интимных кремов содержатся полезные компоненты, которые восстанавливают и защищают влагалищную микрофлору.

Виды интимных смазок

В продаже доступно множество лубрикантов различных видов и разнообразной консистенции, поэтому выбрать нужный гель не совсем просто. Для лёгкого выбора смазки необходимо понимать, для каких конкретных целей она будет полезна.

Также гель смазки используют в гинекологии для ввода или извлечения пессариев. Лубрикант в этом случае играет роль смазки, обеспечивая безболезненное и более комфортное введение пессариев.

На практике не обойтись без лубриканта при выполнении упражнений с вагинальными тренажерами. Гель смазка позволит комфортно использовать приспособления, не вызывая неприятных ощущений.

Какой лубрикант для женщин лучше?

Выбор интимного крема зависит от цели его использования и предпочтений партнеров. Некоторые из гелей не подходят для полового акта с презервативом, другие могут оставлять пятна на одежде и белье. В продаже чаще встречаются следующие виды лубрикантов:

При выборе лучшего лубриканта для женщин внимательно изучите состав. Отдавайте предпочтение кремам с натуральными компонентами. Большое количество консервантов и химических добавок в креме приводит к аллергии, нарушению внутренней микрофлоры и может вызвать ожог слизистой.

Если вы покупаете интимный крем впервые, то лучше выбрать несколько вариантов на разной основе. После опробования каждого из средств, вы сможете остановиться на самом подходящем средстве.

Выяснить какой лубрикант использовать, поможет и стоимость средства. В среднем, цена геля составляет около 1000 рублей за флакон объемом 100 мл. Если стоимость лубриканта слишком занижена, значит, в его состав входит много искусственных добавок.

Как правильно пользоваться лубрикантом?

Чтобы сделать половой акт комфортным и приятным для обоих партнеров при использовании интимного геля рекомендуется соблюдать несколько простых правил:

Некоторые кремы имеют долгий срок действия, достигающий 6 часов. Такие средства не требуют смывания после полового акта. Лубриканты с пролонгирующим эффектом наносятся один раз за 10-15 минут до начала секса. Антисептические гели нужно наносить на гениталии до интимной близости и после нее.

Помните, что большинство интимных кремов не обладают контрацептивным эффектом (исключение составляют специальные смазки с наличием в составе спермицидов). Поэтому перед половым актом заранее позаботьтесь о средствах предохранения от нежелательной беременности и ИППП.

Меры предосторожности

Наряду с качественными интимными гелями в продаже часто попадаются лубриканты с плохим составом. Такие средства при использовании могут не только испортить удовольствие от полового акта, но и спровоцировать проблемы со здоровьем.

Воздержитесь от покупки интимного крема, если в его составе присутствуют любые из перечисленных ниже веществ:

В состав интимных гелей низкого качества производители часто включают красители и отдушки. Они становятся причиной дискомфорта во время полового акта, нарушают влагалищную микрофлору, повышают риск развития различных инфекций. У обладателей чувствительной кожи такие средства вызывают аллергическую реакцию.

Прежде, чем воспользоваться крем-смазкой по назначению, проведите небольшой тест. Нанесите пару капель геля на локтевой сгиб и выждите 15-20 минут. Если в области нанесения за это время не появилось признаков раздражения, можете пользоваться интимным гелем при половом акте.

Источник

Использование лубрикантов при вульвовагинальной атрофии

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Переходный период, а также период постменопаузы являются крайне важными относительно развития заболевания и осложнений, связанных с дефицитом эстрогенов. Несмотря на то, что вульвовагинальная атрофия (ВВА) является следствием дефицита эстрогенов, применение системной менопаузальной гормональной терапии (МГТ) не оказывает влияния на симптомы генитоуринарного менопаузального синдрома. Около 40% женщин, получающих МГТ со скорригированными вазомоторными симптомами, имеют постоянные симптомы ВВА. Наиболее чувствителен к дефициту эстрогенов эпителий слизистой влагалища и уретры, поэтому использование эстрогенов на местном уровне при развитии ВВА как проявления генитоуринарного синдрома в пери- и постменопаузе является наиболее оптимальным и эффективным методом лечения. Женщинам, не желающим использовать гормональные препараты или имеющим противопоказания к данной терапии, для улучшения увлажнения слизистой влагалища, купирования симптомов диспареунии, жжения, дизурии, кровотечения после полового контакта, повышения чувственности и качества сексуальной жизни показано использование лубрикантов на водной основе. Лубриканты на водной основе являются универсальными из всех типов увлажняющих вагинальных средств, поскольку имеют нейтральный состав, безопасны для длительного применения, а также могут использоваться совместно с барьерной контрацепцией.

Ключевые слова: генитоуринарный менопаузальный синдром, вульвовагинальная атрофия, женская сексуальная дисфункция, диспареуния, локальная гормональная терапия, лубрикант.

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Хлынова С.А. Использование лубрикантов при вульвовагинальной атрофии. РМЖ. Мать и дитя. 2018;1(2):163-167. DOI: 10.32364/2618-8430-2018-1-2-163-167.

Lubricants application in vulvovaginal atrophy

Yu.E. Dobrokhotova, S.A. Khlynova
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

Key words: genitourinary syndrome of menopause, vulvovaginal atrophy, female sexual dysfunction, dyspareunia, local hormonal therapy, lubricant.
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Khlynova S.A. Lubricants application in vulvovaginal atrophy. Russian Journal of Woman and Child Health. 2018;1(2):163–167.

Статья посвящена возможностям использования лубрикантов при вульвовагинальной атрофии. Показано, что лубриканты на водной основе являются универсальными, поскольку имеют нейтральный состав, безопасны для длительного применения и могут использоваться совместно с барьерной контрацепцией.

Введение

Строение стенки влагалища

Вульвовагинальная атрофия или генитоуринарный менопаузальный синдром

Использование лубрикантов при ВВА и ГУМС

Заключение

Физиологическое состояние слизистой влагалища находится под непосредственным контролем уровня эстрогенов. В период менопаузального перехода в эстрогензависимых тканях происходят атрофические и дистрофические процессы с развитием ВВА, которую сопровождают вагинальная сухость, диспареуния, жжение, дизурия, кровотечение после полового контакта. Локальное применение эстрогенов остается первой линией терапии для лечения диспареунии и сексуальной дисфункции, связанных с ВВА. Женщинам, желающим избежать гормональной терапии, можно рекомендовать к использованию увлажняющие средства в виде лубрикантов. Монтавит гель не содержит гормональных соединений, при его использовании не отмечены признаки раздражения или аллергические реакции на половых органах. Гель рекомендуется как симптоматическая терапия сухости и раздражения влагалища в период пре- и постменопаузы у женщин. Лубрикант выполняет функцию смазки, снижающей риск травматизации, и барьера, предотвращающего проникновение инфекционного агента через слизистую оболочку. Монтавит гель заслужил доверие у женщин-потребителей.
Препарат может быть рекомендован для лечения нарушений половой жизни, вызванных сухостью влагалища после перенесенных гинекологических операций, а также при выполнении манипуляций с интравагинальным введением инструментов. Удобная форма упаковки удовлетворяет всем гигиеническим требованиям и позволяет легко нанести препарат на преддверие влагалища.

Сведения об авторах: Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета; Хлынова Светлана Анатольевна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета. ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Контактная информация: Хлынова Светлана Анатольевна, e-mail: doc-khlinova@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 16.11.2018.

About the authors: Yulia E. Dobrokhotova — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the medical faculty; Svetlana A. Khlynova — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the medical faculty. Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation. Contact information: Svetlana A. Khlynova, e-mail: doc-khlinova@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 16.11.2018.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Лубрикант это что такое в гинекологии

Симптомами рефлюкса являются изжога, ощущение жжения в пищеводе и грудине, боль в животе и изнуряющий кашель. При желудочном рефлюксе нужно изменить образ жизни и диету. Рефлюкс поддается лечению.

Что такое кислотный рефлюкс?

Рефлюкс – это обратный поток пищи из желудка в пищевод. Обычно он сопровождается различными неприятными недугами, такими как изжога или жжение в области грудины. Если это спорадический рефлюкс, не проблема. Хуже, когда он повторяется, потому что помимо неприятных симптомов, затрудняющих повседневное функционирование, это может повлиять на здоровье.

Нижний сфинктер пищевода у здорового человека плотно закрывается и не дает попавшей в него пище выйти из желудка. Если напряжение сфинктера снижено, содержимое желудка выбрасывается в пищевод, например, пищеварительные ферменты и соляная кислота, вызывающие чувство жжения.

На развитие рефлюксной болезни влияет множество факторов:

Без лечения желудочный рефлюкс может повредить слизистую пищевода и вызвать эрозии. Определенные заболевания, такие как диабет и заболевания, связанные с гормональными нарушениями, могут способствовать развитию рефлюкса.

Симптомы рефлюкса

Чаще всего рефлюкс вызывает ряд неприятных проблем с желудком:

Это общие симптомы рефлюкса. Однако иногда случается, что беспокоящие недуги не связаны с пищеварительным трактом. Регресс кислотности может вызвать:

У человека, страдающего кислотным рефлюксом, также могут быть симптомы, напоминающие ишемическую болезнь сердца и сердечный приступ, например, сильное жжение за грудиной и одышку.

Если не лечить кислотный рефлюкс, это может привести к синдрому «Пищевод Барретта», осложнения данного синдрома могут привести к онкологическим заболеваниям.

Как диагностируется кислотный рефлюкс?

Для диагностики заболевания назначается обследование ФГДС, при необходимости делается биопсия тканей с поверхности пищевода для дальнейшего обследования в лаборатории. На основании симптомов врач сможет поставить диагноз. Для подтверждения терапевт, семейный врач или гастроэнтеролог может назначить следующее:

Рефлюксная болезнь желудка – как ее предотвратить?

Если симптомы рефлюкса не прерывистые, а регулярные, нужно действовать. Стоит взглянуть на свой образ жизни. Правильное питание может увеличить шансы на развитие кислотного рефлюкса.

Какие диетические правила нужно соблюдать, чтобы эффективно предотвращать кислотный рефлюкс?

Также может помочь сон на высокой подушке, избегание тесной одежды и тесных ремней, отказ от курения.

Лечение рефлюкса

Невылеченный рефлюкс увеличивает риск неопластических изменений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Лучше не недооценивать симптомы и как можно скорее изменить диету и начать терапию. Помимо изменения привычек в еде, врач может назначить ингибиторы протонной помпы, снимающие воспаление пищевода. Иногда требуется операция – фундопликация, выполняемая при помощи лапароскопии.

Желудочно-кишечный рефлюкс

Это заболевание, поражающее желудочно-кишечный тракт, но его часть, отличная от описанной выше гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Желудочно-кишечный рефлюкс, также называемый дуоденогастральным рефлюксом, представляет собой возврат содержимого двенадцатиперстной кишки (с солями желчных кислот) в желудок. При смешивании с желудочной кислотой разрушает слизистую оболочку. Этот тип рефлюкса обычно возникает у пациентов, которым удалили желчный пузырь. Желудочно-кишечный рефлюкс проявляется болью в верхней части живота, рвотой желчью.

Диагнозом и лечением занимается гастроэнтеролог. Он может назначить медикаментозную терапию или реже операцию. Важно, чтобы человек с кислотным рефлюксом перешел на диету, которая легко усваивается, и не переедал. Следует избегать острых специй, газированных напитков, кофе, чая и алкоголя.

Источник

Оценка влияния вагинальных лубрикантов на состояние слизистой влагалища, кислотно­щелочной статус и состав вагинального микробиома у женщин репродуктивного возраста

1) ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия;
2) ООО «Лаборатория «Биоритм», Екатеринбург, Россия;
3) МАУ ГКБ №40 Поликлиника АКО ЭЦ, Екатеринбург, Россия

Цель. Провести сравнение влияния вагинальных лубрикантов различного состава, использующихся при половых контактах, на состояние слизистой влагалища, кислотно-щелочной статус и состав микробиома влагалища женщин репродуктивного возраста.
Материалы и методы. У женщин репродуктивного возраста (27,3±4,9 года), в течение 3 месяцев регулярно использующих лубрикант во время сексуальных контактов, проводили оценку состояния эпителия влагалища, рН влагалищной среды и микробиома влагалища в зависимости от добавки, содержащейся в лубриканте. 60 участниц исследования были разделены на 4 группы по 15 человек в зависимости от вида лубриканта (индифферентный, с коллоидным серебром, с лактозой, с молочной кислотой). Для оценки использованы методы: визуальная оценка с учетом цвета и увлажненности слизистой, ее складчатости, характера белей и наличия травматизации слизистой влагалища; индикаторные тест-полоски «Кольпо-тест рН»; метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени с помощью системы «Фемофлор-4».
Результаты. Установлено, что регулярное применение исследуемых лубрикантов женщинами репродуктивного возраста сохраняет слизистую влагалища в нормальном состоянии, не оказывает негативного влияния на кислотно-щелочной баланс влагалищной среды и на состав микробиома влагалища.
Заключение. Применение лубриканта с добавкой коллоидного серебра и пребиотика позволяет значимо улучшить состояние слизистой влагалища (р=0,032).

Значение сексуального здоровья для качества жизни женщин весьма велико. 60% женщин считают сексуальную жизнь неотъемлемой частью своего физического и эмоционального самочувствия [1, 2]. В литературе описаны разнообразные нарушения сексуальной функции [1, 3]. Неприятные и/или болевые ощущения во время полового акта могут привести к снижению качества сексуальной жизни, стать причиной сексуальных дисфункций в виде снижения полового влечения и нарушений оргазмической функции. Такие нарушения сексологи относят к категории органической диспареунии [1, 3–5]. Органическая диспареуния (МКБ-10: N94.1) нередко развивается на фоне заболеваний как верхнего этажа женской половой сферы (эндометриоз, фиксированная ретроверзия матки, воспалительные процессы матки и придатков), так и нижних отделов (рубцовые изменения промежности и влагалища после родов и операций, острые и хронические вульвиты и вагиниты), поэтому многие авторы считают, что в лечении органической диспареунии ведущая роль принадлежит гинекологу, обеспечивающему лечение гинекологических заболеваний, лежащих в основе сексуальных нарушений [1, 5]. Длительно сохраняющаяся органическая диспареуния в конечном итоге приводит к психогенным расстройствам, лечение которых является прерогативой сексологов [4, 5].

В публикациях, посвященных сочетанию или взаимному влиянию сексуальных нарушений и гинекологических заболеваний, чаще всего речь идет о женщинах в возрасте менопаузального перехода или постменопаузы [3, 6, 7], а информация о пациентках репродуктивного возраста ограничена. Однако Федорова А.И. и Новиков Е.И. (2007) показали, что в группе женщин репродуктивного возраста с органической диспареунией у 34% женщин были потертости во входе во влагалище, у 17% – зуд и жжение в этой же зоне, у женщин с психосоматической и смешанной диспареунией зуд и жжение во входе во влагалище, гиперемия, трещины, мацерация регистрировались в 36% и 33% случаев соответственно, что негативно влияло на оргастическую функцию и удовлетворенность половой жизнью [5, 8].

В современной сексологии используется понятие копулятивного цикла женщины, состоящего из 5 стадий: психической, сенсорной, секреторной, оргастической и резидуальной. Локальные генитальные изменения возникают в секреторную стадию и проявляются лубрикацией [1].

Лубрикация влагалища обеспечивается транссудатом влагалищного эпителия, имеющим слизистую консистенцию, а также секретом больших желез преддверия влагалища, содержащим белки, полисахариды и антибактериальные компоненты [9, 10]. Морфология и функция сосудистых, эпителиальных, железистых структур влагалища и вульвы определяются нейроэндокринным состоянием репродуктивной системы, а также локальной гормональной регуляцией [9–11]. Снижение лубрикации проявляется жалобами на сухость во входе во влагалище, дискомфорт во время полового акта, образование трещин слизистой и кожи. Причинами указанных клинических проявлений могут быть воспалительные процессы вульвовагинальной зоны, а также гормональные нарушения, связанные с дефицитом эстрогенов. Сухость во влагалище и диспареуния более характерны для возраста менопаузального перехода и постменопаузы [3, 6, 9, 12]. Для большинства женщин в постменопаузе решением проблемы является интравагинальное применение препаратов эстриола, но в репродуктивном возрасте применение локальных эстрогенов показано только в случаях преждевременного угасания функции яичников [11, 13, 14]. Кроме того, интравагинальные эстрогены отвергаются частью пациенток ввиду наличия ряда противопоказаний и нежелания женщины использовать какие-либо гормональные препараты [9–11]. Для симптоматической помощи женщинам, испытывающим сухость и дискомфорт во входе во влагалище, страдающим диспареунией, могут быть использованы увлажняющие средства – лубриканты на водной основе [9, 10, 12, 15]. О применении лубрикантов у женщин перименопаузального возраста немногочисленные публикации в литературе имеются, но литературные источники о проблемах недостаточной лубрикации и дискомфорта во время полового акта и использовании лубрикантов в репродуктивном возрасте весьма редки [10, 11, 14, 16]. Тем не менее в реальной клинической практике при опросе пациенток установлено, что лубриканты применяются довольно широко, выбираются женщиной произвольно, без объективной оценки состояния половой системы женщины и без учета состава и свойств лубриканта [16].

Цель исследования: провести сравнение влияния вагинальных лубрикантов различного состава, использующихся при половых контактах, на состояние слизистой влагалища, кислотно-щелочной статус и состав микробиома влагалища женщин репродуктивного возраста.

Материалы и методы

Дизайн исследования – проспективное постмаркетинговое двойное слепое рандомизированное исследование влияния лубрикантов на слизистую влагалища женщин репродуктивного возраста при регулярном использовании. Период проведения исследования: с 20.09.2015 по 01.03.2018 (24 месяца).

Исследование проводилось сотрудниками кафедры акушерства и ги.

Источник

Вагинальная атрофия: этиологические аспекты и современные подходы к терапии

Согласно прогнозам, к 2030 г. в мире число женщин в постменопаузе достигнет 1,2 млрд. Эстрогендефицитное состояние в период климактерия у 15–57% женщин приводит к развитию вагинальной атрофии. В обзоре приводятся последние данные, касающиеся вопросов пато

Постменопауза характеризуется эстрогендефицитным состоянием у женщин, обусловленным возрастным снижением, а затем и прекращением функции яичников [1]. Как известно, любые эпителиальные ткани реагируют на изменение окружающей их гормональной среды сходным образом, но ни одна из них не может сравниться с эпителием свода влагалища и шейки матки по скорости и отчетливости реакции на гормоны, в первую очередь на половые стероиды [2]. Таким образом, урогенитальный тракт особенно чувствителен к снижению уровня эстрогенов и около половины всех женщин в постменопаузе испытывают симптомы, связанные с урогенитальной атрофией (УГА), затрагивающие половую функцию и качество жизни [3]. В клинической картине урогенитальных расстройств в климактерическом периоде выделяют симптомы, связанные с атрофией влагалища (вагинальная атрофия (ВА)), и расстройства мочеиспускания (цистоуретральная атрофия). В отличие от вазомоторных симптомов, которые обычно проходят со временем, симптомы вагинальной атрофии, как правило, возникают в пременопаузе и прогрессируют в постменопаузальном периоде, приводя к функциональным и анатомическим изменениям [4]. У 15% женщин в пременопаузе и 40–57% женщин в постменопаузе отмечаются симптомы ВА [5], такие как сухость влагалища 27–55%, жжение и зуд 18%, диспареуния 33–41%, а также повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям органов малого таза 6–8% [4], что значительно ухудшает состояние здоровья, негативно влияет на общее и сексуальное качество жизни [6]. У 41% женщин в возрасте 50–79 лет есть хотя бы один из симптомов ВА [10].

Стенки влагалища состоят из трех слоев: внутреннего слоя, который выстлан многослойным плоским эпителием; среднего мышечного и наружного соединительнотканного слоев (или волокнистого слоя). Атрофические процессы, захватывающие соединительнотканные и мышечные структуры влагалища, а также мышцы тазового дна, уретры, мочевого пузыря, особенно выражены в слизистой влагалища. Известно, что у женщин слизистая оболочка влагалища состоит из четырех основных слоев эпителиальных клеток: базальный слой; парабазальный слой (или митотически-активный); промежуточный гликогенсодержащий слой; поверхностный (слущивающийся) [11]. Эстрогеновые рецепторы располагаются в основном в базальном и парабазальном слоях влагалища и практически отсутствуют в промежуточном и поверхностном [10]. Дефицит эстрогенов блокирует митотическую активность базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки, а следовательно, и пролиферацию влагалищного эпителия [12]. Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена — питательной среды для лактобактерий, таким образом из влагалищного биотопа полностью элиминируется его основной компонент — лактобациллы [3, 12].

Известно, что перекись-продуцирующие лактобациллы, преобладающие в микробиоцинозе влагалища у женщин репродуктивного возраста, играют ключевую роль в предотвращении появления заболеваний урогенитального тракта [10, 11]. Вследствие расщепления гликогена, который образуется в эпителии влагалища при условии наличия достаточного количества эстрогенов, образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду влагалища (в пределах колебаний рН от 3,8 до 4,4). Подобный защитный механизм приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. В период постменопаузы слизистая оболочка влагалища утрачивает эти защитные свойства, истончается, легко травмируется с последующим инфицированием не только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами.

Эстрогены являются главными регуляторами физиологических процессов во влагалище. Эстрогеновые рецепторы α присутствует во влагалище в пременопаузе и постменопаузе, в то время как эстрогеновые рецепторы β полностью отсутствуют или имеют низкую экспрессию в вагинальной стенке у женщин в постменопаузе. Наиболее высокая плотность эстрогеновых рецепторов наблюдается во влагалище и уменьшается по направлению от внутренних половых органов к коже. Плотность андрогеновых рецепторов, наоборот, низкая во влагалище и более высокая в области наружных половых органов. Рецепторы прогестерона встречаются только во влагалище и эпителии вульвовагинального перехода [10]. Поскольку в клетках стромы влагалища содержатся рецепторы к эстрогенам, то коллаген, входящий в состав соединительной ткани влагалищной стенки, является эстроген-чувствительной структурой, содержание которого уменьшается по мере прогрессирования эстрогенного дефицита. Так как рецепторы к эстрогенам располагаются не только в эпителии и строме влагалищной стенки, но и в эндотелии сосудов, в постменопаузе отмечается снижение кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии. К тому же эстрогены являются вазоактивными гормонами, которые увеличивают приток крови, стимулируя высвобождение эндотелиальных медиаторов, таких как оксид азота, простагландины и фактор гиперполяризации эндотелия. Подобное прогрессирующее снижение кровотока в слизистой влагалища приводит к гиалинизации коллагеновых и фрагментации эластических волокон, увеличивая количество соединительной ткани [12].

Эстрогеновые рецепторы были также обнаружены на вегетативных и сенсорных нейронах во влагалище и вульве. В исследовании T. L. Griebling, Z. Liao, P. G. Smith было выявлено уменьшение плотности сенсорных ноцицептивных нейронов во влагалище на фоне лечения эстрогенами. Эта особенность может быть полезна в целях устранения дискомфорта, связанного с ВА, а именно в облегчении симптомов, таких как жжение, зуд и диспареуния, с которыми сталкиваются многие женщины в постменопаузе [5, 10].

Атрофия слизистой вульвы и влагалища характеризуется истончением эпителия, уменьшением вагинальной складчатости, побледнением, наличием петехиальных кровоизлияний, признаков воспаления. Также вследствие инволютивных изменений происходит потеря упругости тканей, подкожно-жировой клетчатки и выпадение лобковых волос, снижение секреторной активности бартолиниевых желез [3, 13, 14]. Как правило, врачи диагностируют атрофию вульвы и влагалища на основании сочетания клинических симптомов и визуального осмотра. Исследователи все чаще настаивают на более объективных и воспроизводимых способах диагностики, не исключая субъективные жалобы пациента [13]. Исторически сложилось, что для диагностики ВА необходимы два основных объективных способа диагностики и оценки эффективности лечения: рН влагалища, а также подсчет вагинального индекса созревания (ВИС, преобладание клеток базального и парабазального слоев) [12, 13]. Интересно, что степень атрофических изменений, измеряемая индексом созревания, не всегда коррелирует с симптомами [15]. В исследовании, проведенном среди 135 менопаузальных женщин-добровольцев, которые прошли оценку симптомов, а затем рейтинг «вагинального здоровья» (оценка цвета влагалища, выделений, целостности и толщины эпителия, рН) и измерение индекса созревания, исследователи обнаружили слабую корреляцию между физическими проявлениями и индексом созревания.

Гормональные изменения, происходящие в течение жизненного цикла, оказывают влияние на вагинальную флору начиная от момента рождения до периода постменопаузы. Снижение эстрогенов в перименопаузе и постменопаузе приводит к уменьшению количества лактобактерий и изменению флоры в целом. Согласно данным S. L. Hillier, R. J. Lau, при детальном анализе микрофлоры влагалища 73 женщин в постменопаузе, не принимавших гормональную терапию, в 49% случаев не было выявлено лактобацилл. А среди тех, у которых они обнаруживались, концентрация последних была в 10–100 раз меньше, чем у женщин в пременопаузе [15]. В постменопаузе наиболее распространенными микроорганизмами являлись ан­аэробные грамотрицательные палочки и грамположительные кокки.

Несмотря на вышесказанное, у некоторых женщин симптомы атрофии прогрессируют вскоре после наступления менопаузы, а у других они не возникают даже в более поздние годы. Среди факторов, которые могут увеличить риск развития урогенитальной атрофии, курение является одним из наиболее изученных. Курение оказывает прямое воздействие на плоскоклеточный эпителий влагалища, снижает биодоступность эстрогена и уменьшает перфузию крови. Другими гормональными факторами, которые, как правило, имеют значение, являются уровни различных андрогенов, таких как тестостерон и андростендион. Предполагают, что после менопаузы у женщин с более высоким уровнем андрогенов, которые поддерживают сексуальную активность, отмечено меньше изменений, связанных с атрофией [12]. Кроме того, ВА наблюдается чаще у женщин, которые никогда не рожали через естественные половые пути [16].

Принимая во внимание патогенез заболевания, терапия эстрогенами является золотым стандартом лечения. Все клинические рекомендации по лечению УГА сходятся во мнении, что наиболее распространенным и эффективным методом лечения является системная или локальная гормональная терапия эстрогенами в различных формах, так как она достаточно быстро улучшает индекс созревания и толщину слизистой оболочки влагалища, снижает рН влагалища и устраняет симптомы ВА [3, 11–13]. Для лечения УГА, сочетающейся с симптомами климактерия, используют системную гормональную терапию. В остальных случаях отдают предпочтение местному лечению, которое позволяет избежать большинства системных побочных эффектов [12, 13]. Исследования показали, что системная заместительная гормональная терапия устраняет симптомы ВА в 75% случаев, в то время как локальная терапия — в 80–90%.

Эстрогенсодержащие препараты для локального применения, представленные в форме крема, таблеток, пессариев/суппозиториев, вагинального кольца, могут содержать эстриол, конъюгированные эквинэстрогены, эстрадиол или эстрон. Из трех природных эстрогенов человеческого организма эстриол имеет самый короткий период полувыведения и наименьшую биологическую активность. В России имеется многолетний опыт локального применения эстриолсодержащих препаратов, обладающих выраженным кольпотропным эффектом. Учитывая слабое пролиферативное действие на эндометрий при использовании эстриола, дополнительное введение прогестагена не требуется. Многочисленные исследования показали, что ежедневное применение эстриола в дозе 0,5 мг оказывает заметный пролиферативный эффект на эпителий влагалища. Локальное применение эстриолсодержащих препаратов является безопасным и эффективным подходом к предотвращению и лечению ВА, не имеющим ограничений по возрастному аспекту и длительности лечения. В настоящее время в европейских странах отмечается тенденция к локальному использованию низких доз для эстрогенов эстриола и эстрадиола.

В 2006 г. в Кокрановском систематическом обзоре были проанализированы 19 клинических испытаний, в которых приняли участие 4162 женщины в постменопаузе, распределенные по группам, в зависимости от принимаемого вагинально препарата с эстрогенами, а конечной точкой в исследовании была оценка эффективности, безопасности и приемлемости терапии. Четырнадцать исследований сравнивали безопасность различных препаратов, семь акцентировали внимание на побочных эффектах и четыре на безопасности лечения и воздействии на эндометрий. Семь исследований включали плацебо-группы, и во всех показано улучшение состояния пациентов, принимающих гормональную терапию (табл.).

Результаты анализа показывают, что вагинальные таблетки с эстрадиолом более эффективны по сравнению с вагинальным кольцом и что оба варианта лечения превосходят плацебо в устранении диспареунии, сухости и зуда во влагалище. Вагинальный крем с конъюгированными лошадиными эстрогенами (КЛЭ) превосходит увлажняющие кремы в устранении сухости, повышении эластичности и объема кровотока во влагалище. Однако не было обнаружено никаких различий между тремя проанализированными препаратами терапии (крем с КЛЭ, таблетки с эстрадиолом и эстрадиол-рилизинг-кольцо) по отношению к количеству парабазальных клеток, кариопикнотическому индексу, индексу созревания и вагинальному индексу здоровья. К тому же также сообщаются данные об отсутствии значительных различий в толщине эндометрия, гиперплазии и количестве побочных эффектов между вагинальным кольцом, кремом или таблетками. Тем не менее, незначительный риск вагинальных кровотечений был описан во всех исследованиях, в которых применялись различные методы местной терапии эстрогенами, а также возможное увеличение риска развития кандидоза [16].

В результате метаанализа, проведенного Cardozo и соавт., показано, что вагинальный путь введения эстрогенов является эффективным методом лечения ВА. Комбинация местной и системной терапии позволяет достичь результатов в более сжатые сроки. Кроме того, низкие дозы местных эстрогенов: эстрадиола или эстриола так же эффективны, как и при системном введении. Было показано, что трансдермальный пластырь с ежедневной дозой в 14 мкг эстрадиола обладает аналогичным воздействием на рН влагалища и на индекс созревания, как и вагинальное кольцо с 7,5 мкг эстрадиола [17].

Положительный терапевтический эффект местной гормональной терапии был также отмечен в ситуациях, выходящих за рамки лечения ВА, а именно таких, как снижение риска рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и развития гиперактивного мочевого пузыря. С учетом вышеизложенного, эстрадиол-рилизинг-кольцо было одобрено в качестве лечения дизурии и ургентного недержания мочи. В то время как системная гормональная терапия, наоборот, увеличивает процент возникновения стрессового недержания мочи и почечных камней [10].

Таким образом, местная терапия имеет ряд преимуществ по сравнения с системным введением препаратов. Она позволяет избежать первичный метаболизм в печени, минимально воздействует на эндометрий, имеет низкую гормональную нагрузку, минимальные побочные эффекты, не требует добавления прогестагенов, оказывает в основном локальный эффект.

С практической точки зрения и в связи с аналогичной эффективностью и безопасностью всех местных препаратов с эстрогенами, пациентка должна иметь возможность выбрать препарат, который она считает наиболее подходящим для нее. Она должна быть проинформирована о том, что эффект достигается после одного-трех месяцев лечения. Дополнительное назначение прогестагенов не является обязательным при использовании локальных форм эстрогенов [18]. В обзоре за 2009 г., посвященном местной гормональной терапии, говорится, что ни в одном исследовании не наблюдали пролиферацию эндометрия после 6–24 месяцев использования эстрогенов, так что литература, таким образом, дает уверенность относительно безопасности малых доз вагинальных препаратов с эстрогенами и не поддерживает одновременное применение системных прогестагенов для защиты эндометрия [13].

Помимо перечисленных выше методов лечения ВА на сегодняшний момент существуют такие, как терапия с использованием дегидроэпиандростерона, селективных тканевых эстрогеновых комплексов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов и негормональные методы лечения, а также комбинированные препараты, содержащие ультранизкодозированный эстриол и лактобактерии.

В работе U. Jaisamrarn и соавт. впервые оценивалась эффективность и переносимость ультранизких доз эстриола (0,03 мг) в сочетании с жизнеспособными Lactobacillus acidophilus в краткосрочной и долгосрочной перспективе лечения симптомов ВА. Было выявлено, что комбинация эстриола и лактобактерий в течение 12 недель была достаточна для достижения статистически и клинически значимых результатов, включающих улучшение объективных параметров (ВИС, рН, доля латобактерий в микрофлоре влагалища), а также качество жизни женщин [19].

Среди селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (SERM) оспемифен является наиболее современным лекарственным средством. В 12-недельном трехфазном рандомизированном исследовании с участием 826 женщин в постменопаузе изучали эффективность данного препарата в дозе 30 мг, 60 мг по сравнению с плацебо. К 4-й и 12-й неделям оспемифен в указанных ранее дозах показал статистически значимое увеличение количества поверхностных клеток, снижение парабазальных клеток и рН во влагалище по сравнению с плацебо. Сухость влагалища значительно снизилась как в группах с 30 мг и 60 мг по сравнению с плацебо к 12-й неделе, в то время как диспареуния уменьшилась только в группе, получавшей препарат в дозе 60 мг. В ходе исследования было выявлено, что побочный эффект препарата, проявляющийся в виде приливов, наблюдался у 9,6%, 8,3% и 3,4% участников в группах, получавших оспемифен в дозе 30 мг, 60 мг и плацебо соответственно. Толщина эндометрия от исходного уровня к 12-й неделе в среднем изменилась на 0,42 мм, 0,72 мм и 0,02 мм у участниц выше представленных групп соответственно [21].

Комбинация конъюгированных эстрогенов и базедоксифена — селективного модулятора эстрогеновых рецепторов, известная как тканевой селективный эстрогенный комплекс (TSEC), изучалась в исследовании 3-й фазы, где 601 женщина была распределена по группам в зависимости от ежедневной получаемой терапии: 20 мг базедоксифена плюс конъюгированные эстрогены 0,45 мг (BZA/CE), или базедоксифен 20 мг плюс 0,625 мг конъюгированные эстрогены, или 20 мг базедоксифена и плацебо. В ходе исследования было выявлено увеличение доли поверхностных клеток и уменьшение доли парабазальных от исходного уровня к 12-й неделе в большей степени в группе BZA/CE по сравнению с плацебо и только BZA. РН влагалища существенно не изменился по сравнению с исходным к окончанию исследования в группе BZA или плацебо, но значительно уменьшились в обеих группах BZA/CE. Тем не менее, снижение рН влагалища было значимо ниже в группе BZA/CE 20 мг/0,625 мг, чем в плацебо-группе. Самые «назойливые» симптомы значительно уменьшились к 12-й неделе по сравнению с плацебо в группе BZA/СЕ 20 мг/0,625 мг, но не в группе BZA/СЕ 20 мг/0,45 мг. Не отмечено каких-либо существенных различий в побочных эффектах или случаях прекращения участия в исследовании между группами. Однако была отмечена более высокая заболеваемость вагинитами в группах лечения (BZA/CE) по сравнению с плацебо [22]. Таким образом TSEC, а именно базедоксифен в сочетании с конъюгированными эстрогенами представляет собой альтернативу терапии прогестинами для защиты эндометрия от стимуляции эстрогенами, при сохранении благоприятного воздействия эстрогенов на симптомы, связанные с менопаузой.

Несмотря на перечисленные методы лечения ВА, не стоит забывать о профилактике заболевания. Сохранение регулярной половой жизни рекомендуется, в общем, всем женщинам и, в частности, женщинам в менопаузе. Это связано с тем, что половой акт улучшает циркуляцию крови во влагалище, и семенная жидкость также содержит половые стероиды, простагландины и незаменимые жирные кислоты, которые способствуют сохранению вагинальной ткани [12].

Хотя официальная распространенность атрофии влагалища меняется в зависимости от численности и индивидуальных особенностей изучаемого населения, все большее число женщин страдают от этого состояния по мере старения населения. Одно из исследований, проведенное зарубежными коллегами, показало, что более 60% женщин испытывают симптомы ВА спустя 4 года после наступления постменопаузы. При этом всего лишь 4% женщин в возрасте 55–65 лет связывают вышеуказанные жалобы с атрофией влагалища, 37% знают, что это симптомы обратимы, и 75% женщин считают, что симптомы ВА негативно влияют на их жизнь. Учитывая деликатный характер этих симптомов, пациентки не решаются обратиться за медицинской помощью и, следовательно, страдают от прогрессирующих симптомов [10, 23]. Лишь 25% женщин с симптомами вагинальной атрофии обращаются за медицинской помощью. ВА является хроническим и прогрессирующим состоянием [10]. Значительное число женщин с симптомами ВА даже не представляют, что существует возможность эффективного лечения. Своевременное информирование пациентов о причинах возникновения вышеуказанных симптомов и возможностях их устранения может позволить в короткие сроки улучшить состояние женщин, возвратить им интерес к жизни и ее качество. Таким образом, проблема сохранения здоровья и профилактики заболеваний, обусловленных старением, приобрела в последние годы особое значение. В связи с ее актуальностью в настоящее время проводится разработка и внедрение новых лекарственных препаратов для лечения ВА, что позволит индивидуализировать подход к лечению пациентов.

Литература

ФГБУ НЦ АГиП им. В. И. Кулакова МЗ РФ, Москва

Abstract. According to forecasts to 2030 there will be 1,2 bln women in postmenopause. The state of oestrogen deficit in climacterical period cause vaginal atrophy with 15–57% of women. The latest data on the problem of pathogenesis, clinical manifestations and therapy of this state are provided in review.

Источник